+FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

MODULO DE PRACTICA CLINICA

REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE

HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :

CARTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS)
RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
BIBLIOGRAFA COMPLETA ( Mnimo cuatro Citas
Bibliogrficas completas)
 HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN

INTERROGATORIO:

- FICHA DE IDENTIFICACIN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL MDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA
- SNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

EXPLORACIN FSICA:

- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRA (Completa)
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORAX
- ABDOMEN
- MIEMBROS PLVICOS Y TORACICOS
- COLUMNA VERTEBRAL
- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
- PIEL Y TEGUMENTOS

- PIRMIDE DIAGNOSTICA

- Diagnsticos:
Sintomtico
Signolgico
Sindromtico
Topogrfico
Anatmico
Anatomopatolgico
Anatomofisiolgico
Patognico
Etiolgico
Nosolgico
Diferencial
Integral

- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

PRCTICA CLINICA

C.U.S.I. IZTACALA

HISTORIA CLINICA SISTEMA :

Tema:

Nombre del Alumno:

Profesores:

FECHA DE ENTREGA: _______________

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FICHA DE IDENTIFICACIN

1. Tipo de interrogatorio: Directo

2. Nombre: RCRL
3. Sexo: masculino
4. Edad: 19 aos
5. Fecha de nacimiento: 03-abril-1981
6. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: mestiza
9. Estado civil: soltero
10. Religin: catlica
11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Mx.
12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Mx
13. Telfono: 53625762
14. Ocupacin: estudiante
15. Escolaridad: 6. Semestre de bachillerato
16. Persona responsable: Mara LN (madre)
17. Direccin y telfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
18. Mdico responsable: Dr. Joaqun Fuentes (mdico familiar)
19. Nombre de quin elabor la Historia Clnica: (estudiante de 4. semestre de la carrera de Mdico
Cirujano)
20. No. Expediente:01
21. Cdula de identificacin institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.)
22. Fecha y hora de elaboracin: 16/06/01 a las 13:30 hrs.
23. Razn social: FES Iztacala CUSI Iztacala

Firma de quien elabor la Historia Clnica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y

si estan en tratamiento o control mdico)
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control mdico)
- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control mdico)
- Hermanos relacin en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos
o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control mdico)
- Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y
si estan en tratamiento o control mdico, situacin y/o problemas maritales)
- Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en
tratamiento o control mdico)

Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes)

Antecedentes hereditarios, congnitos, de predisposicin familiar, infecto contagiosos: luticos,

fimicos, dibticos, oncolgicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de
trasmisin sexual, psiquiatricos, alrgicos, osteoartricos, hemorragiparos.

La abuela paterna padece de hipertensin arterial diagnosticada por facultativo hace 10 aos y
controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 aos a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo materno
finado a los 30 aos, no se proporciona la causa de muerte.

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Padre de 55 aos que goza de buena salud. Madre de 45 aos que padece asma desde los 15
aos diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por mdico familiar controlndose
con broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los ltimos 10 aos.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Herditarias:
- hipertensin arterial
- asma bronquial

Enfermedades congnitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposicin familiar:

- hipertensin arterial
- asma bronquial
- nefropatas

Enfermedades familiares:
- infecciones de vas respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas
una dos veces al ao en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los dems;
tratada en casa sin necesidad de auxilio mdico, controlada con medicamentos de uso
comercial para disminuir las molestias y reposo.

No se detect:
- cncer (de ningn tipo)
- trastornos psiquitricos
- jaquecas
- retraso mental
- parapleja
- malformaciones congnitas
- endocrinopatas (enfermedad de Addison, diabetes inspida, tiroidopatas, mixedema)
- neumopatas (tuberculosis pulmonar, asma)
- neuritis pticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- procesos ticos (otosclerosis, cocleopatas degenerativas, sordera)
- cardiopatas congnitas
- lcera gsatroduodenal
- cirrosis heptica
- apendicitis aguda
- nefropatas (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, rin poliqustico, nefropatas
hematricas)
- enfermedades reumticas.

I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Generales o Inespecficos

Hbitos alimenticios
Come tres veces al da en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cuales
lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevo
preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamn, etc.) Una pieza de pan o
tortilla y licuado de leche con frutas de la estacin. A veces toma en vez de huevos, un
sndwich de jamn con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.

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Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de tres
tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el
guiso que siempre va acompaado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,
pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
espordicamente. Con la comida consume 2 3 tortillas de maz, salsa, queso y abundante agua
de frutas endulzada con azcar. Rara vez come postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sndwich
de jamn y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consume
en total 4 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca
ultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. Tambin acostumbra consumir galletas variadas
(5 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates,
palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser hipercalrica e hipergrasa.

Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo de Alimento No. Por Semana Observaciones
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Pescado
Frutas
Granos
Pan

Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Est hecha de concreto revestido
de yeso y pintura, adems el techo est impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta
baja tiene cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomsticos, adems de una puerta que da a al jardn, una ventana y una mesa donde
desayunan. Tambin est la sala, el comedor, un bao, el jardn y la cochera. En la planta alta
se encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con bao completo y dos ventanas. En una
alcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminacin y ventilacin a travs de
las ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz
elctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente
pasa el camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan
papel higinico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.

Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse diariamente por las maanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera
con agua tibia, shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de
shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabn
neutro y despus se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en
barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia
de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada despus de haber sido usada una
sola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.

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Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes
de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una vez por
semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentfrica con
fluoruro y calcio 2 tres veces al da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental,
enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y fundas de las
camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baos,
habitaciones y cocina por una empleada domstica que utiliza productos comerciales de
limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, y otros.

Hbitos recreativos.
Asiste en las maanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora.
Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.
Adems asiste al cine o teatro una vez por semana.

Escolaridad.
Adems de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computacin (varios), de guitarra y de
piano.

Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)

Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueo es de 11:30 p.m. a 6:30 7:00 a.m.

Otros.
Dos veces al ao toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).

Inmunizaciones.
Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seis
meses, a los ocho meses y al ao.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao de vida con tres meses de
intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.
La antisarampin se aplic a los 11 meses.

Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.

Especficos o Pediatricos
(Slo en caso de menores de 12 aos, o situaciones especiales)

ANTECEDENTE DESCRIPCION
Prenatales Aumento de peso de la madre, nmero de embarazos,
duracin de cada gestacin, complicaciones, sangrado
anormal, enfermedad, exposicin a enfermedades,
medicamentos.
Nacimiento Nmero de partos de la madre, peso al nacer, duracin
del trabajo de parto, induccin, anestesia, uso de
frceps.
Neonatales Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al
nacer, cualquier hallazgo fsico positivo que se
relacione con el problema actual, mtodo de

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 alimentacin, tiempo transcurrido en el hospital, egreso
del neonato con la madre.
Desarrollo Fijar la vista para sonrer, rodarse, sentarse, ponerse de
pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete.
Principales marcas de referencia de crecimiento para el
aumento de peso y talla.
Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas
favoritos de televisin, sueo, alimentacin.
Inmunizacin Resumen de inmunizaciones segn el tipo y la fecha,
fechas de refuerzos recientes, ltimos resultados de
pruebas de tuberculosis.
Patolgicos Enfermedades de la infancia, clculo de la frecuencia
de infecciones.
Quirrgicos Operaciones, complicaciones, datos de cada
intervencin quirrgica.

Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y nica gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; la
madre tena al momento del parto 26 aos, tuvo control prenatal con gineclogo particular, sin
ninguna complicacin, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual
fue eutcico, atendido por ginecoobstetra en clnica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografa, la cual fue normal.
El producto nace a las 2:30 p.m. del da 03 de abril de 1981, en la clnica, pesando 3.100 kg. y
midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo da.

Ablactacin
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza la
ablactacin con purs de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11
meses come purs de carne y huevo cocido en pequeas cantidades. Se contina alimentacin
con leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.

Dentincin
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los
22 meses. A los cinco aos empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos
centrales a los seis aos, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 aos,
primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 aos y los terceros molares an no han
aparecido.

Desarrollo Pscomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece
sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a
gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses.
Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a la
educacin preescolar a los cinco aos. Comienza la primaria a los seis aos y mantiene un buen
aprovechamiento. A los doce aos ingresa a la educacin secundaria con buen
aprovechamiento. A los 15 aos ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de manera
deficiente y reprueba el segundo ao de bachillerato, abandona estudios un ao e ingresa de
nuevo al primer ao de bachillerato a los 18 aos, actualmente cursa el sexto semestre de
bachillerato en un sistema de educacin abierto.

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IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.

Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohlicas (generalmente cerveza) desde los 16 aos en

forma espordica; actualmente toma 2 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otra
bebida alcohlica. Nunca ha cado en estado etlico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica.

Quirrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica.
( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico, tipo de ciruga, si hubo
complicaciones, atendido en? )
Traumatismos.
A los 8 aos se lux el tobillo, fue atendido por mdico particular quien le puso una frula de
yeso por veinte das. Al parecer evolucion en forma correcta y no se detectaron secuelas.
A los 12 aos se lesion la espalda jugando pero no asisti al mdico ni recibi tratamiento o
reposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en la
regin lumbar.

Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.

Alergicos
Desconoce padecer alguna alergia

Infecto-contagiosos.
Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamente
sin necesidad de atencin mdica, sin dejar secuelas.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; stas
evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni medicamentos, slo
reposo. No se detect ningn otro padecimiento de importancia.

V. ANTECEDENTES ANDROLGICOS O GINECOOBSTETRICOS (De

acuerdo con el caso)

Inicio de la pubertad.
A los 11 12 aos siendo el cambio de voz y la aparicin de vello pbico y el desarrollo de los
rganos sexuales externos la caracterstica ms notable.

Aparicin de caracteres sexuales secundarios.

Vello pbico: 12 aos
Vello axilar: 14 aos
Cambio de voz: 14 aos
Ensanchamiento de hombros: 15 aos.
Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 10 aos, procediendo sin
complicaciones.
Cambios afectivos: 11 aos.

Conducta sexual.
Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.

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 Vida sexual:
Inactiva

(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia)

En el caso de los Antecedentes Ginecoobsttricos:, Menarca, Caractersticas de la menstruacin,

uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruacin, Partos, Gestas, Abortos, Cesreas, fecha de
ltimo parto en su caso, Menopausia.

II. PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia hace tres das de manera sbita con fiebre de 38.5 C; escalofros y cefalea difusa seguido
inmediatamente de diarrea acuosa en nmero de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos y
dolor tipo clico. Hay naseas y hoy se present un solo episodio de vmito sin contenido de
sangre que principalmente consista en lquidos.

Se debe mencionar:
- Fecha de Inicio del Padecimiento
- Evolucin cronolgica del padecimiento
- Sntomas
Descripcin de cada uno de los sntomas principales, lo que se debe estudiar en
cada uno (semiologa) es:

- Comienzo de los sntomas, detallado de la siguiente manera

Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento
Situaciones similares en el pasado
Comienzo sbito o gradual
Duracin del sntoma
- Localizacin del sntoma (desde el punto de vista anatmico, definido lo mejor que sea
posible)
- Caractersticas del sntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.)
- Irradiacin del dolor o de la sensacin
- Factores agravantes: Hay algo que lo haga sentirse peor?
- Factores que alivian el problema: Hay algo que lo haga sentirse
mejor?
- Fenmenos que lo acompaan.
- Tratamiento anterior, segn los siguientes puntos
Cundo, dnde, y quin lo indic
Estudios realizados y sus resultados
Resultados obtenidos con tratamientos anteriores
Diagnsticos anteriores
- Evolucin del sntoma (mejor o empeor)
- Efectos en la vida diaria del paciente (mnimo o se interpone)

- Estado actual del padecimiento en el momento en que se le est atendiendo.

III. INTERROGATORIO POR SISTEMAS.

Sistema Respiratorio.
No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, no suea con sibilancias, no ha
presentado gingivorreas, amigdalitis u otros.

Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos,

expectoraciones, cambios en las caractersticas de la expectoracin, dolor torcico, dolor
sinusal, obstruccin en nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis,
alergias, disfona, sudoracin nocturna, otros

Sistema Cardiovascular.

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No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.

Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torcico, disnea durante o despus del
ejercicio, ortopnea, lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros plvicos, vrices,
edema en extremidades, hipertensin, otros.

Sistema Digestivo.
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por da acompaada de dolor tipo clico,
naseas y vmito. Hay prdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres das de
evolucin.

Investigar: Halitosis, nuseas, vmito, pirosis, disfagia, odinofagia, clico, distensin abdominal,
pujo, tenesmo, diarrea, estreimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides,
parasitosis, alteraciones del apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas,
presencia de lceras, otros, problemas dentales, otros.

Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar y olor sui
gneris, no hay incontinencia. Nictmero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vas urinarias.

Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria,
poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retencin de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinencia
urinaria, retencin otros.

Sistema Genital.
No hay antecedentes de enfermedades venreas. Trastornos en la ereccin u otros. Refiere que
al despertar en las maanas su pene se encuentra en ereccin. No se detectan anomalas o
complicaciones.

Investigar de acuerdo con el sexo:

- Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secrecin peneana, dolor o molestias, prurito,
lesiones de la piel, hematuria, escurrimiento uretral, Hidrocele, varicole, antecedentes de
enfermedad venrea.
- Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad, infertilidad, secrecin de calostro,
galactorrea, mastalgia, secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de enfermedad venrea.,
cambio de coloracin de la piel de mamas, bultos o nodulos, otros.

Sistema Locomotor.
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punstil, ocasional generalmente iniciado por
esfuerzo y disminuido al reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay disminucin de
la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.

Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculaciones

deformaciones articulares u seas, calor, rubor, inflamacin, limitacin del movimiento, crepitacin,
dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento, otros

Sistema Nervioso.
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias,
convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.
Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma,
cefalea, debilidad muscular, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de
vigilia, vrtigos, temblores, disartria, alteraciones del habla, parestesias, prdida de sensibilidad,
sncopes, otros.

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 Organos de los sentidos:
Sistema ocular

Tiene hipermetropa diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto),
adems dice tener nictalopata. El paciente niega tener otra anomala tales como: ceguera
sbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,
fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin
lagrimal.

Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor, inflamacin,

infecciones, visin doble, escotomas, visin borrosa, lagrimeo, otros.

Sistema auditivo.

No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir a

nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de odos que dura varios das y ha sido tratada por
otorrinolaringlogos quienes han diagnosticado inflamacin debida a la infeccin por la
acumulacin de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestsicas y antibiticos.
No ha tenido secuelas.

Investigar: otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos, vrtigo, zumbidos, alteraciones

auditivas, supuracin, sordera, vrtigos, otros.

Sistema Nervioso-Psiquiatrico
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias,
convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.

Investigar: depresin ansiedad, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de
vigilia alterado, trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia, conducta criminal,
insomnio, terrores nocturnos, mana, prdida de memoria, desorientacin, otros.

Sistema Endocrino.

Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, alopecia, hiporexia,
diaforesis, tumoraciones, secreciones de glndula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor,
palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis, exoftalmos, bocio.

Sistema Tegumentario.
Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o
ronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrfica, laxa o demasiado elstica.

Investigar: manchas hipocrmicas o hipercrmicas, lesiones primarias o secundarias, equimosis,

petequias, micosis, acne, sensacin de quemazn, decoloracin, prurito, cicatrices, nevos (lunares),
lceras, alteraciones del cabello y de las uas, otros.

Sistema Hematopoytico

Investigar: Hemorragias, equimosis espontneas, prpuras, linfadenopatas, anemias, cefaleaas,

lipotimias, vivices, petequias, hemorragias excesivas o espontneas, fatiga, ganglios linfticos
aumentados de tamao o blandos, palidez, antecedentes de anemia.

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 Sntomas Generales
Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre

IV. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y

TRATAMIENTOS PREVIOS.

En el caso de tratarse de pacientes crnicos, con hospitalizaciones, estudios y tratamientos previos

relacionados o no con el caso.

V. EXPLORACIN FSICA
( Por regiones en orden cefalocaudal)

Antropometra.

Debe ser Completa

Peso: 100 kg.

Talla: 1.80 cm.
Permetro ceflico: 61.5 cm.
Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)
Brazada: 1.80 cm.
Permetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)
Permetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)
Permetro torcico: 117 cm.
Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)
Permetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)
Permetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)
Permetro abdominal: 112 cm.
Segmento Superior: 97 cm.
Segmento Inferior: 83 cm.

Signos Vitales.
Tensin Arterial: 100/50 mmHg
Frecuencia cardiaca: 95 LPM
Frecuencia respiratoria: 30 RPM
Pulso: 95 LPM
Temperatura: 37.8 C

VI. EXPLORACIN POR REGIONES.

Inspeccin general.

Buena postura, edad aparente: 20 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estado
nutritivo: exceso de peso. Constitucin: Pcnico-atltico. Intregro. Bien Conformado Facies
dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha normal.
Orientado en tiempo y espacio.

Cabeza
Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; no
hay presencia de hundimientos o tumoracin. Hay una pequea cicatriz en la regin temporal

13
de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantacin del cabello con ligeras
entradas y ligera alopecia en la base del crneo - , cejas y pestaas.

Cabeza:
Crneo: Tamao Normocfalo Microcefalo Macrocfalo
Forma Braquicefalo Dodicocfalo
Permetro Craneano (en nios)

Cuero Cabelludo:
Integridad Higiene
Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.

Frente: Tamao, simetra de pliegues.

Ojos.
Ptosis (congnito puro) ligero del prpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad o
movilidad. Pequeas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritacin
que le provocan los lentes de contacto; pupilas simtricas con respuesta normal de reflejos.
Motilidad adecuada del globo ocular.

Arco periorbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo, simetra; Globo Ocular:

Tamao(exoftalmia, enoftalmia), tensin. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila,
crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

Odos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva
normal. Membrana timpnica. No se hallaron alteraciones.

Forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto auditivo externo, higiene,
presencia de secreciones, audicin

Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal. Presencia de
irritacin nasal sin detectarse secreciones.

Tamao, posicin del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal,
lesiones.

Boca y faringe.
Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas sin
enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.
Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas, pilares anterioes y posteriores,
halitosis, dentadura, oclusin, lengua, salivacin, higiene, gusto, masticacin y deglucin.

Cuello.
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y submaxilar sin
complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia.

Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.

14
 Trax y pulmones.
Inspeccin de trax. Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y
sincrnica de ambos hemitrax. Palpacin, percusin y auscultacin de pulmonar. Area
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatacin cardiaca.

Trax: Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios

intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin,
auscultacin ruidos pulmonares, rea cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de
coloracin.

Mamas y axila: simetra, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin, secreciones,
cambio de coloracin, sensibilidad .

Abdomen.
Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en forma simtrica.
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se encuentran algunas
estras difusas. Ligera poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian masas.
Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presin localizado en mesogastrio de
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales.

Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo.
Permetro Abdominal:
Simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin colateral, dolor, resistencia, rganomegalias,
masas, ruidos hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis.
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.
Zona Sacra, gltea, intergltea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro.
Describir maniobras de exploracin especficas de hgado, estmago, bazo, pncreas, colon,
apndice, vescula biliar, riones, vejiga.

Genitales femeninos o masculinos:

Descripcin de la exploracin en su caso.

Extremidades.
Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo.
Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones;
sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor.
Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura
de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron
alteraciones.

Coloracin, pulsos, sensibilidad, edema, vrices, lesiones, higiene.

Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetra.
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia.
Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineacin de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo
en martillo.
Palpacin osea y muscular.
sensibilidad, fuerza muscular.

Dorso y columna vertebral.

Aparente escoliosis en regin dorsal, ligero encorvamiento en la regin cervical. Movilidad
adecuada sin anomalas.

15
Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesis en columnas dorsal,
lumbar, sacra

Sistema Nervioso.
No se hallaron alteraciones a la exploracin.

En caso de sospechar patologa neurolgica realizar y describir la exploracin neurolgica

completa:

- Valoracin del estado mental

- Valoracin de los Nervios, craneales
A. Olfatrio (I)
B. Optico (II)
C. Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, (III, IV, VI)
D. Trigmino (V)
E. Facial (VII)
F. Auditivo (VIII)
1. Ramas vestibular y coclear
2. Pruebas calrica y signo de Barany
G. Glosofarngeo, neumogstrico o vago (IX, X)
H. Espinal (XI)
I. Hipogloso mayor (XII)
- Sistema motor
A. Valoracin
1. Marcha
2. Posicin (prueba de Romberg)
3. Fuerza muscular
4. Coordinacin
B. Exploracin motora detallada
1. Inspeccin
a. Movimientos normales
b. Atrofia muscular
2. Tono muscular
3. Fuerza muscular
a. Escala
b. Tcnica general
c. Extremidades superiores
d. Espalda y abdomen
e. Extremidades inferiores
4. Coordinacin
- Reflejos
A. Fisiologa (reflejos tendinosos profundos)
B. Tcnica (reflejos tendinosos profundos)
1. Reforzamento
2. Cmo sostener el martillo de reflejos
3. Reflejo biciptal
4. Reflejo braquiorradial
5. Reflejo tricipital
6. Reflejo rotuliano
7. Reflejo del aductor
8. Reflejo aquleo
9. Clono
C. Tcnicas para posicin supina
D. Reflejos superficiales
1. Interpretacion
2. Abdominal
3. Cremastrico
4. Plantar

- Funciones sensitivas
A. Anatoma funcional

16
 B. Lineamientos tcnicos
C. Dolor
D. Temperatura
E. Tacto suave
F. Sensacin vibratoria
G. Sentido de posicin
H. Pruebas de discriminacin sensitiva
1. Fisiologa
2. Estereognosia
3. Grafiestesia
4. Discriminacin de dos puntos
5. Localizacin tctil
6. Extincin
7. Otras pruebas
- Otras pruebas
A. Coordinacin (sobreestimulacin, bloqueo)
B. Signos de liberacin frontal
C. Signos menngeos

Exploracin anorrectal.

No se realiz.

Sistema Tegumentario.

El nico hallazgo es notable sudacin. No se reportan otros datos de importancia.

VII. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se realiza Biometra Hemtica Completa que resulta normal. La medicin de electrlitos,

nitrgeno urico sanguneo y creatinina tambin normales. El hemocultivo resulta negativo. Se
realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonella
enteritidis.

VIII. PIRMIDE DIAGNOSTICA

Elaborar pirmide diagnostica:

Sindromtico
Sintomtico
Anatmico
Fisiopatolgico
Nosolgico
Etiolgico
Anatomopatolgico
Diferencial
Integral
Definitivo

Gastroenteritis por Salmonella enteriditis

IX. PRONSTICO

Favorable para la vida y para la funcin

17
X. MEDIDAS TERAPUTICAS

Se recomienda la restitucin de lquidos por va oral, debe continuarse la alimentacin

para mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominio
lquido, no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardar
reposo hasta que cesen los sntomas. Debido a que no hay bases para sospechar de
bacteriemia no se administrarn antibiticos. Es conveniente que mientras el microbio
siga aislndose en las heces (lo que ser durante aproximadamente cuatro semanas), el
paciente no debe intervenir en la preparacin de alimentos. Debe procurarse gran
atencin a la higiene general y personal.

18
 ANEXOS
DIAGNOSTICO

Es una interpretacin de la realidad. Es una manera de tratar de comprender el

fenmeno enfermedad, ordenado y clasificando sus diversas manifestaciones para as
diferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologas. Todo con la finalidad de
prevenirlas.

Diagnostico etiolgico: Se fundamenta en la causa de la enfermedad, y se rige por el

principio de que existirn tantas maneras de enfermar como causas diferentes que lo
expliquen.

Diagnostico funcional: Se fundamenta en la funcin o sistema afectado por la

enfermedad, y se rige por el principio de que existieran tantas maneras de enfermar
como diferentes funciones o sistemas puedan verse alterados.

Diagnostico anatmico: Se fundamenta en el tejido u rgano afectado por la

enfermedad, y se rige por el principio de que existirn tantas maneras de enfermar como
diferentes lesiones estructurales en tejidos y rganos puedan explicarlas.

Diagnostico diferencial: Es la comparacin de sntomas de dos enfermedades similares

para determina la causa de la afeccin

Diagnostico anatomopatolgico: Sustentado mediante inspeccin directa de los

rganos y examen microscpico de los mismos, para ver las lesiones estructurales
existentes.

Diagnostico sindromtico: Es el diagnostico que agrupa los signos y sntomas en

sndrome, cuando hay lugar para ello.

Diagnostico fisiopatlogico: Es aquel que nos muestra las alteraciones funcionales que
se han producido, as como tambin nos indica los signos y sntomas que se presentan
por una alteracin, como va la enfermedad avanzando, y los posibles cambios que van a
tener los rganos y sistemas afectados.

Diagnostico patognico: Es aquel que nos seala o nos muestra como acta u obra la
causa que produce la enfermedad.

Diagnostico nosolgico: Es el que determina el nombre de la enfermedad de que se

trata, de acuerdo a la nomenclatura internacional que se le ha dado al padecimiento o
enfermedad.

Diagnostico integral: Es el que se basa en la recopilacin de todos los anteriores,

sealando el terreno de cmo fue evolucionando la enfermedad.

Dx sintomtico: Basado en las manifestaciones subjetivas.

19
Diagnstico de impresin, o de presuncin. Cuando no se puede ubicar el problema
dentro de los esquemas que el mdico tiene en mente. Es en esencia tentativo o
hipottico y no compromete en forma definitiva el criterio del mdico.
Diagnstico por exclusin o descarte, cuando se desechan otros diagnsticos posibles y
probables, mediante pruebas clnicas o paraclnicas.

Dx signologico: Basado en las manifestaciones objetivas.

PRONSTICO
Es la prediccin de la evolucin de una enfermedad, y se formula basndose en la
experiencia personal. Esta sujeta a cambios y no es fidedigna.

Pronstico para la vida Se refiere a si el paciente va morir o vivir.

Pronstico para funcin, Se refiere a que si el rgano afectado va a poder seguir

llevando a cabo sus funciones, o no.

TRATAMIENTO

Son los medios profilcticos, higinicos, dietticos y teraputica que se sealan para
combatir la enfermedad y evitar su propagacin.

Se clasifica en preventiva, curativa, sintomtico.

20
RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, Del expediente clnico.

1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del
expediente clnico.
2. Campo de aplicacin
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio
nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios
de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los
consultorios, en los trminos previstos en la misma.

4. Definiciones
4.3. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil; pblico,
social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o
para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los
consultorios.
4.4. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e
imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado
estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos
previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente
responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al
personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal.

5.2. Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:

5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la

institucin a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o
concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de

servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos
expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo
mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

5.4. El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que

intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los
lineamientos de la presente Norma, en forma tica y profesional.

5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el

resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con

21
claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor,
representante jurdico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos:
autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades
sanitarias.

5.6. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin

contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros
mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje
mdico.

5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los
procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas
con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern
contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de
cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora,
nombre completo, as como la firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico
mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de
telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente
clnico.
5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico,
tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de:
consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.
5.14. La integracin del expediente odontolgico se ajustar a lo previsto en el
numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevencin y Control de
Enfermedades Bucales, adems de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica
como las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios
prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales
previstas en la presente Norma.
5.15. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus
componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial
Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos.
5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como
obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de
identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja
frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se
consideren necesarios.

22
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la
prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente,
una copia de dicho contrato en el expediente.

6. Del expediente en consulta externa

Deber contar con:
6.1. Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica,
diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin,
antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador,
ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos
vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros;
6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.

6.2. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo
siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
6.2.4. Diagnsticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos,
sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos,
entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las
Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

6.3. Nota de Interconsulta.

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar
asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.

6.4. Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber
anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de:

23
6.4.1. Establecimiento que enva;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.

7. De las Notas Mdicas en Urgencias

7.1. Inicial. Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su
caso;
7.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronstico.

7.2. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y
las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la
presente Norma.

7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico

especialista deber quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar el
mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico
especialista.

7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.

8. De las notas mdicas en Hospitalizacin

8.1. De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como
mnimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su
caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronstico.

24
8.2. Historia clnica.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la
presente Norma.

8.3. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos
una vez por da y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2. de la presente Norma.

8.4. Nota de referencia/traslado.

Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.

8.5. Nota Pre-operatoria

Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los
cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos), y deber
contener como mnimo:
8.5.1. Fecha de la ciruga;
8.5.2. Diagnstico;
8.5.3. Plan quirrgico;
8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronstico.

8.6. Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico.

Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en
materia de anestesiologa y dems aplicables.

8.7. Nota Post-operatoria.

Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga,
constituye un resumen de la operacin practicada, y deber contener como
mnimo:
8.7.1. Diagnstico pre-operatorio;
8.7.2. Operacin planeada;
8.7.3. Operacin realizada;
8.7.4. Diagnstico post-operatorio;
8.7.5. Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronstico;
8.7.15. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;

25
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el
quehacer mdico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

8.8. Nota de egreso.

Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnsticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clnicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
8.8.10. Pronstico; y

8.8.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de

defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar

9.1. Hoja de enfermera.

Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por
las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener
como mnimo: Habitus exterior; Grfica de signos vitales; Ministracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; Procedimientos realizados; y
Observaciones.

9.2. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento

Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como
mnimo: Fecha y hora del estudio; Identificacin del solicitante; Estudio
solicitado; Problema clnico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si
los hubo; Identificacin del personal que realiza el estudio; y Nombre completo
y firma del personal que informa.

10. Otros documentos

10.1. Adems de los documentos mencionados pueden existir otros del mbito
ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o
administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:

10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo informacin.

10.1.1.1. Debern contener como mnimo: Nombre de la institucin a la que
pertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razn o denominacin
social del establecimiento; Ttulo del documento; Lugar y fecha en que se
emite; Acto autorizado; Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del
acto mdico autorizado; Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio
de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos.

26
10.1.1.2. Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo
informacin sern:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de ciruga mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectoma;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el
mdico como de alto riesgo.
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

10.1.1.3. El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo

informacin adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime
pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios
de Atencin Mdica.

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar ms cercano, tutor
o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
10.1.2.2. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el
estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del
profesional que se encargar del tratamiento y constar de:
- Nombre y direccin del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre
completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
Resumen clnico que se emitir con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8.
de la presente Norma; Medidas recomendadas para la proteccin de la salud
del paciente y para la atencin de factores de riesgo; En su caso, nombre
completo y firma del mdico que otorgue la responsiva. Nombre completo y
firma del mdico que emite la hoja; y Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.

En casos en que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de
justicia, la hoja de notificacin deber contener:
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; Fecha de
elaboracin; Identificacin del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones
del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y
Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica

La realizar el mdico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan
para la vigilancia epidemiolgica.

10.1.5. Notas de defuncin y de muerte fetal.

27
Las elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto en los artculos
317 y 318 de la Ley General de Salud, al artculo 91 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y
al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de
defuncin y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deber acompaarse, por lo menos, una
copia en el expediente clnico.

10.2. Los documentos normados en el presente apartado debern contener:

10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

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 RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICA
Es una evaluacin de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimiento
puede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las
preferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. El
orden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener en
cuenta la energa y tiempo del cliente.
Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la salud:
Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.
Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermera.
Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnsticos enfermeros y
planear el cuidado del cliente.
Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el
proceso delproblema de salud del cliente.

METODOS DE EXPLORACION:
Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada sistema corporal.

INSPECCION

La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin usando la vista. Se inspecciona a

simple vista y a travs de un instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color, las
erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que pueden
reflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.
La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemtica, de manera que nada se pase
por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.

PALPACION
La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas
de los dedos que por la concentracin de terminales nerviosas son altamente sensibles.

La palpacin se utiliza para determinar:

Textura (pelo)
Temperatura (la piel)
Vibracin ( de una articulacin)
Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o masas.
Distensin (la vejiga urinaria)
Presencia y frecuencia de pulsos perifricos.
Sensibilidad o dolor.
Existen dos tipos de palpacin:
Ligera
Profunda

TIPOS DE PALPACION
LIGERA:
Siempre debe preceder a la palpacin profunda, ya que la presin fuerte sobre las puntas de los
dedos puede entorpecer el sentido del tacto.

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PROFUNDA
Se hace con ambas manos (palparon bimanual) o con una sola mano. En la palpacin bimanual
profunda, se extiende la mano dominante, igual que en la palpacin superficial, y coloca las
yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distales
de los tres dedos medios de la mano dominante.

PERCUSION
La percusin es un mtodo de exploracin en la cual la superficie corporal se golpea para
provocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusin:
Directa o inmediata.
Indirecta o mediata.

PERCUSION DIRECTA
La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rpidos y
moviendo la mano solo por la articulacin de la mueca.
PERCUSION INDIRECTA
Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina.

La percusin produce 5 tipos de sonido:

Mate
Submate
Claro o resonante.
Hiperresonante
Timpanito

TIPOS DE PERCUSION

MATE
Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , un
msculo o el hueso
SUBMATE
Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hgado o el corazn
CLARO O RESONANTE
El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones
llenos de aire
HIPERRESONANCIA
No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que
puede orse en un pulmn enfisematoso
TIMPANICO
Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo,
un estomago lleno de aire.

AUSCULTACION

Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo y
puede ser directa e indirecta

DIRECTA
Cuando se aplica el odo directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiracin
ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los odos de la
enfermera.

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Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
tono
intensidad
duracin
timbre

CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS

TONO
Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).
INTENSIDAD
Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales odos sobre la traquea
son fuertes y los de la respiracin son suaves.
DURACION
La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).
TIMBRE
Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.

EXAMEN GENERAL
La enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen general
incluyen:
El aspecto
El estado mental
Los signos vitales
La talla
El peso

El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al

principio del examen fsico. Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin
presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de asistencia.

ASPECTO Y ESTADO MENTAL

El aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta su
cultura, el nivel educativo, el estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales se toman
Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros
Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA
En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos al
cliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de la
persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puede
proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.
Se mide la talla con un estadimetro o taqumetro unido a una bscula o a la pared.

LA PIEL
La valoracin de la piel comprende la inspeccin y palpacin. En algunos casos, tambin puede
necesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son ms
evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con una
higiene corporal deficiente
Hiperhidrosis:
Transpiracin excesiva.
Bromhidrosis:
Transpiracin de olor muy desagradable.

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Palidez:
Puede resultar difcil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por la
ausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en la
mucosa bucal.

CABELLO
La valoracin del cabello de un cliente incluye la inspeccin del cabello, teniendo en cuenta los
cambios relativos al desarrollo, y la deteccin de las prcticas de cuidado del cabello
individuales. El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme.
UAS
Las uas se examinan mediante la forma del cuerpo de la ua, normalmente la lamina aunque es
incolora y forma una curva convexa, la textura de la ua es habitualmente lisa.
Las uas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala
circulacin.
Las uas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo de
anemia ferropnica crnica.
LA CABEZA
Durante el examen de la cabeza, se debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, as como
auscultar. La enfermera examina el crneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, la
boca y la faringe.
CRANEO Y CARA
El rango de formas del crneo es amplio. Cuando el tamao de la cabeza es normal la
denominamos norma ceflica.
Cuando el crneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficiales
prominentes, con frecuencia, la audicin esta disminuida.
Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresin facial, la afectacin renal o
cardiaca puede causar edema de los parpados.
LOS OJOS Y LA VISION
Mucha gente considera la visin como el sentido ms importante ya que les permite
interaccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.
La valoracin ocular debe formar parte de la exploracin fsica inicial del cliente y deben
realizarse nuevas valoraciones peridicas. La valoracin de la agudeza visual (El grado de
detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el rea que un individuo
puede ver cuando mira al frente.
Tambin cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higinicas.

Los errores de la visin son:

Miopa: Vista corta
Hipermetropia: Visin borrosa y correcta de lejos.
Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y
verticalesse enfoquen en la retina.
Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de
ver objetos cercanos.

Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El nio logra una visin visual de
20/20 hacia los 6 aos de edad.
Los problemas inflamatorios oftlmicos ms comunes son:
Contivitis: inflamacin de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de un
cuerpo extrao, agentes qumicos o alrgicos.
Dacriocistitis: Inflamacin del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el
conducto nasolacrimal.
Orzuelo: Inflamacin y enrojecimiento.

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OIDOS Y AUDICION

La exploracin del odo comprende la inspeccin directa y la palpacin del odo externo, la
inspeccin del resto del odo mediante un otoscopio, y la determinacin de la agudeza auditiva,
habitualmente, el odo se examina durante una exploracin fsica inicial y sern necesarias
nuevas valoraciones peridicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas
auditivos.
El odo se divide en tres partes.
Externo
Medio
Interno
La transmisin del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos craneales
transportan el sonido directamente al nervio auditivo.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

Se puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.
La valoracin de la nariz incluye la inspeccin y la palpacin de la nariz externa.

BOCA Y FARINGE
La boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosa
bucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encas . Normalmente hay tres pares de
glndulas salivales que desembocan en la cavidad oral.
Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedad
periodontal, la placa es una pelcula fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte de
los dientes, el sarro es visible, forma depsitos consistentes de placa y bacterias muertas en el
reborde de las encas y la gingivitis son las encas enrojecidas.
La exploracin fsica de la boca comprende la inspeccin y la palpacin.

EL CUELLO

La exploracin del cuello incluye los msculos, los ganglios linfticos, la traquea, la glndula
tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares las reas del cuello se definen por los
msculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dos
tringulos el anterior y posterior.
Los ganglios linfticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello.

EL TORAX Y LOS PULMONES

La valoracin del trax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado de
aireacin del cliente.
Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a
doblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavculas.
Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar con
menos esfuerzos.
- PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
Antes de empezar la valoracin, se debe familiarizarse con una serie de lneas imaginarias sobre
la pared torcica y estar capacitada para localizar la posicin de todas las costillas y de algunas
apfisis espinosas pues es esencial en la identificacin de los lmites de los lbulos culminares.
Cuando palpamos para identificar las costillas se debe palpar por la lnea medio clavicular ms
que por el borde esternal, ya que los cartlagos costales se sitan muy cerca del esternn.
- SONIDOS RESPIRATORIOS
Llamados tambin anormales o adventicios tienen lugar cuando el aire pasa a travs sobre lneas
estrechas llenas de fluidos y mucosidades.

Hay tres tipos de sonidos adventicios:

Crepitantes

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Roncus
Roce o frote pleural

La valoracin de los pulmones y del trax incluyen todos los mtodos de exploracin
Para la explotacin se requiere lo siguientes
Estetoscopio
Rotulador
Regla graduada
Para una mejor exploracin se examina primero la parte posterior del trax , luego la parte
lateral y por ltimo la anterior.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

CORAZON
La funcin cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clnica,
sntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente.
Se valoran la funcin cardiaca a travs de observaciones (inspeccin), palpacin y auscultacin
por este orden. La persona que realiza la valoracin cardiaca se sita en el lado derecho del
cliente para facilitar la palpacin del rea cardiaca y permitir una exploracin optima.
Existen dos ruidos cardiacos:
S1 es cuando se cierran las vlvulas auricoventriculares que se cierran cuando los
ventrculos se han llenado lo suficiente
S1 es cuando se cierran las vlvulas auricoventriculares que se cierran cuando los
ventrculos se han llenado lo suficiente

SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrculos

DIASTOLE: es el periodo en el cual se relaja

LAS MAMAS Y LAS AXILAS

Es necesaria la inspeccin y palpacin de los pechos de hombres y mujeres. Los hombres
poseen tejido glandular por debajo de cada pezn, un lugar potencial de maquinizacin, las
mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho.
Durante la valoracin se puede hallar cosas especficos usando la divisin de la mama en cuatro
cuadrantes en coaxial. La autoexploracin mamaria debe realizarse una vez al mes.

EL ABDOMEN
Se localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de mtodos comunes de
abdomen: los cuadrantes y las cuatro regiones
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
El sistema msculo esqueltico abarca los msculos, los huesos y las articulaciones la
enfermera valora generalmente la fuerza muscular.
En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamacin,
engrosamiento, crepitacin de movimiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
Integran todos los sistemas corporales pero tambin depende en correcto funcionamiento de los
rganos perifricos a partir de los cuales reciben los estmulos ambientales internos y externos.
Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensin de una exploracin
neurolgica:
Las principales quejas del cliente
La condicin fsica del cliente
El deseo del cliente de participar y cooperar

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ESTADO MENTAL
La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del cliente si hay problemas con el
uso del lenguaje, orientacin, la concentracin, los procesos de pensamiento o el grado de
atencin se detecta durante la historia clnica y se requiere un examen ms extenso durante la
exploracin neurolgica.
Las principales reas de evaluacin de estado mental son:

Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca de

lasdificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata,
recientes, largoplazo.
Se valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidindole que repita el alfabeto o que
cuenteen orden decreciente empezando por el 100.
NIVEL DE CONCIENCIA
Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evala tres grandes
reas.
La respuesta ocular
La respuesta motora
La respuesta verbal
REFLEJOS
Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria o
consciente.
Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.
Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploracin fsica:
Reflejo bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo de los extensores
Reflejo Rotuliano o Patelar
Reflejo de Aquileano
Reflejo cutneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La funcin sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posicin, y la discriminacin
dctil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, el
tacto y el dolor se valoran en la cara.
Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anmalas a los estmulos incluyen perdida de
sensacin (anestesia) mas sensacin de la normal (hiperestesia), menos sensacin de lo normal,
hipoestesia, o sensacin anormal del tipo escozor, dolor o una corriente elctrica,(parestia).
Para valorar la funcin sensorial se necesita el siguiente equipo:
Torundas de algodn
Imperdibles estriles
Tubos de ensayo con agua caliente y fra.
La exploracin de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la
valoracin de los cambios linfticos inguinales y la inspeccin y palpacin de los genitales
externos.
La exploracin de los genitales en general crea incertidumbre y aprensin en las mujeres, la
posicin de litotoma que se requiere para la misma puede causar turbacin (cubrir a la mujer de
forma adecuada es esencial para prevenir una exposicin indebida, y una buena iluminacin es
bsica para asegurar precisin en la inspeccin.
Las tcnicas de inspeccin y palpacin se usan para examinar los genitales masculinos.
Tambin se valoran las caractersticas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en
relacin con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de hernias
inguinales y femorales.

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RECTO Y ANO
El examen rectal, parte esencial de la exploracin fsica completa, comprende la inspeccin y la
valoracin del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el paciente.

AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES

Cabeza
Cara
Oidos
Ojos
Nariz
Senos paranasales
Boca
Garganta
Cuello
Trax - pulmones
Corazn y circulacin perifrica
Extremidades superiores
Abdomen
Ano y recto
Genitales
Extremidades inferioreS
Piel
Pelo
Uas

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