UNAH-VS

Pediatra I
Dr. Pastor Lainez
Axell Pineda

Objetivos
Diagnosticar los tipos de convulsiones mas
comunes.
Conocer cuales son las caractersticas
clnicas y diagnosticas de cada uno de ellas.
Aprender a establecer el manejo adecuado

Definicin:
Alteracin paroxstica de la actividad motora y/o
de la conducta limitada en el tiempo tras una
actividad elctrica anormal en el cerebro.
Frecuentes en la edad peditrica en el 10% de los
nios.
Menos de 1/3 de los casos son causados por
epilepsias.
De un 10 a 20% son crisis refractarias a los
medicamentos.

 La mayor parte de las crisis se debe a

trastornos somticos que se originan fuera del
cerebro tales como:
Fiebre elevada
Infeccin
Sincope
TEC

Hipoxia
Intoxicacin
Arritmias cardiacas
ERGE

Evaluacin de la primera crisis

Importante Valorar:
1.Va Respiratoria
2.Ventilacin
3.Funcin Cardiaca
4.Temperatura
5.Presin Arterial
6.Glucometra

Causas letales:
1.Meningitis
2.Sepsis sistmica
3.TEC accidental y no
accidental
4.Ingesta Drogas
5.Ingesta Txicos

La historia debe tratar de definir factores que pueden

haber causado las convulsiones, descripcin detallada
de la crisis y del estado posterior..

Lo primero es determinar si la crisis es parcial o

generalizada
Parciales
Convulsiones Parciales Simples
Convulsiones Parciales Complejas.
Se pueden caracterizar por sntomas motores, como
un fuerte giro de la cabeza y ojos hacia un lado,
movimientos clnicos unilaterales , o sensitivo como
parestesia o dolor localizado.

 Generalizadas
Crisis de Ausencia
Convulsiones Mioclnicas: contracciones en
forma de sacudida de un musculo. Clnicas por
contraccin y relajacin muscular rtmica,

Convulsiones Atnicas: por flacidez o ausencia

movimientos.
Convulsiones Tnicas: caracterizan por aumento
e rigidez.

 Se debe registrar la crisis. Tambin tomar en

cuenta el aura que puede ser una sensacin de
dolor o malestar epigstrico.
Duracin de la Crisis
Estado del Nivel de Conciencia
Postura del Paciente durante crisis
Presencia y Distribucin Cianosis
Prdida de Control Esfnteres.
Estado Poscrtico: Cefalea, sueo.

Adems de la valoracin del estado, la

exploracin de un nio con un trastorno
convulsivo, debe basarse en la investigacin:

Causas orgnicas.
Diagrama de crecimiento: permetro ceflico,
talla y peso.
Fondo de Ojo.
Evaluacin neurolgica.
Trastorno Crnico.

Crisis febriles
Pueden indicar la presencia de un proceso
infeccioso agudo subyacente serio como
sepsis o meningitis bacteriana

Dependen de la edad y no son comunes

antes de los 6 meses y despus de los 5
aos, su edad mas frecuente de inicio: 14-18
meses

 C. Febril simple: suele asociar T central que

aumenta rpidamente 39C. Dura menos
de 10 min, sigue un periodo de somnolencia
una vez en 24 horas. Suele ser generalizada
de inicio y carcter tnico clnica.
C. Febril compleja: Duracin mayor de 15 min
y es mas de 1 episodio. En periodo poscriticos
pueden haber signos hallazgos neurolgicos
focales (paralisis, debilidad).

Riesgo de recurrencia:
1. Primer episodio < de 12m.
2. Temperatura baja antes de la crisis.
3. Antecedentes fam. De crisis febriles.
. Riesgo de epilepsia.
1. Signos neurolgicos focales durante la crisis o
periodo poscritico.
2. Antecedentes familiares positivos de epilepsia.
3. Primera crisis < de 12m.
4. Alteraciones del desarrollo psicomotor.

DIAGNOSTICO:
Determinar la causa de la fiebre y descartar meningitis.
Realizar PL y examinar
Bacteriana o Vrica).

el

LCR(D/C

Determinacin de Glucosa, electrolitos

determinaciones toxicolgicas especificas.
TRATAMIENTO:
Antipirticos
Antiepilpticos:
Fenobarbital
Diazepam: VO (0.3mg/kg c/8h x 2-3 das)

Meningitis

sricos

Crisis primaria/primera crisis

La aparicin de una crisis en un nio sin un estimulo
primario indica un trastorno convulsivo crnico o
epilepsia
Si no hay un cuadro Febril realizar PL en sospecha
de una posible meningitis, encefalitis, sepsis.
EEG: importante para valoracin y as poder dar
diagnstico del episodio.

Crisis recurrentes
Dos crisis primarias con mas de 24 horas
separadas sugiere la presencia de un trastorno
epilptico Cerebral que conducir a futuras
recurrencias.
Pueden presentar la primera crisis con enfermedad
vrica o con fiebre no muy elevada.
Las crisis que aparecen en las primeras horas de
la maana o en estado de somnolencia, durante la
fase inicial del sueo son frecuentes en la
epilepsia infantil.

Hallazgos:

Irritabilidad
Alteraciones
estado de
nimo
Cefalea
Cambios
-Trastorno metablico
sutiles
personalidad

Un

Sntomas
constitucionales:
vmitos y retraso
ponderoestatural

-Lesin estructural

Cambio de personalidad o deterioro cognitivo

prolongado puede sugerir un trastorno degenerativo del
SNC.

Exploracin fsica
Oftalmolgica y neurolgica puede aportar informacin de
Presin intracraneana, y anomalas cerebrales estructurales.
EEG: til para determinar el tipo de Epilepsia y futuro
Pronostico.
PL debe considerarse en crisis repetidas
alteraciones del desarrollo neurolgico.
RM/TAC: diagnstico reciente de epilepsia.

junto

con

Crisis
Crisis parciales:
o Simples.
o Complejas.

o
o
o
o
o

Crisis generalizadas:
C. Mioclnicas
C. Clnicas
C. Tnicas
C. Tnico-clnicas
C. Atnicas

Crisis parciales simples

(<15 segundos)
El Sntoma ms frecuente es la actividad motora
Movimientos se caracterizan por ser clnicos o
tnicos asincrnicos y tienden a afectar cara, cuello
y extremidades
Crisis Versivas: giro de Cabeza y movimientos
oculares conjugados
Durante la crisis el paciente se mantiene consciente
y puede expresarse verbalmente y no tiene periodo
posictal

Crisis parciales complejas

(1-2 minutos)
Puede comenzar como una Convulsin parcial
simple con o sin aura seguida de alteracin de
la conciencia
El aura indica un inicio focal de la crisis
Los automatismos son frecuentes en lactantes
y
nios
(movimientos
de
chupeteo,
masticacin, deglucin y salivacin/ pellizcar,
tirar de la ropa o sabanas, frotar o abrazar
objetos, correr sin rumbo y como asustado)

Crisis generalizadas
Crisis de ausencia simples (tpicas)
Cese sbito de la actividad motora o del habla,
con aspecto facial inexpresivo y movimiento de
parpadeo.
Poco frecuente en <5 aos, mas en nias,
duran <30s, no se acompaan de aura y no
siguen estado poscrtico.
No Pierde tono corporal
Mltiples Crisis al da

Crisis de Ausencia Complejas

(Atpicas)
Tienen componente motor asociado que
consiste en movimiento mioclnicos de la
cara, dedos mano o extremidades, con
prdida del tono corporal.

Crisis tnico-clnicas generalizadas

Frecuentes, pueden seguir una
crisis parcial de inicio focal o ser
primariamente generalizada
Pueden acompaarse de Aura
Prdida de conciencia sbita y
emitir grito agudo e intenso

 Oculogiros, cianosis por la apnea,

mordida de
lengua, prdida control
esfnter vesical
Durante la crisis el nio puede morderse
la lengua, raramente vomita.
La fase clnica se manifiesta con
contracciones clnicas rtmicas que se
alternan con la relajacin de los grupos
musculares.

 Deben aflojarse las prendas de

vestir ajustadas y cualquier
complemento alrededor del
cuello. Debe colocarse el px en
decbito lateral con el cuello y
mandbula hiperextendidos.
Fase Poscritica: Paciente semi
comatoso con estado de sueo
profundo de 30min a 2h,
vmitos, cefalea bifrontal aguda

Tratamiento
Frmaco

Tipo de crisis

Dosis oral

Carbamazepina

Tonicoclonicas
generalizada.
Parciales.

10mg/kg/24h
3 v/da.
Aumentar a
2030mg/kg/da.

Fenitoina

Tonico3-9mg/kg/24h
clonico
2 veces al da.
generalizada
.
Parciales.
Status
epilptico.

D. Carga
IV

Efectos
secundarios
Mareo.
Somnolencia.
Diplopa.
Efectos
hepatotoxicos.

20mg/kg

Hirsutismo.
Hipertrofia.
gingival.
Sd Stevens-J.
Nauseas.

Frmaco

Tipo de crisis

Fenobarbital

Tonico-clonico 3-5mg/kg/24h
generalizada.
2 veces al da.
Parciales.
Status
epilptico.

Acido valproico Tonico-clonico

generalizada.
Ausencias.
Mioclonicas.

Dosis oral

Dosis de carga Efectos

IV
secundarios
20mg/kg.
20-30mg/kg
en el neonato.

Comenzar con Se dispone de

10mg/kg/24h.
una
Aumentar 5preparacin IV
10mg/kg/sema
na.
Dosis habitual
3060mg/kg/24h
3-4 v/da.

Hiperactividad
Irritabilidad.
Disminucin
nivel atencin.
Sd Steven-J.
Nauseas.
Vmitos
Anorexia.
Sedacin.
Temblor.
Alopecia.
Hepatotoxicidad.

Otros: Primidona,Topiramato, Gabapentina

Estatus convulsivo

Estatus convulsivo
Crisis convulsiva continua de duracin
superior a los 20-30 min o la aparicin de
convulsiones continuas en las que NO se
recupera la conciencia.
Clasificacin:
1. Generalizado (+frecuente el tonico-clonico
generalizado.
2. Parcial.

Etiologa
Crisis febriles prolongadas
Estatus epilptico Idioptico: las crisis se
desarrolla en ausencia de una lesin
subyacente del SNC
Estatus epilptico Sintomtico: las crisis
aparecen como consecuencia de un
trastorno neurolgico o una anomala
metablica subyacente.
Una crisis febril que dura ms de 30 min, <3 aos, es la
causa ms frecuente de estatus convulsivo

 Idioptico: pacientes epilpticos en los que se ha

suspendido
sbitamente
medicacin
y
han
experimentado un estatus epilptico
Convulsin prolongada: puede ser la manifestacin
inicial de una encefalitis y epilepsia complicada por
meningitis
Sintomtico: paciente con anomalas congnitas de
metabolismo, malformaciones congnitas cerebrales,
tumores cerebrales.

Fisiopatologa
Se produce una muerte celular que puede ser el
resultado de la liberacin excesiva de un
neurotransmisor excitatorio como el Glutamato y una
estimulacin excesiva de los receptores del glutamato
(excitotoxicidad).
reas vulnerables a lesin:
Hipocampo
Amgdala
Cerebelo
rea cortical medial
Tlamo

Las caractersticas histopatolgicas el

cambio mas precoz consisten:
Congestin venosa.
Hemorragias petequiales.
Edema.
La concentracin neuronal de calcio, acido
araquidonico y prostaglandinas aumenta y
puede provocar la muerte neuronal.

TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CONVULSIONES

Tiempo (min)

0-5

5-15

Intervencin

Estabilizar al paciente.
Valorar la va area, respiracin, circulacin y constantes vitales.
Administrar oxigeno.
Lograr un acceso intravenoso o intraoseo.
Corregir la hipoglucemia si existe (dextrosa al 25% 2-4ml/kg).
En el adolescente administrar tiamina (100mg) en primer lugar.
Realizar anlisis de laboratorio: considerar glucosa, electrolitos,
calcio, magnesio, urea, creatinina, pruebas de funcin heptica,
hemograma completo, estudio toxicolgico, niveles de
anticonvulsivos, hemocultivo (si se sospecha de una infeccin).
Historia de deteccin y exploracin fsica habitual .

Iniciar farmacoterapia
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg iv hasta 4-6mg o diazepam 0,20,5mg/kg iv (0,5 mg x via rectal9 hasta 6-10 mg. Se puede
repetir. Lorazapem o diazepam 5-10 min despus de la dosis
inicial.

 15-35

45

Si la convulsin persiste, dosis en bolo de fenitoina 1520mg/kg IV a un ritmo no superior a 1mg/kg/min a travs
de una va central IV permeable o fosfenitoina 15-20mg
EF/kg IV/im a 3mg EF/kg/min.
Si se administra IM puede ser preciso repartir la dosis en
varios lugares o fenobarbital 15-20 mg/kg IV a un ritmo no
superior a 1mg/kg/min

Si la convulsin persiste dosis en bolo de fenobarbital si

se ha empleado previamente fenitoina.
Aadir de nuevo fenitoina o fosfenitoina 5mg/kg durante
12h para alcanzar un nivel plasmtico de 10mg/L.
Aadir de nuevo fenobarbital 5mg/kg dosis cada 15-30
min (dosis mxima total 30mg/kg; hay que estar preparado
para soporte ventilatorio).
Considerar valproato IV especialmente en el estado
epilptico parcial.

TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CONVULSIONES

Tiempo (min)

50

intervencin

Si la convulsin persiste, considerar fenobarbital,

midazolam o anestesia general en una unidad de
cuidados
intensivos.
Evitar
los
frmacos
paralizantes.

La fenitoina puede estar contraindicada

en las convulsiones secundarias a la
abstinencia de alcohol.
Fosfenitoina Ef dosis equivalente a la
fenitoina.
Piridoxina 100mg iv en el nio con
convulsin inicial persistente.

Complicaciones

Hipoxia.
Acidosis Metablica y Respiratoria.
Hipoglucemia.
Hipertensin inicial hipotensin tarda.
Hiperkalemia.
Rabdomiolisis y falla renal aguda.
Arritmias.
Falla cardiaca.
Edema Pulmonar.
Neumona por aspiracin
Hiperpirexia.

Pronostico

Morbilidad secundaria al status epilptico

se relaciona directamente con la duracin,
la
etiologa
y
las
complicaciones
secundarias del status.

Una duracin superior a 20 minutos

supone un riesgo muy elevado de lesiones
neurolgicas secundarias, (secuelas en un
20-40%).

Bibliografa
Nelson . Tratado de Pediatra. CAPITULO XXVI.
Manual Harriet Lane de Pediatria.