ARTCULO

Reflexiones epistemolgicas en las Ciencias de la salud.

Epistemological considerations around the Health Sciences.

Wellington Barros da Silva, (I) Demtrio Delizoicov, (II)

I. Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientfico-tecnolgica (PPGECT).

Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal de santa catalina
(UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil E- mail: wbarrosdasilva@gmail.com

II. Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientfico-tecnolgica (PPGECT).

Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal de santa catalina
(UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil E- mail: demetrio@ced.ufsc.br

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RESUMEN

El artculo discute algunos apuntes epistemolgicos presentes en los trabajos de

Canguilhem, Foucault y Kuhn y sus implicaciones para la caracterizacin de la
racionalidad de la medicina cientfica. La delimitacin del concepto de enfermedad,
constructo fundamental por tratarse del objeto de conocimiento de la medicina, es
abordado en el anlisis de Canguilhem para la formacin terica de los conceptos de lo
normal y lo patolgico, y en la interpretacin foulcaltiana que identifica el
desplazamiento epistemolgico que da origen al mtodo clnico como modelo de
prctica subyacente a los procesos de intervencin en salud. La perspectiva socio-
constructivista de L. Fleck es representada como posibilidad de abordaje
epistemolgico para explicar la dinmica de transformacin, instauracin y extensin de
los hechos cientficos, atribuyendo importancia a los elementos histricos y sociales
como posibilidad de interpretar la complejidad en el rea de la salud.

Palabras Clave: conocimiento, filosofa mdica, epistemologa

SUMMARY

This article discusses some epistemological aspects of Canguilhem, Foucault and

Kuhns work and their implication in the characterization of Medicines scientific
rationale. The delimitation of the disease concept, which is fundamental for being
Medicines object of knowledge, is considered in Canguilhems analysis of the
theoretical formation of the concepts of what is normal or pathologic and in Foucaults
interpretation that identifies the epistemological hallmark that gives origin to the clinical
method as a subjacent model to all health intervention processes. Ludwik Flecks socio
constructivist perspective is presented as a possibility to epistemologically approach the
dynamics of transformation, instauration and extension of scientific facts, placing special
importance on the historical and social elements as a possibility to interpret healths
complexity.

Key words: knowledge, medical philosophy, epistemology.

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INTRODUCCIN

A partir de una perspectiva histrica, la construccin de la ciencia moderna siempre

estuvo relacionada con la reflexin de los fundamentos del conocimiento cientfico. El
examen de las cuestiones como qu se comprende por ciencia, qu le hace
diferenciarse de otras formas de conocimiento constituyen parte de los problemas que
interesan a la filosofa. Algunas respuestas a estas indagaciones pueden contribuir
para la interpretacin y apropiacin de relaciones significativas que van a explicar las
realidades. Al asumirse la permeacin multidisciplinar en el rea de las ciencias de la
salud, caracterizada por las interfases entre las ciencias naturales y sociales, ms
tambin por el mantenimiento y reproduccin de una tradicin discursiva y prctica que
se pretende y legitima como la aplicacin de conocimiento cientfico en el manejo de la
enfermedad; reflexiones de orientacin epistemolgica pasan a hacer parte de la
construccin histrica de esta rea, estando presentes tanto en la salud colectiva, la
llamada medicina social como una alternativa de anlisis y comprensin de los
conocimientos y de la prctica clnica, con gran destaque para los trabajos de
Canguilhem (1) y Foucault (2).

En comn estos trabajos presentaron una visin que aporta un sentido de interaccin
entre los factores sociales, econmicos, histricos, culturales y polticos con aquellos,
por as decir, internos de anlisis de la racionalidad cientfica, (i) ampliando otras sobre
las clsicas cuestiones referentes a las posibilidades, esencialidades, legitimidades y
veracidades de conocimiento cientfico. Tal abordaje se encuentra contextualizada en
un movimiento ms abarcador de critica de la concepcin empirista- inductivista
protagonizada por filsofos e historiadores de la ciencia e iniciada a partir de 1930, que
constituye la diversidad de epistemologas no positivistas, representadas por los
(3) (4) (5) (6) (7) (8)
trabajos de Bachelard , Popper , Koyr , Kuhn , Feyerabend Lakatos y A.
(9)
Chalmers , entre tantos otros autores.

Diferentes enfoques en campos que vienen de la filosofa, pasando por la perspectiva

histrica, antropolgica y social encaminadas a la cuestin del conocimiento de la
prctica mdica, buscando comprender sus formas de relacin con los grupos sociales.
Dentro de ellas, se configura la tradicin de la epistemologa mdica, insertada en el
campo de la filosofa mdica, la cual, a pesar de la vasta produccin de la existencia de
revistas especializadas, consiste hasta el presente, en un variado espectro de visiones
que se reflejan en la falta de consenso sobre la definicin de la naturaleza y de como
se constituye la filosofa de la medicina, a tal punto de haber cuestionamientos sobre
sus delimitaciones y pertinencia como rea de conocimiento. (10)
Comprende la incorporacin del discurso cientfico como parte de la dinmica de
construccin histrica de las prcticas mdicas, as como otras prcticas disciplinarias
involucradas en el proceso de atencin de la salud, remite a una reflexin filosfica
sobre sus propsitos, mtodos, concepciones y objeto de estudio. Las implicaciones
recurrentes justifican la discusin el status de una epistemologa de las ciencias de la
salud.

Los trabajos en esta direccin expresan 2 vertientes principales: una de un enfoque

ms externo que analizan el proceso de medicalizacin social en relacin a las
practicas mdicas como un complejo mdico industrial; y otra enfilada a los aspectos o
factores internos de aquellas prcticas (...) dirigido para el funcionamiento interno de
las actividades mdicas, en su relacin con el conocimiento que le sirve de referencia y
con aquellos que demandan sus servicios. (11)

Este ensayo aborda algunos apuntes epistemolgicos considerados relevantes para la

comprensin de la racionalidad cientfica presente en las ciencias de la salud. Ser
(12)
presentada la perspectiva socio- constructivista de Ludwik Fleck como posibilidad
de abordaje epistemolgico para explicar la dinmica de transformacin, instauracin y
extensin de los hechos cientficos en el contexto de un tipo de racionalidad cientfica,
insertada en el complejo sistema de la medicina occidental, denominada racionalidad
biomdica. (13)

DESARROLLO

Continuidades, discontinuidades y relaciones de poder en la construccin del

objeto de las ciencias de la salud.

La discusin sobre la autonoma y especificidad que justifique una epistemologa de las

ciencias de la salud, pasa necesariamente por la delimitacin de su objeto de
conocimiento, tradicionalmente estructurado en la forma de un constructo en particular:
(14)
la enfermedad. El anlisis critico de ese concepto y de otras categoras como salud
y normalidad, en contraposicin al estado patolgico, figuran en el debate filosfico que
ayudan a determinar el dominio de la medicina que extensivamente origin la definicin
de diferentes objetos de conocimiento para el rea de las ciencias de la salud.

(1) (2)
Iniciar esta discusin a partir de los trabajos de Canguilhem e Foucalt parece
adecuado, considerando la gran influencia de estos autores en el rea. Se percibe que
tales reflexiones, con abordajes distintos entre s, son frecuentemente utilizados como
referencias tericas en los estudios y anlisis de concepciones y de prcticas ligadas a
los servicios de salud, las actividades profesionales y sus relaciones mediadas en la
sociedad; as como la critica al modelo hegemnico de racionalidad biomdica. Al
destacarse la relevancia del contexto histrico social de las concepciones polticas
como determinantes en la gnesis del desarrollo de las ideas cientficas, estos autores
deban un nuevo impulso y colaboran para el establecimiento de un enfoque
contemporneo de la epistemologa, determinando las posibilidades y condiciones del
conocimiento cientfico.

Canguilhem forma parte de la vertiente francesa de la epistemologa, que encuentra en

Bachelard uno de sus mayores exponentes, del cual sigue el procedimiento de
investigacin epistemolgica a travs de su reflexin histrica. Solo que la influencia
metodolgica de la filosofa de la ciencia est direccionada principalmente para el
anlisis de las cuestiones sobre el concepto, continuidad y discontinuidad y recurrencia
en la historia de las ciencias. (15)

Al percibir la medicina ms como una tcnica o un arte situado en la influencia de

varias ciencias, que como ciencia propiamente dicha, Canguilhem identifica tanto a la
clnica como a la teraputica como caracterstica fundamentales de la prctica mdica,
no obstante toda la racionalizacin cientfica incorporada a la misma. Esta
caracterstica demarca y atribuye hasta cierto punto un propsito para su campo de
conocimiento y prcticas, (...) esto es, una tcnica de instauracin y restauracin de lo
(1)
normal, que no puede ser enteramente reducida a simples conocimientos. Para
profundizar estas cuestiones Canguilhem desarrolla su argumentacin explora dos
series de cuestiones: el problema de la relacin entre las ciencias y las tcnicas; y el
problema de las normas y de lo normal. Estas cuestiones estarn presentes a lo largo
de su obra.

En su trabajo ms conocido, Lo normal y lo patolgico Canguilhem sustenta la

argumentacin de la ambigedad en los equvocos, resultantes de la incapacidad de
reconocer dentro de la prctica mdica las diferencias entre las situaciones de hecho y
valor. Esta dificultad comporta un tipo de error epistemolgico significativo que alimenta
ideolgicamente los procedimientos tcnicos, las intervenciones en la base de los
conocimientos cientficos de la medicina.

El autor desarrolla una argumentacin a partir de la problematizacin sobre el

establecimiento del concepto de normalidad y la naturaleza de su diferenciacin en
relacin a la concepcin del estado patolgico. En el anlisis de los conceptos sobre lo
normal y lo patolgico, Canguilhem examina crticamente la influencia de la tradicin
positivista de Augusto Comte una concepcin que prevaleci en la medicina del siglo
XIX, segn el cual una condicin patolgica constituye una variacin cuantitativa del
estado de normalidad, que corresponde a la frecuencia media de fenmenos
biolgicos. Su proposicin sugiere sea posible una aproximacin de los conceptos de
salud y enfermedad, recurriendo al concepto de normatividad.

(16)
Coelho y Almeida Filho en la discusin del trabajo de Canguilhem sobre la
normalidad y el concepto de lo patolgico, resaltan la necesidad de investigacin de
orientacin epistemolgica que profundice en el concepto de salud. Estos autores
refieren que para Canguilhem la salud representa una norma de vida superior en
relacin con la enfermedad e introducen el concepto de normatividad, entendida como
la capacidad de instaurar nuevas normas en el proceso que consiste en la propia vida,
y no un estado de conformidad ante las normas establecidas. (16) Tal normatividad es
solo una de las dimensiones de la salud, en este sentido la enfermedad corresponde a
la produccin de nuevas normas de ajuste entre el organismo y el medio. En verdad, a
diferencia entre lo que se concibe como salud y enfermedad constituye algo no muy
preciso y sujeto a variaciones puesto que en la historia de un determinado individuo, lo
que ahora significa una condicin de normalidad, maana puede caracterizarse como
un estado patolgico. Por tanto, la diferencia entre lo normal y lo patolgico no est en
el aspecto cuantitativo, sino en las caractersticas que atribuyen cualidades a una
determinada condicin. Un rasgo humano no sera normal por ser frecuente; ms sera
frecuente por ser normal, esto es, normativo en un determinado gnero de vida. (1)

Una de las implicaciones de esta propuesta consiste en una comprensin de que la

enfermedad forma parte del proceso que corresponde al estado de salud, puesto que
no habra cura sin enfermedad; es decir, un estado temporal de enfermedad es parte
de la condicin de salud de un individuo. Otra consecuencia con respecto a la
diferenciacin entre normalidad y salud. El concepto de lo normal no se opone a lo
patolgico. La normalidad es vista como una categora amplia que engloba el concepto
de salud y enfermedad, ya que ambas expresaran cierta norma de vida, una
determinada lgica de organizacin vital. (1)

El resultado de esta reflexin modifica la forma de percibir la practica clnica, o de una

forma ms amplia, el proceso de atencin de los pacientes, pues el diagnstico estara
ms dirigido a la necesidad de observacin del enfermo ya que La enfermedad no est
en algn lugar del hombre. Ella esta en todo el hombre, dentro de l (...) La enfermedad
no es solamente desequilibrio o desarmona, es tambin, y tal vez, sobre todo, un
esfuerzo de la naturaleza del hombre para obtener un nuevo equilibrio. La enfermedad
es una reaccin generalizada con la intencin de curacin. El organismo enferma para
ser curado. (1)

La teraputica o tratamiento es visto como un proceso de mediacin con vistas a una

condicin de estabilidad representada por la cura. Tambin en esta propuesta est la
posibilidad de percibir la interdependencia entre diferentes niveles organizacionales de
la vida que contribuyen para el establecimiento de una normatividad o de planos de
normatividad que se articulan desde la perspectiva biolgica hasta la esfera de las
(16)
relaciones sociales. En este aspecto se puede recurrir a la contribucin de Foucault
para el establecimiento de las relaciones de poder que permean histricamente varias
actividades sociales, entre los que estn los procesos de la atencin de salud.
En ese escenario la obra de M. Foucault sigue en determinados aspectos algunas de
las perspectivas de Canguilhem, principalmente la interpretacin de que la historia no
corresponde a una sucesin continua de acontecimientos o de hechos que instalan una
teora cientfica superior; ms por lo contrario, ella es resultado del conjunto de las
relaciones de continuidad y discontinuidad del que hace la mediacin entre saber y
poder. Portocarrero, al considerar la cuestin de la historia y de la filosofa de la
ciencia, observa que Foucault no est interesado en el conocimiento cientfico, su
filosofa no es con respecto a la ciencia propiamente dicha, sino a la formacin del
saber; no a su racionalidad, sino a las condiciones externas que la viabilizaban. (16)

Foucault aborda en sus trabajos la cuestin de las relaciones de poder y dominacin en

la articulacin entre el saber y la prctica como condicionantes que tornan posibles su
instauracin y reproduccin. Su perspectiva metodolgica se caracteriza por una
arqueologa y genealoga histrica de los saberes en su relacin con estructuras
(17)
normativas y aparatos de poder. Luego, Foucault direcciona sus investigaciones
con el objetivo de rehacer y comprender los procesos de surgimiento y transformacin
del saber, por medio del anlisis de las prcticas discursivas, que constituyen normas
de formacin de los objetos, enunciados, conceptos y teoras. En este sentido, se
entiende por prctica discursiva: un conjunto de reglas annimas, histricas, siempre
determinadas en el tiempo y el espacio, que definen en una poca dada y para una
determinada rea social, econmica, geogrfica o lingstica, las condiciones de
ejercicio de la funcin enunciativa (17)

Esto implica reconocer el carcter contextualizado, condicionado y condicionante del

conocimiento.

(2)
En el Nacimiento de la Clnica, Foucault analiza las condiciones histricas que
posibilitaron la instalacin del discurso mdico por medio de la incorporacin del
conocimiento cientfico vigente en el siglo XIX. Al determinar las condiciones de
posibilidad de la experiencia mdica, el autor presenta la clnica como una
reorganizacin de conocimiento mdico, de los mtodos, del discurso sobre la
concepcin de salud; resultado de un desplazamiento epistemolgico del objeto y de
las relaciones de este como un cuerpo de conocimiento que constituye la base
cognitiva y prctica de la llamada racionalidad mdica. La aparicin de la clnica como
hecho histrico, debe ser identificado como sistema de estas organizaciones. Esta
nueva estructura se revela, ms ciertamente no se agota en la sustitucin a la pregunta
qu tiene usted, por donde comenzaba en el siglo XVIII el dilogo entre el mdico y el
paciente, con su gramtica y su estilo propio, por esta otra que conocemos en el juego
de la clnica que es el principio de todo discurso: donde le duele? ()(2)

Para Luz, (ii) citada por Koifman,(18) ese desplazamiento, que culmina con el surgimiento

de la medicina moderna, tiene sus orgenes a finales del siglo XV, extendindose hasta

el inicio del siglo XXI.

De la lectura tanto de Lo normal y lo patolgico, como en El Nacimiento de la Clnica,

se percibe que hay concordancia, o por lo menos complementariedad, entre

Canguilhem y Foucault en cuanto a las implicaciones de la institucionalizacin de la

medicina moderna. Como actividades que operan una transformacin de su saber, y de

su prctica, de su discurso, en fin, de su racionalidad- fundamentada en la

experimentacin y la observacin de estructuras y lesiones internas en el organismo- a

la incorporacin del discurso cientfico desplaz el centro de atencin del enfermo hacia

la enfermedad, de los sntomas para los signos objetivos, descifrados por el mdico, al

mismo tiempo que el paciente no tiene conciencia de estos fenmenos.

Ante este contexto, la definicin de enfermedad pasa a depender cada vez ms de las

lesiones anatomo-fisiopatolgicas, de la estimacin de probabilidades y de

comparacin cualitativa de esas lesiones con lo que el discurso mdico, o la

racionalidad mdica considera normal (aqu es entendida como lo que es

frecuentemente esperado). De ese modo, la enfermedad pasa a ser entendida como el

desvo de lo normal, y tiene su validez evidenciada por el diagnstico de quien posee el

conocimiento cientfico para confirmarlo, expropindolo del sujeto que sufre o padece la

enfermedad el derecho a sentir aquello que relata.

(19)
Al discutir ese proceso de transformacin del conocimiento mdico, Lecourt apoya

su argumentacin en Canguilhem para reconstruir histricamente el cambio de estatuto

social, adems del epistemolgico de la medicina, en el cual la nocin de salud y

enfermedad, percibida a partir del paciente fue sustituida por la ideologa cientfica de

objetivacin y naturalizacin de la enfermedad (...) Al lado del sntoma, aparece la

interpretacin que viene a acrecentar la seal segura que el mdico podra hacer

aparecer ante l mismo en ausencia de cualquier sntoma (19)

Al compartir la posicin defendida por Canguillen, con respecto a la relevancia de la

subjetividad en el discurso de la prctica mdica, el autor reconoce las diversas

ventajas de la medicina cientfica y denuncia la pretendida objetividad de la practica

mdica en la caracterizacin de la salud y la enfermedad, como oposicin entre lo

normal y lo patolgico, implicando una prctica de cuidado que acaba (...)

escamoteando, sin que se perciba, la realidad humana del paciente, o sea, de un ser

que habla, que goza y sufre; que porque as l piensa, hace evaluaciones sobre sus

placeres y sus sufrimientos.(19)

Consideramos que las reflexiones propuestas por Canguillen y Foucault son relevantes

para el desenvolvimiento de los factores que intervienen en las prcticas de cuidados

de salud. Ellos auxilian, por ejemplo, en la comprensin de fenmenos como la

medicalizacin social; en el papel que el discurso clnico puede desempear como

refuerzo de los mecanismos de reduccin de autonoma y control social.

El modo de ver naturalizado de la enfermedad, como objeto independiente del

individuo, el hecho cientfico dado a priori se refleja en las matrices curriculares donde

la formacin comienza siempre por el reconocimiento de las partes, de las piezas

anatmicas, las estructuras histolgicas y organismos celulares. La enfermedad

entendida como alteracin anatomo-histolgica, se profundiza en el desplazamiento

epistemolgico para otro nivel de determinismo, como si el cuerpo del individuo fuese

apenas el resultado de prescripciones genticas para el futuro mdico o enfermero, el

individuo es reducido a un campo quirrgico, o farmacutico, al que le corresponde un

conjunto de estructuras, un complejo de receptores y mediadores qumicos.

Este reduccionismo inculca un ver formativo para el cual el paciente acaba siendo un

mero coadyuvante, o substrato para la manifestacin del estado patolgico. Siendo la

enfermedad una entidad con existencia propia, prcticamente no hay variaciones, se

manifiesta universalmente, se forma posible una descripcin exacta que fundamenta el

desarrollo de una taxonoma, de una clasificacin. Con todo Cuando clasificamos de

patologa a un mecanismo funcional aislado, esquematizamos aquello que le torna

patolgico en su relacin de insercin en la totalidad indivisible de un comportamiento

individual. (1)

La conciencia de estas cuestiones debera estar presente desde temprano, ya en la

formacin de los futuros profesionales de la salud, en la fundamentacin y aplicacin

de propuestas curriculares ms abiertas en la revisin, por lo menos de un abordaje de

reconstruccin del objeto de conocimiento y de las relaciones para su apropiacin.

Si por un lado la critica de la concepcin hegemnica de la enfermedad implica el no

reconocimiento como un constructo social, que desmitifica la idea de la objetividad y de

la imparcialidad de la racionalidad mdica; la interpretacin de este constructo y de

las relaciones que posibilitaran un enfoque critico y, por tanto, contrahegemnico en el

rea de la salud remite a la reconstruccin histrica de las ciencias de la salud en su

articulacin con los fenmenos social.

En este sentido, el trabajo epistemolgico de Kuhn puede ser considerado un esfuerzo

de reconstruccin de la racionalidad cientfica a partir de la historia de la ciencia; no con

el objetivo de presentar argumentos de justificacin de la misma, ms en vez de esto,

buscar entender aspectos psicolgicos o sociales que constituyen el hacer cientfico.

(20)
Con este enfoque que Kuhn percibir en el grupo de cientficos una comunidad

portadora de un conjunto de razones, de procedimientos y objetivos compartidos, lo

mismo de forma tcita, para la realizacin de actividades cientficas; o lo que le llamar

el paradigma que est ntimamente asociado al concepto de la ciencia normal. (iii)

El elemento central de su teora reposa en la explicacin de la dinmica revolucionaria

que caracteriza distintas fases de la ciencia o de una disciplina que busca anhelada

cientificidad. A partir de esta perspectiva se distinguen dos fases: una denominada

pre-cientfica y de otra relativa a la ciencia propiamente dicha, marcada por periodos de

instauracin y consolidacin de tradiciones tcnicas y metodolgicas, reconocidas y

compartidas por el grupo de cientficos como capaces de resolver los problemas

considerados como legtimos para el grupo. Tales periodos constituyen lo que Kuhn

llama ciencia normal, portadora de un determinado paradigma.

El proceso de desarrollo cientfico ocurre a travs del establecimiento de anomalas

durante el periodo de ciencia normal, las que al persistir contribuyen para la instalacin

de una crisis paradigmtica que, para ser resuelta, conduce a una ruptura al interior de

la comunidad cientfica y al establecimiento de un nuevo paradigma, o sea, al ingreso

de una nueva fase de ciencia normal. (20)

Fourez (21) interpreta el concepto de paradigma como un conjunto de reglas, estructuras

y representaciones mentales producidas en determinada cultura que tiene el propsito

de representar, clasificar, proceder el abordaje del mundo natural. Segn esta

interpretacin, la medicina cientfica, sus bases conceptuales y sus prcticas- presenta

las relaciones y determinaciones sociales de un paradigma, incluso en la organizacin

y divisin del trabajo del equipo de salud.

El proceso histrico que marc la reforma de la profesionalizacin de la enseanza de

la medicina en los Estados Unidos en 1910 apost a la elaboracin del informe de

Flexner - a su impacto en la reestructuracin de la formacin de otras profesiones de la

salud - que influy sobre el discurso y la tradicin cientfica dominante de su poca.

(22)
Segn Queiroz , aquel periodo marc la consolidacin de la hegemona del

paradigma mecanicista en la formacin de la profesin mdica con un grado de

prestigio y poder sin competencia, que lleg a su auge con el desarrollo y

comercializacin de los antibiticos a partir del periodo que va entre 1930 de la

 (22)
postguerra. La interpretacin que identifica el desarrollo de la racionalidad mdica

con base a la autoridad del discurso cientfico, se complementa con la argumentacin

de un fenmeno externo, un movimiento dialctico condicionante y condicionado que

se presta a ejercer una funcin definida en los mecanismos de control ejercido en la

(23)
sociedad capitalista, el cual se designa por medicalizacin social.

(24)
Para Briani la medicina, apoyada en un ideal de la ciencia, en la existencia de una

racionalidad determinada histricamente (...) trasmitida a la enseanza por intermedio

del currculo escrito y el currculo oculto; por cdigos de conducta; por las

representaciones sociales de las profesiones liberales o por la formacin de la

identidad mdica. (...), configura un paradigma mdico, aunque la medicina sea

entendida no como ciencia, ms como una aplicacin de otras ciencias. Para aquella

autora, el proceso de reproduccin de esa racionalidad se mantiene prcticamente

inalterado y guarda estrecha relacin con el desarrollo cientfico en el rea biomdica a

lo largo del siglo XX, constituyendo un substrato que acaba por reforzar la creencia del

referido paradigma. (24)

Aunque la misma autora utiliza la concepcin de paradigma mdico social de la era

moderna, para caracterizar un discurso fundamentado en la slida formacin cientfica,

con tendencia creciente a la especializacin y la incorporacin de tecnologa,

compartido por la comunidad cientfica que constituye la medicina. Esta comunidad

estara constituida por los mdicos, pero tambin por los sujetos del proceso formativo,

profesores y estudiantes de la medicina, hasta por la propia sociedad beneficiada por

 (24)
los servicios mdicos. La argumentacin de Briani es que tal paradigma ejerce gran

influencia en la estructuracin del conocimiento mdico.

(25)
Guedes y colaboradores , en el artculo que procura situar los fenmenos subjetivos

en el proceso de enfermar, recurren a una categora para complementar al referencial

kuhniano de la tendencia a la persistencia en los sistemas de ideas. A pesar de que

Foucault demarc una ruptura a finales del siglo XVIII, el momento en que se da el

trnsito de una medicina clasificatoria a la antomoclinica, la medicina occidental

moderna, no dej de ser eminentemente clasificatoria no tanto como lo era en los siglos

16 y 17, cuando la taxonoma era basada en el modelo de la botnica, pero si anclada

en la anatoma patolgica: identificar la lesin y encuadrarle en las posibles categoras

nosolgicas. (25)

En su anlisis representan una caracterstica del discurso de la prctica mdica que

acaba aproximndose a una elaboracin terica anterior a Kuhn: la concepcin de que

los valores y el conocimiento cientfico presentan una dinmica de transformacin,

instauracin y extensin al interior de grupos constituidos por cientficos y otros autores

sociales que ser discutido en lo adelante.

La contribucin de la epistemologa de Ludwik Fleck.

Ludwik Fleck fue un mdico y epistemlogo polaco que desarroll, entre las dcadas

de 1920 y 1930, una forma de abordar el problema del conocimiento por medio de la

epistemologa comparativa, como producto de un proceso colectivo y por tanto, de

carcter histrico-social, impregnado por determinaciones de orden metafsico y

psicolgico. El abordaje propuesto en Entstehung und Entwicklung einer

wissenschaftlichen Tatsache (gnesis y desarroll de un hecho cientfico), permite

(12)
comprender a gnesis y difusin del conocimiento cientfico. Ileana Lwy sita el

pensamiento de Fleck en una posicin intermedia entre Kuhn y Foucault en este

aspecto el se aproxima a Canguilhem al considerar las particularidades del

conocimiento mdico irreducible a otras formas de conocimiento. (26)

Para mostrar como los hechos son construidos sociolgicamente, l analiz el

concepto de sfilis, situando histricamente la idea de esa enfermedad en los finales del

siglo XV ms o menos indiferenciada con un conjunto de enfermedad que hoy

conocemos como gonorrea y otras enfermedades de transmisin sexual. La

reconstruccin histrica de la sfilis identifica como la enfermedad recibe diferentes

significados antes de llegar al contexto que posibilitara una definicin basada en la

reaccin de Wassermann. (12)

Fleck desarroll su reflexin epistemolgica, por un lado influenciado por la Escuela

(27)
Polaca de Filosofa de la medicina, un grupo de profesores mdicos que se

ocuparon en discutir sobre la prctica de la medicina en el contexto de las fuertes

contradicciones de la sociedad polaca de inicios del siglo XX; y por otro, por su

experiencia profesional, basada en la prctica y en el trabajo de investigacin cientfica

en el rea de la bacteriologa, siendo incluso considerado uno de los precursores de la

inmunologa. (iv)

La ideas de este mdico-filsofo, por mucho tiempo ignoradas fueron redescubiertas

por Thomas Kuhn (que en la introduccin de la Estructura de las Revoluciones

 (28)
Cientficas, reconoci la influencia de las ideas de Fleck en su obra) . La

epistemologa de Fleck constituye un referente bastante til, tanto para la reflexin y la

investigacin sobre el conocimiento de las ciencias duras y blandas, como tambin

contempla otros campos de aplicacin del conocimiento, inclusive en los colectivos que

corresponden al ciudadano comn, al usuario de los productos y procesos obtenidos

por la ciencia y la tecnologa, por ejemplo, los pacientes beneficiarios de los cuidados

ofrecidos por los profesionales de la salud.

La principal elaboracin terica de Fleck constituy la base para la teora de la

sociologa del conocimiento y consiste en la interpretacin de que los hechos

cientficos son construidos por comunidades de investigadores, que el mismo

denomin colectivos de pensamiento, responsables de la divulgacin de un estilo de

pensamiento; comprendido y constituido por un conjunto de normas, saber y prcticas

que son compartidas por los individuos del colectivo de pensamiento. El autor adems

propone que el establecimiento de las relaciones entre los sujetos (individual y

colectivo) del objeto de conocimiento no se da de forma bilateral; sino que es mediada

histrica y culturalmente por el colectivo de pensamiento, portador de un estilo, que

sirve forma especial de ver el mundo, una especie de filtro de observacin que el sujeto

tiene de esa realidad. (12)

El concepto de colectivo de pensamiento es definido y representado por Fleck como

() una comunidad de personas intercambiando ideas mutuamente y manteniendo

intercambio intelectual, tambin veremos por implicacin que esta provee un soporte
especial para el desarrollo histrico de cualquier campo de pensamiento, visto como el

nivel de cultura y conocimiento dados. (12)

Es en este colectivo de pensamiento el que desempear en el investigador una leve

coercin del pensamiento que le impone, en la mayora de las veces, de ver, pensar y

actuar de una forma diferente a la consensuada colectivamente, hegemnica y

compartida en el interior de un colectivo de pensamiento. () una constriccin definida

de pensamiento, es ms; () una totalidad de preparacin y disponibilidad intelectual

para una forma particular de ver y actuar en vez de cualquier otra. (12)

La adhesin a un determinado estilo de pensamiento en este caso corresponde a una

necesidad socialmente impuesta al investigador, condicin para que el mismo sea

aceptado; este es un factor de socializacin, de inclusin y de visibilidad (y credibilidad)

de un determinado colectivo de pensamiento.

El estilo de pensamiento (EP) no es concebido como algo esttico. Para Fleck el

proceso de gnesis del conocimiento, de un determinado EP, constituye algo dinmico,

tiene movimiento, se instaura, extiende, vivencia en un periodo de aceptacin entre los

individuos de un colectivo de pensamiento (CP); sin embargo, cuando surgen

complicaciones, cuestiones o problemas que el EP no consigue responder de forma

satisfactoria, se instalan las condiciones que posibilitan su transformacin y emergencia

de un nuevo estilo de pensamiento. Durante este proceso el EP/CP producen sus

propios mecanismos de regulacin, estableciendo un conjunto de ideas eficaces y

suficientes para mantener la armona de las ilusiones con respecto al conocimiento

adscripto al EP, ignorando las situaciones o problemas que no encajan con el EP

establecido, o que promueve de forma bien sutil la coercin de pensamiento en el

interior del colectivo de pensamiento.

Al realizar la lectura de la obra principal de Fleck, es posible identificar las

significaciones de las categoras que nos auxilian a comprender y a conceptualizar

mejor qu es un estilo de pensamiento. As es que el EP puede ser comprendido como

memoria social, un modo de ver las cosas, su carcter psico-social e histrico, una

forma de concebir los problemas, un sistema determinado de creencias, un cuerpo de

conocimientos; que presenta una tendencia hacia la persistencia de la tradicin, una

estructura orgnica con elementos tericos y prcticos que se relacionan; algo que

moldea la formacin; un complejo proceso de formacin intelectual que posibilita la

adquisicin de las facultades fsicas y psquicas, una estructura formal e independiente,

como resultado, la confluencia de lneas de pensamiento. El EP en esa perspectiva es

visto como un sistema estructural que resiste tenazmente a todo aquello que lo

contradiga; una concepcin dominante o vigente que ayuda a la consolidacin de lo

que Fleck apunta como armona de las ilusiones, determinada

psico/socio/histricamente que es orientadora de un modo de ver la realidad.

(28)
Cutolo rene y sintetiza las categoras que presentan la significacin del EP en

cinco grandes grupos:

1. Modo de ver, entender y concebir; 2. Su carcter de proceso, dinmico, sujeto a

mecanismos de regulacin; 3. Determinado psico/socio/histrico y culturalmente; 4.

Que lleva un cuerpo de conocimientos y prcticas; 5. Compartido por un colectivo con

formacin especfica (28)

Al destacar la mediacin que el estilo de pensamiento realiza sobre la produccin de

conocimiento en su determinacin socio-histrico-cultural, Fleck acredita que el

conocer representa la actividad ms su condicionamiento, por lo que el conocimineto

es una creacin social por excelencia. (12)

En la fundamentacin y construccin de su teora epistemolgica, Fleck describe una

concepcin para lo que ms tarde Kuhn denominara Inconmensurabilidad. Son

inconmensurables, los hechos cientficos contextualizados y situados histricamente,

emergen y sufren transformaciones como resultado de relaciones de continuidad y

discontinuidad, de persistencia y transformacin de un EP, lo que caracteriza una

oportunidad de innovacin cientfica y de establecimiento de una forma de

representacin social del conocimiento.

Las concepciones implcitas en la reflexin epistemolgica de Fleck conducen a una

interpretacin de la enfermedad no como un estado o categora aislada. Acerca de la

complejidad de la definicin de enfermedad, l reconoce la interaccin de factores

externos histricos (como la formacin de los profesionales, la estructura y

organizacin de la actividad, aspectos culturales, etc) y factores intrnsecos no

histricos (por ejemplo, mecanismos bioqumicos, biologa de un agente etiolgico),

representados por las conexiones activas y pasivas que determinan la forma de

(12), (26)
conocer una manifestacin patolgica. La complejidad del evento mrbido y la

condicionalidad histrico-social del conocimiento utilizado en su descripcin y

comprensin, resultan en la imposibilidad de establecerse una separacin entre la

salud y la enfermedad. Las prcticas del cuidado desde esta perspectiva consideran el
fenmeno como proceso dialctico en constante cambio, y reconoce los factores

polticos, ideolgicos, culturales, econmicos y sociales condicionantes de su

significado para el paciente y para los profesionales de la salud.

CONCLUSIONES

Este artculo procura presentar y discutir algunas categoras consideradas importantes

para una reflexin epistemolgica de la racionalidad biomdica, como el concepto de

salud y enfermedad, como constructos subyacentes en los procesos de intervencin en

salud. En el plano ideolgico y poltico el establecimiento de prcticas asistenciales, la

delimitacin de competencias entre las profesiones, la institucionalizacin de los

procesos de formacin, hasta la formulacin de polticas y acciones del Estado en el

sector, han sido justificadas junto a la opinin pblica por su pretendida autoridad,

naturaleza y neutralidad como la medicina cientfica.

Ante los desafos que est la humanidad compelida a enfrentar en este inicio de siglo,

hay evidencias que apuntan a la fragilidad de la supuesta neutralidad cientfica; el

enfoque histrico y sociolgico del conocimineto y de los procedimientos utilizados por

las prcticas mdicas posibilita al menos el reconocimiento de la complejidad en el rea

de la salud. La relevancia se justifica a nuestro modo de ver, por la necesidad de

investigar y comprender el proceso de socializacin y la dinmica de

institucionalizacin de las prcticas de salud identificadas con un modelo hegemnico

excesivamente centrado en el aparato tecnolgico.

En un contexto del cuestionamiento del costo humano y econmico de esta opcin para

la sociedad del modo de apropiacin de esas tecnologas; la construccin permanente

de modelos sanitarios fundamentados en la integralidad de las acciones y la

eliminacin de inequidades, exigen una profunda reflexin en la dimensin ontolgica,

epistemolgica y tica, del objeto de conocimiento y de las practicas asistenciales de la

salud.

Agradecimentos: Ao Prof. Dr. Arden Zylbersztajn, Prof. Dr. Luiz Roberto Agea Cutolo e

Profa. Dra. Nadir Ferrari pelas discusses e comentrios sobre o texto.

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Florianpolis, SC, Brasil: Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de
Cincias da Educao; 2001.

NOTAS

(i) Entendida aqu como un proceso intelectual de abordaje, una forma especfica de

representacin del mundo, desarrollada en el contexto histrico de las sociedades

occidentales que representa una lgica interna de construccin y organizacin de
conocimientos, condicionada por factores externos, sociales, polticos, ideolgicos y
econmicos.

(ii) Luz, M. T. Natural, racional, social; razn mdica y racionalidad cientfica moderna.

Rio de Janeiro: Campos, 1988.

(iii) Para Kuhn, el termino ciencia normal est relacionado a la concepcin de paradigma

que significa investigacin basada en realizaciones cientficas que son reconocidas

como fundamentales por la comunidad de cientficos, constituyendo los fundamentos
de las prcticas cientficas compartidas, capaces de formular los problemas y los
procedimientos que atraen las atencin del grupo de cientficos de generaciones
posteriores. (20)

(iv) Para comprender el contexto del pensamento epistemolgico de Fleck ver

DELIZOICOV, D.; CASTILHO, N.; CUTOLO, L.R.A.; Da ROS, M.A.; CORREA-LIMA,

A.M. Sociogenese do conhecimento e pesquisa em ensino: contribuies a partir do
referencial fleckiano. Caderno Brasileiro de Ensino de Fsica, v. 19, n. especial, p. 52
59, junho, 2002.

Recibido: 23/10/08

Aprobado: 30/11/08

Wellington Barros da Silva: Programa de Pos-graduacin en Educacin Cientfico-

tecnolgica (PPGECT). Centro de Ciencias Fsicas y Matemticas- Universidad Federal
de Santa Catalina (UFSC), CEP 88040- Florianpilis, SC. Brasil. E- mail:
wbarrosdasilva@gmail.com