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Dveinticinco PDF
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FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas EXPLORACIN. Se har una exploracin concntri-
empleadas en carcinoma gstrico por va convencional. ca de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar
La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis
gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede
estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constitu- instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad perito-
yen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en in- neal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es
vestigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico). un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tra-
La reseccin completa del tumor y de las adenopatas tamiento adyuvante. La exploracin contina con el h-
regionales constituye la nica posibilidad de llegar a ob- gado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas,
tener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del cara anterior del estmago y ganglios perigstricos,
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplir- epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis.
se y la ciruga resectiva o no, es paliativa. La exploracin se completa levantando el epipln y co-
El estudio clnico del paciente permite saber cuales tie- lon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la
nen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con probable existencia de ganglios periarticos. La cara pos-
carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica, terior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad
heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen de los epiplones realizando la separacin del epipln ma-
posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los yor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois).
casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y Llegado este momento el cirujano podr evaluar las po-
en donde tampoco se plantee la necesidad de una resec- sibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver
cin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa condiciones) o no. En este ltimo caso ver la convenien-
diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase cia de una reseccin u otro procedimiento paliativo.
captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener
presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO
de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman (R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben
todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferencia- reunir las siguientes condiciones11:
dos 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1 - Reseccin total del tumor
cm.25 - Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una
INCISIN. La incisin universalmente empleada es la D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por - Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3
a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa con-
si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la sidera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer.
conveniencia de resecarlo. - Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la cito-
La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio loga del lavado peritoneal debe ser negativo.
amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo,
puede tenrsela presente para algn caso especial. RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando
se reseca el estmago y no rene las condiciones de cura-
tiva debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda le-
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico. sin macroscpica es R2.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.
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II-225
TCNICAS QUIRRGICAS A) RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO
En este captulo sern tratados:
A) Resecciones con criterio curativo. El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del
1) Gastrectoma distal tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gas-
2) Gastrectoma total trectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor
3) Gastrectoma polar superior mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor
4) Tratamiento de los grupos ganglionares que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma
10 y 11 y de T3 con invasin pancretica. distal9.
5) Ciruga extendida en cncer gstrico La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento
6) Resecciones D3 y D4 que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglio-
B) Ciruga paliativa. nares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tu-
1) Resecciones paliativas mor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se se-
2) Derivaciones gstricas guir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se
cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se
considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3
la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los can-
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ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede con- Ganglios N1 Grupo 3 - Curvatura menor
siderarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de Grupo 4d - Curvatura mayor distal
Grupo 5 - Suprapilricos
clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin al-
Grupo 6 -Infrapilricos
rededor del 20 a 40%25-22 de los casos con adenopatas N2
comprometidas y las recidivas locoregionales son menores Ganglios N2 Grupo 1 - Cardiales derechos
que con D116. En la literatura mdica D2 es frecuentemente Grupo 7 - Arteria gstrica izquierda
llamada linfoadenectoma extendida. o coronaria estomquica
Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos Grupo 8a - Arteria heptica comn
grupo anterior
nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los
Grupo 9 - Tronco celaco
resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad Grupo 11p - Arteria esplnica
y mortalidad22-18-29. proximal
Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de Grupo 12aa - Hilio heptico en relacin
la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un a la arteria heptica
mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados Grupo 14v - Vena mesentrica
superior
se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior
15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios gstrico sin o con invasin del tercio medio.
extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examina-
dos va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene
un mnimo de 25 ganglios (Siewert 27).
En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualiza-
da de los distintos niveles ganglionares en relacin a la
ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer As-
sociation, 2da. edicin en ingles11. El autor considera
til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la
mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre
lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acu-
mulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior
se han dado en forma grfica los distintos grupos gan-
glionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1
como consulta y proseguir con el texto que le permi-
tir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tra-
tar segn la ubicacin del tumor.
Explorar ganglios
mesentricos superiores (14)
Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos6. Se ha ligado la vena gastroepipli- Pedculo heptico Ganglios
ca derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de
art. heptica suprapilnicos
los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los gan-
glios retropancreticos (grupo 13) (12a) (5)
Arteria
gastroduodenal
cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la
Arteria pilrica
gastrectoma ser R0 o no.
Arteria
pilrica
ligada
Arteria
gastroepiploica
ligada
Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA)
Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han
tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tron-
co celaco.
5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco
celaco (Fig. 6).
El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el
epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el
trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern
cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica,
quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco
que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin
de la pars flcida se contina con la pars condensa del
epipln menor separndola del hgado hasta llegar al dia-
fragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al
descubierto el pilar derecho del diafragma.
2) GASTRECTOMA TOTAL
Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha sec- 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
cionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos. origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van
al estmago en la curvatura menor no se realiza porque
go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9).
los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prxi-
mo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo su- 7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del
perior del estmago en donde deben cortarse fibras del li- trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando
gamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es su-
del esfago (Fig. 14). ficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la par-
En el caso de invasin pancretica o ganglios10-11 est in- te anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).
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En la figura 16 se puede
ver la operacin termina-
da. Se recomienda no de-
jar el asa de yeyuno dema-
siada larga por encima del
mesocolon porque la pre-
sin negativa la lleva hacia
arriba y da lugar a formar
rulos y adherencias que
traen inconvenientes
mecnicos. Efectuar algu-
nos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar
deslizamientos. Es conve-
niente hacer una yeyunos-
A B C toma de alimentacin
que posibilita una alimen-
tacin enteral ms rpida
Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de es-
fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de
y en caso de fstula poder
yeyuno. tratarlas evitando reopera-
ciones.
Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor El autor8 tiene experiencia con distintas modalidades
describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcni-
con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sutu-
terminolateral empleando sutura mecnica. Posterior- ra mecnica hace que haya mayor regularidad en la con-
mente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual,
yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis es- a la que se recurre por razones de costo, tiene tambin
fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la
anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la
reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de in-
testino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
Sonda nasoyeyunal
a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica
empleando una asa en Y de Roux.
En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr Anastomosis
apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyu- esofagoyeyunal T-L
no se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30
cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La Drenaje
seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del in-
testino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon
Entero-enteroa-
y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral. nastomosis
La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago ter-
minal se realiza una jareta (habitualmente con nylon)
pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A)
o ser efectuada en forma manual. La parte principal del
stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa Yeyunostoma
de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte de alimentacin
antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta.
Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en
la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormen-
te se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutu-
ra mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofa- Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux.
gogstrica. No debe dejarse un receso muy grande por- Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimenta-
que trae inconvenientes. cin. Disposicin de los drenajes.
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A B C
D E
Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa ye-
Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega. yunal. (Opracin de Henley-Longmire)
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no aconseja. su realizacin. .Las ventajas
de mantener el duodeno dentro del trnsi-
to intestinal sobre la digestin y nutricin,
no son tan importantes cuando se compa-
ra con la adaptacin que se observa en los
que se ha utilizado una asa en Y de Roux.
Por otra parte y esta es una razn muy im-
portante, la realizacin de dos anastomosis
una con el esfago y otra con el duodeno,
aumenta las posibilidades de fstulas que
tienen mayor gravedad por el contenido
duodenal. Mientras que en las anastomo-
sis en asa en Y de Roux la incidencia de fs-
tulas es baja y la mayor parte responden al
tratamiento conservador.
En la Fig. 21 se puede ver la interposi-
A B
cin de un asa yeyunal que fue obtenida
del yeyuno manteniendo el meso con la
Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de
colon ascendente. circulacin y llevada al compartimiento
supramesoclico a travs del meso (Tcni-
ca conocida como de Henley-Longmire15).
roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tan- En la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima sec-
to la parte posterior y anterior quede cubierta por el ye- tor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascen-
yuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presenta- dente manteniendo su circulacin de origen y llevado es-
cin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fi- te sector arriba a travs del meso. El leon es anastomo-
jada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efec- sado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileoce-
tuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por
muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojn-
de esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms lar-
esfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contac- ga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna
to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fle- ventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux.
cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa
yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor-
des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abier- 3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
to el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando
totalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha sec- El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismi-
cionado el esfago y se procede a suturar la pared ante- nuido considerablemente. La mayor parte de los ciruja-
rior con puntos separados. No es necesario agregar otro nos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumo-
plano porque el asa aferente ser llevada por delante del res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin
esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis cardial y subcardial resecando un margen esofgico a
(Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la
el asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se es- unin gastroesofgica pero predomina en el esfago dis-
quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una tal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior
especie de corbata alrededor del cuello dado por el esfa- clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curva-
go terminal. tura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago
Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenien- inferior y reconstruir el trnsito.
te importante es que a veces puede resultar corta cuando La gastrectoma polar superior puede realizarse por va
el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos
parte este inconveniente puede solucionarse cortando al- vas abdominal y toracotoma derecha.
guna arcada vascular. La gastrectoma polar superior por va abdominal es-
tara indicada en procesos benignos del tercio superior
e) Reconstruccin del trnsito con interposicin de con esfago sano. En cncer es una operacin poco on-
intestino delgado o de colon. colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que
El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero la gastrectoma total.
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La coronaria estomquica es ligada en su raz para ex-
tirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos
cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la
arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran
el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se
puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo
los lineamientos dados anteriormente.
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin
esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el
capitulo de resecciones por cncer esofgico.
A continuacin describiremos la gastrectoma polar su-
perior por laparotoracotoma.
TIEMPO OPERATORIO
Para obtener un buen campo operatorio es necesario
seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en for-
ma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en for-
ma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.
Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta
procediendo a su seccin.
verificar con prueba hidrulica la contencin de la anas- renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa.
tomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados
completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y
por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y ha- toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleu-
cer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormen- ral y mediastnico
te se sutura en forma mecnica o manual el orificio su-
perior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algu-
nos puntos para que no quede como un receso en decli- 4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS
ve. GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON
La frenotoma es cerrada con puntos separados. INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El autor considera importante terminar la operacin
con la realizacin de una yeyunostoma para alimenta- El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma
cin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpa-
fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin cin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en
clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa- tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa-
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1ra. ligadura arteria
esplnica
2da. ligadura
vena esplnica
Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena espl-
sutura mecnica. nica. Seccin del pncreas.
A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo
que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior
La operacin puede hacerse ligando los vasos esplni- del pncreas (Fig. 36).
cos previamente o despus de haber movilizado el bazo y La otra modalidad de la esplenopancreatectoma iz-
el pncreas. El autor da preferencia a la primera modali- quierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pn-
dad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a creas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la sec-
encima del borde superior pancretico. La vena se en- cin del pncreas debindose individualizar el conducto
cuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde in- de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar
ferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado total- fstulas pancreticas.
mente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas
y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
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y colab.17 comprendi 299 pacientes, con una mortali-
dad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II
del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pa-
cientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica.
Furukawa y colab.6 compararo la gastrectoma total sin
esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la
arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruya-
ma con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pan-
cretica. Se compar las complicaciones y la superviven-
cia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y
76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fue-
ron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable.
Es una operacin interesante para ampliar una linfoade-
nectoma aunque su difusin en paises occidentales no
ha sido muy grande4
Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p
(portal).
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el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esof-
el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre gica o la gastrectoma polar superior son recursos que por
el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde su- su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en opera-
perior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no es- ciones paliativas.
ta exenta de producir lesiones como nerviosas correspon-
dientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos co-
mo as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si 2) OPERACIONES DE DERIVACIN
estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se
pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una En tumores de antro no resecables una gastroenteroa-
ascitis quilosa. nastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anas-
La morbilidad, aun en centros especializados supera tomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se
ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu30 17,1 en D3 vs. 7,3% deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie
en D1; Bostanci y colab.2 35,3% con D3 vs. 10% con (Braun). (Fig. 41)
D2). . Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tu-
Nomura19 dice que encuentran algn beneficio con la berosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin
reseccin de los ganglios periarticos cuando las adeno-
patas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que
tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 me-
ses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida
no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras
manos y comparar los resultados con tratamiento adju-
vante.
B) CIRUGA PALIATIVA
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