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Hepatitis viral 2

Aqu tienen los eventos serolgicos que se dan en la hepatitis B aguda como la crnica.

La hepatitis B se adquiere en edad adulta. Tenemos la exposicin al virus, luego un periodo asintomtico
de incubacin y cuando empiecen a (No se entiende) van a aparecer el antgeno de superficie, el virus
de la hepatitis B en la sangre, aparecer el Pba en sangre y va a aparecer el antgeno E del virus de la
hepatitis B que indica que el virus est en una etapa de replicacin activa. Junto con estos fenmenos se
van a elevar las transaminasas.

Inmediatamente despus de que empieza a aparecer el antgeno y el DNA viral en sangre empiezan a
elevarse los anticuerpos anti core de virus de la hepatitis B del timo IgM. Pasan 2 a 3 semanas y la
enfermedad se empieza a resolver, los niveles de transaminasas y bilirrubina bajan, el antgeno E
desaparece y es reemplazado por el anticuerpo anti antgeno E, lo que indica que el virus paso a una
etapa de no replicacin, desaparece por lo tanto los niveles de DNA viral en sangre y tambin
desaparece el antgeno de superficie de la hepatitis B y es reemplazado por anticuerpos anti antgeno de
superficie. Los anticuerpos anti CORB Igm de la hepatitis B empiezan a decrecer gradualmente,
comienzan a surgir los anticuerpos anti core del tipo IgG, que muestran una infeccin activa del virus de
la hepatitis B.

Al cabo de unos pocos meses, vamos a tener que las personas que han sufrido una infeccin de hepatitis
B tendrn un anticuerpo anti antgeno E, un antgeno anti anticuerpo de superficie y un anticuerpo anti
core IgG, lo que indica una infeccin activa.

En menos del 10% de los casos en que la


infeccin no se resuelve y pasa a la
cronicidad, vamos a tener los mismos
fenmenos iniciales que se describieron, pero
en este caso nunca va haber desaparicin de
antgenos de superficie. El antgeno E de la
hepatitis B puede desaparecer y ser
reemplazado por el anticuerpo anti antgeno
E, que indica que la infeccin pasa de una
etapa replicativa a una no replicativa, pero no
desaparece no se resuelve, puede haber una
disminucin den la carga de DNA viral, pero
siempre permanecer detectable en la sangre
y los anticuerpos anti core tipo IgM son
reemplazados por tipo IgG, ntese que estos
anticuerpos no son protectores. Lo que no aparece nunca en este caso es el anticuerpo anti antgeno de
superficie.
Table 2-25. Interpretation of Serologic Test Results for Hepatitis B Virus Infection
Serologic
Markers Interpretation

IgM
Total Anti-
HBsAg* Anti-
Anti-HBc HBs
HBc
- - - - Susceptible, never infected
+ - - - Acute infection, early incubation
+ + + - Acute infection
- + + - Acute resolving infection
- + - + Past infection, recovered, and immune
+ + - - Chronic infection
False positive (ie, susceptible), past
- + - -
infection, or "low-level" chronic infection
- - - + Immune if titer is 10 m IU/mL

*
Transient HBsAg positivity (lasting 18 d) might be detected in some patients during
vaccination.

Una persona con infeccin crnica si nosotros le tomamos una muestra de sangre vamos a ver antgenos
de superficie de hepatitis B positivo, tendremos DNA viral detectable (puede se baja o alto,
dependiendo si la enfermedad est activa o no) y siempre tendremos anticuerpos anti CORB de tipo IgG.
Puede ser que nunca se normalicen las transaminasas, lo que indicara una hepatitis crnica, o puede
haber una normalizacin de las transaminasas con DNA viral muy bajo, sin evidencia de enfermedad
activa pero con la infeccin presente.

Podemos tener varios escenarios:

uno en que todos los marcadores estn negativos, los anticuerpos de antgeno de superficie
negativos, anticuerpos anti CORB negativos, lo de tipo IgM tambin negativos, esto es una
persona que nunca se ha infectado pero que es susceptible de contraer la enfermedad.
Otro en que tenemos antgenos de superficie positivos y todos los dems marcadores negativos,
esto junto con transaminasas elevadas, puede indicar una infeccin aguda o que est en etapa
de incubacin.
Una persona que tenga antiguos de superficie positivos, anti cuerpos anti core positivos,
tambin los de tipo IgM, esta con una infeccin aguda reciente.
Otra persona que tiene antgenos de superficie negativos y los anticuerpos anti core total y los
de tipo IgM positivos, es una infeccin aguda que est en etapa de resolucin.
Antgenos de superficie negativos, antgeno anti core totales positivos y los de tipo IgM
negativos y os anticuerpos anti antgenos de superficie positivos, es una persona que ya resolvi
su infeccin y quedo inmune.
Antigeno de superficie positivo, antgno anti core positivo y los totales tambin, negativo el
anticuerpo de tipo IgM positivo, es una persona con infeccin crnica.
Una persona que tiene antgenos de superficie negativos , anticuerpos anti core totales
negativos, los de tipo IgG negativos, y tiene solamente los anticuerpos anti antgenos de
superficie positivos, corresponde a los pacientes vacunados, ya que se vacunaron con antgeno
de superficie.

Manejo de complicaciones derivadas del Dao Heptico crnico

Prevencin secundaria:

Precauciones universales, es importante hacer prevencin de tipo secundaria, ya que


una persona que tiene hepatitis B puede contagiar a otras, tener cuidado en
intervenciones para evitar las infecciones cruzadas. Es muy fcil contagiarse de hepatitis
B por va parenteral.

Estudio de contactos, ubicar a parejas sexuaes del contagiado y llamarlas para que se
examinen

Enfermedades mismo mecanismo transmisin (VIH, Sfilis), descartar que existan estas
enfermedades.

Enfermedad prolongada (> 6 meses), es enfermedad crnica, en donde existe


transaminasas elevadas por ms de 6 meses

HBsAg (+), HBeAg (+ o -) dependiendo si est en etapa replicativa o no, transaminasas elevadas entre 2
a 10 veces el valor normal, Carga Viral >2.000 UI/mL (10^4 copias/mL) o histologa avanzada o alto
riesgo de hepatocarcinoma (varn, mayor de 40 aos)

Interferon alfa, es inyectable tiene muchos efectos adversos

Lamivudina, es muy efectivo, pero desarrolla resistencia. Tambin se usa en VIH.

Adefovir
Terapias anti virales para
Entecavir
hepatitis B crnica.
Telbivudina

Tenofovir
Aunque una persona no se trate,
un portador crnico, tiene
chances de liberarse del virus al
cabo de un tiempo. Si hacemos un
seguimiento de los pcte que son
antgeno de superficie + existe un
0,5 a 0,8% de posibilidades de que
cese el virus en algn momento,
esta posibilidad es ms lata si es
un portador sano VS si tienes
una hepatitis B crnica (con
transaminasas elevadas). En
general al cabo de 10 aos, se
tiene una posibilidad de un 10%
de sanarte, si uno lo de otro punto
de vista en 90% no te vas a
deshacer totalmente del virus.
Sobrevida de hepatitis B
crnica.
Esto va a depender de si solamente
es un portador o tiene la hepatitis
crnica. Si es solamente un portador
el chance de sobrevida a los 10-15
aos es bastante alto, si tienes una
hepatitis esto disminuye un poco, y si
tienes una hepatitis asociado a DHC
tus chances de sobrevida van
disminuyendo cada vez ms. Esto se
puede prevenir con la vacuna de
hepatitis B.

Supervivencia en la hepatitis crnica B. Esta figura muestra los datos


de supervivencia a largo plazo de 379 pacientes con hepatitis B
crnica identificado en la investigacin realizada en la Universidad
de Stanford. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos en
funcin de la evaluacin inicial histolgica: hepatitis crnica
persistente (CPH), hepatitis activa crnica (CAH), y hepatitis activa
crnica con cirrosis (CAHC). Las marcadas diferencias en las tasas de
supervivencia a los 5, 10 y 15 aos de seguimiento indican que la
clasificacin histolgica tiene valor pronstico

Vacuna HBV:
Existen vacunas super dirigidas que
son obtenidas mediante ingeniera
gentica, por un microorganismo
que produce antgenos de
superficie.
La hepatitis B puede inducir transformacin maligna de los hepatocitos.

El mecanismo exacto por el cual la


infeccin persistente HBV conduce al
desarrollo de carcinoma hepatocelular
queda por establecer. Dos vas posibles
que conducen a la transformacin del
hepatocito en una clula maligna se
muestran en este diagrama. En la va
superior, se postula que la integracin de
fragmentos genmicos de HBV puede
activar genes de crecimiento celular, lo
que resulta en la transformacin maligna
del hepatocito. En la va inferior, la
infeccin persistente puede, a travs de
los ciclos de necrosis y la regeneracin,
activar las clulas proto-oncogenes, lo
que lleva a la transformacin maligna.

Se piensa que el DNA viral se integra al de la clula, esto puede producir su trasformacin maligna, o la
infeccin al mantener ciclos constantes de necrosis/regeneracin activa un oncogen al interior del
hepatocito lo que lleva a trasformacin maligna.

Hepatitis D.
Es una infeccin parasita de la hepatitis B, se trasmite de las mismas formas que la B, pero que para
poder replicarse necesita
la maquinaria de la
hepatitis B, por lo tanto
solo se presenta en una
persona que previamente
est infectada por
hepatitis B, o si la persona
se infecta de forma
simultnea.

Es un virus RNA.
Tiene una distribucin mundial concentrada ms en Asia y frica.

Se tiene estos dos


escenarios. Tenemos una
persona que de base tiene
una hepatitis B, se infecta
con hepatitis D, pudiendo
hacer un cuadro de
hepatitis aguda que luego
se recupera, desarrollar un
cuadro de hepatitis
crnica B y D , o que a
consecuencia de la super
infeccin haga una
hepatitis fulminante y se
muera.

Puede ocurrir una


coinfeccin, que tendra las mismas consecuencias ya descritas, el mejor escenario es cooinfectarse, ya
que tiene mayor probabilidad de hacer una hepatitis aguda y mejorar.
Hepatitis C.

Es un virus RNA, que tiene una hebra de RNA en el


nucleo, y hay una capa lipidica que lo rodea. Tiene
cerca de 10 mil kilobases y tiene una serie de
proteinas tanto funcionales como estructurales.

El ciclo vital es muy parecido al de la hepatitis B.

El virus llega al hepatocito, el virus se libera en el


citoplasma, el RNA se incorpora al aparato
metabolico del hepatocito y empieza a producir
molestias.

El virus tiene una variedad genetica bastante grande,


hay tanto serogrupos como serotipos, estos se
dividen en grupos (1,2,3,4,5,6 y estos a su vez se
dividen en letras), lo interesante de todo esto es que
la distribucion de tipos de hepatitis C no es igual en
todo el mundo.
La incidencia estimada de la infeccin
aguda por el virus de la hepatitis C
(VHC) en los Estados Unidos entre
1960 y 2001. La incidencia de nuevas
infecciones por el VHC se ha reducido
drsticamente desde finales de 1980.
El virus ha sido prcticamente
erradicado del suministro de sangre
debido a la prueba de anticuerpos de
alta sensibilidad; Adems, la incidencia
de nuevas infecciones en usuarios de
drogas por va intravenosa ha
disminuido. Sin embargo, se estima
que 35.000 nuevos casos todava se producen anualmente en los Estados Unidos. La prevalencia de VHC
en los negros es aproximadamente el doble que en los blancos.

Aunque la incidencia de nuevos casos de


VHC est disminuyendo, la asociacin de
VHC con morbilidad y mortalidad es mayor
que nunca, ya que es slo ahora que muchos
pacientes con infeccin adquirida hace dos a
cuatro dcadas estn desarrollando la
enfermedad heptica clnicamente
significativa. Por otra parte, muchos
pacientes infectados an no han sido
diagnosticados. La lenta progresin de la
enfermedad heptica por inducida VHC presagia un aumento previsto en el nmero de pacientes con
enfermedad heptica en fase terminal. Las consecuencias de la enfermedad heptica asociada al VHC,
incluyen las complicaciones de la hipertensin portal, carcinoma hepatocelular, y la demanda de
trasplante de hgado, seguirn aumentando en los prximos dos o tres dcadas.

Mecanismos de trasmisin.

Table 5-4. Risk Factors for Hepatitis C


Blood transfusion before 1992
Hemophilia
Intravenous drug abuse
Intranasal cocaine use
Body piercing and tattoos
Needle-stick injury
Hemodialysis
Vertical transmission
Sexual transmission
Solid organ transplantation
Nonsterilized injections

La hepatitis C (VHC) represent al menos el 90% de hepatitis post donacin de sangre antes de la
iniciacin de la seleccin de donantes de sangre en 1992. Uso de drogas intravenosas es un factor de
riesgo importante para la adquisicin del VHC, el 80% de los consumidores de drogas intravenosas
adquieren la infeccin durante el primer ao de su hbito. El consumo de cocana intranasal tambin se
ha implicado como un posible factor de riesgo para la transmisin. Perforacin del cuerpo y la recepcin
de tatuajes con equipo no esterilizado tambin puede transmitir el virus. De las personas que sufren una
lesin por pinchazo de aguja de un paciente infectado, entre 2-10% adquieren la infeccin. La
transmisin sexual se produce, aunque la frecuencia es mucho menor que para el virus de la hepatitis B
(VHB) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); menos del 2% de las parejas de personas
infectadas sin factores de riesgo independientes se encuentran infectadas. La transmisin perinatal
tambin es mucho menos eficiente que para el VHB o VIH, pero todava hay una incidencia de alrededor
del 5%. El riesgo es mayor en los nios nacidos de madres VIH coinfectados, presumiblemente a causa
de los altos niveles de VHC en estas mujeres. La transmisin del virus a travs de la lactancia materna no
se ha documentado, y los Centros para el Control de Enfermedades no desaconsejar la lactancia
materna en este entorno. En las personas con factores de riesgo para el VHC es necesario efectuar
pruebas para la infeccin por VHC, incluso si sus niveles de enzimas hepticas son normales. Infecciones
espordicas, en la que los pacientes tienen infeccin por el VHC y sin factores de riesgo identificables, se
produce en aproximadamente el 10% de los casos.
Los casos de hepatitis C tienden a concentrarse en el centro del pas, tambin en el extremo norte.

Causas de infeccin:

En EE.UU un % muy importante


tiene que ver con drogadiccin
intravenosa, tambin otros tipos
de drogadictos y con conductas
de riesgo (crcel, actividad
sexual).

En el caso de la via sexual,


mientras ms alta sea la
convivencia con la pareja
infectada, ms riesgo de
contagiarse.
Genotipos de VHC.

En Amrica, predomina el tipo


1,1b, en cambio en frica hay
tupo 4 y 5, en Asia tipo 2 y 3.
No todos los tipos de hepatitis
C responden al mismo tto. En
Chile la mayora es tipo 1.

Manifestaciones clnicas:
Infeccin aguda usualmente asintomtica (<25% de ictericia)
Etapa aguda tiene pocas semanas de duracin (2 a12), raramente causa falla heptica
60% a 80% progresa a hepatitis crnica
20 a 30% desarrolla cirrosis en un lapso de 20 a 30 aos
Hepatitis crnica puede manifestarse con fatiga, malestar en HD, nusea,
anorexia, mialgia, artralgia, baja de peso, astenia
Poca relacin entre la actividad histolgica y los sntomas o valor de transaminasas
Table 5-11. Symptoms and Signs Table 5-17. Extrahepatic Manifestations of
Symptoms and signs attributable to hepatitis C infection Hepatitis C
Fatigue Essential mixed cryoglobulinemia
Difficulty with concentration B-cell non-Hodgkin's lymphoma
Depression
Porphyria cutanea tarda
Upper abdominal discomfort
Membranoproliferative glomerulonephritis
Hepatomegaly
Extrahepatic manifestations of hepatitis C Lichen planus
Arthralgias Sjgren's syndrome
Purpura Diabetes mellitus type 2
Raynaud's phenomenon
Peripheral neuropathy
Lichen planus
Table 5-10. Approach to the Patient With Hepatitis C
Assess likely duration of infection
Alcohol consumption
Physical examination for signs of cirrhosis
Assess for laboratory features of advanced fibrosis
AST>ALT
Globulins to albumin ratio >1:1
Elevated prothrombin time
Leukopenia, thrombocytopenia
Virologic testing
Quantitative HCV RNA
Genotype
Liver biopsy
Consideration of antiviral therapy

Cmo se evala?

Es muy importante tratar de establecer la duracin probable de la infeccin, ya que a mayor duracin es
ms probable encontrar complicaciones, como DHC. Es importante hacer una historia bien detallada
(por ejemplo si ha recibido trasfusiones de sangre). Establecer la cuanta del consumo de OH, existe una
asociacin entre hepatitis C y consumo de OH para una progresin ms rpida de DHC. Evaluar
exmenes de laboratorio, buscar estigmas de DHC. Es importante medir la carga viral en sangre.
Imagen 1: Vasculitis y
crioglobulinemia asociada a HCV

Imagen 2: Glomerulonefritis
Membranoproliferativa

Imagen 3: Porfiria cutanea tarda

Despus de un periodo de incubacin,


en la persona aparece en sangre el RNA
de la hepatitis C, se eleva la proporcin
de anticuerpos anti virus de la hepatitis
C, aumentan las transaminasas, en esta
etapa podran aparecer sntomas.

Una vez que pasa la etapa agua, los niveles de transaminasas


bajan y los anticuerpos anti hepatitis C se mantienen
positivos, pero esto ocurre en una minora de los casos. Lo que
pasa normalmente es que el RNA viral siempre va a aparecer positivo en sangre junto con los
anticuerpos anti hepatitis C, estos anticuerpos no son protectores, esto puede estar asociado a una
resistencia en la elevacin de las transaminasas.
Resumen de lo que pasa.

De los infectados la mayora


ira a infeccin crnica, de
estos un 20 a 40 % progresara
a una cirrosis al cabo de unos
30 aos dependiendo del
consumo de OH, de esos
algunos desarrollaran cncer
hepatocelular, otros iran a
complicaciones de
hipertensin portal.

Table 5-23. Risk Factors for Disease Progression


Male sex
Age at infection > 40 years Personas ms expuestas.
Alcohol consumption > 30-50 g/d
HIV coinfection

Frecuencia de HCC in Cirrosis


causada por infeccin por HBV
y HCV.
Tratamiento:

+ boceprevir y telaprevir

Tratamiento dura 12 semanas, mejorando la hepatitis C en ms del 90% de los casos. El problema es que
es caro.

Gua clnica Minsal Genotipo 1


. Primera Lnea:

Antivirales directos de 2da generacin


Paritaprevir /r/ ombitasvir + dasabuvir (3D) +- ribavirina
Asunaprevir + daclatasvir (genotipo 1b)
Sofosbuvir + simeprevir
Sofosbuvir + daclatasvir
Sofosbuvir + lepidasvir (Harvoni)

Segunda Lnea: Antivirales directos de 2da generacin con interfern

Sofosbuvir + peginterfern + ribavirina


Simeprevir + peginterfern + ribavirina
Daclatasvir + peginterfern + ribavirina

Tercera Lnea: Antivirales directos de 1a generacin con interfern

Boceprevir + peginterfern + ribavirina


Telaprevir + peginterfern + ribavirina

Cuarta Lnea:

Peginterfern + ribavirina