OSTEONECROSIS

AVASCULAR
Traumatologa y Ortopedia

Osteonecrosis
Necrosis isqumica, necrosis
asptica, avascular
Enfermedad progresiva
Cabeza femoral ms frecuente
Tercera y quinta dcada de la vida
Niz
Sin tto deterioro completo de
articulacin

Etiopatogenia.
La necrosis isqumica de la cabeza
femoral abarca dos grandes grupos muy
diferentes en su etiopatogenia y
evolutividad.
1. Postraumticas / extraceflica
2. Idiopticas / Intraceflica

Etiologa
Oclusin de los vasos arteriales
Trombosis, (anemia clulas falciformes)
Embolia grasa circulante (corticoides), area (buzos)
Lesin o presin sobre la pared de un vaso
Vasculitis
Radiacin
Oclusin drenaje venoso
la presin venosa excede a la arterial
(tamponamiento)
Aumento en el nmero y tamao de las clulas de la
mdula grasa
Enfermedades de depsito
Tratamientos prolongados con corticoides que
pueden provocar anomala lipdica

Patogenia: fase de necrosis

MO normalmente poco contenido hdrico
Osteoencrosis se edematiza precozmente
(RM)
Muerte celular:
0-12 hrs celulas hematopoyeticas
12 hrs: clulas seas debido a anoxia
(osteocitos, osteoclastos y osteoblastos)
2-5 das: adipocitos

Patogenia: fase de necrosis

Primeros meses:
El hueso durante meses no cambia
El ncleo de osificacin epifisario si es un nio, deja de crecer
El cartlago articular, nutrido por el lquido sinovial, sigue vivo
y contina creciendo.
Necrosis grasa saponificacin

RX:
Nucleo epifisario decrece en comparacin con el lado sano
Espacio articular ensanchado
La densidad sea radiolgica del ncleo epifisario no cambia
(no formacin o absorcin)
La osteoporosis vecina por ser zona vascularizada
proporciona el aspecto de incremento relativo de densidad de
la cabeza femoral.

Patogenia: fase reparacin

Trabeculas engruesan aumento
densidad sea
Los osteoclastos reabsorben el hueso
necrtico solo despus de la proliferacin
vascular y contina hasta que el hueso
muerto haya desaparecido.
Hasta que no exista tejido necrtico los
osteoblastos inician el proceso de
reemplazo.
Hueso moldeable a una forma normal o
anmala segn las fuerzas a que est

Patogenia fase de
reparacin
Rx fractura subcondral: lineal que se extiende a
lo largo de la regin subcondral paralela al
cartilago articular
Femur proximal signo crescente o de Waldestrm
Astrgalo: Signo de Hawkins
Se extiende a lo largo de la regin

Patognomnico de la osteonecrosis y se aprecia

antes de el colapso del cartlago articular.
RX: derrame articular, engrosamiento sinovial,
fragmentacin epfisis.

Clasificacin Radiolgica
Sistema de clasificacin de Arlet y Ficat
ESTADIO

LNEA
ARTICULAR

CONTORNO
DE LA
CABEZA

TRABECULADO

DX POR RX

DX POR
EXPLORACIN
SEA

Normal

Normal

Normal
uosteopor-tico

Imposible

Probable por
pruebas
hemodinmica
s

II

Normal

Normal

Osteoporosis o
esclerosis

Probable

Histopatogenia
certera

Normal

Aplanamiento
(colapso del
hueso
subcondral)

Formacin de
secuestro

Certero

Confirmada

Destruccin del
polo superior

Muy difcil
de
diferenciar
entre
osteoartrosis
y
osteonecrosi
s

Insuficiencia
hemodinmica
con necesidad
de biopsia

III

IV

Estrechamient
o

Colapso

Necrosis avascular
de cndilo
femoral interno
Radiografa AP
de rodilla
izquierda (A)
muestra una
lesin
radiolucente
subcondral,
rodeada por un
halo de
esclerosis.
Imgenes sagital
FSE-T2 (B),
coronal GRE-T2
(C) y coronal
FSE-DP con
supresin grasa
(D) muestran con
mayor precisin
el colapso de la
superficie
articular.

Necrosis
avascular de
cabeza femoral
en nia de 10
aos. Radiografa
AP (A) muestra
banda de
radiolucencia
subcondral en
cabeza femoral
(crescent sign).
Imgenes coronal
STIR (B), coronal
T1 (C) y coronal
GRE-T2 (D)
muestran con
variable precisin
coleccin laminar
en dicha regin,
reflejando
fractura
subcondral

Diagnstico
Asintomticos en fases iniciales
Dolor inguinal espordico en
deambulacin

Historia y EF completo
Rx simples
AP y lateral

 Rx normales en
estadios iniciales
Ms adelante Signo
de Media Luna que
es patognomnico
Estadios finales
cursan con colapso
de la cabeza y
cambios artrsicos

 Gammagrafa es til, sobre todo

para otras articulaciones
RMN ha posibilitado el diagnstico
ms temprano y permite definir
exacto y extensin
Tambin es til en el seguimiento
para evaluar eficacia del tto.

Tratamiento
No se ha demostrado que ningn
mtodo de tto sea eficaz para
detener la progresin antes del
colapso subcondral, ni para retardar
la destruccin de la cabeza y la
artrosis
Remisin espontnea incluso en
estadio II pero es excepcional
Tto conservador como caminar con
muleta o reposo en cama es ineficaz

Descomprensin Central
Las ventajas tericas se basan en la
creencia de que el procedimiento alivia la
presin intrasea causada por la congestin
venosa
Mejora de la vascularizacin y
posiblemente enlentecimiento la progresin.
Algunos sugieren la colocacin de injertos
seos no estructurales, no vascularizados o
de sustitutos seos en la va hueca que deja
la descompresin

 Ganji y cols han descrito una tcnica

en la que se inyecta aspirado de
mdula sea en la lesin necrtica
central
Se justifica en estadios I y IIA en px
jvenes, delgados y sin uso de
corticoides.
Ciruga relat fcil y complicaciones
muy bajas
No afecta campo quirrgico para la

 < 30% afectacin de la CF

Injerto seo satisfactorio en 50-80% px
Osteotoma del Fmur Proximal

desplazamiento

del rea de carga

>30% afectacin
Hemiartroplasta de recubrimiento
Hemiartroplasta unipolar y bipolar
Artroplasta total