TRAUMA DE TRAX

Dr. Oropeza/ 22.04.13

I. INTRODUCCIN:
-Trauma CV y respiratorio
-MEcanismos
II. EPIDEMIOLOGA:
-3 causa de muerte en la poblacin general.
-1 en menores de 40 aos
-Distribucin trimodal
-50% de accidentados
-20-25% de mortalidad
-70-80% trauma cerrad
-
FRACTURA ESTERNAL:
-Contusin frontal
-Muere de arritmias malignas

LESIN DE LA TRQUEA:
-Se bien infrecuente, ya que se encuentra bien protegido por la CV y el esternn, soportado arriba por el oprculo torcico y laterales los pulmones.
Se sospecha en paciente con dificulta respiratoria severa y estridor ASOCIADO a fractura de CV.
-El manejo con ABCDE y se intenta establecer va area definitiva a travs de una intubacin.
-Trauma penetrante: que no involucre grandes vasos. Se mete el tubo por donde sale el aire. Luego se traslada.

TRAX VOLANTE:
-Anamnesis
-Contusin
-Respiracin paradojal: A la inspiracin el segmento inestable se retrae y al expirar la parrilla que tiende a relajarse, el segmento inestable se
expande.
-Produce mucho dolor, lo que produce una alteracin importante de la ventilacin.
-Asociado a cierto nivel de contusin pulmonar de distinta magnitud.
-Estudio experimentales en animales han buscado separar exclusivas con fracturas y otras con contusin pulmonar, la muerte est asociada a esta
ltima. La magnitud de la contusin pulmonar marca el pronstico.
-La relacin v/Q se ve alterada.
-La ocupacin pleural hemotrax
-Contusin pulmonar importante ventilacin mecnica
-El tratamiento es tanta analgesia como sea necesaria, en forma ms o menos constante, lo que significa analgesia peridural continua.
-Broncoscopa sacar sangre de alveolo
-Kinesiologa

LESIN DIAFRAGMTICA:
-La hernia diafragmtica aguda y crnica
-Trauma penetrante o cerrado.
-Cerrado: ms grave; necesita de hiperpresin a uno de los dos lados del diafragma, se produce un estallido diafragmtico.
-Penetrante: regin toracoabdominal: segmentos de la parrilla que cubre rganos abdominales; traspaso de pared, diafragma, estmago.
-Cavidad pleural: P negativa
-Cavidad abdominal: P 0 o +

LESIN ARTICA:
-No tiene signo ni sntomas especficos.
-Alta energa, puede ser accidente con cinturn de seguridad (aorta bambolea, arteria est fija, puede producir laceracin artica)
-Hematoma roto: enfermo se muere.
*Rx de trax: especificidad muy baja, ya que se presenta en muchos enfermos, por muchas razones.
-En antecedente de trauma, el mediastino ancho, es altamente sensible.
-Nunca habr lesin artica con rx normal.
-Se confirma con angioTAC o angiografa.
Drenajes pleurales:
-Comunican pleura con exterior.
-Exterior P0
-Siempre estar bajo sello de agua, lo que evita la entrada de aire, tendiente a equiparar las p pleurales con las ambientales.
Pleurotoma:
-Necesita paciente en posicin semisentado.
-El drenaje debe quedar bien fijo.
-Hay que tener cuidado con el largo y el dimetro. Mientras ms largo el drenaje, mala resistencia tiene menos dimetro equipara.
-Nunca pinzar.
-Puede generar neumotrax de distinta magnitud y al despinzar se compensa, PERO en:
 -Fuga area persistente: cierran la va de escape, que puede transformar u neumotrax simple a tensin.
-Anestesia: lidocana 5-7mg/kg de peso.
-Infiltran en piel, celular, contra costilla, periostio y en superior tambin.
-Se rompe la pleura con el dedo, previene el dao.
-Luego se introduce el drenaje pleural.
-Trampa de agua clsica:
Incluye 3 frascos o compartimientos:
-El reservorio:
-Sello de agua: burbujea
-Dispositivo de aspiracin: cm que se sumergen la varilla, es lo mismo que aspira los cm de agua de la trampa de agua.

Complicaciones:
-Hemorragia
-Infecciones
-Desconexin accidental
Obstruccin
-La columna de lquido debe oscilar

NEUMOTRAX
I. INTRODUCCIN:
NEUMOTRAX: aire en la cavidad pleural.
Traumtico:
-N. abierto: respira por la herida traumatopnea.
-N. cerrado?: Trax volante respiracin paradojal.
Espontneo:
-Primario: sin patologa pulmonar subyacente. Desbalance entre proteasa y antiproteasas (producido por el cigarro). BLEBS
-Secundario: patologa pulmonar subyacente. EPOC y TBC. Dficit alfa 1 antitripsina comportamiento como EPOC.
-Radiografa de trax:
-Sin trama en el sitio del neumotrax.
- Nivel en el diafragma: no se produce la natural absorcin del lquido, por lo que se empieza a acumular.
Iatrognico:
-Ciruga volumen-reduccin en pacientes EPOC: se retiran bulas.

NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO:

-Aumento de la presin en los pices pulmonares
-Factores de riesgo: hombre, ectomrfico, joven y tabaco.
I. DIAGNSTICO:
CUADRO CLNICO:
- Dolor torcico, sbito, unilateral, con cierta disnea.
-El dolor puede tener das de evolucin (los pacientes jvenes poseen >reserva funcional).
- Tos leve
-Pueden haber tope inspiratorio.
EXAMEN FSICO:
- Disminucin o abolicin de murmullo pulmonar.
- Disminucin trasmisin de la voz.
- Vibraciones vocales disminuidas
- Timpanismo a la percusin.
- Suelen tener taquicardia los pacientes jvenes que hacen deporte (100 lxm en paciente atltico est francamente aumentado, ya que su realidad
debiera ser 60 lxm)
EXMENES:
Rx. de trax:
- Todo neumotrax solamente apical es un N. leve (15%).
- Todo aquel que abarca todo el permetro del hemitrax es al menos moderado y requiere de algn tipo de drenaje.
- Con mayor razn si est absolutamente colapsado o si tiene elementos hipertensivos, drenaje.

II. TRATAMIENTO:
-Drenar
-Conseguir expansin pulmonar
-Prevenir recurrencia
-Todo neumotrax espontneo secundario debe ser drenado.
MANEJO:
-Observacin
-Aspiracin con aguja fina
-*Tubo pleural (tto de eleccin desde 1916)
-VT (video-toracoscopa)
-Pleurodesis: talco estril que produce inflamacin de toda la pleura y hace que ambas pleuras se peguen (snfisis pleural). Si hay necesidad de
volver a operar, es extremadamente difcil separara las pleuras.
-Abrasiva: no muy til
-Toracotoma
1. Clnicamente estable y neumotrax pequeo: observacin
2. Clnicamente estable con neumotrax grande: tubo pleural
3. Clnicamente inestable con gran neumotrax: con cierto elementos hemodinmicos, probablemente tiene elementos hipertensivos.
4. Neumotrax espontneo sin sntomas: observacin
5. Neumotrax espontneo sintomtico: tubo pleural
QUIRRGICO:
Pleurotoma:
-Tratamiento de eleccin
-Resuelve 70% de los neumotrax
-Procedimiento seguro, rpido, anestesia local, ojala en ayunas.
-Pabelln
-Complicaciones: lesin de rganos intra-abdominales o de estructuras vasculares y/o nerviosas.
-Se realiza en lnea anterior a la lnea media axilar: no hay diafragma, hay menos msculo, ya no hay pectoral.
Videotoracoscopa:
-Drenaje
-Expansin pulmonar a la vista (se observa)
-Trata la causa
-Previene la recidiva

NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO:

I. INTRODUCCIN:
-Patologa pulmonar de base
-Edad mayor que el 1
-Siempre debe tratarse
-Nunca observacin o aspiracin
-Mayor cantidad de complicaciones:
-Asociado a tiempo de fuga de aire, ms tiempo para infeccin.
-Expansin se demora ms.
-Falta de reserva funcional.
-Muy diferente al primario: se da en cualquier lugar y habitualmente tiene adherencia producto de infecciones, entre otras cosas.
-En la zona de la rx no se reconoce parnquima pulmonar.

II. EVALUACIN DE RX DE TRAX:

-Lnea area CV y divisin de bronquios.
-Silueta pulmonar
-Arteria pulmonar a la der.
-Pleura mediastnica y bordado artico izq.
-Silueta cardiaca la izq. Que debe ser 1/3 del dimetro total del trax la hace normal.
-Parnquima: eje broncopulmonares cada vez ms finos.

NE1 NE2
Paciente Joven Variable
Sexo Masculino Variable
Clnica Dolor, disnea Dolor, disnea
Diagnstico Rx trax Rx. trax
Tratamiento Todas P, VATS, T, PL
Complicaciones estndar Fuga area

N. TRAUMTICO:
-Rx: burbuja, aire entre silueta cardiaca y diafragma.

N. A TENSIN:
-Signos de hiperinsunflacin.
-Diafragma aplanado: 2 cm de diferencia con el otro lado ?
-Horizontalizacin de costillas.
-Pulmn condensado
-Desplazamiento mediastnico.

*2 espacio intercostal, por superior de la costilla inferior para no lesionar vasos.

N. CATAMENIAL:
-Focos de endometriosis
-Cado 28 das tiene neumotrax.

N. IATROGNICO:
-Ventilacin mecnica: presin positiva aumentada dentro del alveolo barotrauma.
-Perforacin pulmonar
-Perforacin esofgica iatrognica
-Biopsias transbronquiales
-Catter de vas venosas centrales
-Toracocentesis o pleurocentesis.