ENARM XXXI

1. La alteracin hormonal presente en las personas adultas obesas es la

a) disminucin de los niveles de leptina
b) resistencia a la leptina
c) aumento de los niveles de adiponectina
d) aumento de neuropeptido Y
e) aumento de la fosfolipasa Z

La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo subcutneo en respuesta al almacenamiento de grasa o al exceso en la ingestin de
alimentos. La leptina se une a los receptores cerebrales de la alfa melanocortina, e influye en la secrecin de neuropptidos, inhibe al neuropeptido
Y y a un pptido relacionado con agut. Esta hormona se fija a los receptores hipotalmicos e influye sobre la secrecin de neuropptidos y as
promueve la saciedad y aumenta el metabolismo basal. La leptina tambin es requerida para la secrecin de gonadotropinas. Durante el ayuno
prolongado, la secrecin reducida de leptina produce una tasa metablica ms lenta y disminuye la secrecin de gonadotropina, La deficiencia
congnita de leptina representa 1 a 2% de la obesidad patolgica incipiente. La administracin subcutnea de leptina, dos veces al da a pacientes
con esta deficiencia, revierte en forma espectacular la obesidad mrbida, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipogonadismo. (Papadakis 41
961)

2. La importancia epidemiolgica principal del tracoma es atribuible a que se trata de un padecimiento

a) Endmico
b) epidmico
c) altamente contagioso
d) progresivo
e) estacional

Epidemiolgicamente hay dos tipos de oftalmopata causada por C. trachomatis. En las regiones con tracoma endmico, esta enfermedad ocular
clsica se transmite de un ojo a otro a travs de las manos, las toallas, las moscas, y otros fmites. El tracoma endmico es la causa ms
importante de ceguera. La transmisin de los casos endmicos se produce principalmente por contactos personales cercanos, especialmente en
los nios pequeos de las poblaciones rurales con un aporte limitado de agua. En las zonas endmicas, el tracoma se asocia con la exposicin
repetida y la reinfeccin, pero la infeccin tambin puede ser crnica y persistente. (Harrison 15 1276)

CASO CLINICO SERIADO

Preescolar de 3 aos que desde hace un mes, una vez por semana de manera sbita, presenta tos, sibilancias y sensacin de opresin en el
pecho. En la exploracin fsica se encuentra FR 50 x, FC 100x, Temp 36.9, aleteo nasal y tiros intercostales

3. El diagnstico clnico ms probable es

a) neumona atpica
b) traqueitis bacteriana
c) Asma leve persistente
d) bronquiolitis obliterante
e) cuerpo extrao en vas areas

4. El paciente debe ser tratado por medio de

a) claritromicina
b) Albuterol de accin corta y oxgeno
c) nebulizaciones fras y oxigeno
d) broncoscopia y extraccin de cuerpo extrao
e) clindamicina y nebulizaciones

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

5. La piedra angular en el tratamiento del asma moderada es la administracin de:

a) broncodilatadores
b) esteroides
c) antileucotrienos
d) cromonas
e) anticolinrgicos

6. La accin cuantitativamente ms importante del rin para el control del equilibrio acido
base es la:
a) eliminacin de bicarbonato
b) eliminacin de hidrogeniones como iones amonio
c) reabsorcin de bicarbonato
d) eliminacin de hidrogeniones como fosfato de sodio
e) formacin de nuevo bicarbonato

Los riones regulan la HCO3 plasmtica mediante tres acciones principales: 1) resorcin
del HCO3, 2) formacin de cido titulable y 3) eliminacin de NH4 por la orina. Los
riones filtran alrededor de 4000 mmol de HCO3 al da. Para resorber la carga filtrada de HCO3, los tbulos renales deben secretar, por tanto, 4000
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mmol de hidrogeniones. En el tbulo proximal se resorbe 80 a 90% del HCO3. La nefrona distal resorbe el resto y secreta protones, como los
producidos por el metabolismo, para mantener el pH sistmico. (Harrison 16 298)
(Guyton 10 431)

7. La psoriasis es un padecimiento cutneo que se presenta debido a:

a) proliferacin de la epidermis
b) infiltrado de linfocitos en la dermis
c) formacin de cuerpos coloides en la dermis
d) extravasacin de fibrina en la dermis
e) edema de la epidermis con separacin de los queratocitos

La alteracin inicial sera la aparicin de un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos TH activados. Las citoquinas liberadas por estas clulas
estimularan la proliferacin de los mismos, con un aumento del componente germinativo y un acortamiento del ciclo celular. (Manual CTO 7 180)
Las lesiones se caracterizan por infiltracin en la piel de linfocitos T activados, que al parecer intervienen en la fisiopatologa de la enfermedad. Es
posible que las citocinas producidas por los linfocitos mencionados elaboren factores de crecimiento que estimulen la hiperproliferacin de
queratinocitos (Harrison 16 328)
(Amado Sal 494)

8. El principal factor de riesgo para infecciones de vas urinarias en los nios menores de un ao es:
a) hipospadias
b) uropata obstructiva
c) balanoprepucitis
d) mielomeningocele
e) fimosis

La infeccin de vas urinarias es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes de la infancia. Se asocia a anormalidades anatmicas
(obstruccin del tracto genitourinario o reflujo vesicoureteral), al uso de sondas urinarias, a procedimientos endoscpicos, etc., pero la mayora de
las ITU ocurre en nios sanos. Los factores urovirulentos de la bacteria son: fimbrias, hemosilina, aerobactina, antgenos capsulares y
liposacridos. Factores del husped: anomalas anatmicas, desordenes de eliminacin funcional (miccin infrecuente y mal vaciamiento vesical,
constipacin). La fimosis aumenta la incidencia de ITU solo durante el 1er ao de vida; por un mayor riesgo de adhesin bacteriana periuretral, a
pesar de esta mayor incidencia, la circuncisin de rutina no es til ya que < 1% de los varones presentan una ITU durante toda la infancia. La
colonizacin periuretral disminuye durante de 1er ao de vida y es excepcional despus de los 5 aos. (Urologa Paulos)

9. El efecto adverso que comparten la isoniazida, rifampicina y la pirazinamida es su:

a) hepatotoxicidad
b) anemia
c) exantema
d) nefrotoxicidad
e) neurotoxicidad

PUES DEFINITIVAMENTE PONDRIA HEPATOTOXICIDAD

Isoniacida.- Neuropata perifrica, hepatitis, exantema, efectos leves en SNC.
Rifampicina.- Hepatitis, fiebre, exantema, enfermedad semejante al resfriado, molestias gastrointestinales, problemas hemorrgicos, insuficiencia
renal.
Piracinamida.- Hiperuricemia, hepatotoxicidad, exantema, malestar gastrointestinal, dolores articulares. (Papadakis 41 230)
Durante el tratamiento hay que vigilar la posible aparicin de efectos secundarios debidos a los frmacos. La reaccin secundaria ms
importante es la hepatitis. Los paciente deben de conocer con detalle los sntomas de la hepatitis inducida por frmacos (orina oscura, prdida
del apetito). (Harrison 15 1218)
Rifampicina.- Erupciones, disfuncin heptica, sndrome pseudogripal, orina rojo-anaranjada.
Isoniacida.- Hepatitis, neuropata perifrica, neuritis ptica, convulsiones.
Pirazinamida.- Hepatitis e hiperuricemia.
Etambutol.- Neuritis ptica. (Harrison 15 1203)

MEDICAMENTOS REACCIONES ADVERSAS

Isoniacida Neuropata perifrica Hepatitis
Rifampicina Hepatitis Hipersensibilidad
Pirazinamida Gota Hepatitis
Estreptomicina Vrtigo Hipoacusia Dermatosis
Etambutol Alteracin de la visin
(NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud)

10. La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal sometidos a hemodilisis crnica es:
a) estado hiperosmolar
b) infarto agudo del miocardio
c) choque sptico
d) insuficiencia respiratoria
e) enfermedad vascular cerebral

La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal en dilisis crnica es la enfermedad cardiopulmonar. La mortalidad por
cardiopata de los pacientes sometidos a hemodilisis es mayor que la de quienes reciben dilisis peritoneal o transplante renal. No est clara la
causa subyacente de la patologa cardiovascular, pero puede estar relacionada con un tratamiento inadecuado de la hipertensin; la presencia de
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hiperlipidemia, homocistinemia y anemia; la calcificacin de las arterial coronarias en pacientes con un elevado producto calcio-fosforo; y quiz las
alteraciones de la dinmica cardiovascular en el transcurso de las sesiones de dilisis. (Harrison 15 1830)

11. Un paciente que presenta un ataque agudo en la esclerosis mltiple debe ser tratado por medio de:
a) glucocorticoides
b) interferon
c) plasmaferesis
d) carbonato de litio
e) acetato de glatiramer

La recuperacin de las recidivas agudas suele apresurarse al utilizar corticosteroides, pero la duracin de la recuperacin permanece sin cambios.
Se administra una dosis alta (prednisona por ejemplo) diaria por una semana y a continuacin la medicacin se disminuye de manera gradual
durante las siguientes 2 a 3 semanas hasta su interrupcin. En pacientes con la forma recurrente y remitente o enfermedad progresiva secundaria,
el tratamiento con interferon beta o la administracin diaria por va subcutnea de acetato de glatiramer disminuye con frecuencia las
exacerbaciones (Papadakis 41 885)
El tratamiento con glucocorticoides reduce la gravedad y la duracin de los brotes de la EM. Aunque la metilprednisolona es el que ms se utiliza,
no hay un consenso sobre cul es la dosis optima y la mejor va de administracin. El carbonato de litio puede conseguir una profilaxis eficaz en
aquellos pacientes que sufren labilidad emocional e insomnio relacionados con el tratamiento de glucocorticoides. (Harrison 15 2878)

12. Un hombre de 20 aos desde hace 5 das presenta posterior a un juego de baloncesto aumento de volumen en la rodilla izquierda acompaado
de dolor y eritema. Fue valorado por el servicio de ortopedia en donde se hizo el diagnstico de hemartrosis. En este momento el paciente debe ser
tratado por medio de:
a) sangre total
b) crioprecipitados
c) plasma fresco congelado
d) paquete globular
e) factor VIII liofilizado

La hemofilia A es el trastorno de hemorragias graves ms frecuente, y despus de la enfermedad de von Willebrand es el trastorno congnito de
hemorragias ms comn. Lo padecen 1 de cada 10,000 varones. La tendencia hacia las hemorragias correlacionada con los valores del factor
VIII:C. La hemorragia puede manifestarse en cualquier parte. Los sitios ms comunes son las articulaciones (rodilla, tobillos, codos), los msculos y
el aparato gastrointestinal. Las hemartrosis espontaneas son tan caractersticas de la hemofilia, que prcticamente son diagnosticas del trastorno.
(Papadakis 41 451)
Artropata hemoflica. En la primera fase de la artropata, la hemartrosis produce calor, hinchazn tensa y dolor articular. El paciente mantiene la
articulacin enferma en flexin y evita cualquier movimiento. La sangre derrama da e la articulacin permanece en estado lquido dada la falta de
factores intrnsecos de la coagulacin y la ausencia de tromboplastina tisular en la sinovial. Esta sangre se reabsorbe a los largo de 1 semana o
ms, segn su volumen. La funcin articular suele recuperarse en unas 2 semanas. (Harrison 15 2355)

13. La resistencia a la insulina es un factor fisiopatolgico en la hipertensin arterial debido a que:

a) disminuye la actividad simptica
b) produce dislipidemia
c) aumenta el calcio citoslico
d) disminuye el colesterol HDL
e) aumenta la respuesta a angiotensina II

Se ha sugerido que la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, o ambas, son causantes del aumento de la presin arterial en algunos
hipertensos. La hiperinsulinemia puede aumentar la presin arterial por uno o varios de los cuatro mecanismos siguientes. El planteamiento de
partir de en todos ellos es que algunos de los tejido efectores de la insulina, pero no todos, son resistentes a sus efectos. Ms concretamente, los
tejidos implicados en la homeostasis de la glucosa son resistentes (produciendo as hiperinsulinemia), mientras que no lo son los tejidos implicados
en el proceso hipertensivo. Primero, la hiperinsulinemia produce retencin renal de sodio (por lo menos de forma aguda) y aumenta la actividad
simptica. Cualquiera de estos mecanismos, o ambos a la vez, podra aumentar la presin arterial. Otro mecanismo, es la hipertrofia del musculo
liso vascular secundaria a la accin mitgena de la insulina. Finalmente, la insulina modifica tambin el transporte de iones a travs de la
membrana celular, incrementando as potencialmente las concentraciones de calcio citoslico de los tejidos vasculares o renales sensibles a la
insulina. Mediante este mecanismo, la presin aumentara por razones similares a las descritas anteriormente en la hiptesis del defecto de la
membrana celular. Finalmente, la resistencia a la insulina podra ser un marcador de otro proceso patolgico, falta de la regulacin, que podra ser
el mecanismo fundamental que elevara la presin arterial. Sin embargo, es importante sealar que solo se comprende de forma vaga la funcin de
la insulina en el control de la presin arterial, y, por tanto, sigue sin estar claro su posible papel patgeno en la hipertensin. (Harrison 16 1620)

14. Una causa no estrognica predisponente de trombosis durante el embarazo es

a) la disminucin de antitrombina III
b) al incremento de los factores VII y VIII
c) la disminucin de la actividad fibrinolitica
d) el incremento de los factores IX X y XII
e) la modificacin del flujo sanguneo con incremento de la estasis

El embarazo modifica las funciones venosas de distintas maneras. En primer lugar, el tero, aumentado de volumen, comprime la vena cava
inferior, compresin que repercute sobre las venas iliacas y femorales, y produce una sobrecarga de las extremidades inferiores a lo cual se aade
el efecto de distensin de la pared venosa por accin hormonal, as como tambin el aumento de la perfusin sangunea cutnea y la apertura de
cortocircuitos arteriovenosos. Todas estas alteraciones implican una dificultad en el retorno venoso en las extremidades inferiores, con un aumento
de la presin venosa perifrica y una disminucin de la velocidad de la sangre circulante por las venas. Todo ello motiva un estancamiento
sanguneo en el compartimiento venoso y una salida de lquido al espacio intersticial. Por todas estas circunstancias, es tan frecuente encontrar
cuadros clnicos de insuficiencia venosa en distintas formas y de distinta gravedad en la mujer embarazada. Se considera que el 25 a 30% de
mujeres embarazadas sufren la referida patologa. Pueden aparecer complicaciones como hemorragia y trombosis. (Merlo 4 404-5)
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15. El medicamento de eleccin para un adolescente que presenta lupus eritematoso sistmico y afeccin renal es:
a) Ciclofosfamida
b) Ciclosporina
c) Prednisona
d) Cloroquina
e) Metotrexate

CHECA MAS BIEN ES LA CICLOFOSFAMIDA:

Los antipaldicos (hidroxicloroquina) pueden resultar tiles en el tratamiento de exantemas lpicos o de los sntomas articulares, lo cuales no
responde a AINE.
En la nefritis lupica, los estudios secuenciales del complemento srico y de los anticuerpos contra el DNA a menudo permiten detectar la
exacerbacin de la enfermedad y, por tanto, indicar el incremento inmediato de la teraputica con corticoesteroides. Asimismo, estos estudios
permiten disminuir las dosis farmacolgicas y su interrupcin cuando ya no resulten necesarios. Los inmunosupresores como ciclofosfamida,
mofetilo de micofenolato y azatioprina, se utilizan en casos resistentes a corticoesteroides. La ciclosporina mejora la esperanza de vida renal. Sin
embargo la supervivencia general del paciente no resulta mejor que en el grupo tratado con prednisona. (Papadakis 41 725)
El tratamiento de la nefritis lupica es bastante polmico y depende en gran medida de la clase del dao y la actividad de la enfermedad. Las bases
del tratamiento de la nefritis proliferativa (clases III y IV) son los glucocorticoides y la ciclofosfamida. En general, los glucocorticoides en dosis alta
embolada intravenosa, controlan rpidamente la inflamacin glomerular aguda. La ciclofosfamida y la azatioprina constituyen medidas
coadyuvantes muy tiles del tratamiento esteroideo y se asocian a una mejor conservacin a largo plazo de la funcin renal que los
esteroides en monoterapia. (Harrison 15 1862)

16. La lesin gstrica en un paciente adulto que tiene gastritis crnica es secundaria a la presencia de:
a) aumento en la proporcin de clulas parietales
b) disminucin de los niveles de bombesina en el duodeno
c) inhibicin del reflejo oxintopilorico
d) aumento de linfocitos y clulas plasmticas en la mucosa gstrica
e) hiperestimulacin de los receptores H2 en el estomago

La fase precoz de la gastritis crnica es la gastritis superficial. Los cambios inflamatorios se limitan a la lmina propia de la mucosa, con edema e
infiltrados celulares que separan a las glndulas gstricas intacta, otros hallazgos son la disminucin del moco de las clulas mucosas y de
figuras de mitosis en las clulas glandulares. La siguiente etapa es la gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio profundiza en la mucosa, con
distorsin y destruccin progresiva de las glndulas. La etapa final de la gastritis crnica es la atrofia gstrica, se pierden las estructuras
glandulares y el infiltrado inflamatorio es escaso. (Harrison 15 1943)

17. Para hacer el diagnstico de falla ovrica prematura se debe encontrar

a) LH baja y FSH baja
b) LH alta y FSH baja
c) LH alta y FSH alta (pagina 974 y 975 Gineco Mondragn)
d) LH baja y FSH alta
e) LH normal y FSH normal

La anovulacin en los aos reproductivos suele deberse a: 1) menopausia prematura (valores altos de FSH y LH); 2) prdida de peso rpida,
ejercicio fsico extremo (concentraciones de FSH y LH normales para la edad) u obesidad; 3) suspensin de anticonceptivos orales; 4) adenoma
hipofisiario con elevacin de la prolactina (puede haber o no galactorrea); 5) hipertiroidismo o hipotiroidismo. (Papadakis 41 646)

18. Lactante de 45 das de vida presenta tos intermitente, no productiva, de 3 das de evolucin, acompaada de dificultad respiratoria en las
ltimas 24 horas. Dos semanas antes tuvo secrecin conjuntival amarillenta bilateral, que mejor con gotas oftlmicas. En la exploracin fsica se
encuentra temperatura de 37C, FR 65 x, con estertores crepitantes bilaterales, sin uso de msculos accesorios. La Rx de trax muestra datos de
atropamiento de aire e infiltrado intersticial difuso. El agente causal ms probable en este caso es
a) Chlamydia trachomatis
b) Adenovirus
c) S. agalactia
d) parainfluenza virus
e) E. coli

El modo de trasmisin de la madre al neonato es a travs del paso del canal vaginal del parto o por contacto con secreciones contaminadas, y es
aceptado que la infeccin puede pasar al feto a pesar de no ocurrir ruptura prematura de membranas. Ocasiona conjuntivitis que se presenta entre
los das 3 y 21 de vida, caracterizada por secrecin purulenta de difcil control con antibiticos tpicos, la neumona por lo general se presenta en
su fase inicial como neumonitis de evolucin insidiosa, en la mayora de los casos con instalacin tarda; esta se puede asociar a crisis de apnea e
incremento en la produccin de secreciones traqueobronquiales de difcil manejo, la imagen radiolgica inicial puede ser de infiltrados finos
intersticiales y bilaterales que con el tiempo tienden a la condensacin. Tratamiento se realiza con eritromicina. (Normas y procedimientos en
neonatologa 2003, 185)

19. Un escolar de 10 aos sufri hace 4 horas mordedura en el brazo izquierdo por un perro desconocido y no localizable, sin que hubiera dao
msculo-esqueltico, prdida de la funcin, ni alguna otra alteracin. La medida ms efectiva para prevenir la rabia es:
a) aplicar vacuna fuenzalida
b) administracin suero antirrabico
c) administrar gammaglobulina hiperinmune
d) aplicar vacuna de clulas vero
e) lavar y desbridar la herida

Exposicin sin riesgo: lameduras en piel intacta; no hay lesin ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada.
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Exposicin de riesgo leve: lameduras en la piel erosionada; rasguo; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis, y tejido subcutneo en tronco y
miembros inferiores.
Exposicin de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesin transdrmica en cabeza, cuello, miembros superiores o
genitales; mordeduras mltiples; mordeduras profundas en cualquier parte del cuerpo; y la agresin de un animal silvestre o de cualquier otro no
identificado.
En el caso de exposicin leve, se recurrir al esquema de vacunacin antirrbica siguiente: Una dosis de vacuna, en los das 0, 3, 7, 14 y 30, por va
intramuscular en la regin deltoidea en adultos y en nios pequeos, en la cara anterolateral externa del muslo. La primera dosis se cuenta como da
cero.
En caso de que el tipo de exposicin sea grave, se iniciar con la aplicacin de inmunoglobulina y vacuna antirrbica humana.
La aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana, debe hacerse lo ms rpidamente posible, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre
el momento de la exposicin y el inicio del tratamiento, ministrndose, en nios y adultos, como sigue:
Inyectar inmunoglobulina antirrbica humana, a razn de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis nica.
Infiltrar alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, la mitad de la dosis total que requiere el paciente. Aplicar el
resto por va intramuscular.
Solo se usar suero heterlogo en lugar de inmunoglobulina en aquellos casos extremos en que se carezca de sta y ser aplicado de acuerdo con las
indicaciones del fabricante.
Cuando la exposicin sea grave se optar por el siguiente esquema de vacunacin:
Una dosis los das 0, 3, 7, 14, y 30 por va intramuscular, en la regin deltoidea y, en nios pequeos, en la cara anterolateral externa del muslo. La
primera dosis se cuenta como da cero. (NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia)

20. Hombre de 57 aos con traumatismo craneoenceflico por cada desde el segundo piso de un edificio, con prdida del estado de alerta durante
un minuto aproximadamente al recuperarse present cefalea holocraneana. Al llegar al hospital se le encuentra confuso, se observa pupila derecha
midritica y hemiparesia izquierda.
a) hemorragia intraparenquimatosa
b) hematoma subdural
c) hematoma epidural
d) contusin cerebral
e) lesin axonico-difusa

LA VERDAD NO SE NI QUE ONDA

Hemorragia parenquimatosa se debe principalmente hemorragia hipertensiva y es la ms frecuente de las hemorragias intracerebrales, la ms
frecuente de estas son las del putamen en la cual la hemipleja contralateral es el signo centinela. (Harrison 16 2630)
Hematoma subdural: Estas lesiones generan sntomas, minutos u horas despus de ocurridas. Se sabe que incluso 33% de los lesionados tiene un
intervalo lucido antes de caer en coma, pero desde el momento de la lesin, muchos estn somnolientos o comatosos. No se necesita un
traumatismo craneal directo para que aparezca hemorragia subdural aguda; bastan las solas fuerzas de aceleracin como el movimiento en
latigazo, sobre todo en ancianos y en quienes ingieren anticoagulantes. A menudo se identifica cefalea unilateral y moderada midriasis del mismo
lado, aunque no invariablemente. Los signos que denotan la presencia de hematomas de mayor magnitud son el estupor o el coma, una
hemiparesia o midriasis unilateral.
Hematoma epidural: Evolucionan con mayor rapidez que los subdurales, y en consecuencia, son ms traicioneros. Aparecen incluso en 10% de los
casos de lesin craneoenceflica grave. Al ser atendidos por primera vez, muchos de los pacientes estn inconscientes. El signo ms caracterstico
es un intervalo lucido de minutos u horas antes de entrar la vctima en coma, aunque no es muy frecuente. (Harrison 16 2696-7)

21. Adolescente de 16 aos, cursa con embarazo de 7 meses referido por la paciente. Acude al servicio de urgencias por presentar cefalea,
mareos, dolor en epigastrio con irradiacin a ambos flancos, polaquiuria y disuria. A la exploracin fsica se encuentra fondo uterino a 27 cm del
borde superior del pubis, producto nico longitudinal ceflico, con frecuencia cardaca de 145 latidos por minuto, 4 contracciones de 30 segundos
en 20 minutos. Al tacto vaginal cervix intermedio blando con 80% de borramiento. En este momento se debe administrar:
a) administrar antihipertensivos e hidratar a la paciente
b) inhibidores de receptores H2 y protectores de mucosa gstrica
c) antibiticos y antihipertensivos
d) antihipertensivos y tocolticos (Williams 1091, 491)
e) tocoliticos e hidratar a la paciente

22. El esqueleto del nio es capaz de absorber ms energa que el del adulto, lo que influye en los patrones de fracturas. La diferencia es atribuible
a que en el nio existe.
a) mayor nmero y calibre de conducto de havers
b) presencia de cartlago preoseo
c) periostio ms grueso y ms osteogenico
d) insercin de ligamentos en la epfisis
e) resistencia de las placas de crecimiento

El hueso del nio tiene mayor cantidad de conductos de Havers que el del adulto, hacindolo ms flexible y elstico a cualquier fuerza deformante,
aumentando la plasticidad del mismo. Sin embargo, es ms lbil al esfuerzo en compresin que a la flexin o tensin, comportndose en forma
viceversa el hueso del adulto. La placa fisiaria, sin embargo, es ms resistente a esfuerzos en traccin que a los de torsin y cizallamiento. El
periostio, por sus caractersticas, es grueso y resistente, puede limitar el desplazamiento de las fracturas y en ocasiones mantiene unidos los
fragmentos, suele ser un factor de ayuda para reducir las fracturas, aunque a veces se interpone en las maniobras de reduccin (Martnez 4 1413)
El hueso peditrico es diferente al del adulto. Este es ms poroso y vascularizado con canales haversianos ms anchos y numerosos. El periostio
es ms grueso, elstico y fcilmente desprendible excepto en la zona fisiaria. (Martnez 5 1543)
Las diferencias anatmicas del esqueleto en los nios son: la presencia de un cartlago previo a la osificacin, la existencia de las placas de
crecimiento y un periostio ms grueso y ms resistente que produce callos ms voluminosos y ms rpidos. Bioquimicamente, el esqueleto del nio
puede absorber ms energa antes de deformarse y romperse que el hueso del adulto. Esto se ha atribuido a su bajo contenido en cenizas y al
carcter ms poroso del hueso joven. Al cesar el crecimiento, la porosidad disminuye y la cortical sea se vuelve ms gruesa y ms resistente. El
egrosamiento peristico de un nio es el principal factor que determina si una fractura va a sufrir un desplazamiento. (Compendio Nelson 4 946)
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23. La administracin de propranolol est indicada en un nio de dos meses con tetraloga de fallot con el fin de:
a) disminuir la poscarga
b) disminuir la precarga
c) aumentar la contractilidad cardiaca
d) lograr una relajacin del msculo infundibular
e) disminuir las resistencias vasculares perifricas

Los cuatro componentes de la tetraloga de Fallot son: comunicacin interventricular, obstruccin del
infundbulo del ventrculo derecho, cabalgamiento de la aorta sobre la comunicacin interventricular e hipertrofia
del ventrculo derecho. La gravedad de la obstruccin del infundbulo interventricular determina la presentacin
clnica. La gravedad de la hipoplasia del infundbulo del ventrculo derecho vara de leve a completa (atresia
pulmonar). El tratamiento de estas crisis hipoxmicas consiste en oxgeno, colorar al nio en posicin
genupectoral, morfina, bicarbonato (si acidosis) y betabloqueantes, como el propranolol para relajar el
infundbulo pulmonar. (Harrison 16 1537)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 17 aos gesta 1, embarazo de 40 semanas de gestacin. Acude a consulta por presentar disminucin de los movimientos fetales.
Exploracin fsica: fondo uterino a 32 cm por arriba de la snfisis del pubis. FC fetal de 120x, producto abocado. Tacto vaginal: crvix cerrado y
formado.

24. El estudio ms adecuado para verificar las condiciones fetales es:

a) prueba sin estrs
b) prueba de tolerancia a la oxitocina
c) perfil biofsico
d) prueba de estimulacin vibroacustica
e) USG para valorar la madurez placentaria

Prueba sin estrs. Consiste en el estudio de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto. Para ello se coloca
a la gestante en posicin semifowler o en decbito lateral, y se coloca un transductor de USG en el sitio donde se obtenga ms clara la seal de
FCF y el tocodinammetro en el fondo uterino, para registrar la actividad uterina. La presencia de aceleraciones transitorias en respuesta a los
movimientos fetales es el marcador esencial del bienestar fetal. 1. Patrn activo. Tres aceleraciones transitorias o ms en 10 min, o cuatro o ms en
20 min. (Merlo 4 176-7)
Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba ser REACTIVA cuando presente al menos 2
aceleraciones (de 15 ms latidos por minuto de 15 ms segundos de duracin) dentro de un periodo de observacin de 20 min. y que stas
estn asociadas a movimientos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min.
de 10 ms segundos de duracin). Ser NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duracin inadecuadas, o bien
si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.),
disminucin de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una
especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una
prueba ideal para la prediccin de ausencia de afeccin fetal. Est indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afeccin fetal intrauterina
(embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunizacin Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y
algunas anomalas fetales, as como disminucin de los movimientos fetales referido por la madre). (Curso San Luis)

25. La paciente presenta ruptura espontnea de membranas con salida de lquido transvaginal amarillento. Lo que procede hacer en este momento
es practicar
a) prueba de trabajo de parto
b) Inductoconduccin
c) aplicacin de prostaglandinas
d) operacin cesrea
e) parto vaginal

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

26. Lo ms importante que se debe detectar en la infancia para identificar la farmacodependencia es la presencia de:
a) sndrome de abstinencia
b) sndrome amnsico
c) trastorno psictico
d) deterioro biosicosocial
e) conducta disocial

Disocial (antisocial, psicpata, socipata). Ms frecuente en varones; inicia su conducta disocial en la adolescencia (<15 aos) y es continua y
crnica; gran riesgo de abuso y dependencia de sustancias; carece de sentimiento de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con gran
impulsividad y violencia brutal en ocasiones. Destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas
a pesar del castigo (Minimanual CTO Psiquiatra 39. Manual CTO Psiquiatra 40)

27. El mecanismo de accin de las benzodiacepinas que explican sus efectos ansiolticos, sedantes, hipnticos y anticonvulsivos es:
a) la facilitacin gabargica mediada por receptores
b) bloqueo neuronal de los canales de sodio dependientes de voltaje
c) activacin de los receptores inotrpicos de glutamato
d) inhibicin de la sntesis de neurotransmisores excitatorios
e) la activacin de los receptores de noradrenalina
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Las benzodiacepinas, barbitricos e imidazopiridinas, se unen a componentes moleculares del

receptor GABA (acido gamma aminobutirico) presente en las membranas neuronales en el
SNC. (Katzung 8 420)

28. La mejor medida para evitar intoxicaciones y envenenamientos en los preescolares es:
a) evitar administrarles ts, hierbas o medicamento por cuenta propia
b) colocar trabas en los muebles donde se guardan las sustancias peligrosas
c) colocar las sustancias peligrosas fuera del alcance de los nios
d) tener bien rotulados los envases que contienen las sustancias peligrosas
e) evitar guardar sustancias peligrosas en envases de refrescos

VIENEN VARIAS PERO CREO QUE SI ES LA MS LOGICA:

La medidas para preventivas para suprimir accidentes consiste en tratar de evitar esos riesgos, con estricto control del toxico, colocarlo en frascos
antinios, asegurarlos en gavetas cerradas bajo llave, no tenerlos al alcance de la mano de los menores y de preferencia no guardarlos en el
hogar; no tomar medicamentos frente a los nios, evitar la automedicacin, no colocar txicos en envases de refrescos y envases no originales, etc.
(Martnez 5 1630)

29. Entre los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo I se encuentra la infeccin congenita con el:
a) virus varicela zoster
b) parvovirus B19
c) virus del sarampin
d) virus de la rubola
e) virus de parainfluenza

Entre las secuelas ms comunes de la rubeola podemos sealar sordera, disfuncin cerebral de magnitud diversa, autismo, diabetes juvenil,
disfuncin tiroidea, pubertad precoz y panencefalitis progresiva. (Martnez 4 255)
Se ha sealado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el proceso autoinmunitario en sujetos genticamente vulnerables; sin
embargo, no se ha relacionado de manera concluyente ninguno de ellos con la diabetes. Ha resultado difcil identificar un desencadenante
ambiental porque el suceso puede preceder en varios aos al desarrollo de la diabetes. Entre los desencadenantes ambientales hipotticos se
cuentan virus (en especial virus coxsakie y de la rubeola), exposicin precoz a protenas de la leche de vaca y nitrosureas. (Harrison 16 2372)

30. En los pacientes adultos con sndrome metablico est contraindicado el uso de
a) rosuvastatina
b) bezafibrato
c) ezetimibe
d) cipofibrato (acarbosa)
e) niacina

Los mdicos ms atentos a este sndrome tienen ms cuidado al preescribir tratamiento que corrigen la hipertensin, pero que aumentan los lpidos
(diurticos y beta bloqueadores) o que corrigen la hiperlipidemia pero incrementan la resistencia a la insulina con agravamiento de la diabetes
(niacina) (Papadakis 41 1044)

31. El frmaco de eleccin para el tratamiento de una hipertensin renovascular que se presenta en un preescolar de cuatro aos es:
a) el verapamil
b) furosemide
c) el enalapril
d) propranolol
e) nifedipina

Los IECAs son tiles no solo porque inhiben la generacin de un potente vasoconstrictor ( la angiotensina II) sino porque tambin retrasan la
produccin de un potente vasodilatador (la bradicinina), alteran la produccin de las prostaglandinas (especialmente el captopril) y pueden modificar
la actividad del sistema nervioso adrenrgico, resultan especialmente tiles en la HTA de origen renal, renovascular, aunque estn contraindicados
cuando la estenosis bilateral de las arterias renales se puede producir un rpido deterioro de la funcin renal. (Harrison 14 1672)

32. La N-acetilcisteina administrada en nios que han sufrido intoxicacin por acetaminofn previene la presentacin de:
a) convulsiones
b) insuficiencia cardiaca
c) sangrado de tubo digestivo
d) insuficiencia renal
e) necrosis heptica

El acetaminofn (paracetamol) es un analgsico de gran uso. Despus de su absorcin, se metaboliza sobre todo por glucuronidacin y sulfatacin,
adems de una pequea fraccin que se metaboliza mediante el sistema de oxidasa de P450 con funcin mixta a un reactivo intermediario muy
txico. Normalmente este ltimo se destoxifica mediante el glutatin celular. En el caso de sobredosis de acetaminofn (> 140 mg/kg o 7 g en un
adulto promedio), el glutatin hepatocelular se agota con rapidez y el intermediario reactivo ataca a otras protenas celulares, con lo que causa
necrosis. La dosis mxima recomendada de de 4 g/da. Tratamiento especifico N-acetilcisteina (Papadakis 41 1413)

33. Durante el ayuno prolongado el msculo del nio utiliza como principal fuente de energa:
a) aminocidos y cidos grasos
b) cidos grasos y cuerpos cetonicos
c) triacilgliceroles y cuerpos cetonicos
d) glucgeno y triacilgliceroles
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e) cidos grasos y glucgeno

El nio con desnutricin grave quien ha seguido el curso natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que puedan descompensar sus
mecanismos adaptativos, presenta un cuadro clnico de marasmo. Este se caracteriza por un dficit marcado de peso para la talla y signos de
emaciacin, los cuales, en casos extremos, incluyen la desaparicin de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento de las orbitas y cara parecida a
la de una mono pequeo. El pelo y las uas retardan su crecimiento y muchos bulbos pilosos estn atrficos; el pelo es escaso, reseco y pierde su
consistencia. En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas que reflejan periodos anteriores de estrs (signos de la bandera).
El nio con marasmo, se convierte en un desnutrido crnico y pone en juego un gran nmero de mecanismos adaptativos. En este proceso
dinmico de ayuno casi total, el nio primero cubre sus necesidades de energa y movilizada su fuente primarita de est el tejido adiposo. Sus
msculos, que suministran slo una pequea porcin de energa, liberan los aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis. Cuando el
dficit energtico incrementa y las fuentes de grasa se depletan, hay una movilizacin ms rpida de protena muscular. En contraste con el caso
anterior, la deficiencia grave de protena, con frecuencia es un proceso ms agudo, en general impuesto sobre un dficit energtico. (Martnez 4
554-5)

34. El tratamiento de eleccin para un paciente adulto que presenta neutropenia prolongada, fiebre y candidemia aguda consiste en administrar:
a) fluconazol
b) ketoconazol
c) flucitocina
d) anfotericina B
e) meropenem

La anfotericina B intravenosa es el frmaco preferente en la candidosis profundamente invasora en pacientes neutropnicos o profundamente
inmunosuprimidos.

Cuadro 187-1. Tratamiento de la candidosis

Tipo de enfermedad Tratamiento preferente Otras opciones
Mucocutnea
Cutnea Azol tpico Nistatina tpica
Vulvovaginal Azol en crema o supositorio, o Nistatina en supositorios
fluconazol oral (150 mg)
Bucofarngea Clotrimazol en trociscos o fluconazol Nistatina en suspensin: en la
en comprimidos (100 mg/da) o enfermedad que no responde a
itraconazol en solucin (200 mg/da) azoles, caspofungina ( 50 mg/da) o
anfotericina B (0.3-0.5 mg/kg/da)
Esofgica Fluconazol en comprimidos (100 a En la enfermedad que no responde a
200 mg/da) o itraconazol en azoles: caspofungina (70 mg primero,
solucin (200 mg/da) luego 50 mg/da) o anfotericina B
(0.3-0.5 mg/kg/da)
Profundamente invasora
No neutropnica Fluconazol (400 mg/da) o
anfotericina B o caspofungina (70
mg primero, y luego 50 mg/da)
Neutropnica Anfotericina B
(Harrison 16 1317)

35. Un hallazgo radiogrfico de utilidad para hacer el diagnstico de artrosis es la presencia de:
a) erosiones
b) datos de osteopenia
c) quistes subcondrales y osteofitos
d) lesiones en sacabocado y datos de lisis
e) edema perilesional y erosin

Las radiografas pueden revelar el estrechamiento del espacio articular, bordes articulares bien definidos, formacin de osteofitos y engrosamiento
de los bordes seos, y un hueso subcondral denso y engrosado. Quiz tambin haya quistes seos. (Papadakis 41 701)
En las primeras fases, la radiografa puede ser normal, pero el estrechamiento del espacio articular se vuelve ms evidente a medida que
desaparece el cartlago articular. Otros signos radiogrficos caractersticos son la esclerosis del hueso subcondral, los quistes subcondrales y la
presencia de osteofitos. (Harrison 14 2327)

36. Un hbitat clido y hmedo, as como condiciones sanitarias deficientes son factores de riesgo para:
a) pie diabtico
b) insuficiencia venosa crnica
c) trombosis de venas profundas
d) el linfedema por filaria
e) las lceras varicosas

37. Hombre de 37 aos que sufri traumatismo sobre el trax con el volante de su auto en un accidente automovilstico. En el traslado al hospital en
forma sbita presenta bradicardia, aumento de resistencias vasculares perifricas, estertores bilaterales y cianosis. El diagnstico clnico ms
probable es:
a) neumotrax
b) contusin miocardica
c) tamponade cardaco
d) contusin pulmonar
e) hemotrax
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NO LO CREO EN EL TAMPONADE CARDIACO HAY TAQUICARDIA Y PULSO PARADOJICO

38. El omeprazol ejerce su accin teraputica debido a que bloquea:

a) bomba sodio-potasio ATP asa
b) la bomba hidrgeno-potasio ATP asa
c) canales de calcio
d) receptores H2
e) liberacin de gastrina

Los inhibidores de la bomba de protones sustituyen a los compuestos de bezimidazol que inhiben de manera irreversible la bomba de protones en
las clulas parietales gstricas (H+-K+ ATPasa). (Katzung 8 1198)
El mediador final de la secrecin de cido es la H+-K+-ATPasa (bomba de protones) situada sobre la membrana apical de la clula parietal. Dado
que esta bomba es exclusiva de las clulas parietales, se han creado diversos inhibidores especficos de la misma; tras el descubrimiento de una
familia de benzimidazoles sustitutivos, dos de estos compuestos se han autorizado para aplicacin clnica, el lanzoprazol y el omeprazol (Goodman
971)

39. El paso del proceso de cicatrizacin en el que el cido ascrbico es indispensable es el de:
a) estabilizacin de los residuos de colagena
b) formacin de enlaces de hidrogeno
c) hidroxilacin de los residuos de prolina
d) carboxilacin de los residuos de lisina
e) gamacarboxilacin de los factores de coagulacin

El colgeno es la protena ms abundante del reino animal, y forma el armazn extracelular de todos los organismos pluricelulares. Los colgenos
estn formados por un triple espiral de cadenas alfa de tres polipptidos. Las cadenas alfa se sintetizan en los ribosomas y seguidamente sufren
varias modificaciones enzimticas, como la hidroxilacin de las cadenas de prolina y lisina, formndose colgeno con su contenido
caractersticamente elevado de hidroxiprolina (alrededor del 10%). Para la hidroxilacin del propptido del colgeno se necesita vitamina C (acido
ascrbico) un requisito que explica la insuficiente curacin de las heridas que se observa en la carencia de vitamina C (escorbuto). (Robbins 6 105)

40. Para corroborar el diagnstico clnico de prpura anafilactoide se debe practicar:

a) recuento plaquetario
b) hemoglobina y hematocrito
c) tiempo de sangrado
d) biopsia de la lesin
e) determinacin de anticuerpos

El valor srico de IgA esta aumentado hasta en 50% de los pacientes y por esa razn una IgA srica normal no descarta la enfermedad. Las
concentraciones de complemento del suero suelen ser normales y la biopsia renal es el mtodo estndar para el diagnstico. Los glomrulos
muestran glomerulonefritis focal con depsitos mesangiales difusos de IgA y proliferacin de las clulas del mesangio. Tambin puede verse IgG y
C3 en el mesangio de todos los glomrulos. La biopsia de piel revela frecuentemente depsitos de IgA en los capilares drmicos de los pacientes
afectados. (Papadakis 41 798)
Los anticuerpos que ms a menudo forma parte de los complejos inmunitarios pertenecen a la clase IgA, cuya presencia se ha demostrado tambin
en las biopsias renales de estos pacientes. Los factores del complemento en el suero son normales y aproximadamente en la mitad de los
pacientes los niveles de IgA estn elevados. (Harrison 15 2298)

41. La incontinencia urinaria de esfuerzo que se presenta en el climaterio de la mujer puede deberse a:
a) aumento de flujo sanguneo del plexo uretral
b) engrosamiento del epitelio uretral del trgono
c) atrofia del msculo estriado del trgono
d) aumento de los receptores alfa adrenrgicos periuretrales
e) descenso de la pared anterior de la vagina

42. Un hombre de 38 aos con SIDA que no ha recibido tratamiento antirretroviral, ha cursado con nusea, vmito, diplopa y sbitamente presenta
crisis convulsivas parciales. La neoplasia intracraneana ms probable en este paciente es un:
a) astrocitoma
b) glioblastoma
c) tumor neuroectodermico primitivo
d) linfoma primario de clulas B
e) meningioma

El linfoma no Hodgkin primario constituye la segunda lesin ocupante ms comn en los pacientes infectados por VIH. Las neoplasias en general
muestran un origen en los linfocitos B. (Papadakis 41 1155, 1159)
Linfoma primario de clulas B ocurre con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas o en pacientes con SIDA. En los pacientes
inmunodeprimidos los linfomas del SNC se asocian invariablemente a una infeccin de las clulas tumorales por el virus de Epstein Barr. (Harrison
16 2703)

43. La situacin que determina la aparicin de preeclampsia-eclampsia es la:

a) alteracin de la permeabilidad capilar
b) lesin del endotelio de los vasos sanguneos
c) trombosis placentaria
d) disminucin de la luz capilar glomerular
e) hiperreninemia
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El vasoespasmo es fundamental para que se produzca la hipertensin inducida por el embarazo. Clsicamente y de acuerdo con observaciones
directas sobre la base de las uas y el fondo ocular se constataron espasmos segmentarios que daban lugar a zonas alternantes de
vasoconstriccin y vasodilatacin. La constriccin vascular significa una resistencia al flujo sanguneo y es lo que dar lugar a la hipertensin. El
vasoespasmo ejerce tambin un efecto nocivo sobre los vasa vasorum y produciendo una lesin vascular. Adems, parece ser que la
angiotensina II ejercera una accin directa sobre las clulas endoteliales obligndolas a contraerse. (Merlo 4 353)

44. La presencia de trayectos fistulosos atpicos y abscesos perianales recurrentes es propia de:
a) la enfermedad de Crohn
b) colitis ulcerativa crnica inespecfica
c) enfermedad diverticular colonica
d) cncer de colon
e) poliposis hamartomatosa

Un subgrupo de pacientes desarrolla trayectos sinuosos que penetran a travs del intestino y forman fistulas en varias localizaciones. Las fistulas
del mesenterio suelen ser sintomticas, pero pueden causar abscesos intraabdominales o retroperitoneales manifestados por fiebre, escalofros,
una masa abdominal dolorosa a la palpacin y leucocitosis. Las fistulas de coln al intestino delgado al estomago pueden causar sobrecrecimiento
bacteriano con diarrea, prdida de peso y desnutricin. Las fistulas a la vejiga o a la vagina producen infecciones recurrentes. La tercera parte de
los pacientes con afeccin ya sea del intestino grueso o delgado, desarrolla enfermedad perianal manifestada por fisuras anales, abscesos
perianales y fistulas. (Papadakis 41 538)

45. Una nia de ocho aos de bajos recursos socioeconmicos refiere ser ms pequea que el resto de sus compaeros. Tiene pobre ganancia
ponderal, debilidad muscular importante, perodos de aumento en el tono muscular en las cuatro extremidades y antecedente de dos episodios de
convulsiones. A la exploracin fsica se le encontr pequea para su edad, engrosamiento de muecas y tobillos, extremidades en arco. El
diagnstico clnico se confirma al encontrar:
a) hipocalcemia
b) fosfatasa alcalina baja
c) hormona paratiroidea baja
d) niveles de hidroxivitamina D bajos
e) ??

La vitamina D es un grupo de esteroles que tiene acciones en el organismo semejantes a una hormona y una de las ms importantes es la
regulacin plasmtica de calcio y fsforo. El organismo la obtiene bsicamente de dos fuentes: de la dieta y de un precursor endgeno de la
vitamina: La fuente diettica la constituyen el ergocalciferol (vitamina D2) de origen vegetal y el colecalciferol (vitamina D3) de origen animal. La
fuente endgena se obtiene del 7-dehidrocolesterol, un intermediario de la sntesis del colesterol (tambin llamado previtamina D3), el cual es
transformado en la piel a colecalciferol por exposicin a la radiacin ultravioleta (UV-B entre 270-315 nm).
Las vitaminas D2 y D3 son biolgicamente inactivas, requieren convertirse en la forma activa a travs de dos reacciones secuenciales de
hidroxilacin. La primera en el hgado formando 25-hidroxicolecalciferol, que es la forma predominante de la vitamina D en el plasma. La segunda
hidroxilacin se realiza en el rin para formar el metabolito activo 1-25-hidroxicolecalciferol tambin llamado calcitriol. La principal accin biolgica
de esta hormona es incrementar el transporte activo de calcio y fsforo a travs del epitelio intestinal, que se logra al aumentar la produccin de
protenas ligadoras (calbindina-D) que actan como transportadores.
El calcio es una de las sustancias del plasma mejor reguladas, ya que est involucrado en la transmisin neuronal, contraccin muscular, secrecin
exocrina, coagulacin de la sangre, adhesin celular y formacin del esqueleto.
Cuando existe deficiencia de vitamina D, ya sea por ingestin insuficiente o falta de exposicin a la luz solar la concentracin srica de calcio es
subnormal y en un intento de llevar este nivel a la concentracin normal, se incrementa la produccin de hormona paratiroidea (PTH).
La PTH inicia una serie de eventos que resultan en incremento del calcio disponible para las funciones vitales. La movilizacin excesiva de calcio
seo induce la formacin de tejido nuevo que se mineraliza en forma deficiente dado que existe un balance negativo de calcio y fsforo en el
organismo, perdindose de esta manera el equilibrio que existe en el proceso normal de remodelacin sea. Estas zonas de hueso
desmineralizado se manifiestan radiolgicamente por ensanchamiento entre la metaepfisis y la epfisis haciendo poco definidos los bordes
terminales de la metfisis lo que da la imagen de una lnea irregular y deshilachada. Esta zona al verse comprometida es responsable de muchas
de las deformidades seas.
Al continuar la aposicin de tejido neoformado se comprimen las metfisis que sufren un ensanchamiento lateral evidente en muecas, codos,
rodillas y tobillos. Cuando esto ocurre en la unin costocondral ocasiona el rosario raqutico, puede continuar el ensanchamiento y arqueamiento de
las metfisis que se pueden presentar como deformidades en valgo o varo. (Martnez 5 629-30)

46. Mujer de 79 aos sufre cada desde su propia altura, se le encuentra estable hemodinamicamente, con miembro plvico izquierdo ms corto
que el derecho y con rotacin interna. Una radiografa de pelvis antero posterior y lateral izquierda muestra fractura femoral desplazada. El
tratamiento definitivo consiste en practicar:
a) fijacin interna
b) fijacin externa
c) reemplazo parcial de cadera
d) reemplazo total de cadera
e) reduccin cerrada

El tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las desplazadas (grados III y IV) en jvenes son la osteosntesis con tornillos
canulados, mientras que en las fracturas desplazadas de pacientes de edad avanzada (>60 aos) es la artroplastia. (Manual CTO 7 1562)

47. El efecto benfico de la nitroglicerina en el tratamiento de la cardiopata isqumica relacionado con la disminucin de la pre y la postcarga es el
aumento de:
a) la liberacin de xido ntrico
b) la actividad de la adenilato ciclasa
c) liberacin de fosfatil inositol
d) actividad de la enzima alfa sintetasa
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e) las concentraciones de diacil glicerol

La nitroglicerina es desnitrada por la glutatin S-transferasa y libera ion nitrito libre en la clula muscular lisa as como en otros tejidos. Una
reaccin enzimtica diferente desconocida libera oxido ntrico de la molcula del frmaco original. El xido ntrico es un vasodilatador mucho ms
potente que el nitrito, el cual en si puede liberar oxido ntrico, el xido ntrico causa la activacin de la guanililciclasa y un aumento en la cGMP, que
son los primeros pasos hacia la relajacin del musculo liso. (Katzung 8 215)

48. El cierre del cartlago epifisiario es secundario al aumento en la concentracin plasmtica de:
a) insulina
b) estrgenos
c) factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1
d) melatonina
e) somatostatina

Tanto la testosterona como los estrgenos, tienen efecto estimulante sobre la formacin del hueso (los osteoblastos tienen la misma cantidad de
receptores para testosterona que para estrgenos) por lo que son de gran importancia para alcanzar y mantener la masa sea. El notable
incremento durante la pubertad, con fuerte aumento de la masa sea se debe a la creciente produccin de testosterona y de estrgenos,
respectivamente, para cada sexo; pero tambin despus de lograr la masa sea pico estas hormonas tienen gran importancia para el
mantenimiento del tejido seo. El efecto de los estrgenos sobre el tejido seo despus de finalizado el periodo de crecimiento consiste en la
inhibicin de la remodelacin al disminuir la frecuencia de activacin. (Geneser 3 291)
En el sexo femenino, los estrgenos y la progesterona, con los esteroides suprarrenales, regulan el desarrollo de los genitales y de rganos
sexuales secundarios hasta lograr la configuracin normal de la mujer adulta; as como tambin las funciones de menstruacin, gestacin y
lactancia. Su ausencia en cambio, condiciona menor desarrollo muscular en el hombre con mayor depsito de grasa en los mismos, retraso de la
maduracin sexual y huesos ms largos debido al retraso en el cierre de las epfisis. (Martnez 4 95)

49. Mujer de 27 aos que desde hace un mes presenta ansiedad, palpitaciones, disnea, debilidad, calambres, diarrea, fiebre y prdida de peso.
Exploracin fsica TA 110/70, FC 124x, FR 24 x, Ruidos cardacos arrtmicos, edema leve de miembros inferiores. El diagnstico clnico ms
probable es:
a) tromboembolia pulmonar
b) sndrome carcinoide
c) feocromocitoma
d) tirotoxicosis
e) hiperparatiroidismo primario

La tirotoxicosis por cualquier causa produce muchas manifestaciones distintas de intensidad variable entre diferentes individuos. Los pacientes
pueden quejarse de nerviosismo, inquietud, intolerancia al calor, aumento de la sudoracin, fatiga, debilidad, calambres musculares, movimientos
intestinales frecuentes o cambios de peso (generalmente perdida). Puede haber palpitaciones o angina de pecho. Las mujeres a menudo
comunican irregularidades menstruales. (Papadakis 41 993)

50. Un aneurisma de la aorta descendente puede afectar el nervio larngeo recurrente lo que clnicamente se manifiesta por:
a) hipoventilacion
b) taquicardia e hiperventilacin
c) prdida de la sensibilidad del cuello
d) disfona y dificultad para emitir la voz
e) dificultad para la deglucin

Las manifestaciones clnicas del aneurisma de aorta torcica (descendente) dependen en gran medida del tamao y posicin del aneurisma, y de
su velocidad de crecimiento. La mayor parte son asintomticos, y se descubren durante algn procedimiento diagnostico realizado por otros
motivos. Algunos pacientes se presentan con dolor subesternal, dorsal o en cuello, otros manifiestan disnea, estridor o tos en tono de latn al
comprimir la trquea, disfagia por compresin del esfago, ronquera por compresin del nervio larngeo recurrente izquierdo o edema en cuello y
brazo por compresin externa de la vena cava superior. Puede ocurrir insuficiencia aortica debida a la distorsin del aillo de la vlvula artica en
los aneurismas de la aorta ascendente. (Papadakis 41 383)

51. El lpido responsable de mantener la tensin superficial en los alvolos es:

a) la dipalmitoil-fosfatidilcolina
b) colesterol
c) esfingomielina
d) triacilglicerol
e) cerebrsido

La madurez bioqumica del pulmn tiene como objetivo final alcanzar la produccin optima del agente tensoactivo o surfactante pulmonar. Este es
un trmino genrico con que se denomina a un conjunto de sustancias, de las que 70% a 80% son fosfolpidos, 10% son protenas y 10% lpidos.
Su componente principal, cuantitativa y cualitativamente, es la fosfatidil-colina saturada (FCS) tambin denominada lecitina o dipalmitoil-lecitina; el
segundo compuesto de importancia es el fosfatidil-glicerol, cuya aparicin indica madurez pulmonar completa. Los neumocitos tipo II son las clulas
responsables de la produccin y almacn del surfactante, por vas metablicas comunes a todos los mamferos. (Martnez 5 215)

52. El espectro antimicrobiano de la amoxicilina ms clavulanato en una otitis media en pacientes peditricos:
a) S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus
b) S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae
c) H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis
d) H. influenzae, S. pyogenes y M. catarrhalis
e) M. catarrhalis, H. influenzae y S. pyogenes
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Los patgenos ms comunes son los neumococos, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y con menos frecuencia estresptococos del grupo A. Los
medicamentos orales utilizados a menudo para tratar esta infeccin son la amoxicilina, amoxicilina con clavulanato. (Compendio Nelson 4, 420)

53. El color azulado pardoso de la sangre que se observa en la metahemoglobina es debido a:

a) oxidacin del HEME a su estado ferroso.
b) sntesis deficiente de hemoglobina
c) incremento de la carboxihemoglobina
d) deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada
e) disminucin de aporte externo de oxigeno

Mltiples sustancias qumicas pueden oxidar la hemoglobina ferrosa al estado frrico (metahemoglobina), que es una forma incapaz de transportar
oxigeno. Entre los frmacos y sustancias qumicas estn la benzocana, anilina, nitritos, gases de oxido de nitrgeno, nitrobenceno, dapsona,
fenazopiridina, etc. La metahemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxigeno y puede causar vrtigo, nauseas, cefalea, disnea, confusin,
convulsiones y coma. El azul de metileno acelera la conversin de metahemoglobina en hemoglobina la incrementar la actividad de la enzima
reductasa en la hemoglobina (Papadakis 41 1426-7)

54. los factores de riesgo ms importante para el cncer de prstata son:

a) contacto permanente con sustancias derivadas de la actividad industrial
b) los factores genticos asociados al consumo de dietas con elevado contenido de grasas
c) consumo de vitamina A y de oligoelementos como el zinc, cadmio y selenio
d) las enfermedades de transmisin sexual
e) raza o grupo tnico

Los varones de raza negra, con antecedentes familiares de cncer prosttico o una historia clnica de ingestin diettica alta en grasas estn en un
riesgo aumentado de desarrollarlo. (Papadakis 41 838)
El cncer de prstata afecta en forma diferente a los distintos grupos tnicos. Partiendo de la misma edad, la prstata de los varones
afroestadounidenses tiene un nmero mayor de lesiones precursoras de la neoplasia intraepitelial y masas de mayor volumen, que la de los
varones de raza blanca, quiz por los mayores niveles de testosterona que se identifican en los de raza negra. Se piensa que el riesgo se agrava
con el alto consumo alimentario de grasas como el cido -linoleico o de carbohidratos aromticos policclicos, como los que se forman al cocinar
las carnes rojas. (Harrison 16 609)

55. Hombre de 50 aos diabtico con alcoholismo intenso, es llevado al servicio de urgencias despus de hallarlo tirado en la calle en estado de
ebriedad en la exploracin fsica se encuentra TA 110/70, FC 110 lpm, FR 25 rpm, con estertores crepitantes basales de predominio derecho. Lo
ms probable es que el paciente este infectado por:
a) Chlamydia pneumonie
b) S. aureus
c) Micoplasma pneumonie
d) Klebsiella pneumonie.
e) Moraxella catarrhalis

La Klebsiella pneumoniae se encuentra en pacientes con abuso de alcohol, diabetes mellitus e intrahospitalaria, complicacin ms comn
cavitacin y empiema, los estudios de laboratorio son frotis Gram, cultivo de esputo, sangre y lquido pleural, la teraputica antimicrobiana preferida
es con cefalosporina de tercera generacin y en enfermedades graves agregar un aminoglucosido. Cuadro 9-9 caractersticas y tratamiento de
neumonas seleccionadas (Papadakis 41 219)

56. Los anticuerpos que tienen mayor prevalencia en el lupus eritematoso generalizado son los anti:
a) nucleares
b) fosfolipidos
c) microsomales
d) histona
e) msculo liso

El LES se caracteriza por la produccin de muchos anticuerpos diferentes, algunos de los cuales dan lugar a anormalidades de laboratorio
inespecficas. Las pruebas para anticuerpos antinucleares resultan sensibles, pero inespecficas para LES; es decir, resultan positivas
prcticamente en todos los pacientes con lupus, pero tambien en muchos pacientes con padecimientos no lupicos como la artritis
reumatoide, diversas variantes de hepatitis y la enfermedad intersticial del pulmn.
Los anticuerpos contra el DNA de doble cadena y el Sm resultan inespecficos del LES, pero no son sensibles ya que se encuentran slo en 60 y
30% de los pacientes, respectivamente. Se presentan tres tipos de anticuerpos antifosfolipidos, el primero constituye la causa de las pruebas falsas
positivas para sfilis; el segundo corresponde al anticoagulante del lupus, el cual, a pesar de su nombre, constituye un factor de riesgo para las
trombosis venosa y arterial y aborto. Los anticuerpos anticardiolipina constituyen al tercer tipo de anticuerpos antifosfolipido. En muchos casos el
anticuerpo anticardiolipina parece estar dirigido a un cofactor srico (beta 2 glucoproteina I) ms que al fosfolipido en s. Un sndrome de anticuerpo
antifosfolpido se diagnostica en pacientes que presentan oclusiones venosas o arteriales recidivantes, prdidas fetales o trombocitopenia en
presencia de anticuerpos antifosfolipido, pero sin caractersticas de LES. (Papadakis 41 724-5)

57. La luz ms efectiva para el manejo de la ictericia patolgica del recin nacido es la:
a) amarilla
b) blanca
c) azul
d) verde
e) ultravioleta

La fototerapia constituye un mtodo de profilaxis y de teraputica en el nio con hiperbilirrubinemia.

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Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomtico y que no resuelve el problema de fondo, el cual debe de ser establecido. El
fundamento de la fototerapia es la fotoisomerizacin de la bilirrubina indirecta por la luz en el lecho vascular de la piel. La longitud de onda que
tiene mayor efecto est alrededor de 450 nm, que es el espectro de la luz azul. (Curso San Luis 2004)

58. para hacer el diagnostico de artritis reumatoide el paciente debe tener:

a) rigidez matutina por ms de seis semanas
b) anticuerpos antinucleares positivos
c) subluxacin articular de una o mas articulaciones
d) disminucin del complemento srico
e) deformidad en cuello de cisne de los dedos de las manos

Cuadro 301-1. Criterios revisados en 1987 para la clasificacin de la artritis reumatoide

1. Lneas bsicas para la clasificacin
a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis
reumatoide (RA)
b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan como excluidos
2. Criterios a
a. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura 1 h antes de que se alcance
la mejora funcional mxima.
b. Artritis de tres o ms zonas articulares: por lo menos tres zonas articulares, observadas
simultneamente por un mdico, con tumefaccin de partes blandas o derrame articular, no slo
sobre zonas con hipertrofia sea. Las 14 zonas articulares que se pueden afectar son interfalngica
proximal derecha e izquierda, metacarpofalngicas, mueca, codo, rodilla, tobillo y
metatarsofalngica.
c. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la mueca, articulacin metacarpofalngica o
articulacin interfalngica proximal.
d. Artritis simtrica: afeccin simultnea de las mismas zonas articulares en ambos lados del cuerpo.
e. Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras
o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico.
f. Factor reumatoide srico: demostracin de concentraciones sricas anmalas de factor reumatoide
por cualquier mtodo con el que el resultado haya sido positivo en menos de 5% de personas de
control normales.
g. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de RA en radiografas posteroanteriores de mano y
mueca, como erosiones o descalcificacin sea inequvoca, ubicadas (o ms intensas) en las
zonas adyacentes a las articulaciones afectadas
a
Los criterios a-d deben estar presentes durante por lo menos seis semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un mdico.
(Harrison 16 2172)

59. Entre las causas que pueden originar hipoacusia conductiva se encuentran:
a) presbiacusia
b) trauma acstico
c) la perforacin timpnica
d) ototoxicidad
e) el hidrops endolinftico

Las hipoacusias de conduccin se producen por la obstruccin del conducto auditivo externo causada por cerumen, restos celulares y cuerpos
extraos; la tumefaccin del revestimiento del propio conducto; la atresia o estenosis y los tumores del conducto; las perforaciones de la membrana
timpnica, como ocurre en la otitis media crnica; la rotura de la cadena de huesecillos, como se observa en la necrosis de la apfisis larga del
yunque en los casos de traumatismo o infeccin; la otoesclerosis, y los cuadros de acumulacin de liquido, cicatrizacin o tumores en el odo
medio. (Harrison 16 206)

60. Un hombre de 45 aos viudo, diabtico desde hace cinco aos, tratado con glibenclamida desde hace seis meses presenta de manera
progresiva dificultad para tener erecciones, el mecanismo fisiopatologico que mas afecta a la funcin sexual de este paciente es:
a) degeneracin fibrotica de los cuerpos cavernosos
b) disminucin de los niveles de testosterona
c) neuroangiopatia diabtica
d) efecto psicgeno por depresin
e) efecto del tratamiento con el hipoglucemiante

Neuroangiopatia autonmica.- Se encuentra evidencia de hipotensin pustural, disminucin de la respuesta cardiovascular a la maniobra de
Valsalva, gastroparesia, brotes de diarrea (particularmente nocturna) y estreimiento, incapacidad para vaciar la vejiga e impotencia. La
gastroparesia debe considerarse en pacientes con diabetes tipo I que desarrollan fluctuaciones inesperadas y variabilidad de la concentracin de la
glucosa sangunea despus de las comidas. La impotencia debida a neuropata difiere de la impotencia psicgena, en que esta ltima puede
presentarse intermitentemente (las erecciones acontecen bajo circunstancias especiales), en tanto que la impotencia diabtica, por lo general, es
persistente; la enfermedad oclusiva aortoilaca puede contribuir a este problema. (Papadakis 41 1068)

61. El efecto fisiolgico de la prostaglandina E2 en la mucosa gstrica consiste en:

a) aumentar la secrecin de gastrina
b) inhibir la secrecin de hidrogeniones
c) disminuir el grosor
d) aumentar la secrecin de pepsinogeno
e) disminuir el pH
 ENARM XXXI

Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparacin del epitelio gstrico. La mucosa gstrica contiene
abundantes niveles de prostaglandinas. Estos metabolitos del cido araquidnico regulan la liberacin de bicarbonato y moco en la
mucosa, inhiben la secrecin de las clulas parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo sanguneo mucoso y la restitucin
celular epitelial. Las prostaglandinas derivan del cido araquidnico esterificado, que se forma a partir de los fosfolpidos (membrana celular) por
la accin de la fosfolipasa A2. Una enzima esencial que controla el paso limitante de la velocidad en la sntesis de prostaglandinas es la
ciclooxigenasa (COX), que se presenta en dos isoformas (COX-1, COX-2). La COX-1 se expresa en mltiples tejidos como estmago, plaquetas,
riones y clulas endoteliales. Esta isoforma es expresada de manera constitutiva y tiene un cometido importante en el mantenimiento de la
integridad de la funcin renal, la agregacin plaquetaria y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Por el contrario, la expresin de la COX-2 es
inducida por estmulos inflamatorios, y ocurre en macrfagos, leucocitos, fibroblastos y clulas sinoviales. (Harrison 16 1926)

62. Un paciente adulto que presenta una crisis vasooclusiva y en el frotis de sangre perifrica se encuentran eritrocitos elongados y semilunares el
diagnostico ms probable es:
a) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
b) Anemia megaloblastica
c) Talasemia alfa
d) Dficit glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
e) Anemia drepanocitica.

Anemia de clulas falciformes.- Se pueden presentar episodios dolorosos agudos de manera espontnea por vasooclusin o provocados por
infeccin, deshidratacin o hipoxia. Los agregados de clulas falciformes ocluyen la microvasculatura de los rganos afectados. Estos episodios
duran desde horas hasta das y originan dolor agudo y fiebre ligera. Los sitios ms comunes de los episodios dolorosos agudos incluyen los huesos
(especialmente el dolor de los huesos largos) y el trax. La vasooclusion tambin puede producir eventos vasculares cerebrales debidos a la
trombosis de senos venosos y priapismo. Es caracterstico el frotis anormal de sangre perifrica con clulas irreversiblemente falciformes, las
cuales representan del 5 al 50% de los eritrocitos, otros datos incluyen reticulocitosis (10 a 25%), cuerpos de Howell-Jolly y las clulas en diana.
(Papadakis 41 422).

CASO CLINICO SERIADO

Hombre de 56 aos chofer, diabtico, hipertenso, con antecedente de tabaquismo y alcoholismo intenso acude a consulta por padecer dolor en
miembro plvico izquierdo de 6 meses de evolucin, que se exacerba con la deambulacin y cede con el reposo, llegando a ser incapacitante, se
aplico complejo B con lo que refiere sentirse mejor.

63. El diagnostico ms probable es:

a) compresin radicular lumbar
b) trombosis venosa profunda
c) Insuficiencia arterial crnica
d) neuritis toxica crnica
e) flegmasa alba dolens

Arteriopata perifrica. La ateroescloresis (arterioesclerosis obliterante) es la causa ms importante de la enfermedad arterial oclusiva de las
extremidades en pacientes de ms de 40 aos; la mayor incidencia se da en el sexto y sptimo decenios de la vida. Al igual que en los pacientes
con aterosclerosis coronaria y cerebral, existe un aumento en la prevalencia de arteriopata perifrica en individuos con hipertensin,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus o hiperhomocisteinemia y en los fumadores de cigarrillos.
El sntoma ms frecuente es la claudicacin intermitente, que se define como dolor, calambres, entumecimiento o sensacin de cansancio en los
msculos; aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. La claudicacin es distal a la localizacin de la lesin obstructiva. (Harrison 16
1643)

64. El procedimiento de mayor utilidad para precisar el diagnostico es la

a) arteriografa de miembros inferiores
b) tomografa de columna lumbar
c) ultrasonido doppler
d) flebografa de miembros plvicos
e) ???

La valoracin objetiva de la gravedad de la enfermedad se obtiene mediante tcnicas no invasoras. Entre estas se encuentran los registros de
volumen del pulso en los dedos, velocidad del flujo con Doppler, ecografa dplex (que combina imagen en modo B y el examen Doppler de la onda
pulstil) (Harrison 16 1643)

65. El tratamiento de eleccin para este paciente consiste en:

a) administracin de complejo B
b) practicar una derivacin arterial
c) practica de una laminectomia
d) administracin de heparina y cumarina
e) administracin de heparina de bajo peso molecular

Tratamiento farmacolgico. Pentoxifilina (vasodilatador), acido acetilsalicilico o clopidogrel (antiplaquetarios), no se ha demostrado eficacia con la
administracin de anticoagulantes como la heparina y la warfarina.
Revascularizacin. La angiografa se debe realizar en pacientes en los que se considera la posibilidad de realizarse algn procedimiento de
revascularizacin, entre las intervenciones quirrgicas para las lesiones aortoiliacas se encuentran la derivacin aortobifemoral, derivacin
axilofemoral, derivacin femorofemoral y endartectoma aortoilaca. (Harrison 16 1644)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

 ENARM XXXI

66. en un paciente que sufre choque neurogenico secundario a una lesin raquimedular traumtica grave le debe administrar:
a) alfa agonistas
b) alfa antagonistas
c) beta agonista
d) beta antagonistas
e) beta bloqueador

El choque neurognico est causado por lesin traumtica de medula espinal. La estimulacin vagal parasimptica por dolor, dilatacin gstrica o
temor puede simular un choque neurognico con hipotensin, bradicardia y sincope. En el tratamiento se requieren vasoconstrictores perifricos
como la epinefrina o norepinefrina. Se evite la fenilefrina por la posibilidad de producir bradicardia refleja. (Papadakis 41 407-8)
La interrupcin de las aferencias vasomotoras despus de una lesin alta de la medula espinal, la migracin inadvertida hacia la cabeza de una
raquianestesia o un traumatismo craneal grave pueden provocar choque neurgeno El tratamiento del implica afrontar simultneamente la
hipovolemia relativa y la prdida del tono vasomotor; para restablecer la hemodinmica normal pueden ser necesarias grandes cantidades de
volumen. Una vez excluida la hemorragia, puede ser necesaria la noradrenalina para aumentar la resistencia vascular. (Harrison 16 1772)

67. El medicamento que produce anomalas en el metabolismo de los folatos con la produccin subsecuente de anemia megaloblastica es:
a) metotrexate
b) aspirina
c) ciclosporina
d) pirimetamina
e) danazol

Los antifolatos, es decir, los antagonistas del acido flico, ocupan un sitio especial entre los quimioterpicos antineoplsicos. El acido flico es un
factor esencial de los alimentos, y de el deriva una serie de cofactores de tetrahidrofolato que aportan grupos de carbono nicos para la sntesis de
precursores de DNA. La enzima dihidrofolato reductasa (DHFR) es el sitio principal de accin de casi todos los anlogos de folato estudiados hasta
la fecha. La inhibicin de DFHR ejerce efectos txicos por deplecin parcial de los cofactores de hidrofolato que se necesitan para la sntesis de
purinas y timidilato, y por inhibicin directa de las enzimas folatodependientes del metabolismo de purina y timidilato por parte de poliglutamatos del
metotrexato y de los poliglutamatos de dihidrofolato que se acumulan al inhibirse DHFR. El metotrexato al igual que casi todos los antimetabolitos
muestra selectividad parcial por clulas tumorales y toxicidad contra todas las clulas normales de divisin rpida, como las del epitelio intestinal y
la medula. Los antagonistas del acido flico destruyen clulas durante la fase S del ciclo celular, y tiene su mayor eficacia cuando inician la fase
logartmica de proliferacin... CONTINA UN ROLLO DE HOJAS Y HOJAS (Goodman 1320-25)

68. La presencia de un conteo elevado de reticulocitos en un paciente adulto con diagnostico de anemia hemoltica significa que
a) hay un recambio celular acelerado
b) existe liberacin de productos intracelulares de los eritrocitos
c) eritropoyesis ineficaz
d) existe hiperplasia eritroide de la medula sea
e) la anemia es de etiologa autoinmune

El aumento en el nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de hemlisis, ya que refleja la hiperplasia eritroide de la
mdula sea. (Harrison 16 681)

69. La neuritis perifrica en pacientes acetiladores lentos es un efecto adverso potencial de:
a) la isoniacida
b) el etambutol.
c) la pirazinamida.
d) la estreptomicina.
e) la rifampicina.

Isoniacida.- Neuropata perifrica, hepatitis, exantema, efectos leves en SNC. (Papadakis 41 230)
Isoniacida.- Hepatitis, neuropata perifrica, neuritis ptica, convulsiones. (Harrison 15 1203)

70. En el tratamiento de la cervicitis por chlamydia trachomatis esta indicado el uso de:
a) bacteriostaticos inhibidores de la sntesis de protenas bacterianas.
b) bacteriostaticos inhibidores de la enzima dehidropteroato sintasa.
c) bacteriostaticos inhibidores de la enzima dihidrofolato reductasa
d) bactericidas inhibidores de la sntesis de protenas bacterianas.
e) bactericidas inhibidores de la sntesis de la pared bacteriana

Tetraciclinas:
Principal objetivo celular.- Inhibir la sntesis de protenas
Mecanismo de accin.- Se adhieren a la unidad ribosmica 30S. (Harrison 16 885-7)

71. Mujer de 43 aos con lupus eritematozo generalizado en tratamiento con prednisona consulta por que desde hace 24 horas presenta nauseas,
evacuaciones diarreicas en numero de 4 al da, debilidad generalizada y fiebre suspendi el tratamiento con prednisona hace 5 das a la
exploracin fsica TA 80/40, FC 98 min, FR 16 min, mucosa bien hidratada, discreto dolor abdominal, hemoglobina de 13 mg/dl, leucocitos 11 000,
plaquetas 150 000 Na 125 mEq/l, K 5,2 mEq/l, Cl 98 mEq/l, glucosa 60 mg/dl. El diagnostico clnico ms probable es:
a) gastroenteritis
b) choque sptico
c) crisis suprarrenal
d) reactivacin lupica
e) choque hipovolemico
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Crisis suprarrenal: El paciente se queja de cefalea, lasitud, nusea vmitos, dolor abdominal y diarrea frecuente. Pueden presentarse confusin o
coma. La fiebre suele ser de 40.6C o ms alta. La presin sangunea es baja. Otros signos pueden incluir cianosis, deshidratacin,
hiperpigmentacin de la piel y vello axilar escaso. La cuenta de eosinofilos puede ser alta. Generalmente hay hiponatremia o hiperpotasemia (o
ambas). La hipoglucemia es constante. Tal vez haya hipercalcemia. El diagnostico se establece mediante una prueba de estimulacin de
crosintropina simplificada. (Papadakis 41 1014-15)

72. Una mujer de 34 aos. Politraumatizada, presenta hipotensin refractaria a la restitucin hidroelectrolitica, en la exploracin fsica se
encuentran ruidos cardiacos velados y ruidos pulmonares normales. La paciente se debe tratar por medio de:
a) pericardiocentesis.
b) ventana pericardica.
c) pleurocentesis.
d) pleurostomia.
e) toracocentesis.

Taponamiento cardiaco. Triada clsica de Beck, que comprende hipotensin, aumento de la presin venosa sistmica y ruidos cardiacos
imperceptibles, ocurre en los pacientes con taponamiento cardiaco grave y agudo, como en los casos de trauma de trax o de rotura cardiaca. El
tratamiento definitivo consiste en la evacuacin rpida del contenido pericrdico en caso de descompensacin hemodinmica. Puede ser llevada a
cabo mediante pericardiocentesis o drenaje quirrgico. (Zubiran 5 71-4)

73. Un hombre de 77 aos con diabetes mellitus lo encontraron inconsciente en su domicilio a la exploracin fsica TA 100/60mmHg, FC 106/min, Fr
20/min, Glasgow de 10 puntos, respuesta plantar extensora, mucosa oral muy seca, pulsos disminuidos de intensidad Na 150 mEq/l, K 4.0 mEq/L,
Cl 108 mEq/L, CO2 19 mEq/L, Glucosa 500 mg/dL, BUN 45 mg/dL. El diagnstico clnico ms probable es:
a) estado hiperosmolar
b) enfermedad vascular cerebral
c) acidosis lctica
d) hipernatremia
e) cetoacidosis

Cuadro 323-4. Valores de laboratorio en la cetoacidosis diabtica y en los estados hiperosmolares

hiperglucmicos (en el momento de la presentacin
Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar
hiperglucmico
Glucosa (mg/100 ml) 250-600 600-1200
Sodio (mEq/l) 125-135 135-145
Potasio (mEq/l) Normal a Normal
Magnesio Normal Normal
Cloruro Normal Normal
Fosfato Normal
Creatinina (mg/100 ml) Ligeramente Moderadamente
Osmolalidad (mosm/ml) 300-320 330/380
Cetonas plasmticas ++++ +/-
Bicarbonato de sodio (mEq/l) <15 mEq/l Normal o ligeramente
pH arterial 6.8-7.3 >7.3
pCO2 arterial (mmHg) 20-30 Normal
Brecha anionica (Na-(Cl+HCO3)) (mEq/l) Normal o ligeramente
En este caso osmolaridad es de 347.7 (Harrison 16 2374)

CASO CLINICO SERIADO

Vendedora ambulante de 40 aos manifiesta que presenta dermatosis de un ao de evolucin, pruriginosa, en cara, cuello y brazos. Se caracteriza
por eritema, ppulas, costras hemticas, liquenificacin, queilitis y conjuntivitis bilateral.

74. El diagnstico clnico ms probable es:

a) dermatitis por contacto
b) dermatitis atpica
c) liquen plano
d) lupus eritematoso
e) prurigo solar

Dermatitis atpica
Esquema 10-5 topografa en cuello y pliegues con eritema, liquenificacin, costras hemticas, ppulas, vesculas. (Amado Sal 4 418)
Dermatitis- prurigo solar. La morfologa es la de una dermatitis crnica o de tipo prurigo. En el primer caso se presentan placas eritematosas y
liquenificadas, con costras hemticas y algunas ppulas decapitadas, placas mal definidas y de extensin variable, en ocasiones puede haber
eczematizacin y presentar vesculas y costras melicricas, sobre todo cuando se complica con dermatitis por contacto. Estas lesiones predominan
en la cara. En cambio en las extremidades aparecen con ms frecuencia lesiones, de tipo prurigo: ppulas decapitadas y costras hemticas y no es
rara la combinacin de ambos tipos de reaccin. El proceso es muy crnico, pruriginoso y recidivante. Suele acompaarse de queilitis crnica (en
ocasiones es un signo de la reactividad al sol) y de conjuntivitis llamada primaveral que cuando es muy crnica llega a formar pterigiones. Las cejas
se rompen produciendo una pseudoalopecia. (Amado Sal 4 432-3)

75. La paciente debe ser tratada por medio de:

a) ungento de betametasona
b) fluocinolona tpica
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c) cuidados de la piel y lubricantes

d) hidroxicina y lubricantes
e) cloroquinas y protector solar

Dermatitis atpica. Los cuidados de la piel van a variar segn el estado de la misma. Si hay zonas eccematosas ser necesario secarla mediante el
uso de fomentos de agua de manzanilla o de vgeto, si est seca o liquenificada sern ms tiles los baos o fomentos con soluciones emolientes,
con almidn. El uso de pastas inertes y pomadas lubricantes es til as como de cremas humectantes a base de cold cream u otras preparaciones
de tipo emulsin agua-aceite como el linimento oleocalcreo o el simple petrolato. Por va oral sern tiles medicamentos antipruriginosos y
sedantes suaves. El uso de antihistamnicos disminuye el prurito y seda un poco. Son de ms utilidad aquellos que s pasan la barreta enceflica y
que producen sedacin como la hidroxicina, pero tambin se han propuesto la oxotamida y el ketotifeno en estos pacientes. (Amado Sal 14 427)
Prurigo solar. Hay dos medicamentos por va sistmica que son de gran utilidad en estos casos: cloroquina y talidomina. Las primeras son ms
usadas en dosis de 100 a 200 mg diarios como dosis inicial y la mitad o la cuarta parte de la dosis como mantenimiento. Es un medicamento bien
tolerado, pero debe recordarse que puede producir retinopatas por lo que debe realizarse examen de fondo de ojo peridicamente en pacientes
que las toman por mucho tiempo. La talidomina es ms efectiva y rpida en su efecto. Tiene el inconveniente de su accin teratognica por lo que
su uso es limitado. Tpicamente el tratamiento ser el de una dermatitis crnica mediante el uso de pastar inerte y lubricantes y la aplicacin de
protectores antisolares, que bloqueen la llegada a la piel de las radiaciones ultravioleta (Amado Sal 4 435)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

76. Los signos y sntomas ms sugestivos de la presencia de ansiedad del nio son:
a) onicofagia, hiperhidrosis, taquicardia y digito succin
b) pesadillas, digito succin, palidez y clicos abdominales
c) timidez, onicofagia, fobia escolar e hiperhidrosis palmar
d) fobia escolar, enuresis, bajo rendimiento escolar
e) terrores nocturnos, sonambulismo y taquicardia

OTRA MUY DIFICIL.

Chuparse los dedos. Ocurre por lo general cuando el nio est cansado, alterado o inseguro. El chuparse el pulgar es considerado como patolgico
y un signos de tendencias dependientes bucales que persisten o inseguridad.
Pesadillas. Las pesadillas o el temor a la oscuridad en los nios preescolares no son anormales en s pero pueden estar asociadas con
inseguridad.
Enuresis. Constituye uno de los sntomas ms comunes de problemas emocionales en la niez pero ocurre tambin en nios con pocos o ningn
problema emocional.
Fobia escolar. Constituye un fenmeno relativamente comn manifestado por ansiedad, sntomas digestivos (dolor de estomago, nausea o vomito)
y expresiones de disgusto o temor a la escuela o a aspectos particulares de la escuela. El rechazo a la escuela por lo general ocurre en los
primeros aos escolares. Est asociado con intensa ansiedad, por lo general relacionada a separacin de la madre.
Reaccin de ansiedad. Los nios ansiosos crnicos son inquietos, hiperactivos y se encuentran tensos. Tienden a moverse rpido a su alrededor y
por lo general tienen lapsos de atencin corta y a menudo presentan problemas de conducta en la escuela. Se adaptan en forma deficiente a las
nuevas situaciones y por lo general temerosos. La capacidad de aprendizaje esta disminuida y se relaciona mal con los dems nios. Son comunes
los trastornos del sueo. Estos nios frecuentemente se despiertan en la noche o tienen pesadillas y pueden levantarse temprano o en la
madrugada buscando algo que hacer. (Psiquiatra, Solomon 2 318-36)

La ansiedad generalizada se acompaa de inquietud, fatiga fcil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular, trastornos del sueo,
frecuentemente estos trastornos estn asociados a sntomas somticos como dolor abdominal, nuseas, vmito, respiracin corta, palpitaciones,
succin del pulgar, onicofagia. (Martnez 4 440)

77. Una mujer de 60 aos desarrolla un cuadro sptico secundario a la presencia de un catter central. Est siendo tratado con amikacina y
vancomicina. Al cuarto da de tratamiento la creatinina srica se elev a 2 mg/dL y al octavo a 4 mg/dL. La hipercreatininemia es la consecuencia
de:
a) efecto nefrotxico de los antibiticos
b) infeccin renal aguda
c) complicaciones renales ligadas a sepsis
d) inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales
e) disminucin de la perfusin renal

La administracin de la vancomicina junto con un aminoglucsido son ototxicos o nefrotxicos. (Katzung 8 866)

78. El indicador ms adecuado para realizar la vigilancia nutricional de sobrepeso y obesidad infantil es:
a) la estatura
b) el peso
c) la circunferencia abdominal
d) el ndice de masa corporal
e) el pliegue tricipital

79. La mejor medida para evitar quemaduras en los preescolares es:

a) utilizar preferentemente las hornillas de la parte posterior de la estufa
b) mantener al nio fuera de la cocina mientras se preparan los alimentos
c) probar la temperatura del agua con el codo, antes de baar al nio
d) evitar cargar al nio al tiempo que se transportan alimentos calientes
e) colocar proteccin en braseros, estufas y puertas de hornos

Extremar precauciones con los lquidos y slidos calientes, no dejar que los nios se acerquen a la estufa cuando se est calentando algn
alimento. Legislar que las llaves y baos de ducha tengan un mecanismo antiescaldadura que suspenda el flujo de agua cuando la temperatura se
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eleva por arriba de un grado predeterminado, generalmente 43C. Promover la fabricacin de calentadores de agua con termostato regulado a una
temperatura de 51.6C, no dejar elementos combustibles, encendedores, cigarrillos y cerillos al alcance de los nios, promover la fabricacin de
encendedores que no puedan ser operados fcilmente por los nios, prohibicin del uso de explosivos y cohetes, promulgar la construccin
residencial y comercial de sistemas contra incendios, as como la instalacin de detectores de humo. (Martnez 5 1681)

80. Adolescente de 16 aos acude a consulta por referir talla baja con respecto a sus compaeros de escuela. Clnicamente tiene pubertad y edad
sea retrasadas con respecto a la edad cronolgica. Curva de crecimiento por debajo de la percentil 3. El diagnstico clnico ms probable es de
talla baja:
a) familiar
b) desproporcionada
c) por retardo constitucional en el crecimiento
d) por deficiencia de la hormona del crecimiento
e) por hipotiroidismo primario

Retraso constitucional del crecimiento: ocupa el 40% de todos los nios con talla baja; su patogenia no est bien clara, aunque es posible se origine
por una deficiencia parcial transitoria de GH en un periodo de inicio variable. Al final obtendr una talla normal que genticamente les corresponde.
Es frecuente que alguno o los dos progenitores o un familiar cercano presente este patrn de crecimiento, entran tardamente en la pubertad, por lo
que crecen ms tiempo que los normales, y al entrar a la pubertad adoptan su velocidad de crecimiento normal.
Talla baja familiar: La edad sea estar de acuerdo a su edad cronolgica, su inicio de pubertad es normal y al final ser de estatura corta.
(Martnez 5 1325)

81. El uso de metronidazol en la parasitosis por entamoeba histolytica. Est justificado debido a que:
a) interfiere en la sntesis de cidos nucleicos
b) se une a hemozoina y se intercala con DNA
c) genera compuestos intermedios reducidos
d) inhibe la DNA polimerasa y se intercala con DNA
e) inhibe la formacin de aniones superoxidos

Metronidazol.- Es un imidazol sinttico, es activo frente a una amplia variedad de bacterias anaerobias y protozoarios. Su actividad depende por
completo del sistema de transporte de electrones de los microorganismos anaerobios para la produccin de energa. En presencia de este sistema,
el grupo nitro del metronidazol se reduce a un grupo de intermedios reactivos transitorios que probablemente son los responsables de la alteracin
del DNA. Este sistema oxirreductor, peculiar de los anaerobios, justifica la actividad antibacteriana selectiva del metronidazol. Tambin es mutgeno
y radiosensibilizador para las clulas hipxicas de los mamferos. (Harrison 16 888)

82. Lactante de un ao de edad que desde el nacimiento presenta vmitos de contenido gstrico, sin esfuerzo y de tipo postprandial inmediato o
tardo. En la exploracin fsica se encuentra desnutricin grado I. El diagnstico clnico ms probable es:
a) enfermedad por reflujo
b) reflujo gastroesofagico
c) hernia hiatal
d) membrana duodenal fenestrada
e) acidosis tubular renal

Enfermedad por reflujo: El reflujo gastroesofgico es un evento fisiolgico presente en todas las edades; el de tipo patolgico es aquel que es
capaz de producir enfermedad. Por lo tanto se puede considerar a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Las manifestaciones clnicas suelen
presentarse en los primeros das o semanas de vida y se presentan a diferentes niveles:
Gastrointestinal.- En los lactantes los datos clnicos suelen ser regurgitaciones, vmito, irritabilidad y llanto. En los nios mayores, dolor
retroesternal, disfagia por esofagitis pptica o estenosis esofgica. Otras manifestaciones son impactacin de cuerpos extraos, pirosis, rumiacin,
sialorrea y sangrado de tubo digestivo.
Respiratorio.- Neumona por aspiracin, bronquitis crnica, asma bronquial de difcil control, laringoespasmo, laringitis crnica, apnea, cianosis,
episodios de ahogamiento.
SNC.- Irritabilidad, espasmos, trastornos del sueo, posicin de Sandifer (extensin paroxstica del cuello con tortcolis).
Apnea.
Hernia hiatal.- La mayor parte de los pacientes con ERGE no tienen hernia hiatal y no todos los pacientes con hernia presentan ERGE.
Diagnostico: Si se desea corroborar la presencia de ERGE y determinar si este es fisiolgico o patolgico, el estudio indicado es la pH-metra de 24
h, el cual es el estndar de oro para el diagnostico de RGE y de ERGE. Es conveniente que se realice durante 24 h, ya que el RGE patolgico se
presenta con mayor frecuencia por la noche. Si se quiere determinar si es primario o secundario, porque existe duda de un proceso obstructivo o de
malformacin del tracto gastrointestinal, deber solicitarse un SEGD. (Martnez 5 918-9)

83. Nia de seis aos de bajos recursos socioeconmicos. Ha presentado faringoamidgalitis de repeticin y tres cuadros de neumona. En la
exploracin fsica se encuentra desnutricin grave, cabello con rayas rojas y grises, abdomen distendido y edema en las cuatro extremidades. Lo
ms probable es que el cuadro clnico se deba a deficiencia:
a) calrica
b) calrico-proteica
c) proteica
d) de vitaminas
e) de oligoelementos

El dficit de protenas en general ocurre junto con inadecuacin calrica. (Martnez 4 552)
El nio con desnutricin grave quien ha seguido el curso natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que puedan descompensar sus
mecanismos adaptativos, presenta n cuadro clnico de marasmo. Este se caracteriza por un dficit marcado de peso para la talla y signos de
emaciacin, los cuales, en casos extremos, incluyen la desaparicin de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento de las orbitas y cara parecida a
la de una mono pequeo. El pelo y las uas retardan su crecimiento y muchos bulbos pilosos estn atrficos; el pelo es escaso, reseco y pierde su
consistencia. En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas que reflejan periodos anteriores de estrs (signos de la bandera).
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El nio con marasmo, se convierte en un desnutrido crnico y pone en juego un gran nmero de mecanismos adaptativos. En este proceso
dinmico de ayuno casi total, el nio primero cubre sus necesidades de energa y movilizada su fuente primarita de est el tejido adiposo. Sus
msculos, que suministran slo una pequea porcin de energa, liberan los aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis. Cuando el
dficit energtico incrementa y las fuentes de grasa se depletan, hay una movilizacin ms rpida de protena muscular. En contraste con el caso
anterior, la deficiencia grave de protena, con frecuencia es un proceso ms agudo, en general impuesto sobre un dficit energtico. (Martnez 4
554-5)

84. El procedimiento que tiene la mayor especificidad para diagnosticar el origen cardaco de un sncope es:
a) la tomografa por emisin de positrones
b) el ecocardigrama
c) el monitoreo holter
d) la prueba de esfuerzo
e) el gamagrama cardiaco

Aunque no es probable que el electrocardiograma de superficie proporcione un diagnstico definitivo, puede ofrecer pistas sobre la causa del
sncope y debe realizarse en casi todos los pacientes. La presencia de anomalas de la conduccin (prolongacin del intervalo PR y bloqueo de
rama) sugiere una bradiarritmia, mientras que la presencia de ondas Q patolgicas o la prolongacin del intervalo QT indican taquiarritmia
ventricular. Los pacientes hospitalizados deben someterse a monitorizacin electrocardiografa continua. Los pacientes ambulatorios deben llevar
un monitor de Holter durante 24 a 48 h. Siempre que sea posible, deben correlacionarse los sntomas con la aparicin de arritmias. (Harrison 16
149)

85. El antiviral de eleccin para tratar una encefalitis por herpes en un paciente adulto es:
a) el foscarnet
b) el ganciclovir
c) el aciclovir
d) la amantadita
e) ritonavir

Debido a la necesidad de un tratamiento rpido y a las dificultades que se relacionan con la biopsia enceflica, los pacientes en los que hay
sospecha de encefalitis por herpes virus reciben aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas por 10 das o ms, haciendo ajustes en relacin en el
deterioro renal), comenzando con la sospecha del diagnstico. Si la PCR es negativa y la sospecha continua siendo alta en ausencia de una
biopsia, el tratamiento debe continuarse por 10 das, ya que la naturaleza del aciclovir es relativamente atoxica. Las secuelas neurolgicas a largo
plazo son comunes. (Papadakis 41 1179)

86. La enfermedad oportunista ms frecuente en pacientes peditricos con VIH-SIDA es la neumona por:
a) Pneumocystis carinii
b) Cryptosporidium sp
c) Candida albicans
d) Nocardia sp
e) toxoplasma gondii

La neumona por Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii se encuentra en los pulmones de las ratas) representa la infeccin oportunista ms
comn relacionada con SIDA. (Papadakis 41 1154)

87. La osteognesis imperfecta es consecuencia de una anomala en la:

a) tropocolagena
b) condronectina
c) acido hialuronico
d) colgena
e) elastina

Se debe a una mutacin mayor en el gen que codifica la colgena tipo I, que es la principal colgena constituyente del hueso. Esto causa una
osteoporosis grave. Hay fracturas espontaneas in tero o durante la infancia. (Papadakis 41 1008)

88. En la intolerancia a la lactosa se produce diarrea debido a que el disacrido:

a) irrita las terminaciones nerviosas
b) estimula las vellosidades
c) es utilizado por la flora normal
d) es osmtico y se hidrata
e) se intercambio por otros azucares

Mecanismo patognico osmtico de la diarrea

Actualmente no reconocido como factor primario por algunos autores, y lo consideran como secundario a los mecanismos primarios. La presencia
de sustancias qumicas de alto peso molecular en la luz intestinal por ms tiempo o en concentraciones importantes produce por smosis la salida
de agua desde las clulas intestinales a la luz, esto acumula agua, las sustancias que pueden tener este efecto son los disacridos cuando no se
desdoblan, como son la lactosa, la sacarosa, y la maltosa, as como almidones complejos, otras sustancias son las sales biliares al estar en
contacto por ms tiempo con la mucosa. Adems los carbohidratos son metabolizados por las bacterias en la luz intestinal producindose cidos
orgnicos como el sulfhdrico, y gas C0 2, los cuales al distender los msculos lisos intestinales provocan hiperperistalsis. Estos compuestos son
responsables tambin del aumento de la acidez o pH de las evacuaciones as como su olor desagradable a podrido.
(Harper 758)

89. El antimictico tpico cuyo mecanismo de accin est relacionado con la inhibicin de la sntesis de la membrana celular es:
a) la nistatina
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b) la terbinafina
c) el itraconazol
d) el miconazol
e) la griseofulvina

Imidazoles y triazoles. Estos compuestos sintticos inhiben la sntesis de ergosterol en la pared celular de los hongos y si se aplican por va tpica
pueden lesionar directamente su membrana citoplasmtica. Los imidazoles que se utilizan para la piel son clotrimazol, econazol, ketoconazol,
sulconazol, oxiconazol, y miconazol. Los triazoles son fluconazol, itraconazol y voriconazol.
Antibitico macrlido polinico. Nistatina y anfotericina, se combina con el esterol de la membrana citoplasmtica del hongo, aumentando as su
permeabilidad. (Harrison 16 1305)

90. La intervencin ms eficaz para evitar complicaciones en los pacientes que presentan una enfermedad pulmonar obstructiva crnica es:
a) el suministro de oxigeno
b) la vacunacin contra neumococo
c) la administracin de antibiticos
d) la administracin de broncodilatadores
e) la administracin de anticolinergicos

Es importante aplicar cada ao la vacuna contra la influenza a toda persona con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tambin se ha
recomendado la vacuna neumoccica polivalente, aunque no son definitivas las pruebas de su eficacia en dicha poblacin de paciente.
Las otras 4 opciones se incluyen en el tratamiento de las exacerbaciones. (Harrison 16 1716)

91. Un lactante de 18 meses sufre tirn del brazo con el codo en extensin y pronacin despus de lo cual presenta dolor a la movilizacin de la
extremidad con incapacidad para la movilidad. El lactante debe ser tratado por medio de:
A) vendaje de velpeau
b) manipulacin y yeso
c) electroestimulaciones
d) traccin y supinacin
e) anti-inflamatorios y cabestrillo

La rotacin de la mano y el antebrazo hacia la posicin en supinacin mientras se aplica presin sobre la cabeza del radio suele reducir el
ligamento anular y restablecer el uso normal de la extremidad. Cuando se consigue la reduccin del ligamento anular, se aprecia un clic palpable a
lo largo de la cara lateral del codo. (Nelson 15 II, 2433)

92. El proceso inflamatorio en la artritis reumatoide se explica por:

a) aumento de clulas T CD4
b) aumento de clulas NK
c) disminucin de interleukinas
d) disminucin de fibroblastos
e) aumento de molculas de adhesin

El proceso inflamatorio en el tejido esta basado en las clulas T CD4+ que infiltran la sinovial. En apoyo a estas hiptesis cabe citar: 1) el
predominio de clulas T CD4+ en la sinovial; 2) el aumento del nivel de receptores solubles IL-2, un producto de las clulas T activadas, en sangre
y en el lquido sinovial de los pacientes con RA activa, y 3) la atenuacin de la enfermedad al eliminar a las clulas T por medio de drenaje del
conducto torcico o linfanfresis perifrica, o bien suprimiendo su proliferacin o funcin con medicamentos como ciclosporina, leflunomida o
anticuerpos monoclonales no deficientes contra CD4 o inhibidores de la activacin de clulas T como antagonistas de la estimulacin de las clulas
T,CTLA-4*Ig. (Harrison 16 2167)

93. En un paciente adulto con tuberculosis pulmonar est indicada la teraputica durante nueve meses en presencia de:
a) fibrosis pulmonar
b) baciloscopia positiva al mes de iniciado el tratamiento
c) cavitaciones
d) derrame pleural
e) Inmunosupresin

El rgimen teraputico ms indicado contra casi todas las formas de tuberculosis en adultos y nios consiste en una fase inicial con duracin de
dos meses en la que se administran isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase de continuacin (cuatro meses) con el
uso de isoniazida y rifampicina. La administracin de los frmacos puede ser diaria durante todo el ciclo o intermitente (tres veces por semana
durante todo el ciclo o dos veces por semana despus de la fase inicial del tratamiento diario). En personas con tuberculosis cavitaria y retraso en
la seroconversin de esputo (es decir, aquellos en quienes el cultivo sigue siendo positivo a los dos meses), se ampliara el tratamiento tres meses
ms, con un ciclo total de nueve meses.

Frmaco Dosis diaria Dosis administrada tres

veces por semana
Isoniazida 5 mg/kg, mximo 300 mg 15 mg/kg, mximo 900 mg
Rifampicina 10 mg/kg, mximo 600 mg 10 mg/kg, mximo 600 mg
Pirazinamida 20-25 mg/kg, mximo 2 g 30-40 mg/kg, mximo 3 g
Etambutol 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg
(Harrison 16 1071)
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CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 25 aos, gesta 3, partos 2, cesrea 1. Cursa el cuarto da de puerperio quirrgico. Inicia padecimiento actual hace 24 horas con malestar
general, diaforesis y temperatura de 38.5. En la exploracin fsica se encuentra distensin abdominal y tero doloroso a la movilizacin.

94. El diagnstico clnico ms probable es:

a) miometritis
b) endometritis
c) pelviperitonitis
d) salpingooforitis
e) absceso plvico

Endometritis.- El tero es doloroso en la palpacin, y el orificio cervical interno sigue abierto

Salpingooforitis.- Se reconoce por un vivo dolor a la movilizacin uterina y en ambos fosas iliacas; pueden verse masas anexiales.
Pelviperitonitis.- Suele asociarse a fiebre alta, distensin y defensa abdominal e leo paralitico. Puede formarse un absceso en el saco de Douglas
que se reconocer por tacto vaginal. (Merlo 4 611)
La endometritis es la infeccin ms frecuente en el puerperio inmediato. Le siguen infeccin de vas urinarias, de la episiotoma o tejidos
paravaginales profundos, mastitis, neumonitis, parametritis y abscesos plvicos, la tromboflebitis plvica sptica y de la vena ovrica. (Williams 21)
Endometritis. Suele aparecer durante el segundo o tercer da posparto. El factor ms importante es la cesrea, con un riesgo 30 veces mayor de
endometritis que el parto vaginal. Hay fiebre, leucocitosis, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin, con loquios ftidos ocasionalmente. En
casos severos malestar , hipotensin, leo y shock. (Manual CTO 7 661)

95. El tratamiento de eleccin para la enfermedad de esta paciente consiste en administrarle:

a) cefotaxima e imipenem
b) metronidazol y eritromicina
c) clindamicina y gentamicina
d) metronidazol y ceftriaxona
e) amikacina y ceftazidima

En las endometritis puerperales y en las infecciones vulvoperineales sin peritonitis ni abscesos es suficiente la asociacin de una betalactmico
como la ampicilina, a dosis de 8 g diarios, y un aminoglucsido, preferentemente la gentamicina, a dosis de 80 mg cada 8 horas. Si el cuadro no
cede o si hay peritonitis o abscesos, es aconsejable asociar un antibitico sensible a los anaerobios gramnegativos, preferentemente la
clindamicina a dosis de 600 mg cada 6 u 8 horas o metronidazol por va intravenosa, 500 mg cada 8 hrs (Merlo 4 611)
El tratamiento se basa en la antibioterapia intravenosa en dosis altas, cubriendo todo el espectro gentamicina + clindamicina (Manual CTO 7 661)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

96. En un paciente con infeccin de vas urinarias bajas el hallazgo ms probablemente reportado en un EGO sera:
a) nitritos y bacterias
b) nitritos y leucocitos
c) leucocitos y eritrocitos
d) eritrocitos y bacterias
e) bacterias y leucocitos

La determinacin del nmero y del tipo de bacterias en la orina es un procedimiento diagnostico de vital importancia. La orina de los pacientes
sintomticos muestra una gran cantidad de bacterias. En el caso de los enfermos asintomticos, se debe efectuar un examen bacteriolgico de dos
muestras consecutivas de orina en las que se demuestre una cantidad igual o mayor a 10 5 bacterias de una misma especie. Se demuestra piuria en
casi todas las infecciones bacterianas agudas y su ausencia pone el diagnstico en duda. La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estril) indica
infeccin por una bacteria poco comn, como C. trachomatis, U. urealyticum y M. tuberculosis o por hongos. (Harrison 16 1893-4)

97. La lesin ms frecuentemente asociada al traumatismo cerrado de trax por desaceleracin es:
a) hemotrax
b) diseccin de la aorta
c) trax inestable
d) tamponade cardiaco
e) contusin pulmonar

EL HARRISON TE DESCRIBE COMO ENTIDADES SEPARADAS LA ROTURA DE LA AORTA DE LA DISECCIN DE LA AORTA PERO CREO
QUE ES LA MEJOR RESPUESTA.
La rotura de la aorta es una consecuencia frecuente de traumatismos torcicos no penetrantes. Sin duda, la rotura del istmo artico o
inmediatamente por encima de la vlvula artica es la lesin vascular por desaceleracin ms frecuente, la presentacin clnica es simular a la de la
diseccin de la aorta. La presin arterial y la amplitud de los pulsos aumentan en las extremidades superiores y disminuyen en las inferiores.
(Harrison 16 1575)
La diseccin de la aorta se debe a desgarro circunferencial o, con menor frecuencia, transversal de la intima, habitualmente en la pared lateral
derecha de la aorta ascendente, donde es mayor la friccin hidrulica. Se clasifica como: tipo I en el que el desgarro de la intima se localiza en la
aorta descendente pero tambin afecta a la aorta descendente, tipo II, en la que la diseccin se limita a la aorta ascendente, y tipo III, en el que el
desgarro de la intima se localiza en la zonas descendente con una propagacin distal de la diseccin. Clasificacin de Stanford. Tipo A diseccin
que afecta a la aorta ascendente, Tipo B se limita a aorta descendente. (Bueno breviario cultural). Los factores que disponen a la diseccin aortica
son la hipertensin arterial coexistente en 70% de los pacientes, y la necrosis qustica de la media. La diseccin de la aorta es la causa principal de
morbilidad y mortalidad en los pacientes con sndrome de Marfan y puede afectar en forma similar a los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos.
(Harrison 16 1640)

Refiere contusin pulmonar (Schwartz 706)

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98. El objetivo principal del tratamiento en los escolares vctimas de casi ahogamiento es:
a) corregir la acidosis metablica
b) manejar la hipotermia
c) revertir la hipoxemia
d) manejar el edema cerebral
e) prevenir y tratar las infecciones

Al ingresar al hospital, el tratamiento se debe dirigir a la asistencia pulmonar. En todo paciente que demuestre signos de sufrimiento respiratorio
deber asistirse de ventilacin y administrar presin positiva al final de la espiracin, ya que esta medida no slo mejorara de manera notoria la
relacin ventilacin/perfusin, sino que tambin prevendr la fuga capilar hacia el alveolo, y el edema pulmonar que aparecer ms tarde. El
oxigeno administrado deber ser suficiente para mantener los niveles de oxemia normales o discretamente supranormales. (Martnez 5 1688)

99. El diagnstico de deficiencia de hierro en estadio temprano se puede hacer en presencia de:
a) incremento en la capacidad de fijacin de hierro
b) aumento en la hemoglobina corpuscular media
c) disminucin de los niveles de transferrina srica
d) disminucin de los niveles de ferritina srica
e) disminucin del volumen globular medio

La deficiencia de hierro se desarrolla en etapas. La primera es la deplecin de las reservas de hierro. En este momento hay anemia, pero sin
cambios en el tamao de los eritrocitos. La ferritina srica disminuye de manera anormal. Un valor de ferritina menor de 30 g/l casi siempre indica
ausencia de las reservas de hierro y es un indicar muy confiable de la deficiencia de hierro. (Papadakis 41 412)

100. Lo ms probable es que un neonato de tres semanas de vida, que an no presenta cada del cordn umbilical tenga:
a) una hernia umbilical
b) un onfalocele
c) persistencia del uraco
d) un granuloma umbilical
e) una inmunodeficiencia celular

La colonizacin bacteriana se relaciona con el retraso del desprendimiento del cordn. (Normas y procedimientos en neonatologa 2003, 185)

101. La fluoxetina es de utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en el nio debido a que:
a) favorece la liberacin del neurotransmisor de sus sitios de almacenamiento de vesculas sinpticas
b) inhibe la accin de enzimas que hidrolizan al neurotransmisor en el espacio sinptico
c) promueve la incorporacin de precursores de falsos neurotransmisores que son liberados al espacio sinptico
d) inhibe el transporte neuronal y aumenta la disponibilidad del neurotransmisor en el espacio sinptico
e) interacta con receptores a neurotransmisores inhibitorios a nivel postsinaptico

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT, como la fluoxetina, potencian la accin de la 5-HT liberada por la actividad neuronal.
(Goodman, 274)

102. El medicamento de eleccin para tratar a una mujer de 40 aos que presenta enfermedad intestinal inflamatoria y cuyos sntomas
predominantes son dolor y constipacin es:
a) la mebeverina
b) el tegaserod
c) el alosentron
d) la lindamidina
e) la butilhioscina

El tegaserod es un agonista del receptor 5-HT4 parcialmente selectivo aprobado recientemente para el tratamiento de mujeres con sndrome de
colon irritable con sntomas predominantes de estreimiento. A travs de la estimulacin de las neuronas de la mucosa intestinal, inhibe los
aferentes viscerales involucrados en la sensacin de dolor y estimula la secrecin de cloro y agua. En humanos acta como agente procintico,
acelerando el vaciamiento gstrico y el transito en el intestino delgado o intestino grueso. El tegaserod origina mejoras moderadas pero
significativas comparado con placebo en los sntomas globales del sndrome de colon irritable en mujeres; tambin incrementa la frecuencia de
evacuaciones, mejora la consistencia de las heces fecales y reduce el dolor y distensin abdominal. (Papadakis 41 533)

103. El estudio de mayor sensibilidad para el diagnstico de feocromocitoma es la determinacin de:

a) dopamina srica
b) epinefrina srica
c) metanefrinas en orina
d) acido vanilmandelico en orina
e) catecolaminas en orina

El feocromocitoma produce ataques de cefalalgia grave (80%), diaforesis (70%) y palpitaciones (60%); otros sntomas incluyen ansiedad (50%),
sensacin de muerte inminente o temblores (40%). Los datos fsicos suelen incluir hipertensin (90%), que puede ser sostenida (20%), sostenida
con paroxismos (50%) o nicamente paroxstica (25%). Puede haber crecimiento cardiaco; taquicardia postural; as como elevacin leve de la
temperatura corporal basal.
Las valoraciones de catecolaminas urinarias y metanefrinas (totales y fraccionadas) y creatinina detectan a gran parte de los feocromocitomas,
especialmente cuando las muestras se toman durante o inmediatamente despus de un ataque episdico. La prueba de orina de metanefrinas
totales tiene una sensibilidad de 97% para detectar feocromocitomas funcionales, la prueba en orina para el cido vanillilmandelico (AVM) tiene una
sensibilidad de 89%, por lo que no suele requerirse. (Papadakis 41 1024)
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104. Un joven de 17 aos hace dos semanas sufri contusin de la rodilla sin mayores consecuencias llega a urgencias por presentar dolor intenso
en la misma rodilla, con incapacidad para doblarla. En la exploracin fsica se encuentra inflamacin local, calor, tumor y dolor. No hay fiebre. Los
leucocitos son normales y la velocidad de sedimentacin globular 50. El tratamiento de eleccin consiste en:
a) administrar antibiticos intravenosos
b) practicar descompresin por puncin
c) inmovilizar la rodilla
d) realizar lavado articular por artroscopia
e) aplicar traccin y vendaje de la pierna

105. En el manejo del dolor post-quirrgico de la hemorroidectoma est contraindicado el uso de

a) lidocaina
b) clorofloroglucinol
c) ketorolaco
d) celecoxib
e) tramadol

106. El factor bacteriano responsable de la tos paroxistica que se presenta en la tosferina:

a) la toxina pertussis
b) la citotoxina traqueal
c) la hemaglutinina filamentosa
d) la pertactina
e) el aglutinogeno

La infeccin por Bordetella pertussis, se inicia por la unin del microorganismo a las clulas epiteliales ciliadas de la nasofaringe. La fijacin esta
mediada por las adhesinas superficiales (pertactina y hemaglutinina filamentosa), que se unen a protenas de la superficie celular de la familia
integrina, probablemente en conjuncin con la toxina de la tos ferina. No se ha esclarecido por completo la contribucin de las fimbrias en la
adhesin o el mantenimiento de la infeccin. En el lugar de fijacin varias toxinas daan localmente la mucosa (citotoxina traqueal, toxina
dermonecrtica). Se conoce mal la patogenia de las manifestaciones clnicas de la tos ferina. No se sabe que produce la tos paroxstica que
constituye la caracterstica clave de la tosferina. Se ha propuesto que la toxina de la tos ferina desempea un papel esencial. La vacuna solo
contiene toxoide de tosferina. Otros argumentan que la toxina de tos ferina no es el factor clave, porque tambin se produce tos paroxstica en
pacientes infectados por B. parapertussis, que no produce esta toxina. (Harrison 16 976)

107. Lo ms probable es que la hipertensin arterial en una mujer embarazada sea secundaria a:
a) baja resistencia al flujo en las arterias espirales
b) aumento de la sensibilidad a la respuesta de la prostaciclina
c) disminucin del volumen y de la celularidad sanguinea
d) disminucin de la sensibilidad a la respuesta de la angiotensina II
e) invasin incompleta de las arterias espirales por trofoblasto (507 Williams)

Las causas de los fenmenos inciales de la toxemia se desconocen, pero las pruebas existentes apuntan hacia una alteracin en el proceso de
formacin y asentamiento de la placenta que conduce a isquemia placentaria. Esto puede consistir en trastornos en la invasin trofoblstica y en la
aparicin de alteraciones funcionales de los vasos placentarios que son indispensables para que el riego sanguneo del lecho vascular placentario
sea suficiente. Se han preconizado factores inmunitarios, genticos y algunos adquiridos para explicar esas alteraciones. La consecuencia final es
una implantacin superficial de la placenta acompaada de una transformacin incompleta de los vasos deciduales en vasos suficientes para
atender las exigencias del embarazo. Diversos autores han propuesto que un defecto intrnseco en el trofoblasto infiltrante puede contribuir a una
alteracin del flujo vascular. Esta alteracin se manifiesta por la incapacidad del citotrofoblasto infiltrante para asumir el fenotipo de las clulas
endoteliales normales, que habitualmente incluye la expresin de receptores de adhesin. Estos defectos en la conversin trofoblstica pueden
influir en la remodelacin de la vascularizacin uterina, reduciendo el flujo sanguneo y dando lugar a isquemia placentaria, que es el mecanismo
patognico bsico de la placenta txemica. Se cree que este menor riego sanguneo uteroplacentario desencadena un estmulo para la liberacin
de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano, angiotensina, endotelina) y la inhibicin de las influencias o factores vasodilatadores (prostaglandina
I2, prostaglandina E2, xido ntrico) que se genera en la placenta isqumica. Esto va seguido de la correspondiente CID, la hipertensin y la lesin
de diversos rganos. (Robbins 6 1128)

108. Un nio de 13 aos de edad fue golpeado por un automvil cuando intentaba cruzar una va rpida. Lo transfirieron al departamento de
urgencias despus de haber sido intubado por esfuerzo respiratorio inadecuado se le administro una carga de solucin salina normal a 20 mg/kg
en la evaluacin inicial el paciente se encuentra con FR 16x, FC 70x, TA 85/40 mmHg. Los datos clnicos encontrados en el paciente se explican
por la presencia de:
a) aumento de la presin intracraneal
b) hemorragia intraabdominal
c) lesin de la medula espinal
d) taponamiento cardiaco
e) neumotrax a tensin

ATLS

109. En un paciente adulto con hiperreactividad bronquial se puede desencadenar una crisis asmtica si se activan los receptores:
a) alfa 1 adrenrgicos
b) beta 1 adrenrgicos
c) beta 2 adrenrgicos
d) muscarinicos
e) nicotnicos
 ENARM XXXI

Estimulantes colinrgicos (muscarinicos). El musculo liso del rbol bronquial se contrae en presencia de estimulantes muscarinicos. Adems, se
estimula la secrecin de las glndulas de la mucosa traqueobronquial. Esta combinacin de efectos en ocasiones provoca sntomas, especialmente
en personas que padecen asma. (Katzung 8 113)
Tanto los msculos lisos como las glndulas secretoras de las vas respiratorias tienen inervacin vagal y contienen receptores muscarinicos.
(Katzung 8 132)
Receptores 2 adrenrgicos. El musculo liso bronquial contiene receptores 2 adrenrgicos que producen relajacin. La activacin de estos
receptores resulta de broncodilatacin. (Katzung 8 150)

110. El factor preponderante en el crecimiento prenatal esta dado por:

a) el factor similar a la insulina tipo 1
b) la hormona adrenocorticotropica
c) el lactgeno placentario
d) la hormona de crecimiento
e) las hormonas tiroideas

Somatomamotropina (antes llamada lactgeno placentario), sustancia semejante a la hormona del crecimiento que confiere al feto prioridad sobre
la glucosa sangunea materna y es en cierto grado diabetognica para la madre. (Langman 7 102)
La somatomamotropina corinica humana es una hormona placentaria con las siguientes funciones, en primer lugar cuando se administra a
distintas clases de animales inferiores, se produce al menos un desarrollo parcial de las mamas y, en algunos casos, aparece lactancia. Como est
fue la primera funcin descubierta de esta hormona se le llamo lactgeno placentario humano y se pendo que tenia funciones similares a la
prolactina, pero en el ser humano no se puede provocar con ella la lactancia. En segundo lugar, esta hormona posee acciones dbiles parecidas a
las de la hormona de crecimiento, causando el almacenamiento de protenas en los tejidos de la misma manera que sucede con la hormona del
crecimiento. Adems, ambas hormonas se parecen estructuralmente, aunque para estimular el crecimiento se necesita una cantidad 100 veces
mayor de somatomamotropina crinica humana que de hormona del crecimiento. En tercer lugar, la somatomamotropina corinica humana
disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin de la glucosa en la madre, lo que permite que haya mayores cantidades de glucosa
disponibles para el feto. Como la glucosa es el principal sustrato utilizado por el feto para obtener la energa necesaria para su crecimiento, queda
bien patente la importancia de este efecto hormonal. Adems, la hormona estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir de los depsitos de
grasa de la madre, y con ello proporciona otra fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo durante el embarazo. Por tanto,
estamos empezando a comprobar que esta hormona es una hormona con accin general sobre el metabolismo y que desempea un papel
especfico en la nutricin tanto de la madre como del feto. (Guyton 10 1142)

111. Los cambios que aparecen en las talasemias y que son consecuencia de mutaciones que afectan a los genes reguladores se explican por:
a) el incremento de la sntesis de las dos cadenas de la globina
b) el incremento de la sntesis de una de las cadenas de globina
c) disminucin de la sntesis de una de las cadenas de la globina
d) disminucin de la sntesis de las dos cadenas de la globina
e) modificacin de las cadenas de la globina

Las talasemias son trastornos caracterizados por disminucin de la sntesis de las cadenas de globina ( y ), lo que origina una disminucin en la
sntesis de hemoglobina y al final se produce una anemia microctica hipocrmica debida a la defectuosa incorporacin de hemoglobina a los
eritrocitos. (Papadakis 41 414)

112. Idealmente los recin nacidos de madres con antgenos de superficie de hepatitis B positivo deben recibir la vacuna antihepatitis B:
a) antes de las primeras 12 horas de vida
b) antes de las 72 horas de nacidos
c) a los 7 das de edad
d) al mes de edad
e) a los dos meses de edad

La transmisin perinatal de la infeccin por VHB puede prevenirse cerca del 5% de los lactantes nacidos de madres HbsAg positivas mediante la
inmunoprofilaxis activa y pasiva de los lactantes; deben recibir inmunizaciones para hepatitis B en las primeras 12 h de vida y gammaglobulina
inmune para hepatitis B 0.5 ml; la gammaglobulina tambin est indicada en los contactos (menores de 12 meses de edad que no cuenten con
inmunizacin para hepatitis B) con personas que cursen con infeccin aguda por VHB. La inmunizacin para la hepatitis B protege de la infeccin
por VHD. (Martnez 5 758)

113. Los lactantes y preescolares son ms propensos a padecer otitis media aguda debido a que presentan:
a) mayor colonizacin por patgenos potenciales
b) movimientos filiares ms lentos en el epitelio respiratorio
c) pobre neumatizacion de senos paranasales y celdillas mastoideas
d) menor produccin de IgA secretora
e) trompa de Eustaquio ms corta y horizontal

Dentro de las variantes anatmicas importantes en la gnesis de la infeccin tica tenemos que la trompa de Eustaquio es ms corta, ms ancha y
ms recta (en el plano horizontal) con respecto a la orofaringe, lo que facilita la introduccin de la leche o secreciones contaminadas al deglutir.
(Martnez 5 846)

114. El tratamiento de eleccin para las fistulas perianales interesfinterianas es:

a) fistulotoma
b) fistulectoma
c) fistuloesclerosis
d) escisin de ano
e) fistulorrafia
 ENARM XXXI

La fistula interesfinteriana y transesfinteriana baja (que abarquen menos de la tercera parte del msculo), cabe realizar una fistulotoma simple sin
menoscabo de la continencia. (Harrison 16 1986)

115. El medicamento inicial de eleccin para los pacientes adultos hipertensos que desarrollan cardiopata isqumica es:
a) el metoprolol
b) el enalapril
c) la felopina
d) el prazosin
e) la clonidina

Bloqueadores beta-adrenergicos: Estos medicamentos son un componente importante del tratamiento farmacolgico de la angina de pecho.
Reducen la demanda de oxigeno del miocardio a travs de la inhibicin del aumento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y contractilidad
asociada a la actividad adrenrgica. Se ha demostrado que mejoran la esperanza de vida despus de un infarto agudo de miocardio y los
antagonistas del calcio no lo hacen, as que se prefieren en pacientes con cardiopata isqumica crnica. No obstante los antagonistas del calcio
estn indicados en: 1) respuesta deficiente de la combinacin de betabloqueadores y nitratos; 2) reaccin adversa a betabloqueadores como
depresin, alteraciones sexuales o fatiga; 3) angina y antecedente de asma o neumopata obstructiva crnica; 4) enfermedad del seno o
alteraciones importantes de la conduccin auriculoventricular; 5) Angina de Prinzmetal, o 6) arteriopata perifrica sintomtica. (Harrison 16 1593)

CASO CLINICO SERIADO

Recin nacido de 3 das de vida extrauterina desde hace 24 horas presenta distensin abdominal y rechazo al alimento, hasta el momento no se
han registrado evacuaciones, el colon por enema muestra zona de estenosis en el recto sigmoides con gran dilatacin colonica proximal

116. El diagnostico ms probable es:

a) Enterocolitis necrotizante
b) sndrome de colon izquierdo pequeo
c) ileo meconial
d) megacolon aganglionar congnito
e) malformacin ano-rectal alta

Megacolon aganglionar o enfermedad de Hirschsprung: es una anomala congnita que afecta principalmente el recto-sigmoides, con
aganglionosis, lo que determina estreimiento, dilatacin e hipertrofia del coln.
Sntomas y signos: Lo primero que llama la atencin es el hecho de tratarse en general a los nios nacidos a trmino con peso superior a 2.5 kg.
Puede haber manifestaciones desde el primer da de vida (70% de los casos) y los hechos ms frecuentes son: Retardo en la primera evacuacin,
una primera evacuacin despus de 48 h del nacimiento constituye una manifestacin consistente y caracterstica de la enfermedad, distensin
abdominal, es el resultado de la ingestin de aire y de trnsito intestinal inadecuado, por la suboclusin del segmento aganglionar intestinal. Hay
hipertimpanismo y pueden existir asas intestinales visibles o palpables en la pared abdominal, con aumento del peristaltismo. (Martnez 5 353)

117. El tratamiento recomendado es:

a) reseccin de porcin afectada y descenso colo-rectal
b) ano-recto plastia sagital anterior (Duhamel)
c) ayuno y descompresin intestinal
d) enemas colo-rectales con volmenes progresivamente mayores
e) ileostoma e irrigacin con medio de contraste hidrosoluble.

El mecanismo ms recomendable es practicar en etapa neonatal un procedimiento derivativo, como la colostoma, tan pronto como se establezca el
diagnstico. El manejo medico preoperatorio incluye la descompresin rectal frecuente, cada 2 h, con sonda de Nlaton lubricada o con in
termmetro; a veces son necesarios los enemas evacuantes y debe administrarse un antibitico (aminoglucsido) por va parenteral. (Martnez 5
354)

FIN DEL CASO SERIADO

CASO CLINICO SERIADO

Lactante de 15 das de vida, que desde hace una semana presenta vomito posprandial inmediato de contenido gstrico, en la exploracin fsica luce
plida, mal hidratada, temperatura 35.5C, letrgica e hipotnica, llanto dbil genitales con hiperpigmentacin, resto sin alteraciones.

118. El diagnostico clnico ms probable es:

a) enfermedad por reflujo gastroesofagico
b) acidosis tubular renal
c) hipertrofia pilrica
d) hiperplasia suprarrenal congnita
e) infeccin de vas urinarias

La deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (esto impide que la 17-dihidroxiprogesterona pase a 11-desoxicortisol y por tanto que los predecesores
se acumulen y deriven a la va de hormonas sexuales, andrgenos y estrgenos, con expresin clnica de los primeros), conducir en la carencia
parcial o en la total, a manifestaciones clnicas de virilizacin; en la nia, al nacimiento, clitoromegalia que semeja un pene, el orificio uretral con
frecuencia desemboca junto con el orificio vaginal, todo este cuadro es de intensidad variable. Cuando se est frente a una carencia total de la
enzima, o sea la variante perdedora de sal, se presentaran las manifestaciones de virilizacin y adems habr un dficit de sntesis de aldosterona
y aumento de la actividad de renina plasmtica, por lo que, al cabo de 6 a 16 das de nacido, el paciente presenta detencin de la curva de peso,
postracin, hipovolemia con signos graves de deshidratacin, acompaada de vomito, aunque en ocasiones no se encuentra la correlacin de la
gravedad con los signos o sntomas escasos de vomito, diarrea y fiebre. (Martnez 5 1303-4)
 ENARM XXXI

119. Para precisar el diagnostico se debe practicar:

a) determinacin de electrolitos sricos y 17-dehidroxiprogesterona
b) urocultivo
c) determinacin de bicarbonato srico
d) ultrasonido abdominal
e) pH metria

En el diagnostico el corticoesteroide ms til ser la 17-dehidroxiprogesterona, hacen sospecharla Na <132 mEq/l y K >5.5 mEq/l. (Martnez 5a
1304-5)

120. El tratamiento de eleccin para esta paciente es:

a) pilorotomia
b) bicarbonato de sodio
c) hidrocortisona
d) domperidona
e) cefotaxina

Hidrocortisona IV 15-40 mgm2da, cada 6 a 8 horas por 24 a 48 horas (Martnez 5 1306)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

121. La absorcin de solutos a lo largo del intestino delgado es un proceso que depende de energa, debido a que:
a) los solutos son internalizados por sistemas de bombas especficos.
b) la absorcin depende del gradiente inico, sostenido por los sistemas de bombas.
c) el gradiente electroqumico promueve la entrada de los solutos por difusin facilitada
d) los solutos entran al enterocito por el gradiente osmtico
e) la entrada de agua al enterocito promueve la absorcin de los solutos

En el transporte activo primario, la energa deriva directamente de la ruptura del ATP o de algn otro fosfato de alta energa. En el transporte activo
secundario, la energa deriva de la almacenada en forma de diferencias de concentracin inica entre los dos lados de la membrana, creadas en
primer lugar por transporte activo primario. Entre las sustancias transportadas mediante transporte activo primario, se encuentran el sodio, potasio,
calcio, hidrgeno, cloruro y algunos otros iones.
Bomba Na+-K+ ATPasa cuando dos iones potasio se unen al exterior de la protena transportadora y tres iones sodio se unen en el interior, se activa
la funcin ATPasa de la protena, que escinde entonces una molcula de ATP, descomponindola en difosfato de adenosina (ADP) y liberando un
enlace de fosfato de alta energa. Se cree que esta energa produce un cambio de conformacin en la molcula transportadora proteica, que
desplaza los iones sodio al exterior y los iones potasio al interior. (Guyton 10 55-6)
El motor central para la absorcin de sodio es el transporte activo del ion desde el interior de las clulas epiteliales, a travs de sus paredes basal y
laterales, hasta los espacios paracelulares. Este transporte activo obedece a las leyes habituales de dicho proceso: necesita energa y el proceso
energtico est catalizado por las enzimas trifosfatasa de adenosina correspondiente de la membrana celular. Parte del sodio se absorbe al mismo
tiempo que los iones cloruro; de hecho, los iones cloruro de carga negativa son arrastrados pasivamente por las cargas positivas de los iones sodio.
Otra parte de los iones sodio se absorbe mientras los iones potasio o hidrgeno se transportan en direccin opuesta por un mecanismo de
intercambio. (Guyton 10 916)

122. El cncer de vulva diagnosticado en etapas iniciales se debe tratar mediante:

a) radioterapia
b) quimioterapia
c) reseccin tumoral
d) vulvectoma
e) crioterapia

La vulvectoma radical con linfadectoma inguinofemoral bilateral es el tratamiento estndar del cncer de vulva invasor. (Manual de Oncologa 2
526)
En el estadio I se realizara escisin local amplia, mientras que en el resto se har vulvectoma radical. Se asociara linfadenectoma uni-bilateral, en
funcin de la localizacin lateral o medial de la lesin (Manual CTO 7, 598)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 31 aos que desde hace 10 meses padece dolor abdominal tipo clico adems de observar en ocasiones sangre en las heces y referir
artralgias en codos desde hace 2 das el dolor abdominal se ha hecho ms intenso, se localiza en el cuadrante inferior derecho, agregndose fiebre
no cuantificada, en la exploracin fsica se encontr FC 105x, TA 110/60 mmHg, T 37.9C, diaforesis, abdomen semigloboso, peristalsis disminuida,
masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Laboratorio: Hb 12.5 g/dl, leucocitos 14,100, neutrofilos 12,300, linfocitos 1,100m LDH 456,
anticuerpos antineutrofilos negativos y anticuerpos antisacaromices positivos.

123. El diagnostico clnico ms probable es:

a) tuberculosis peritoneal
b) vasculitis
c) colitis ulcerativa crnica inespecfica
d) enfermedad intestinal inflamatoria
e) enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn.- inicio insidioso, brotes intermitentes de febrcula, diarrea y dolor del cuadrante inferior derecho, masa y dolor a la palpacin
en el cuadrante inferior derecho, enfermedad perianal con absceso, fistulas
 ENARM XXXI

El patrn perinuclear del anticuerpo anticitoplasmico de neutrofilo (pANCA) se encuentra en 50 a 70% de los pacientes con colitis ulcerosa y en 5 a
10% con enfermedad de Crohn. Se encuentran anticuerpos contra la levadura S. cerevisiae (ASCA) en 60 a 70% de los pacientes con enfermedad
de Crohn y 10 a 15% de aquellos con colitis ulcerosa. (Papadakis 41 538)

124. La paciente debe ser tratada por medio de:

a) sulfasalazina
b) metilprednisolona
c) azatioprina
d) olsalazina
e) antifimicos

La clave del tratamiento de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn leve a moderada son la sulfasalazina y los dems frmacos inhibidores de
la 5-ASA. (Harrison 16 1966)
Los corticoesteroides suprimen de manera significativa los sntomas o signos clnicos agudos de la mayora de los pacientes con enfermedad del
intestino delgado y grueso. (Papadakis 41 540)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

125. El tratamiento de la rinitis alrgica en los escolares debe incluir:

a) evitar la exposicin a alergenos y antibioticoterapia
b) esteroides sistmicos e inmunoterapia
c) descongestivos nasales y exposicin paulatina a plenes
d) inmunoterapia y antihistamnicos
e) esteroides en aerosol y exposicin gradual a los irritantes

El tratamiento de la rinitis alrgica incluye: eliminacin de alrgenos, educacin del paciente, tratamientos farmacolgicos e inmunoterapia con
alrgenos.
Antihistamnicos H1 reducen el prurito, los estornudos, la rinorrea y pueden ser ms efectivos cuando se usan en forma profilctica, tienen poco
efectos sobre la congestin. Los de primera generacin limitan su uso por sus efectos colaterales como son la sedacin, tienen efecto antiemtico y
tienen afinidad por receptores muscarnicos, as como actividad anticolinrgica. Algunos compuestos tienen actividad antiserotonina y
antibradicinina. Los anti-H1 de segunda generacin bloquean el flujo de eosinfilos hacia la mucosa nasal durante la etapa de polinizacin y no son
sedantes. Cetirizina, loratadina, acrivastatina, fexofenadina, ebastina y desloratadina.
Descongestivos orales pseudoefedrina y fenilpropanolamina reducen la congestin nasal pero pueden causar insomnio, prdida del apetito y
nerviosismo, hay que utilizarlos con precaucin en pacientes con arritmias.
Corticoesteroides tpicos son los ms efectivos para controlar los sntomas de la rinitis alrgica y algunos sntomas de la rinitis no alrgica, reducen
la congestin, estornudos, prurito y rinorrea. Pueden provocar irritacin y epistaxis, el septum nasal debe ser revisado en forma peridica. Los
corticoesteroides sistmicos deben utilizarse solo en casos graves y en ciclos cortos para evitar efectos secundarios.
La inmunoterapia especfica en pacientes con rinitis aguda ha demostrado su efectividad en mltiples estudios doble ciego controlado. Esta debe
iniciarse cuando el control con medicamentos no se ha logrado o cuando la farmacoterapia produce efectos colaterales. (Martnez 5 1269-70)

126. La mayor eficacia para el tratamiento del cncer de prstata avanzado se logra con el uso de:
a) antiandrgenos
b) inhibidores de la 5 alfa reductasa
c) inhibidores de la fosfodiesterasa 5
d) bloqueadores alfa adrenrgicos
e) inhibidores de la aromatasa

Enfermedad avanzada local y regionalmente: La teraputica de combinacin (privacin de andrgeno combinada con ciruga y radiacin), las
formas ms recientes de radiacin y la teraputica hormonal sola estn siendo sometidas a pruebas en los pacientes. La terapia neoadyuvante de
privacin de andrgenos combinada con radioterapia con rayos externos, ha demostrado mejora en la supervivencia en comparacin con la
radioterapia con rayos externos nicamente.
Enfermedad metastsica: Es bien conocido el hecho de que gran parte de los carcinomas prostticos depende de hormonas y cerca del 70 a 80%
de los varones con carcinoma prosttico metastsico responder de manera favorable a varias formas de depravacin de andrgenos. La
testosterona, el principal andrgeno circulante, es producida por las clulas de Leyding en los testculos (95%), con produccin de una cantidad
menor por medio de conversin perifrica de otros esteroides. (Papadakis 41 841-2)

127. Al estar jugando cerca de unos arbustos un preescolar de tres aos es picado por un avispn. A los pocos minutos aparecen lesiones
eritematosas, papulares y pruriginosas, en la exploracin fsica se le encuentra plido, taquicardico, con dificultad respiratoria, sibilancias y estridor.
El tratamiento inmediato debe incluir la administracin de:
a) expansores de volumen, atropina y oxigeno
b) bicarbonato de sodio, adrenalina y antihistamnicos
c) esteroides, dopamina en infusin y beta agonistas
d) beta agonistas, bicarbonato y esteroides
e) adrenalina, oxigeno y esteroides

El tratamiento comprende: 1. De las reacciones locales. Extraccin cuidadosa del aguijn sin comprimirlo para evitar mayor liberacin de veneno,
aplicacin local de hielo, administracin de antihistamnico tipo difenhidramina, analgsicos como acetaminofn o cido acetilsaliclico. 2. De la
reaccin anafilctica. Mantener las vas areas permeables, administracin de oxigeno, venoclisis con solucin glucosada al 5% y hartmann o
salina segn requerimientos, ayuno y adrenalina acuosa al 1:1000 a 0.01 ml/kg por va subcutnea; se puede repetir la dosis cada 10 min sin pasar
de 0.3 ml, difenhidramina o bien clorfeniramina; hidrocortisona segn respuesta. (Martnez 5 1669)
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128. Un hombre de 32 aos presenta cuadro de 5 das de evolucin manifestado por disminucin del calibre del chorro urinario, pujo, tenesmo,
goteo terminal, disuria, dolor en el perin y regin suprapubica y fiebre de 38C, al tacto rectal hay dolor intenso, la prstata se encuentra
aumentada de temperatura y consistencia. El diagnostico ms probable en este paciente es:
a) cistitis aguda
b) prostatodinia
c) uretritis aguda
d) prostatitis aguda
e) absceso prosttico

Prostatitis bacteriana aguda: El dolor perineal, sacro o suprapbico, la fiebre y la queja de miccin irritante son frecuentes. Pueden presentarse
grados variables de sntomas obstructivos al hincharse de manera aguda la prstata inflamada que puede causar retencin urinaria. Al examen se
detectan fiebres altas y una prstata caliente con frecuencia exquisitamente hipersensible. Est contraindicado el masaje prosttico. (Papadakis 41
819)

129. Un hombre de 28 aos previamente sano, dese hace 8 das presenta odinofagia, hipertermia no cuantificada, ataque al estado general, cefalea
holocraneana y tos seca disneizantes, en la exploracin fsica se encuentra FR 28/min, FC 120/min, temperatura de 38.7C, saturacin de O2 al
aire ambiente de 85%, esta diafortico, se auscultan estertores crepitantes finos en ambas bases pulmonares, las membranas timpnicas estn
eritematosas con formacin de bulas, la radiografa de trax muestra infiltrados basales en parches con distribucin peribronquial. Lo ms
probable es que la sintomatologa del paciente sea secundaria a una infeccin por:
a) streptococcus pneumoniae
b) mycoplasma pneumoniae
c) staphylococcus aureus
d) pseudomona aeruginosa
e) mycobacterium tuberculosis

S. pneumoniae. Estos pacientes a menudo acuden al mdico con una enfermedad respiratoria preexistente que ha empeorado. Cuando el factor
predisponente es una infeccin respiratoria viral, el paciente se habr sentido mal durante varios das, con coriza o tos no productiva y febrcula.
Cuando la neumona comienza, las molestias se agravan. La temperatura se eleva hasta 38.9 a 39.4C, pero en una serie de casos se encontraron
temperaturas de 33.3 a 40.5C. Los pacientes tienen mal aspecto, muestran ansiedad y su piel adquiere un tono grisceo; estas caractersticas
difieren de las neumonas vricas o por mycoplasma. La temperatura, pulso y frecuencia respiratoria estn tpicamente altas. Los sonidos
respiratorios pueden ser bronquiales o tubricos, y se escuchan estertores crepitantes cuando se mueve una cantidad suficiente de aire para
generarlos. (Harrison 16 905)
M. pneumoniae. Tras un prolongado periodo de incubacin aparecen sntomas generales y fiebre junto con cefalalgia y tos, que pueden ser
intensos y afectar gravemente al paciente. La temperatura no suele pasar de 38.9 a 39.4C. A menudo se identifica hiperemia de la faringe. La
otalgia por la miringitis ampollosa (vesculas en la membrana del tmpano) es una manifestacin peculiar pero poco comn. La auscultacin
pulmonar puede resultar normal o casi normal. La radiografa de trax puede mostrar una infiltracin retculonodular (lo que podra traducirse en
parches =D) o intersticial, principalmente en los lbulos inferiores. Las crioglobulinas son inespecficas pero aparecen durante los siete a diez
primeros das en ms del 50% de los pacientes. (Harrison 16 1122-3)

130. La inmunoglobulina que se encuentra elevada en el lquido cefalorraqudeo de los pacientes con esclerosis mltiple es la:
a) A
b) D
c) E
d) G
e) M

Las anormalidades en el LCR que se identifican en la esclerosis mltiple incluyen pleocitosis de mononucleares y mayor concentracin de IgG
sintetizada en el interior de la raquis. La protena total del LCR por lo comn es normal o un poco mayor. (Harrison 16 2714-5)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 16 aos inicio vida sexual activa a los 14 aos, empez su padecimiento actual hace dos das con escurrimiento genital anormal de color
blanco grisceo, el pH vaginal es de 5.8 en el estudio microscpico se observan clulas gua.

131. El diagnostico ms probable es:

a) candidiasis vulvovaginal
b) vaginitis bacteriana
c) infeccin por micoplasma
d) gonorrea
e) infeccin por chlamydia

Vaginosis bacteriana: Se considera que este trastorno es una enfermedad polimicrobiana que no se transmite por va sexual. A menudo, un
sobrecrecimiento de Gardnerella y otros anaerobios se relaciona con el incremento de un exudado ftido sin vulvitis ni vaginitis obvias. El exudado
es grisceo y un tanto espumoso, con un pH 5.0 a 5.5. Presenta un olor como de amina (de pescado) si se alcaliniza una gota con hidrxido de
potasio al 10%. En un frotis hmedo en solucin salina, las clulas epiteliales estn cubiertas con bacterias a tal grado que los lmites celulares se
hayan oscurecidos (clulas clave). (Papadakis 41 632)

132. El tratamiento de esta paciente se debe hacer por medio de la administracin de:
a) metronidazol
b) claritromicina
c) clotrimazol
d) ceftriaxona
e) doxiciclina
 ENARM XXXI

Metronidazol 500 mg 2 veces al da por 7 das, clindamicina crema vaginal 1 mes al da por 7 das; o gel de metronidazol 2 veces al da por 5 das.
O metronidazol 2 g VO dosis simple. (Papadakis 41 633)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

133. El tratamiento emprico de eleccin para un hombre de 50 aos sin inmunocompromiso que presenta meningitis bacteriana consiste e
administrarle:
a) ampicilina y gentamicina
b) piperacina y tazobactam
c) ceftriaxona y vancomicina
d) gatifloxacina y amikacina
e) amoxicilina/clavulanato y cefuroxima

La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El objetivo es comenzar el tratamiento antibitico en los primeros 60 min de llegada del paciente
al servicio de urgencias. En aquellos pacientes en que se sospeche una meningitis bacteriana debe comenzarse un tratamiento emprico antes de
conocer los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos LCR. S pneumoniae y N. meningitidis son los microorganismos que con mayor
frecuencia producen las meningitis extrahospitalarias. Debido a la aparicin de S. pneumoniae resistente a penicilina y a cefalosporinas, el
tratamiento emprico en nio y en adultos debera incluir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) y vancomicina.
(Harrison 16 2725)

134. El precursor que da lugar a la produccin del acido G-aminogutirico es:

a) la asparaguina
b) el acetoacetato
c) el oxaloacetato
d) el aspartato
e) el A. cetoglutarato

Se han localizado neuronas y terminaciones nerviosas GABArgicas mediante mtodos inmunocitoqumicos que hacen visible a la descarboxilasa
del cido glutmico, enzima que cataliza la sntesis de GABA a partir del cido glutmico, o mediante hibridacin in situ de los mRNA para esta
protena. (Goodman, 295)

135. La digoxina disminuye el automatismo y aumenta el potencial de membrana mximo diastlico en reposo en aurcula y nodo auriculoventricular
debido a un:
a) aumento de la actividad simptica
b) bloqueo de la actividad elctrica
c) aumento del tono vagal
d) aumento de la actividad elctrica
e) aumento de la velocidad de conduccin

A concentraciones plasmticas teraputicas, no toxicas (1 a 2 ng/ml), la digoxina disminuye la automaticidad e incrementa el potencial de
membrana en reposo diastlico mximo, predominantemente en los tejidos auricular y del nodo auriculoventricular, debido a un incremento del tono
vagal y disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico. Tambin hay prolongacin del periodo refractario efectivo y decremento de la
velocidad de conduccin en el tejido del nodo auriculoventricular. A cifras mayores, esto puede causar bradicardia o paro sinusal, o prolongacin de
la conduccin auriculoventricular o bloqueo cardiaco, o todos o una combinacin de los anteriores. (Goodman, 871-2)

136. Los anestsicos locales incrementan su tiempo de accin cuando se les adiciona bicarbonato debido a que:
a) disminuye su degradacin
b) favorece su biodisponibilidad
c) disminuye su gradiente de disociacin
d) ocasiona vasoconstriccin local
e) disminuye la accin del citocromo P450

La proporcin relativa de la forma bsica aumenta al elevar el pH de la solucin, es decir la alcalinizacin de la solucin favorece la penetracin de
la droga. El anestsico local no produce su accin cuando se inyecta en un rea inflamada debido a que es estas condiciones desciende el pH del
tejido por la formacin de acido lctico y por lo tanto se disocia una menor cantidad de base. (Fundamentos de anestesiologa, Lpez Alonso 270-1)

137. Un escolar de 6 aos que padece mononucleosis infecciosa en la segunda semana de evolucin presenta aumento de volumen abdominal, es
trado al servicio de urgencias donde se detectan signos de sndrome abdominal agudo. Los hallazgos en el abdomen pueden ser secundarios a la
presencia de:
a) pancreatitis
b) ruptura esplnica
c) adenitis mesentrica
d) apendicitis
e) peritonitis

Ruptura de bazo: Es un complicacin grave y de las ms temidas; se presenta raras veces (0.2%), siendo la causa ms frecuente durante la
segunda semana de evolucin; puede ser espontnea o secundaria a traumatismo. Se sospecha cuando el paciente manifiesta dolor en cuadrante
superior izquierdo, signos de irritacin peritoneal, hemorragia y choque. (Martnez 5 754)

138. Un paciente adulto que presenta crisis convulsivas por abstinencia a alcohol debe ser tratado por medio de:
a) opioides
b) barbitricos
 ENARM XXXI

c) neurolpticos
d) benzodiacepinas
e) fenotiazidas

Sntomas de supresin: El inicio de los sntomas de supresin suelen comenzar despus de 8 a 12 h, y la intensidad mxima de los sntomas a las
48 a 72 hrs, luego de suspender el consumo de alcohol. Es importante proporcionar antidepresivos adecuados del sistema nervioso central (p. ej.
Benzodiacepinas) para contrarrestar la excitabilidad que se produce como consecuencia del cese sbito en la ingestin de alcohol. (Papadakis 41
949)

139. Presin arterial sistlica menor a 80 mmHg, ndice cardiaco menor de 1.8 l/min/m2, presin de llenado ventricular izquierdo mayor de 18
mmHg y gasto urinario menor de 20 ml/hora, son manifestaciones fisiopatologicas del estado de choque:
a) carcinognico
b) anafilctico
c) hipovolemico
d) neurogenico
e) sptico

Cuadro 253-4. Caractersticas fisiolgicas de los diversos estados de choque

Presin venosa Resistencia
Gasto cardiaco
central vascular Saturacin de
(volumen
Tipo de choque Presin capilar sistmica O2 en sangre
sistlico x FC)
pulmonar de 700 a 1600 dinas venosa
4-8 l/min
enclavamiento * s/cm5
Hipovolmico
Cardigeno Ingurgitacin
yugular,
estertores,
ritmo de
galope
Septico
Hiperdinmico
Hipodinmico Oliguria,
insuficiencia
renal e
hipotermia
Traumtico
Neurgeno
Hiposuprarrenal =
(Harrison 16 1766-72)

140. El tejido seo es un tipo particular de tejido conjuntivo que contiene sustancias minerales y la colagena ms abundante es la tipo:
a) I
b) II
c) III
d) IV
e) V

La colgena tipo I, que es la principal colgena constituyente del hueso. (Papadakis 41 1008)

141. Mujer de 32 aos, gesta 0, dos aos de matrimonio, vida sexual activa, acude a consulta media para lograr un embarazo. El estudio hormonal
de la paciente informa datos de anovulacin, por lo que el tratamiento de primera lnea deber hacerse por medio de:
a) citrato de clomifeno
b) inseminacin a nivel cervical
c) vaporizacin con laser
d) hormona foliculoestimulante
e) fertilizacin in vitro

Citrato de clomifeno: Estimula la liberacin de gonadotropina, en especial LH. En consecuencia, la estrona (E1) del plasma y el estradiol (E2)
tambin aumentan lo cual refleja maduracin del folculo ovrico. Si el E2 aumenta bastante se produce una secrecin intensa de LH para
desencadenar la ovulacin (Papadakis 41 648)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 62 aos diabtica e hipertensa de larga evolucin sedentaria con habito tabquico intenso y obesidad consulta por disnea, exploracin
fsica FC 120 min, TA 170/100, insuficiencia venosa importante y edema hasta rodillas, presin venosa central de 18 cm de agua.

142. El diagnostico clnico ms probable es:

a) tromboembolia pulmonar
b) infarto de miocardio
c) crisis hipertensiva
d) insuficiencia cardiaca congestiva
e) cor pulmonale
 ENARM XXXI

Cuadro 216-1. Criterios de Framingham para el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva

Criterios mayores
Disnea paroxstica nocturna
Distensin venosa yugular
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Ritmo de galope por tercer ruido
Aumento de la presin venosa (> 16 cmH2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
Criterios menores
Edema en miembros
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital disminuida en un tercio
Taquicardia (>120 lpm)
Mayores o menores
Prdida de peso > o = 4.5 kg despus de 5 das de tratamiento
Para establecer el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca congestiva segn estos criterios se necesitan como mnimo un criterio mayor y dos
menores. (Harrison 16 1518)

143. La paciente debe ser tratada por medio de:

a) anticoagulantes
b) vasodilatadores
c) inhibidores de fosfodiesterasa
d) inotrpicos
e) trombolisis

Vasodilatadores. Estos constituyen la nica clase de frmacos que se emplea con frecuencia en la teraputica de la insuficiencia cardiaca, que se
ha demostrado reducen la mortalidad por este sndrome. Si bien varias clases de medicamentos muestran actividad vasodilatadora y disminuyen
los sntomas de la insuficiencia cardiaca, nicamente se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la
combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbide mejoran la supervivencia. Los IECAs tienen propiedades farmacolgicas complejas. Dicha
enzima en s posee varios sustratos conocidos adems de la angiotensina I. Estos incluyen bradicinina, un potente vasodilatador, y la
vasodilatacin aumentada sostenida por bradicinina puede contribuir a la eficacia de esos frmacos en insuficiencia cardiaca. (Goodman, 883-4)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

144. Al estar jugando un nio de 2 aos sbitamente presenta llanto enrgico y agudo, tiene la boca levemente edematosa e hiperemia en la mano
derecha, pocos minutos despus presenta sialorrea, tos y dolor farngeo. En este caso se sospecha de:
a) intoxicacin por plaguicidas
b) intoxicacin por cloro
c) lesin por custicos
d) intoxicacin por hidrocarburos
e) picadura por insecto

Lesin por custicos: Las manifestaciones clnicas son inmediatas al contacto del custico con la mucosa bucal, hay sialorrea inicial, dolor farngeo,
retroesternal y abdominal, nausea o vomito espontneos. (Martnez 5 1691)

145. Un escolar de 6 aos sometido a dilisis peritoneal ambulatoria, presenta deformidad en ambas piernas y brazos, las placas radiogrficas
revelan zonas de radiolucidez y radio opacidad. El diagnostico ms probable es:
a) osteoporosis
b) osteomalacia
c) osteodistrofia
d) osteopenia
e) raquitismo

Esta es causada por la insuficiencia renal terminal. Hasta 80% de los nios con fallo renal terminal puede sufrir esta complicacin. En condiciones
de hipofiltracin glomerular se desarrolla hipofosfatemia la cual intenta corregirse (sin lograrlo de manera adecuada) por medio de la disminucin en
la reabsorcin renal de fosfato, sin embargo aumenta su concentracin intracelular desencadenando con esto disminucin en la produccin de
calcitriol y en la absorcin de calcio por intestino, esto a su vez causa hipocalcemia con reaccin paratiroidea y elevacin de la PTH que
condicionara una importante resorcin sea de calcio para compensar la falta de absorcin intestinal; esta serie de eventos conducen entonces a
hiperparatiroidismo secundario y alteraciones seas caractersticas. (Martnez 5 1408)

146. Un antagonista competitivo de los receptores muscarinicos es:

a) Ipecacuana
b) ondansetron
c) escopolamina
d) apomorfina
e) metoclopramida
 ENARM XXXI

La atropina y escopolamina y compuestos relacionados son antagonistas competitivos de las acciones de la ACh y otros agonistas muscarnicos;
compiten con dichos agonistas por un sitio comn de fijacin sobre el receptor muscarinico. (Goodman, 158)

CASO CLINICO SERIADO

Adolescente de 18 aos con cuadro de 3 meses de evolucin caracterizado por nausea, vomito y mareo, hace un mes se agregaron crisis
convulsivas.

147. El diagnostico clnico ms probable es:

a) tumor intracraneal
b) tuberculosis menngea
c) aneurisma roto
d) meningitis asptica
e) pseudotumor cerebral

Los tumores cerebrales suelen manifestarse por uno de tres sndromes: 1) dficit neurolgico focal de progresin subaguda; 2) convulsiones, o 3)
trastorno neurolgico no focal como cefalea, demencia, cambios de la personalidad o trastorno de la marcha. La presencia de sntomas generales,
como malestar general, prdida de peso, anorexia o fiebre sugieren ms un tumor metastsico que un tumor cerebral primario (Harrison 16 2699)

148. La causa ms probable de las crisis convulsivas en este paciente es una:

a) disrupcin de los circuitos corticales
b) hipertensin intracraneal
c) invasin al tercer ventrculo
d) hidrocefalia
e) edema cerebral

Las convulsiones pueden deberse a la alteracin de los circuitos corticales. Los tumores que invaden o comprimen la corteza cerebral, incluso los
meningiomas de menor tamao, se asocian a convulsiones con mayor probabilidad que las neoplasias subcorticales. (Harrison 16 2700)

149. El tratamiento de primera eleccin para la causa de las crisis convulsivas consiste en la administracin de:
a) Furosemide
b) Manitol
c) Diazepam
d) Dexametasona
e) Acetazolamida

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

150. El cncer de mama ductal infiltrante se debe tratar mediante.

a) mastectoma
b) teleterapia
c) braditerapia
d) quimioterapia
e) tumorectomia

El carcinoma ductal puede tratarse mediante mastectoma total o por conservacin completa con amplia excision, sin o con radioterapia.
(Papadakis 41 618)

151. Mujer de 28 aos de edad, gesta 2, abortos 1, cesrea 1, inicio de vida sexual activa a los 23 aos, una sola pareja sexual, mtodo de
planificacin coito interrumpido, acude a consulta por referir flujo postcoito con olor a pescado, amarillento, no pruriginoso. El procedimiento ms
til para establecer el diagnstico consiste en practicar.
a) cultivo del exudado cervicovaginal
b) frotis en fresco
c) citologa cervicovaginal
d) medicin de pH vaginal
e) prueba de hidrxido de potasio

El exudado es grisceo y un tanto espumoso, con un pH 5.0 a 5.5. Presenta un olor como de amina (de pescado) si se alcaliniza una gota con
hidrxido de potasio al 10%. En un frotis hmedo en solucin salina, las clulas epiteliales estn cubiertas con bacterias a tal grado que los lmites
celulares se hayan oscurecidos (clulas clave). (Papadakis 41 632)

152. Hombre de 24 aos que se encuentra mudo y rgido en el servicio de urgencias, sus amigos refieren que sbitamente coloco la cabeza en el
suelo, empez a orar para comunicarse con Dios y quedo paralizado en los ltimos das se le haba visto hiperactivo, exploracin fsica general y
neurolgica sin datos patolgicos. El diagnostico clnico ms probable es:
a) psicosis toxica
b) esquizofrenia paranoide
c) trastorno bipolar
d) delirio
e) psicosis reactiva

153. Un hombre de 28 aos con antecedentes de haber manejado una moto en carretera durante dos horas, acude al servicio de urgencias por
presentar dolor ocular, sensacin de cuerpo extrao y visin con un halo o resplandor, en la exploracin se encuentra movimiento ocular normal,
hiperemia conjuntival, dilatacin pupilar con respuesta normal a la luz y fondo de ojo sin alteraciones. El paciente tiene una lesin en.
 ENARM XXXI

a) el epitelio normal
b) la esclertica
c) la cornea
d) la vea
e) la conjuntiva

Las conjuntivitis son la causa ms comn de ojo rojo y doloroso. El dolor es mnimo y la agudeza visual apenas disminuye. La causa vrica ms
frecuente es el adenovirus. Este produce una secrecin serosa, con sensacin ligera de cuerpo extrao y fotofobia. (Harrison 16 189)

154. El agente que mas se ha relacionado con la presentacin de la enfermedad de Hodgkin es el:
a) citomegalovirus
b) virus del herpes simple
c) virus del herpes zoster
d) virus de Epstein barr (Harrison 1309)
e) lentivirus

El virus de Epstein barr se ha implicado tentativamente en la patogenia de la enfermedad de Hodgkin, pero tambin en la patogenia de una
variedad de neoplasias slidas, encefalitis, artritis reumatoide y sndrome de Sjgren. (Papadakis 41 1185)

155. Durante los dos primeros aos de vida, la hormona ms importante para la mielinizacion, maduracin y crecimiento del sistema nervioso de un
nio es:
a) cortisol
b) crecimiento
c) tiroidea
d) somatostatina
e) somatomedina

156. Hombre de 60 aos, hipertenso desde hace 30 aos cursa con disnea de pequeos esfuerzos y palpitaciones, exploracin fsica FC 110/min,
TA 85/45 mmHg, FR 30/min, desorientado, con mucosa oral deshidratada, piel plida y fra, estertores crepitantes gruesos diseminados en trax,
ruidos cardiacos rtmicos, edema importante en miembros inferiores, ECG ritmo sinusal, eje desviado a la izquierda. El paciente tiene insuficiencia
cardiaca:
a) izquierda
b) derecha
c) compensada
d) de gasto alto
e) global

Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea con el ejercicio, fatiga, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, crecimiento cardiaco, estertores, ritmo de
galope y congestin venosa pulmonar. (Papadakis 41 333)
Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea y ortopnea como consecuencia de congestin pulmonar por sobrecarga hemodinmica del ventrculo
izquierdo.
Insuficiencia cardiaca derecha: Edema, hepatomegalia congestiva y distensin venosa sistmica. (Harrison 16 1516)

157. Un lactante de 3 meses con diagnostico de tosferina se encuentra bajo tratamiento con eritromicina posterior a la administracin del frmaco el
paciente presento vomito e irritabilidad considerndose que es un efecto adverso al medicamento. El antimicrobiano que se debe administrar en
este momento es.
a) tetraciclina
b) penicilina
c) claritromicina
d) trimetoprim/sulfametoxazol
e) ampicilina

Lo macrlidos son el frmaco de eleccin contra la tosferina, para paciente alrgicos a los macrlidos se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol.
(Harrison 16 978)

158. En una mujer de 70 aos que presenta una tumoracin vulvar visible que se acompaa de prurito crnico, el diagnostico ms probable es:
a) neoplasia intraepitelial
b) enfermedad de paget
c) lentigo
d) melanoma
e) craurosis vulvar

La neoplasia intraepitelial de vulva se aplica a un conjunto de lesiones confinadas al espesor de la piel y mucosa vulvar. El comportamiento clnico y
el pronstico de las lesiones no escamosas (enfermedad de Paget y melanoma in situ) es diferente, por lo que el termino neoplasia intraepitelial
vulvar se aplica nicamente a las formas escamosas. Clnicamente afecta a mujeres de unos 50 aos, en forma sobre todo de prurito vulvar. La
lesin puede ser difcil de distinguir de la piel normal, pero suele tener apariencia circunscrita y cualquier color entre rojizo y blanquecino. (Harrison
16 )
Los sntomas cuando estn presentes, son poco especficos: prurito, escozor, dolor, leucorrea. 50% de los casos es asintomtica y se diagnostica
en forma incidental. El aspecto del tumor es diverso: por lo regular se trata de lesiones bien delimitadas, definidas, elevadas, irregulares, de
superficie lisa o rugosa, con distintas coloraciones (roja, rosada, blanca, gris o pigmentada).La segunda causa ms frecuente de las
pigmentaciones vulvares es la NIV. (Manual de Oncologa 2 526)

159. Las manifestaciones clnicas de la fibrosis qustica son secundarias a una alteracin de.
 ENARM XXXI

a) el canal de calcio
b) la bomba de sodio-potasio
c) el canal del cloro
d) el transportador de glucosa
e) el canal de sodio

La clave biofsica diagnostica de la CF es la elevacin de la diferencia de potencial elctrica transepitelial detectada en el epitelio de las vas
respiratoria. La diferencia de potencial transepitelial refleja componentes tanto de la tasa de transporte inico activo como de la resistencia al flujo
de iones del epitelio superficial. El epitelio de las vas respiratorias en la CF muestra tanto tasas elevadas de transporte de Na + como disminucin
de la secrecin de Cl-. El defecto en la permeabilidad de Cl - refleja, al menos en parte, la ausencia de la cinasa dependiente de AMP cclico y el
transporte de Cl- regulado por la proteincinasa C, que esta mediado por las funciones de canal de Cl- de CFTR.
Los efectos digestivos de la CF son diversos. En el pncreas exocrino parece que la ausencia del canal CFTR del Cl- en la membrana apical del
epitelio ductal pancretico altera la funcin de un intercambiador de Cl --HCO3- de dicha membrana para secretar HCO3- y Na+ y agua lo que ocasiona
retencin de enzimas en el pncreas y finalmente a la destruccin de casi todo el tejido pancretico. Los pacientes con CF secretan volmenes casi
normales de sudor al cino glandular, pero son incapaces de absorber NaCl del sudor durante el paso de este por el conducto glandular, porque las
clulas parietales ductales no pueden absorber Cl. (Harrison 16 1706-7)

160. La deficiencia de estrgenos incrementa el riesgo para osteoporosis debido a que se produce:
a) aumento de resorcin sea
b) disminucin de la actividad de osteoclastos
c) disminucin de la conversin de 17-hidroxicolecalciferol
d) estimulacin de la liberacin de paratohormona
e) disminucin de la absorcin de calcio

El dficit de estrgenos probablemente provoca prdida sea por dos mecanismos distintos, aunque interrelacionados: 1) la activacin de nuevos
sitios de remodelacin sea, y 2) la exageracin del desequilibrio entre la formacin y resorcin sea. Los cambios en la frecuencia de activacin
producen prdida transitoria de hueso hasta que se alcanza un nuevo estado de equilibrio entre la formacin y resorcin. No obstante el
desequilibrio en la remodelacin produce disminucin permanente de la masa que slo puede corregirse con una remodelacin durante la cual la
formacin de hueso exceda a la resorcin. En situaciones de carencia estrognica, el tiempo de vida de los osteoblastos disminuye, mientras que
aumenta la longevidad de los osteoclastos. Dado que la remodelacin se inicia en la superficie del hueso, ello conlleva que el hueso trabecular (que
tiene una superficie preferentemente mayor (80% del total) que el cortical) se ver preferentemente afectado por el dficit de estrgenos. Las
fracturas aparecen antes en los sitios donde el hueso trabecular tiene ms importancia para la resistencia sea; en consecuencia, las que se
producen primero son las fracturas vertebrales como consecuencia de falta de estrgenos. (Harrison 16 2498-9)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 76 aos postrada en cama desde hace varios meses como consecuencia de una enfermedad vascular cerebral, posterior a la cual,
presenta deterioro progresivo, hipertermia no cuantificada, diaforesis nocturna y tos productiva. En la exploracin fsica se encuentra temperatura
38C, taquicardia, taquipnea, con cianosis distal, higiene dental deficiencia con restos alimentarios en cavidad oral y halitosis, reflejo nauseoso
ausente, se ausculta soplo anforico en hemitorax izquierdo.

161. El diagnostico ms probable es:

a) bronconeumona
b) infarto pulmonar
c) absceso pulmonar
d) neumona grave adquirida en la comunidad
e) bronquiectasias sobreinfectadas

Absceso pulmonar: Antecedentes o predisposicin a la aspiracin, sntomas inespecficos como fiebre, prdida de peso, malestar general, denticin
deficiente, esputo ftido y purulento (en muchos pacientes), infiltrado en zonas pulmonares declives, con reas simples o mltiples de cavitacin o
derrame pleural. (Papadakis 41 226)
Abscesos pulmonares por anaerobios. El sndrome clnico consiste en el antecedente de sntomas generales como malestar, prdida de peso,
fiebre, escalofros y esputo maloliente, que puede durar semanas. Es caracterstico que los enfermos tengan enfermedades dentales o
periodontales (Harrison 16 1050)

162. El tratamiento de eleccin para esta paciente consiste en:

a) administrar claritromicina
b) administrar tetraciclina
c) practicar reseccin quirrgica
d) administrar ceftriaxona ms metronidazol
e) administrar enoxiparina

Antibioticoterapia en infecciones en las que participan los bacilos gramnegativos anaerobios ms comunes. Imipenem, metropenem, metronidazol
(a menudo hay que combinarlo con un frmaco que acte contra bacterias aerobias), ampicilina-sulbactam, cloranfenicol, etc (Harrison 16 1052)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

163. La comunicacin interauricular en el lactante se manifiesta por la presencia de soplo:

a) sistlico expulsivo localizado en foco pulmonar con irradiacin vertical
b) diastlico en el tercer espacio intercostal izquierdo irradiado a cuello
c) holosistolico en el cuarto espacio intercostal derecho con retumbo protosistolico
d) contino de intensidad variable en el segundo espacio intercostal izquierdo
e) eyectivo con chasquido protodiastolico amplio en el cuarto espacio
 ENARM XXXI

Durante la exploracin fsica se escucha el segundo ruido desdoblado y fijo, en ocasiones con un soplo sistlico eyectivo de baja intensidad en el
foco pulmonar. (Martnez 5 998)

164. Parmetro ms til para valor el estado nutricio agudo en los nios
a) el pliegue cutneo en abdomen
b) el peso para la estatura
c) la estatura para la edad
d) la circunferencia del brazo
e) el ndice de masa corporal

165. La atropina es de utilidad para prevenir la formacin de sinequias debido a que.

a) antagoniza la contraccin del esfnter del iris y del msculo ciliar
b) estimula la contraccin del dilatador del iris y la relajacin del msculo ciliar
c) estimula la contraccin del msculo ciliar y del esfnter del iris
d) antagoniza contraccin del esfnter del iris y la relajacin del msculo ciliar
e) estimula la contraccin del msculo ciliar y la del esfnter del iris

El musculo constrictor de la pupila depende de la activacin de los receptores colinrgicos muscarinicos. Esta activacin se bloquea de manera
eficaz con atropina por va tpica y otros antimuscarinicos terciarios, adems produce dilatacin simptica sin oposicin y midriasis. El segundo
efecto ocular de importancia es la dbil contraccin del msculo ciliar o ciclopleja. Esta da como resultado la perdida de la capacidad de
acomodacin. El ojo complemente atropinizado, no puede enfocar objetos cercanos. El tercer efecto ocular de los antimuscarinicos es la reduccin
del saco lagrimal. (Katzung 8 130)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 30 aos, primigesta, cursa con embarazo de 25 semanas de gestacin, ingresa a la unidad tocoquirurgica por presentar dolor en
epigastrio de 7 horas de evolucin, a la exploracin fsica se encuentra tensin arterial 140/90, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia
respiratoria 22 por minuto, consciente, orientada, fondo uterino a 28 cm por arriba de la snfisis del pubis, frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto,
examen general de orina sin proteinuria.

166. El diagnostico clnico mas probable es.

a) hipertensin gestacional (Williams 490)
b) preeclampsia leve
c) preeclampsia severa
d) inminencia de eclampsia
e) eclampsia

Hipertensin gestacional. Aparicin de hipertensin arterial 140/90 despus de la semana 20 o en las primeras 24 horas postparto, sin edema ni
proteinuria y que persiste dentro de los 10 das siguientes a la terminacin del embarazo.

167. La conducta ms adecuada en este momento es la.

a) interrupcin del embarazo
b) hospitalizacin de la paciente
c) administracin de antihipertensivos
d) vigilancia del embarazo en la consulta
e) administracin de sulfato de magnesio

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

168. Los eosinofilos tiene como funcin.

a) formacin de fagosomas para inactivacin y deglucin de microorganismos
b) secrecin de enzimas hidroliticas, oxigeno reactivo, citocinas y quimiocinas
c) activacin de clulas T vrgenes con inicio de la respuesta adaptativa
d) liberacin de protenas cationicas al espacio extracelular
e) induccin de apoptosis mediante enzimas formadoras de poros

Los infiltrados inflamatorios de las reacciones de fase tarda tpicamente son ricos en eosinfilos. Los esosinfilos son granulocitos derivados de la
mdula sea cuyos grnulos contiene protenas bsicas que fijan colorantes cidos como la eosina. De hecho, las dos protenas principales de los
grnulos del eosinfilo se llaman protena mayor bsica y protena catinica del eosinfilo. La protena mayor bsica es toxica para los helmintos, y
los eosinfilos son las clulas efectoras ms importantes en las infecciones por helmintos. La protena mayor bsica tambin causa dao a los
tejidos normales. (Abul Abbas 3 340)
Los esinfilos y neutrfilos comparten una forma similar, la presencia de abundantes constituyentes lisosmicos, la capacidad fagocitica y el
metabolismo oxidativo. Los eosinfilos expresan un receptor especfico quimiotactico y responden a una quimiocina especfica. La eotaxina.
Sabemos muy poco acerca de la funcin natural de los eosinfilos, tienen una vida media mucho mayor que l de los neutrfilos y a diferencia de
estos, los eosinfilos histicos pueden recircular. En las infecciones invasoras por helmintos desempean un papel central en la defensa del
hospedador. Los eosinfilos se vinculan con asma bronquial, reacciones alrgicas y otros estados de hipersensibilidad. Los eosinfilos presentan
protenas catinicas. (Harrison 16 399)

169. La medida de prevencin ms eficaz para las infecciones micoticas en piel de los adultos es el uso de:
a) jabones ligeros
b) soluciones astringentes
c) queratoliticos
 ENARM XXXI

d) esteroides tpicos en zonas expuestas

e) humectantes

170. Procedimiento de eleccin para confirmar la presencia de una infeccin por el virus del dengue.
a) anticuerpo IgM por Elisa (Harrison 15 1365)
b) reaccin en cadena de la polimerasa
c) inmunofluorecencia directa
d) inmunofluorecencia indirecta
e) microaglutinacion con latex

La leucopenia es caracterstica. La trombocitopenia y hemoconcentracin se presentan en la forma hemorrgica de la enfermedad. La naturaleza

inespecfica de la enfermedad hace necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio para verificacin del diagnstico, que habitualmente se
realiza con pruebas de determinacin de IgM e IgG mediante Elisa. (Papadakis 41 1199-200)

171. En la escala de Ballard para la determinacin de la edad gestacional en un recin nacido se evala.
a) presencia de lanugo, grosor de la piel y surcos plantares
b) descamacin laminar, pigmentacin de genitales y pabelln auricular
c) pabelln auricular, botn mamario y surcos plantares
d) ngulo poplteo, ventana cuadrada y bufanda
e) botn mamario, implantacin de cabello y ngulo poplteo
 ENARM XXXI

172. La hemoglobina mas abundante de los pacientes con anemia de clulas falciformes es la.
a) A-1
b) A-2
c) B
d) F
e) S

Anemia de clulas falciformes: La hemoglobina S es la principal hemoglobina que se encuentra en la electroforesis, clulas irreversiblemente
falciformes en el frotis de sangre, antecedente familiares y personales positivos de anemia hemoltica de toda la vida. Se pueden presentar
episodios dolorosos agudos de manera espontnea por vasooclusion o provocados por infeccin, deshidratacin o hipoxia. (Papadakis 41 421-2)

173. Un hombre de 42 aos vive en la costa y es fumador desde los 20 aos de edad, hace 2 meses se percato de la presencia de una lesin
ovoide en la mejilla derecha, de 1 cm de dimetro, con bordes irregulares, de color rojo vino a violceo. El tratamiento de eleccin para este
paciente consiste en practicar:
a) reseccin completa de la lesin
b) radioterapia
c) laserterapia
d) quimioterapia
e) electrofulguracin

Carcinoma de clulas basales. Es el tipo de cncer ms frecuente. Se presenta en la piel expuesta al sol, en personas de piel clara. La
manifestacin ms comn es una ppula o un ndulo, que puede tener una muesca o erosin centrales. Tienen una apariencia crea aperlada
con vasos telangiectsicos visibles con facilidad. Es la calidad aperlada o traslucida de estas lesiones la ms diagnstica. La ciruga de Mohs, es
decir la escisin del tumor seguida de marcado de los bordes, el examen inmediato del corte histopatolgico por congelacin de los mismos, con
nueva escisin de las partes positivas al tumor y el cierre final del defecto, proporcionan mayores tasas de curacin (98%) y provoca una perdida
mnima de tejido. (Papadakis 41 115)

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 40 aos que desde hace varios aos presenta dermatosis asintomtica bilateral, simtrica, diseminada en la piel cabelluda, codos, rodillas
y regin sacra, se manifiesta por placas eritomatoescamosas, bien delimitas, con escama gruesa, plateada en la superficie.

174. El diagnostico clnico ms probable es:

a) psoriasis (amado Sal 484)
b) dermatitis seborreica
c) dermatomiositis
d) dermatitis por contacto
e) pitiriasis versicolor

Psoriasis: Se observan escamas plateadas sobre placas de color rojo brillante bien delineadas, por lo general en rodillas, codos y piel cabelluda, los
hallazgos en las uas incluyen punteado y onicolisis (separacin de la ua del lecho ungueal), escozor leve. (Papadakis 41 86)

175. La paciente debe ser tratada por medio de:

a) esteroides tpicos (Amado Sal 495)
b) ketoconazol
c) queratoliticos y alquitrn de hulla
d) prednisona
e) medidas generales del cuidado de la piel y lubricantes

Para muchos pacientes, el rgimen ms sencillo consiste en utilizar una crema o ungento de esteroides tpicos de gran potencia o de la mayor
potencia. Es mejor restringir estos ltimos para utilizarlos dos veces al da durante 2 a 3 semanas y despus en una modalidad intermitente 3 o 4
veces durante los fines de semana o cambiar a un esteroide de potencia media. En la psoriasis moderada los pacientes se tratan con esteroides
dos veces al da ms calcipotrieno solo una vez al da y el esteroide una vez al da por varias semanas. Al final, se suspenden los esteroides y se
continua con calcipotrieno una o dos veces al da por tiempos prolongados. (Papadakis 41 87)

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

176. Una adolescente de 16 aos es trada al servicio de urgencias en estado inconciente, los familiares refieren que la paciente ingiri cantidades
excesivas de diacepam, en la exploracin fsica se aprecia paciente somnolienta con disartria, pupilas mioticas y nistagmus bilateral. El tratamiento
se debe hacer por medio de:
a) naloxona
b) flumazenil
c) atropina
 ENARM XXXI

d) amitriptilina
e) levetiracetam

El flumazenil es un antagonista especfico de los receptores de benzodiacepinas, barbitricos u otros hipnticos sedantes. Se administra en forma
lenta0.2 mg en 30 a 60 seg, y se repite incrementos de 0.5 mg, segn sea necesario hasta una dosis total de 3 a 5 mg.

CASO CLINICO SERIADO

Mujer de 38 aos, gesta 5 partos 4, cursa con embarazo de 39 semanas de gestacin, ingresa por presentar trabajo de parto activo a la exploracin
fsica, talla 1.50 m, ndice de masa corporal de 29, fondo uterino de 34 cm por arriba de la snfisis del pubis, presentacin ceflica, dorso izquierdo,
tacto vaginal, crvix central con 5 cm de dilatacin, 50% de borramiento en segundo plano, variedad de posicin occipito izquierda anterior.

177. La distocia que con mayor probabilidad se puede presentar es la:

a) de contraccin
b) de partes blanda
c) de pelvis sea
d) de hombros
e) por variedad de posicin

178. En caso de presentarse distocia se debe:

a) practicar operacin
b) aplicar frceps
c) realizar maniobras especiales
d) conducir el trabajo de parto
e) practicar episiotoma bilateral

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

CASO CLINICO SERIADO

Un neonato de seis das de vida ha desarrollado tinte ictrico rpidamente progresivo desde el nacimiento y presenta crisis convulsivas y
espasticidad en tronco y extremidades.

179. Para determinar la causa del padecimiento se debe practicar

a) tomografa computada de crneo y hemocultivo
b) ultrasonido transfontanelar y electrolitos sricos
c) puncin lumbar y hemocultivo
d) bilirrubinas, coombs, grupo sanguneo y Rh
e) glucosa y calcio sricos

180. El neonato debe ser tratado con:

a) antibiticos
b) esteroides
c) gluconato de calcio
d) glucosa de infusin
e) exanguinotransfusion

FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

181. La anemia hemoltica puede ser causada por una deficiencia de:
a) hexocinasa tipo IV.
b) glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (1109 Martnez. 162 hematologa).
c) fosfofructocinasa.
d) glucosa 6 fosfato mutasa.
e) glucgeno sintasa.

El dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es el trastorno ms importante de la va de las pentosas fosfato, y es el responsable de dos sndrome
clnicos: una anemia hemoltica episdica inducida por infecciones o ciertos frmacos, y una anemia hemoltica no esferocitica crnica de carcter
espontneo. (Nelson 15 II, 1758)

182. El sndrome gris del recin nacido puede presentarse como consecuencia de la administracin de:
a) amikacina.
b) ciprofloxacino.
c) cloranfenicol. (797 Martnez).
d) ceftriaxona.
e) gentamicina.

Cloranfenicol. Produce dos tipos de supresin de la medula sea: una reversible y proporcional a la dosis que afecta a todos los elementos formes
y que suelen aparecer durante el tratamiento con las dosis mximas recomendadas (4g/da en el adulto), y otra idiosincrsica, que consiste en una
anemia aplsica irreversible y que aparece alrededor de una de cada 25,000 a 40,000 exposiciones. En los recin nacidos prematuros y en los
lactantes, el cloranfenicol puede causar un sndrome del nio gris proporcional a la dosis, caracterizado por cianosis, hipotensin y muerte y
debido a la incapacidad del recin nacido de metabolizar el frmaco. (Harrison 16 898)
 ENARM XXXI

183. El medicamento de eleccin para el tratamiento de la triquinosis en el adulto es:

a) el albendazol.
b) la ivermectrina.
c) el mebendazol.
d) el secnidazol.
e) el praziquantel.

Aunque la evidencia a favor de su eficacia es limitada, el albendazol, por su absorcin relativamente alta y ausencia de efectos adversos, se
sugiere como frmaco de eleccin a una dosis de 400 mg dos veces al da por 10 a 15 das. El mebendazol es un frmaco opcional en dosis de
200 a 300 mg tres veces al da por tres das, seguido por 400 a 500 mg tres veces al da por 10 a 15 das. Los corticoesteroides estn
contraindicados en la fase intestinal solo se utilizan en la fase de invasin muscular. (Papadakis 41 1338)

184. En los pacientes adultos inmunosuprimidos esta contraindicado el uso de la vacuna contra:
a) la influenza.
b) el neumococo.
c) el virus de la hepatitis A.
d) el virus de la hepatitis B.
e) la tuberculosis

BCG. Contraindicaciones: No debe aplicarse a nios con peso inferior a 2 kg, o con lesiones cutneas en el sitio de aplicacin, a personas
inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico; tampoco se aplicar en caso de
padecimientos febriles (ms de 38.5C).
Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para ser vacunadas.(NOM 031)
La vacuna BCG est contraindicada en pacientes con deterioro de la respuesta inmunitaria por la enfermedad o la medicacin. (Papadakis 41 233)

185. Nia de 2 aos que presenta llanto al orinar, desde hace una semana, agregndose hoy ataque al estado general, hiporexia y fiebre de 39 C;
el diagnostico clnico ms probable es el de infeccin de vas urinarias. Para confirmar el diagnostico la orina se debe obtener mediante.
a) bolsa colectora estril
b) sondeo uretral de entrada por salida:
c) puncin suprapubica
d) recoleccin en frasco estril al final de la miccin.
e) recoleccin en frasco estril del chorro medio la orina.

Bolsa colectora estril. Es la tcnica menos confiable por su elevada frecuencia de resultados falsos positivos, se utiliza en nios pequeos que no
cooperan o no avisan el deseo de miccin.
Chorro medio. En nios que ya cooperan e informa del deseo de miccin. En nias resulta un poco ms complicada est tcnica, ya que habr que
separar los labios mayores sin contaminar la muestra. (Martnez 4 967)

186. La fosfatidilcolina interviene en el desarrollo de la capacidad funcional en el recin nacido al:

a) evitar la formacin del agente tensoactivo.
b) impedir el colapso alveolar al final de la espiracin.
c) promover la formacin de surfactante.
d) transportar lpidos neutros para la formacin del surfactante.
e) facilita el colapso alveolar en la espiracin forzada.

El agente tensoactivo y sus efectos sobre la tensin superficial. El agente tensoactivo es un agente activo de superficie en el agua, lo que significa
que reduce notablemente la tensin superficial del agua. Es segregado por unas clulas superficiales secretoras especiales que constituyen
aproximadamente 10% de la superficie alveolar. Estas clulas son granulares y contienen inclusiones de lpidos; se denominan clulas epiteliales
alveolares de tipo II. El agente tensoactivo es una mezcla compleja de varios fosfolpidos, protenas e iones. Los componentes ms importantes son
el fosfolpido dipalmitoilfosfatidilcolina, las apoprotenas del agente tensoactivo y los iones calcio. La dipalmitoilfosfatidilcolina, junto con varios
fosfolpidos menos importantes, es responsable de reducir la tensin superficial. No se disuelve uniformemente en el agua que reviste a la
superficie alveolar; en lugar de ello, se extiende por su superficie debido a que una parte de cada molcula de fosfolpido es hidrfila y se disuelve
en el agua que reviste a los alveolos, mientras que la porcin lipdica de la molcula es hidrfoba y se orienta hacia el aire, evitando as el colapso
alveolar. Es evidente la importancia del agente tensoactivo para reducir la presin necesaria para mantener los pulmones expandidos. (Guyton 10
528)

187. La toxicidad del metotrexate se incrementa con la administracin de

a) rifampicina.
b) omeprazol.
c) fenobarbital.
d) salicilatos. .
e) el acido folinico.

El metotrexato inhibe la reductasa de dihidrofolato, que regenera folatos reducidos a partir de los folatos oxidados producidos cuando se forma
monofosfato de timidina a partir de monofosfato de desoxiuridina. Sin folatos reducidos, las clulas mueren en ausencia de timina. El metotrexato
se elimina por va renal mediante filtracin glomerular y secrecin tubular, y la toxicidad aumenta en presencia de disfuncin renal y con el uso de
frmacos del tipo de los salicilatos, el probenecid, y los agentes antiinflamatorios no esteroideos que experimentan secrecin tubular. (Harrison 16
533-4)

188. El tratamiento de eleccin para los pacientes peditricos que presentan un tumor germinal maligno de testculo es la:
a) ciruga y la quimioterapia.
b) ciruga y la radioterapia.
c) ciruga.
 ENARM XXXI

d) ciruga y linfadenectomia
e) quimioterapia.

PUES ESTA ES BIBLIOGRAFIA DE ADULTO

Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco aos para los seminomas en etapa I y IIa (enfermedad retroperitoneal < 10 cm de dimetro)
tratados mediante orquiectoma radical y radiacin retroperitoneal son de 98% y de 92 a 94% respectivamente. Los seminomas en etapa IIb (> 10
cm de afeccin retroperitoneal) y etapa III reciben quimioterapia primaria (etopsido y cisplatino o cisplatino, etopsido y bleomicina). De los
pacientes con enfermedad en etapa III, 95% lograr una respuesta completa despus de la orquiectoma y la quimioterapia. (Papadakis 41 848)
El xito del tratamiento depende de un diagnostico precoz y, siempre que sea posible, de la extirpacin quirrgica. Sin embargo, se evita la ciruga
si es de alto riesgo o causa excesiva desfiguracin, porque estos tumores son muy sensibles a la quimioterapia. La quimioterapia ofrece la opcin
de preservar la fertilidad y en la actualidad es el tratamiento de eleccin (Nelson 15 1837)

189. el reporte del estudio citoquimico del lquido cefalorraqudeo de un paciente con meningitis viral ser:
a) hipoglucorraquia, protenas normales y polimorfonucleares.
b) glucosa normal, protenas ligeramente elevadas sin polimorfonucleares
c) hiperglucorraquia, protenas muy elevadas sin polimorfonucleares.
d) glucosa normal, disminucin de protenas con polimorfonucleares.
e) hipoglucorraquia, protenas normales sin polimorfonucleares.

La prueba de laboratorio ms importante para el diagnstico de la meningitis es el examen de LCR. El perfil tpico de la meningitis vrica consiste en
pleocitocis linfocitaria (25 a 500 clulas/microlitro), protenas ligeramente elevadas (0.2 a 0.8 g/L, 20 a 80 mg/100 ml), concentracin normal de
glucosa y presin de apertura normal o ligeramente elevada. (Harrison 16 2728)

190. En los adultos la fototerapia es una opcin til para el tratamiento de:
a) la neurosis obsesiva compulsiva.
b) el trastorno bipolar.
c) la neurosis de ansiedad.
d) la histeria conversiva.
e) la depresin endgena.

La fototerapia se usa en la depresin mayor con inicio estacional, consiste en la exposicin a un metro de distancia a una fuente luminosa de 2500
lux durante 2 hrs al da. Un efecto consiste en la alteracin del biorritmo a travs de mecanismos de la melatonina. (Papadakis 41 939)

191. adems de la quimioterapia el tratamiento actual del linfoma de Hodgkin en pacientes peditricos puede incluir:
a) la inmunoterapia.
b) los antivirales.
c) la radioterapia (Martnez 1146).
d) la ciruga.
e) la terapia gnica.

El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin ha evolucionado, y la radioterapia se utiliza como tratamiento inicial para pacientes con enfermedad de
poco riesgo en etapas IA y IIA. (Papadakis 41 440)

192. en los cambios tomograficos ms sugestivos de la presencia de una enfermedad de Alzheimer son:
a) infarto cerebral y dilatacin ventricular.
b) dilatacin ventricular y hemorragia cerebral.
c) infarto cerebral y atrofia cerebral.
d) hemorragia y atrofia cerebral.
e) atrofia cortical y dilatacin ventricular

Los estudios neuroimagenolgicos no sealan un perfil nico de AD y pueden ser normales sus resultados al comienzo de la enfermedad. Al
evolucionar la AD, se advierte atrofia cortical difusa y las radiografas de resonancia magntica indican atrofia del hipocampo (Harrison 16 2639)

193. El medicamento de eleccin para el control de una crisis hipertensiva en un paciente adulto con feocromocitoma es:
a) Diltiazem.
b) Metoprolol.
c) Captopril.
d) prazosina
e) losartan.

La induccin de un bloqueo adrenrgico alfa estable es la base del xito de la intervencin quirrgica. Una vez confirmado el diagnstico, hay que
administrar fenoxibenzamida para inducir un bloqueo duradero y no competitivo de los receptores alfa. La dosis inicial suele ser de 10 mg cada 12
h. Este frmaco debe administrarse al menos durante 10 a 14 das antes de la intervencin Durante este tiempo, el consumo libre de sal y el
bloqueo de los receptores alfa permiten el restablecimiento del volumen plasmtico normal, previamente disminuido. Si aparecen crisis
hipertensivas durante este intervalo, antes de que la fenoxibenxamida haya logrado un bloqueo adrenrgico alfa suficiente, el paciente deber ser
tratado con prazosina por va oral o fentolamina intravenosa no competitiva. (Harrison 16 2366)

CASO SERIADO

Un hombre de 72 aos de edad con antecedente de nauseas y vmitos desde hace tres das, a la exploracin fsica se encuentra aumento de
volumen abdominal, agitacin, melena, red venosa colateral, telangiectasias y encefalopata grado II.

194. El diagnostico clnico ms probable es el de sangrado secundario a:

 ENARM XXXI

a) desgarro de la unin gastroesofagica.

b) ulcera duodenal.
c) ulcera gstrica.
d) gastritis alcalina.
e) gastropata hipertensiva

Aunque la hemorragia por varices es la complicacin ms frecuente de la hipertensin portal, muchos de los pacientes sufren una gastropata
congestiva por la hipertensin venosa. En este trastorno, que se diagnostica endoscpicamente, la mucosa esta ingurgitada y friable. Se produce
una hemorragia mucosa lenta y mantenida, en lugar de la hemorragia brusca caracterstica de las varices. (Harrison 16 2054)

195. El sangrado se puede explicar como consecuencia de la presencia de:

a) reflujo biliar.
b) hipersecrecin de acido clorhdrico.
c) aumento de la resistencia vascular portal.
d) esofagitis crnica.
e) hipoclorhidria.

(Harrison 16 2054)

196. Para revenir la presentacin de nuevos sangrados se debe utilizar:

a) propanolol.
b) procineticos.
c) pantoprazol.
d) ondansetron.
e) sucralfato.

En ocasiones el bloqueo adrenrgico beta con propranolol (lo que reduce la presin arterial esplcnica adems de la presin portal) consigue
mejorar este trastorno. Los inhibidores de la bomba de protones y otros medicamentos tiles en el tratamiento de la enfermedad pptica no suelen
ser eficaces en este proceso. (Harrison 16 2054)

FIN DE CASO SERIADO.

197. La enzima que se encuentra ms elevada en la hepatitis alcohlica es la:

a) fosfatasa alcalina.
b) deshidrogenada lctica.
c) gama glutamil transpeptidasa.
d) alanino amino transferasa.
e) aspartato amino transferasa. (Papadakis 574).

Los pacientes con hgado graso alcohlico con frecuencia se identifican a travs de pruebas de cribado habituales. Las alteraciones tpicas de
laboratorio son inespecficas y consisten en elevaciones ligeras de AST y ALT y la gamma-glutamiltranspeptidasa (aumenta en todas las formas de
acido graso), acompaadas de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y ocasionalmente, hiperbilirrubinemia. En la hepatitis alcohlica, al contrario
de lo que sucede en el hgado graso, la AST y ALT suelen estar elevadas dos a siete veces. Rara vez superan las 400 UI y la relacin AST/ALT es
mayor de uno.
Cuadro 288-1. AST. Aumento de dos a siete veces; aumento mayor que la ALT (Harrison 16 2045)

198. Los pacientes adultos con anemia de clulas falciformes se mejoran si son tratados con:
a) suplemento de hierro y prednisona.
b) prednisona y esplenectomia.
c) ciclofosfamida azatioprina.
d) hidroxiurea y acido flico. (Papadakis 422)
e) inmunoglobulina intravenosa y flebotomas.

El avance ms importante en el tratamiento de la anemia drepanocitica ha sido la introduccin de hidroxiurea como piedra angular del tratamiento
de los pacientes con sntomas graves. La hidroxiurea aumenta el nivel de la hemoglobina fetal y puede ejercer tambin efectos beneficiosos en la
hidratacin de los eritrocitos, la adherencia a la pared vascular y la supresin del nmero de granulocitos y reticulocitos. (Harrison 16 669-70)

199. El dato ms sugestivo de colitis ulcerosa es la presencia de:

a) evacuaciones diarreicas (Papadakis 541).
b) ulceras perianales.
c) obstruccin intestinal
d) fistulas intestinales.
e) anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos.

Los principales sntomas de la colitis ulcerosa son diarrea, rectorragia, tenesmo, secrecin de moco y dolor abdominal tipo clico o retortijn. La
intensidad de los sntomas depende de la extensin de la enfermedad. Aunque en general suelen tener una presentacin aguda, los sntomas por
lo comn ya han estado presentes durante semanas o meses. En ocasiones, la diarrea y la hemorragia son tan intermitentes y leves que el
paciente no solicita atencin mdica. (Harrison 16 1960)

200. La fractura de la articulacin yunque estribo produce hipoacusia por que la funcin del estribo consiste en comprimir a:
a) el aire a travs de la trompa de Eustaquio.
b) la perilinfa de la rampa vestibular a travs de la ventana oval.
c) la perilinfa de la rampa timpnica durante la condensacin.
 ENARM XXXI

d) la perilinfa a travs de la ventana redonda.

e) la endolinfa de la rampa media a travs de la ventana oval.

La membrana timpnica es cnica y en su centro se fija el manubrio del martillo. En el otro extremo el martillo se une al yunque por ligamentos
diminutos, de modo que siempre que se mueve el martillo tambin lo hace el yunque. El extremo opuesto del yunque se articula, a su vez, con la
cabeza del estribo, y la base del estribo se apoya sobre el extremo del laberinto membranoso de la cclea en la apertura de la ventana oval.
(Guyton 10 729)
Las vibraciones sonoras entran en la rampa vestibular desde la base del estribo en la ventana oval. La base ocluye esta ventana y est unida a sus
bordes por un ligamento anular relativamente laxo, de modo que se desplaza hacia dentro y hacia fuera con las vibraciones sonoras. El movimiento
hacia adentro hace que el lquido avance por las rampas vestibular y media, y el movimiento hacia fuera hace que el lquido retroceda. (Guyton 10
731)
La rampa media est llena de un lquido llamado endolinfa, en contraposicin a la perilinfa presente en las rampas vestibular y timpnica. Las
rampas vestibular y timpnica comunican directamente con el espacio subaracnoideo que circunda el cerebro, de modo que la perilinfa es
prcticamente igual al lquido cefalorraqudeo. En contraposicin, la endolinfa que llena la rampa media es un lquido completamente distinto
secretado por la estra vascular, una zona muy vascularizada de la pared externa de la rampa media. La endolinfa contiene una concentracin
elevada de potasio y reducida de sodio, exactamente al revs que la perilinfa. (Guyton 10 734)