GRUPO 9 - EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

HISTORIA CLINICA PSICOLOGÍA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: 
apellidos: 

Documento  Edad:  
Edad:
Dirección:  
Dirección: Teléfono: 
Teléfono: 
Estado civil: 
civil:  Fecha de nacimiento: 
nacimiento: 
Profesión:  
Profesión: Ocupación:  
Ocupación:
Fecha de ingreso: Fecha de elaboración:
elaboración:  
Grado de escolaridad: 
escolaridad:  Estrato:  
Estrato:
Ciudad actual: 
actual:  Ciudad de Origen:
Origen:
Servicio Médico:

Personas con las que vive: 

vive: 

 Atención psicológica
psicológica previa: 
previa: 

Elaborado por: 
por: 

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. Historia Familiar
3.1. Nombre del padre:
3.2. Nombre de la madre:
3.3. Ocupación del padre:
3.4. Ocupación de la madre:
3.5. Numero de hermanos:
3.6. Características sobresalientes de los hermanos:

3.7. Enfermedad Física en la familia:

 

3..8. otros aspectos:

4. Historia Personal:
4.1. ¿la madre tenían preferencia por algún sexo?
4.2. ¿Cuál fue la reacción de la madre en el parto?
4.3. ¿La madre sufrió algún tipo de complicación o enfermedades durante el parto? 

4.5. ¿cómo han sido las pautas de crianza?

4.6. Interacción con los hermanos

4.8. Relación con los amigos:

4.9. Sufre de sonambulismo:

Temores:
5.0.En que situaciones ha sentido estrés:

5.8. ¿Que suele hacer en el tiempo libre?

(x) EXPRESIÓN EMOCIONAL Observaciones

1. Impasibilidad  Aspecto: triste, estuporoso, como una

máscara.
 Actividad: letárgica, apática, retardada.
 Actividad: r etardada.
 

Lenguaje: monótono, lento, poco

comunicativo.
2. Confusión  Aspecto: desgreñado
desgreñado,, raro, extravagant
extravagante.
e.
 Actividad:: desorientada, inmovilidad en
 Actividad
la postura, manierismo.
Lenguaje: divagación
divagación,, incoherencia.
3. Melancolía  Aspecto: desaliñado, triste, desgreñado.
 Actividad:: lloroso, indolente, pausada.
 Actividad
Lenguaje: abatido, dificultoso, inaudible.
4. Excitación  Aspecto: descuidado, extravagante,
cambiante.
 Actividad:: vacilante, impetuoso,
 Actividad
enfurecida.  
enfurecida.
Lenguaje: apresurado, voluble, violento.  
5. Expansividad  Aspecto: extravagante, intrépido,
pomposo.
 Actividad:: excitada, histriónica,
 Actividad
desenfrenada.  
desenfrenada.

Lenguaje: gracioso, efusivo, altisonante 

6. Hostilidad  Aspecto: hosco, irritable, arisco.
 Actividad:: sin freno, agresiva, desabrida.
 Actividad
Lenguaje: cáustico,
Lenguaje: cáustico, insultante,
amenazante.
7. Inhibición  Aspecto: modesto, reservado, correcto.
 Actividad:: compulsiva, deliberada,
 Actividad
repetitiva.
Lenguaje: boqueado,
Lenguaje: boqueado, dificultoso,
taciturno.
8. Agitación  Aspecto: descuidado, nervioso, turbado.
 Actividad:: inquieta, colérica,
 Actividad

perturbadora.
Lenguaje: machacón,
Lenguaje: machacón, impaciente,
trémulo.

FAMILIOGRAMA:

ECOMAPA

ELABORADO POR: ______________________________