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Historia Clinica Psicologica
Historia Clinica Psicologica
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos:
Documento Edad:
Direccin: Telfono:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Profesin: Ocupacin:
Fecha de ingreso: Fecha de elaboracin:
Grado de escolaridad: Estrato:
Ciudad actual: Ciudad de Origen:
Origen
Servicio Mdico:
Elaborado por:
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. Historia Familiar
3.1. Nombre del padre:
3.2. Nombre de la madre:
3.3. Ocupacin del padre:
3.4. Ocupacin de la madre:
3.5. Numero de hermanos:
3.6. Caractersticas sobresalientes de los hermanos:
VEJEZ: (enfatizar en los intereses, actitud hacia las enfermedades, los familiares y amigos, relaciones sociales,
como percibe las relaciones con sus familiares y como percibe la actitud de los dems para con l)
Deficiente Excesiva
Inmvil __
Insensibilidad __ Clera __
Indolente __ Delirio __
Aptica __ Rabieta desenfrenada __
Lenta __ Agitada __
Vacilante __
Inquieta __
Sin razn __
Deambulacin __
Observaciones: Observaciones:
FAMILIOGRAMA:
ECOMAPA