Estomatodinia - Glosodinia Prof. Dr. P.

Viglioglia Act Terap Dermatol 2005; 28: 397

ESTOMATODINIAGLOSODINIA
Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia
PROFESOR EMRITO DE DERMATOLOGA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Definicin
sndrome de la boca ardiente (SBA) consiste en las sensaciones de quemazn y dolor en la boca en ausencia de anomalas significativas. Los variados sinnimos utilizados en las publicaciones incluyen: estomatodinia, estomatopirosis, disestesia oral y glosodinia. El SBA es siete veces ms frecuente en el sexo femenino sobre todo en la poca menopusica. Su incidencia en la poblacin general oscila entre el 2,5 y el 5%.

El

cas, eritematosas, causadas por la descamacin de las papilas filiformes siguiendo un patrn circinado. Por definicin la lengua geogrfica no sera compatible con el SBA, pero su incidencia del 15% lo justifica. La prevalencia intraoral de las especies de Cndida en el SBA es bien conocida y tal es as que algunos autores recomiendan el examen micolgico sistemtico a pesar de la ausencia de sintomatologa. Se la vincula con la existencia de anemia, xerostoma, la utilizacin de prtesis dentaria y antibiticos. La defectuosa construccin de las prtesis dentales y las reacciones alrgicas a sus materiales tambin han sido implicadas en el origen del SBA. En algunas publicaciones el 50% de los pacientes con SBA se ha asociado con defectos protsicos; predominan los errores oclusales. Entre los alergenos relevantes provenientes de las prtesis se mencionan: metacrilato de metilo, sulfato de nquel, cloruro de cobalto y mercurio. Las publicaciones demuestran que un nmero variable de pacientes con prueba del parche positiva sufren distintas manifestaciones de la mucosa oral, como eritema, lceras y liquen. En otros estudios se demuestra la existencia de reacciones alrgi-

Etiopatogenia
ocasiones se advierten causas regionales (candidosis, lengua geogrfica, reaccin alrgica). Las alteraciones mucosas son menos frecuentes cuando actan procesos sistmicos o psicolgicos, no obstante los defectos nutricionales estn vinculados, con frecuencia a modificaciones de la mucosa lingual. Entre los factores locales involucrados en el origen del SBA, ya desde hace 25 aos aparece la lengua geogrfica. Este proceso tambin conocido como glositis migratriz benigna, consiste en reas, en general asintomti-

En

NOTAS TERAPUTICAS

cas provocadas por la ingestin de alergenos que incluyen cido srbico (conservador en algunos alimentos), aldehdo cinmico (saborizante de comidas, dentfricos), cido nicotnico (rubefaciente en dentfricos), propilenglicol (aditivo alimentario). Por lo general el SBA vinculado a la ingestin de alergenos es de carcter intermitente. Los estudios ms extensos sugieren que el SBA permanente parece asociado con reacciones alrgicas al material de las prtesis, mientras que los episodios intermitentes estaran relacionados con alergia alimentaria. En algunas comunicaciones referentes al SBA se involucra a las caractersticas de la saliva. Esta posee propiedades reolgicas especficas con motivo de sus cualidades qumicas, fsicas y biolgicas. Segn ciertas investigaciones los pacientes con SBA presentan evidencias de variaciones en la composicin y flujo salivar, relacionadas en especial con la xerostoma y las alteraciones del gusto.

La viscosidad salivar merece atencin especial. La dopplerografa electrnica de los vasos sanguneos de la lengua y la flujometra Laser Doppler de los capilares linguales han confirmado la presencia de isquemia lingual de corta duracin durante el ataque de dolor. Entre los factores sistmicos inductores de SBA deben mencionarse los distintos tipos de anemia (ferropnica, perniciosa, de las enfermedades crnicas), y la carencia de cido flico. Segn Petavy - Catala y cols la deficiencia de vitamina B12 puede manifestarse por estomatodinia meses o aos antes de ser diagnosticada (macrocitosis, ausencia de vitamina B 12 en el suero); suelen coexistir neuropatas. Los estudios de Woda y Pionchn han enfatizado el papel de las hormonas femeninas (hipoestrogenismo) en casos de estomatodinia. Desde hace ms de medio siglo se relacionaron los sntomas

orales con el climaterio; no obstante la teraputica estrognica de reemplazo proporciona resultados inconsistentes. La neuropata diabtica ocurre en el 50%, aproximadamente, de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. Segn Carrington y cols la neuropata diabtica puede enmascararse como glosodinia. Adems se debe considerar la influencia de la microangiopata. Segn Kramp y Granmuller, la glosopirosis puede ser el primer sntoma de la infeccin por HIV. Koji estudi 50 mujeres con glosodinia y 24 controles, para establecer por medio del electrocardiograma la funcin del sistema nervioso autnomo. Sus conclusiones sugieren que la tensin nerviosa, causa de quejas indefinidas en los pacientes con glosodinia, puede resultar de una pronunciada reduccin de la actividad del sistema nervioso parasimptico, no del excesivo incremento de la actividad del sistema nervioso simptico. La evaluacin de la funcin del sistema nervioso autnomo, por medio de la variacin de la frecuencia cardaca sera til para comprender las condiciones clnicas de la glosodinia. Tradicionalmente, los factores psicolgicos tales como la ansiedad, la depresin y las fobias, se ha considerado que juegan un papel destacado desde el conocimiento de esta entidad nosolgica (SBA). El comienzo del SBA se ha asociado a eventos adversos de la vida, incluyendo el fallecimiento de un ser querido (33 a 82% de los pacientes). Una de las manifestaciones de suma ansiedad en el sndrome es la cancerofobia. Para concluir este listado de factores influyentes en el SBA resulta interesante comentar el estudio de Tanaka y cols que abarc a 96 mujeres con glosodinia a quienes efectuaron tests gustatorios y dosaje de cobre y cinc, examen biomi-

ETIOPATOGENIA Lengua geogrfica. Candidosis. Prtesis dentales funcionalmente deficientes. Alergenos: Materiales de prtesis, saborizantes, conservadores o aditivos alimentarios. Caractersticas de la saliva. Isquemia lingual.

Factores locales

Factores sistmicos

Anemia de distintos tipos. Hipovitaminosis. Disfuncin hormonal. Diabetes. Hipofuncin parasimptica. Disgeusia. Depresin, ansiedad, fobias

croscpico de las papilas linguales y pruebas psicolgicas para investigar la efectividad del tratamiento dirigido a la causa de la disgeusia. Los tests gustativos revelaron que el 44,8% padecan disgeusia. Dando prioridad al tratamiento de la disgeusia sobre la glosodinia observaron que en el 62,8% de los pacientes se cur o mejor sensiblemente la glosodinia coexistente.

CLNICA Sensacin quemante en cualquier lugar de la boca. Predominante en lengua, intermitente o continua. Percepcin de sabores extraos. Xerostoma.

es importante recurrir a la analtica: examen y cultivo micolgico, glucemia, hemograma, dosaje de vitaminas B1, B2, B6 y B12, folato, hierro; tambin se impone la prueba del parche para explorar posibles alergenos dentales, sobre todo en el caso del tipo III del SBA. Es importante corregir las deficiencias nutritivas u hormonales. Como apoyo sintomtico puede ser til recurrir a los buches tibios: en un vaso con agua caliente se incluye 1 cucharadita, tamao t, de jarabe de difenhidramina, bicarbonato de sodio y agua oxigenada de 10 volmenes. Entre los procedimientos locales debe considerarse el propuesto por Gremeau - Richard y cols que instruyen a los pacientes a ubicar 1 comprimido de 1 mg de clonazepan (Rivotril ) en los sitios de dolor y mantenerlo, sin tragarlo, durante 3 minutos tres veces al da y luego expulsarlo. El frmaco actuara disrumpiendo los mecanismos subyacentes a la estomatodinia.

Clnica

Los pacientes describen sus molestias intraorales como sensacin quemante, escaldada, hormigueo, adormecimiento. El SBA ha sido categorizado en leve, moderado y severo y tambin en tres tipos sobre la base de las fluctuaciones diurnas. Los pacientes con el tipo I manifiestan hallarse libres de molestias al despertar; a medida que progresa el da comienzan a aparecer los sntomas que alcanzan el mximo al comienzo de la tarde. El tipo II es de caractersticas continuas. Tanto en el grupo I como en el II el empeoramiento puede ser nocturno. En el tipo III las molestias suelen ser intermitentes, inclusive con das libres de sntomas. Los factores causales no psicolgicos, como las deficiencias nutritivas, suelen ligarse al tipo I, la ansiedad crnica al tipo II y la alergia alimentaria al III.
La sensacin quemante puede localizarse en cualquier sitio de la boca y detectarse combinaciones. El lugar ms afectado es la lengua, en especial la punta y los dos tercios anteriores. Con frecuencia se evidencia disminucin de la tolerancia al calor en la punta de la lengua. Otras localizaciones habituales son el paladar duro y el reborde alveolar, sobre todo en los portadores de prtesis dentarias. Tambin pueden afectarse la mucosa yugal, el piso de la boca y la faringe.

Al SBA lo acompaan otros sntomas incluyendo xerostoma (40%), perturbacin de los hbitos de ingestin (60%) sensacin de sabor cido, amargo o metlico (30%) y alteracin del sueo. Por fin comentamos el reporte de Gaitonde y cols que describe la concomitancia del SBA y vulvodinia en una misma paciente. Las "dinias" constituyen un grupo de sndromes con dolor local crnico con predileccin por las regiones orocervical y urogenital.

Tratamiento

En el manejo del SBA es imprescindible realizar una evaluacin programada comenzando con la historia mdica, dental y psicolgica completa, incluyendo especialmente la descripcin minuciosa de la sintomatologa por parte del paciente, teniendo en cuenta ciertos hbitos como el bruxismo y la contraccin de la musculatura masticadora que pueden ser manifestaciones de estrs emocional. El examen clnico de la mucosa oral debe prestar atencin especial a la probable existencia de eritema, lengua geogrfica, candidosis, liquen, glositis atrfica, xerostoma, caractersticas estructurales de las prtesis dentarias y problemas de oclusin. Para complementar el estudio clnico

TRATAMIENTO Clnica. Dental. Psicolgica. Chequeo analtico.

Evaluacin

Medicacin local

Clonazepan local. Benzidamina. Buches emolientes. Antidepresivos: Amitriptilina, doxepina, fluoxetina, pimozida. Anticonvulsivantes. Hipnosis.

Medicacin general

NOTAS TERAPUTICAS

En una investigacin sobre 32 pacientes Mukics y cols establecieron los beneficios de una solucin conteniendo benzidamina (Ernex , antiinflamatorio) actuando en el SBA sobre el dolor, xerostoma y disminucin de la sensacin quemante. Los probandos deben de ser monitoreados por los probables efectos secundarios de la medicacin a largo plazo. Para los pacientes en los que no es posible detectar factor causal y en los que han fracasado procedimientos empricos, la terapia potencial incluye frmacos uti-

lizados en otras condiciones dolorosas crnicas. Amitriptilina (75 a 150 mg diarios) y doxepina (75 - 150 mg diarios) son los antidepresivos ms frecuentemente prescriptos; a pesar de que estos frmacos consiguen mejora en el 20% de los casos el tratamiento se halla limitado porque inducen xerostoma. Otros investigadores utilizan pimozida sola (Orap), 1 - 2 mg diarios o combinada con fluoxetina (Foxetin) 10 mg diarios o con antidepresivos tricclicos; amitriptilina, (Tryptanol ) : 25 - 50 mg diarios.

Gick y cols han obtenido buenos resultados con olanzapina (Paroxetina : Olana), 20 mg diarios; antipsictico. Scheinfeld refiere mejoras considerables al tratar el SBA con gabapentin (Logistic ), anticonvulsivante: 100 mg diarios. Schenefelt ha resucitado el mtodo de la hipnosis, que tambin reduce la ansiedad y el dolor asociados; lo ha utilizado con resultados satisfactorios en la glosodinia.

BIBLIOGRAFA

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