HISTORIA CLNICA COMPLETA

Y su correcta realizacin

Universidad Autonoma del Estado de Mexico

PhiFlow
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HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN
INTERROGATORIO:
- FICHA DE IDENTIFICACIN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
- FECHA DE INICIO
- SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU
DESCRIPCION
- EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO
ACTUAL
- ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN
QUE ES
VISTA POR EL MDICO QUE ELABORA LA HISTORIA
CLNICA
- SNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIN FSICA:
-

SIGNOS VITALES
ANTROPOMETRA (Completa)
INSPECCION GENERAL
CABEZA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
MIEMBROS PLVICOS Y TORACICOS
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
PIEL Y TEGUMENTOS

- PIRMIDE DIAGNOSTICA
- Diagnsticos:
SINTOMTICO
SIGNOLGICO
SINDROMTICO
TOPOGRFICO
ANATMICO
ANATOMOPATOLGICO
ANATOMOFISIOLGICO
PATOGNICO
ETIOLGICO
NOSOLGICO
DIFERENCIAL
INTEGRAL

- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO
FICHA DE IDENTIFICAC IN
1. TIPO DE INTERROGATOR IO: DIRECTO
2. NOMBRE: RCRL
3. SEXO: MASCULINO
4. EDAD: 19 AOS
5. FECHA DE NACIMIENTO: 03-ABRIL-1981
6. LUGAR DE NACIMIENTO: TULANCINGO, HIDALGO
7. NACIONALIDAD: MEXICA NA
8. RAZA: MESTIZA
9. ESTADO CIVIL: SOLTER O
10. RELIGIN: CATLICA
11. LUGAR DE RESIDENCIA : NAUCALPAN, EDO. DE
MX.
12. DOMICILIO ACTUAL: NU ECES #30 BRISAS,
NAUCALPAN, EDO. DE MX
13. TELFONO: 5362576 2
14. OCUPACIN: ESTUDIANT E
15. ESCOLARIDAD: 6. SEM ESTRE DE BACHILLERAT O
16. PERSONA RESPONSABLE: MARA LN (MADRE)
17. DIRECCIN Y TELFONO DE LA PERSONA
RESPONSABLE: MISMOS DATOS QUE EL PACIENT E
18. MDICO RESPONSABLE: DR. JOAQUN FUENTES
(MDICO FAMILIAR)
19. NOMBRE DE QUIN ELABOR LA HISTORIA
CLNICA: (ESTUDIANTE DE 4. SEMESTRE DE LA
CARRERA DE MDICO CIRUJANO)
20. NO. EXPEDIENTE:01
21. Cdula de identificacin institucional (IMSS, ISSSTE, SSA,
Iztacala, ISEM, etc.)
22. FECHA Y HORA DE ELABORACIN: 16/06/01 A
LAS 13:30 HRS.
23. RAZN SOCIAL: FES IZTACALA CUSI IZTACALA

FIRMA DE QUIEN ELABOR LA HISTORIA CLNI CA:

____________________ _______________
II.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

- Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte,

sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control
mdico)
- Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la
muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o
control mdico)
- Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o
enfermos-causa y si estan en tratamiento o control mdico)
- Hermanos relacin en orden de edad (edad, vivos o
muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan
en tratamiento o control mdico)
- Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la
muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o
control mdico, situacin y/o problemas maritales)
1

- Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o

enfermos-causa y si estan en tratamiento o control mdico)
Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes
importantes)
Antecedentes hereditarios, congnitos, de predisposicin
familiar, infecto contagiosos: luticos, fimicos, dibticos,
oncolgicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos,
enfermedades de trasmisin sexual, psiquiatricos, alrgicos,
osteoartricos, hemorragiparos.

- procesos ticos (otosclerosis, cocleopatas degenerativas,

sordera)
- cardiopatas congnitas
- lcera gsatroduodenal
- cirrosis heptica
- apendicitis aguda
- nefropatas (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal,
rin poliqustico, nefropatas hematricas)
- enfermedades reumticas.

La abuela paterna padece de hipertensin arterial

diagnosticada por facultativo hace 10 aos y controlada por el
mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado
complicaciones. Abuelo paterno finado a los 62 aos, se
desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 aos a causa de insuficiencia
renal aguda. Abuelo materno finado a los 30 aos, no se
proporciona la causa de muerte.
Padre de 55 aos que goza de buena salud. Madre de 45 aos
que padece asma desde los 15 aos diagnosticada por
facultativo y tratada desde entonces por mdico familiar
controlndose con broncodilatadores en aereosol, sin haber
presentado exacerbaciones en los ltimos 10 aos.
El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de
otros familiares

ANTECEDENTES PERSONA LES NO PATOLGICOS

Enfermedades Herditarias:
- hipertensin arterial
- asma bronquial
Enfermedades congnitas:
Ninguna
Enfermedades de predisposicin familiar:
- hipertensin arterial
- asma bronquial
- nefropatas
Enfermedades familiares:
- infecciones de vas respiratorias superiores con intensidad
de leve a moderada presentadas una dos veces al ao en
alguno de los miembros de la familia y transmitida a los dems;
tratada en casa sin necesidad de auxilio mdico, controlada
con medicamentos de uso comercial para disminuir las
molestias y reposo.
No se detect:
- cncer (de ningn tipo)
- trastornos psiquitricos
- jaquecas
- retraso mental
- parapleja
- malformaciones congnitas
- endocrinopatas (enfermedad de Addison, diabetes inspida,
tiroidopatas, mixedema)
- neumopatas (tuberculosis pulmonar, asma)
- neuritis pticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)

Generales o Inespecficos
Hbitos alimenticios
Come tres veces al da en su casa y con su familia, su madre
prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la
perfeccin segn sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para
esto. Consiste en un huevo preparado de manera variable
(fritos, cocidos, revueltos con jamn, etc.) Una pieza de pan o
tortilla y licuado de leche con frutas de la estacin. A veces
toma en vez de huevos, un sndwich de jamn con queso y
mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para
ello. La comida es de tres tiempos: primero sopa que puede
ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y despus el
guiso que siempre va acompaado de arroz y frijoles. Come
carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por semana,
pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
espordicamente. Con la comida consume 2 3 tortillas de
maz, salsa, queso y abundante agua de frutas endulzada con
azcar. Rara vez come postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello.
La cena consta en un sndwich de jamn y queso o un cereal
de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles
(consume en total 4 5 huevos por semana). Siempre toma
en la cena un vaso de leche entera de vaca ultrapasteurizada y
ocasionalmente una fruta. Tambin acostumbra consumir
galletas variadas (5 6 piezas).
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas
procesadas (papitas, cacahuates, palomitas, etc.) y bastante
agua (en total toma 3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser
hipercalrica e hipergrasa.

Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo
de
Alimento
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras

No.
Por
Semana

Observaciones

Pescado
Frutas
Granos
Pan
Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres.
Est hecha de concreto revestido de yeso y pintura, adems el
techo est impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la
planta baja tiene cocina que est equipada con refrigerador,
estufa de gas, fregadero y varios aparatos electrodomsticos,
adems de una puerta que da a al jardn, una ventana y una
mesa donde desayunan. Tambin est la sala, el comedor, un
bao, el jardn y la cochera. En la planta alta se encuentran
dos alcobas alfombradas y cada una con bao completo y dos
ventanas. En una alcoba duermen sus padres y el paciente en
la otra .La iluminacin y ventilacin a travs de las ventanas
es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje,
agua potable, luz elctrica y gas; los desechos son depositados
en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el
camin recolector de basura. Los baos tienen escusado,
lavabo y regadera, utilizan papel higinico que es depositado
en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento
o promiscuidad.
Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.
Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse diariamente por las maanas, se toma 15
minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y
jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un
poco de shampoo (de marca variable en el cabello) y se talla,
posteriormente lava su cuerpo con el jabn neutro y despus
se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante
(antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos,
cremas u otro producto cosmtico. Diariamente se cambia de
ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada
despus de haber sido usada una sola vez en lavadora con
detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo
tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de
tocador despus de ir al bao y antes de manipular alimentos
o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una
vez por semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para
dientes y pasta dentfrica con fluoruro y calcio 2 tres veces al
da (generalmente despus de comer). No usa hilo dental,
enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas,
cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los
pisos, ventanas, baos, habitaciones y cocina por una
empleada domstica que utiliza productos comerciales de
limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, y otros.

Hbitos recreativos.
Asiste en las maanas a nadar a un deportivo cercano a su
casa, por lo regular nada media hora. Los fines de semana
gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada,
buceo, etc. Adems asiste al cine o teatro una vez por semana.
Escolaridad.
Adems de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de
computacin (varios), de guitarra y de piano.
Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueo es de 11:30
p.m. a 6:30 7:00 a.m.
Otros.
Dos veces al ao toma desparasitantes de amplio espectro
comerciales (VERMOX).
Inmunizaciones.
Recibi la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos
meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses
y al ao.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer ao
de vida con tres meses de intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.
La antisarampin se aplic a los 11 meses.
Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de
vacunacin.
Especficos o Pediatricos
(Slo en caso de menores de 12 aos, o situaciones
especiales)
ANTECEDENTE
Prenatales

Nacimiento

Neonatales

Desarrollo

DESCRIPCION
Aumento de peso de la madre,
nmero de embarazos, duracin
de cada gestacin, complicaciones,
sangrado anormal, enfermedad,
exposicin
a
enfermedades,
medicamentos.
Nmero de partos de la madre,
peso al nacer, duracin del trabajo
de parto, induccin, anestesia, uso
de frceps.
Ictericia, cianosis, problemas
respiratorios, estado al nacer,
cualquier hallazgo fsico positivo
que se relacione con el problema
actual, mtodo de alimentacin,
tiempo transcurrido en el hospital,
egreso del neonato con la madre.
Fijar la vista para sonrer, rodarse,
sentarse, ponerse de pie, hablar,
entrenamiento para el uso del
3

Comportamiento

Inmunizacin

Patolgicos

Quirrgicos

retrete. Principales marcas de

referencia de crecimiento para el
aumento de peso y talla.
Personalidad, amigos, juegos,
intereses, programas favoritos de
televisin, sueo, alimentacin.
Resumen de inmunizaciones segn
el tipo y la fecha, fechas de
refuerzos
recientes,
ltimos
resultados
de
pruebas
de
tuberculosis.
Enfermedades de la infancia,
clculo de la frecuencia de
infecciones.
Operaciones,
complicaciones,
datos de cada intervencin
quirrgica.

Perinatales
ANTECEDENTES NEONATALES
Producto de la primera y nica gesta, planeado y deseado, que
procede sin complicaciones; la madre tena al momento del
parto 26 aos, tuvo control prenatal con gineclogo particular,
sin ninguna complicacin, desde el segundo mes de embarazo
hasta el momento del parto, el cual fue eutcico, atendido por
ginecoobstetra en clnica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con
ultrasonografa, la cual fue normal. El producto nace a las 2:30
p.m. del da 03 de abril de 1981, en la clnica, pesando 3.100
kg. y midiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e
hijo son dados de alta ese mismo da.
ABLACTACIN
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses,
edad a la que se comienza la ablactacin con purs de frutas y
verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11
meses come purs de carne y huevo cocido en pequeas
cantidades. Se contina alimentacin con leche de vaca en
polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta
familiar.
DENTINCIN
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16
y completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco aos
empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los
incisivos centrales a los seis aos, los laterales a los siete,
caninos a los nueve, premolares a los 11 aos, primeros
molares a los siete, segundos molares a los 12 aos y los
terceros molares an no han aparecido.
DESARROLLO PSCOMOTOR
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza
a los cuatro meses, permanece sentado sin ayuda a los siete

meses, reconocimiento de los padres a los seis meses,

comienza a gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a
los nueve meses; camina a los 13 meses. Empieza a balbucear
a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses.
Ingresa a la educacin preescolar a los cinco aos. Comienza
la primaria a los seis aos y mantiene un buen
aprovechamiento. A los doce aos ingresa a la educacin
secundaria con buen aprovechamiento. A los 15 aos ingresa
al bachillerato, prosigue sus estudios de manera deficiente y
reprueba el segundo ao de bachillerato, abandona estudios
un ao e ingresa de nuevo al primer ao de bachillerato a los
18 aos, actualmente cursa el sexto semestre de bachillerato
en un sistema de educacin abierto.
IV.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.
Alcoholismo:
ha
consumido
bebidas
alcohlicas
(generalmente cerveza) desde los 16 aos en forma
espordica; actualmente toma 2 3 cervezas a la semana y casi
nunca consume otra bebida alcohlica. Nunca ha cado en
estado etlico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra
sustancia txica.
Quirrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervencin quirrgica.
( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico,
tipo de ciruga, si hubo complicaciones, atendido en? )
Traumatismos.
A los 8 aos se lux el tobillo, fue atendido por mdico
particular quien le puso una frula de yeso por veinte das. Al
parecer evolucion en forma correcta y no se detectaron
secuelas.
A los 12 aos se lesion la espalda jugando pero no asisti al
mdico ni recibi tratamiento o reposo alguno. Dice que hasta
la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en
la regin lumbar.
Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido
sueros.
Alergicos
Desconoce padecer alguna alergia
Infecto-contagiosos.
Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias
que evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atencin
mdica, sin dejar secuelas.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no
recuerda la edad exacta; stas evolucionaron sin
complicaciones, sin necesidad de atencin mdica ni
4

medicamentos, slo reposo. No se detect ningn otro

padecimiento de importancia.

V. ANTECEDENTES
ANDROL GICOS
O
GINECOOBSTETRICOS (DE ACUERDO CON EL CASO)
Inicio de la pubertad.
A los 11 12 aos siendo el cambio de voz y la aparicin de
vello pbico y el desarrollo de los rganos sexuales externos la
caracterstica ms notable.
Aparicin de caracteres sexuales secundarios.
Vello pbico: 12 aos
Vello axilar: 14 aos
Cambio de voz: 14 aos
Ensanchamiento de hombros: 15 aos.
Desarrollo de rganos sexuales externos: a partir de los 10
aos, procediendo sin complicaciones.
Cambios afectivos: 11 aos.
Conducta sexual.
Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.
Vida sexual:
Inactiva
(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de
parejas, con que frecuencia)
En el caso de los Antecedentes Ginecoobsttricos:, Menarca,
Caractersticas de la menstruacin, uso de anticonceptivos,
fecha de ultima mentruacin, Partos, Gestas, Abortos,
Cesreas, fecha de ltimo parto en su caso, Menopausia.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia hace tres das de manera sbita con fiebre de 38.5 C;
escalofros y cefalea difusa seguido inmediatamente de
diarrea acuosa en nmero de 6 deposiciones diarias,
retortijones difusos y dolor tipo clico. Hay naseas y hoy se
present un solo episodio de vmito sin contenido de sangre
que principalmente consista en lquidos.
Se debe mencionar:
- Fecha de Inicio del Padecimiento
- Evolucin cronolgica del padecimiento
- Sntomas
Descripcin de cada uno de los sntomas principales, lo
que se debe estudiar en
cada uno (semiologa) es:
- Comienzo de los sntomas, detallado de la siguiente
manera
Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento
Situaciones similares en el pasado

Comienzo sbito o gradual

Duracin del sntoma
- Localizacin del sntoma (desde el punto de vista anatmico, definido lo mejor que sea posible)
- Caractersticas del sntoma (dolor agudo, sordo,
urente, etc.)
- Irradiacin del dolor o de la sensacin
- Factores agravantes: Hay algo que lo haga
sentirse peor?
- Factores que alivian el problema: Hay algo que
lo haga sentirse
mejor?
- Fenmenos que lo acompaan.
- Tratamiento anterior, segn los siguientes puntos
Cundo, dnde, y quin lo indic
Estudios realizados y sus resultados
Resultados obtenidos con tratamientos anteriores
Diagnsticos anteriores
- Evolucin del sntoma (mejor o empeor)
- Efectos en la vida diaria del paciente (mnimo o se
interpone)
- Estado actual del padecimiento en el momento en que se le
est atendiendo.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS.
Sistema Respiratorio.
No se reporta cianosis, sudoracin nocturna, no ronca, no
suea con sibilancias, no ha presentado gingivorreas,
amigdalitis u otros.
Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis.
rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, cambios en las
caractersticas de la expectoracin, dolor torcico, dolor
sinusal, obstruccin en nariz, disnea, disnea nocturna asma
de esfuerzo, bronquitis, alergias, disfona, sudoracin
nocturna, otros
Sistema Cardiovascular.
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial
u otros.
Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor
torcico, disnea durante o despus del ejercicio, ortopnea,
lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros
plvicos, vrices, edema en extremidades, hipertensin,
otros.
Sistema Digestivo.
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por da
acompaada de dolor tipo clico, naseas y vmito. Hay
prdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro
tres das de evolucin.
Investigar: Halitosis, nuseas, vmito, pirosis, disfagia,
odinofagia, clico, distensin abdominal, pujo, tenesmo,
diarrea, estreimiento, sangre en excremento, moco en
5

excremento, hemorroides, parasitosis, alteraciones del

apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a
grasas, presencia de lceras, otros, problemas dentales,
otros.
Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de
coloracin mbar y olor sui gneris, no hay incontinencia.
Nictmero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vas urinarias.
Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la
orina, dolor renal y vesical, disuria, poliuria, coliuria,
enuresis, oliguria, retencin de orina, hematuria, piuria,
nictura, incontinencia urinaria, retencin otros.

Organos de los sentidos:

Sistema ocular
Tiene hipermetropa diagnosticada por facultativo y tratada
con el uso de lentes (de contacto), adems dice tener
nictalopata. El paciente niega tener otra anomala tales como:
ceguera sbita, miodesopsia, escotomas, micropsia,
macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,
fotofobia, oscilopsia, visin mltiple, fosfenos, dolor, ardor,
prurito u anomalas en la secrecin lagrimal.

Sistema Genital.
No hay antecedentes de enfermedades venreas. Trastornos
en la ereccin u otros. Refiere que al despertar en las maanas
su pene se encuentra en ereccin. No se detectan anomalas
o complicaciones.

Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos,

fotofobia, diplopia, dolor, inflamacin, infecciones, visin
doble, escotomas, visin borrosa, lagrimeo, otros.

Investigar de acuerdo con el sexo:

- Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secrecin
peneana, dolor o molestias, prurito, lesiones de la piel,
hematuria, escurrimiento uretral, Hidrocele, varicole,
antecedentes de enfermedad venrea.
- Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad,
infertilidad, secrecin de calostro, galactorrea, mastalgia,
secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de
enfermedad venrea., cambio de coloracin de la piel de
mamas, bultos o nodulos, otros.

No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia,

ni otorrea. Refiere que al ir a nadar en el mar, es frecuente un
dolor intenso de odos que dura varios das y ha sido tratada
por otorrinolaringlogos quienes han diagnosticado
inflamacin debida a la infeccin por la acumulacin de arena
de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestsicas y
antibiticos. No ha tenido secuelas.

Sistema Locomotor.
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punstil,
ocasional generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al
reposo, su duracin es variable y no se irradia. No hay
disminucin de la capacidad motora. No se refieren otros
trastornos.
Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias,
mialgias, fasciculaciones deformaciones articulares u seas,
calor, rubor, inflamacin, limitacin del movimiento,
crepitacin, dolor articular o de las extremidades, cuello o
espalda, especial con el movimiento, otros
Sistema Nervioso.
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias,
disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los
esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.
Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias,
cinestesias, convulsiones, estupor, coma, cefalea, debilidad
muscular, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones,
dislalia, dislexia, edo. de vigilia, vrtigos, temblores,
disartria, alteraciones del habla, parestesias, prdida de
sensibilidad, sncopes, otros.

Sistema auditivo.

Investigar: otalgia, otorrea, acfenos, hipoacusia, mareos,

vrtigo, zumbidos, alteraciones auditivas, supuracin,
sordera, vrtigos, otros.
Sistema Nervioso-Psiquiatrico
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias,
disestesias, parestesias, convulsiones, transtornos de los
esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa. Se refieren
cefalalgias ocasionales.
Investigar: depresin ansiedad, alteraciones de memoria,
delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. de vigilia alterado,
trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia,
conducta criminal, insomnio, terrores nocturnos, mana,
prdida de memoria, desorientacin, otros.
Sistema Endocrino.

Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia

al fro o calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones,
secreciones de glndula mamaria, exoftalmos, aumento de
peso, temblor, palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia,
diaforesis, exoftalmos, bocio.
Sistema Tegumentario.
6

Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de lceras

en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se refiere palidez,
ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrfica, laxa o demasiado elstica.
Investigar: manchas hipocrmicas o hipercrmicas, lesiones
primarias o secundarias, equimosis, petequias, micosis, acne,
sensacin de quemazn, decoloracin, prurito, cicatrices,
nevos (lunares), lceras, alteraciones del cabello y de las
uas, otros.
Sistema Hematopoytico
Investigar: Hemorragias, equimosis espontneas, prpuras,
linfadenopatas, anemias, cefaleaas, lipotimias, vivices,
petequias, hemorragias excesivas o espontneas, fatiga,
ganglios linfticos aumentados de tamao o blandos, palidez,
antecedentes de anemia.
Sntomas Generales
Investigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebre
DIAGNOSTICOS, ESTUDI OS DE LABORATORIO
GABINETE Y TRATAMIEN TOS PREVIOS.

En el caso de tratarse de pacientes crnicos,

con
hospitalizaciones, estudios y tratamientos previos

relacionados o no con el caso.

EXPLORACIN FSICA
( POR REGIONES EN OR DEN CEFALOCAUDAL)
Antropometra.
Debe ser Completa
Peso: 100 kg.
Talla: 1.80 cm.
Permetro ceflico: 61.5 cm.
Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)
Brazada: 1.80 cm.
Permetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)
Permetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm.
(izquierdo)
Permetro torcico: 117 cm.
Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)
Permetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)
Permetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)
Permetro abdominal: 112 cm.
Segmento Superior: 97 cm.
Segmento Inferior: 83 cm.
Signos Vitales.
Tensin Arterial: 100/50 mmHg

Frecuencia cardiaca: 95 LPM

Frecuencia respiratoria: 30 RPM
Pulso: 95 LPM

EXPLORACIN POR REGIONES.

Inspeccin general.
Buena postura, edad aparente: 20 aos, de acuerdo a la real;
sexo aparente: masculino, estado nutritivo: exceso de peso.
Constitucin: Pcnico-atltico. Intregro. Bien Conformado
Facies dolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente.
Alio: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y
espacio.

Cabeza
Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen
adecuados. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de
hundimientos o tumoracin. Hay una pequea cicatriz en la
regin temporal de 2cm. de largo sin complicaciones
detectables. Buena implantacin del cabello con ligeras
entradas y ligera alopecia en la base del crneo - , cejas y
pestaas.

Temperatura: 37.8 C
Crneo: Tamao Normocfalo Microcefalo Macrocfalo
Forma Braquicefalo Dodicocfalo
Permetro Craneano (en nios)
Cuero Cabelludo:
Integridad
Higiene
Cara: Simetra, aumento de volumen,
involuntarios, presencia de lesiones.

movimientos

Frente: Tamao, simetra de pliegues.

Ojos.
Ptosis (congnito puro) ligero del prpado derecho sin que
ocasione problemas de visibilidad o movilidad. Pequeas
hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas
por la irritacin que le provocan los lentes de contacto; pupilas
simtricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad
adecuada del globo ocular.
Arco periorbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo,
simetra; Globo Ocular: Tamao(exoftalmia, enoftalmia),
tensin. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila,
crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza
visual.

Cabeza:
7

 Odos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas
aurculas. Agudeza auditiva normal. Membrana timpnica. No
se hallaron alteraciones.
Forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular,
conducto auditivo externo, higiene, presencia de
secreciones, audicin
Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni
oclusin nasal. Presencia de irritacin nasal sin detectarse
secreciones.
Tamao, posicin del tabique nasal, mucosa nasal,
permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal, lesiones.
Boca y faringe.
Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es
adecuado. Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin.
Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.
Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y
sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las
piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.
Labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe,
amgdalas, pilares anterioes y posteriores, halitosis,
dentadura, oclusin, lengua, salivacin, higiene, gusto,
masticacin y deglucin.
Cuello.
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso
carotdeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se
encontr ningn otro hallazgo de importancia.
Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad,
aumentos de volumen, masa, rigidez.

Abdomen.
Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado
en esta regin en forma simtrica. Aspecto normal del
ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se
encuentran algunas estras difusas. Ligera poblacin de vello.
Movimientos peristlticos. No se aprecian masas. Puntos
dolorosos abdominales negativos, dolor a la presin localizado
en mesogastrio de intensidad moderada. No se palpan masas
abdominales.
Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso,
en delantal. Aspecto del ombligo.
Permetro Abdominal:
Simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin
colateral, dolor, resistencia, rganomegalias, masas, ruidos
hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis.
Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.
Zona Sacra, gltea, intergltea, anal. Lesiones, hemorroides.
Edema Lumbosacro.
Describir maniobras de exploracin especficas de hgado,
estmago, bazo, pncreas, colon, apndice, vescula biliar,
riones, vejiga.
Genitales femeninos o masculinos:
Descripcin de la exploracin en su caso.
Extremidades.
Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo.
Pulsos fcilmente
perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y
articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o
temblor.
Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con
el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplteos y
pedios sensibles a la palpacin.
Buena coloracin y
temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de
msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.

Trax: Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin

o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad,
expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas,
percusin, auscultacin ruidos pulmonares, rea cardiaca,
ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de coloracin.

Coloracin, pulsos, sensibilidad, edema, vrices, lesiones,

higiene.
Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetra.
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia;
fuerza y resistencia.
Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez,
deformidad.
Alineacin de extremidades: genu valgum (X), genu varum
(0)
Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia,
deformidad: hallux valgus, dedo en martillo.
Palpacin osea y muscular.
sensibilidad, fuerza muscular.

Mamas y axila: simetra, textura, aumento de volumen,

presencia de masas, retraccin, secreciones, cambio de
coloracin, sensibilidad .

Dorso y columna vertebral.

Aparente escoliosis en regin dorsal, ligero encorvamiento en
la regin cervical. Movilidad adecuada sin anomalas.

Trax y pulmones.
Inspeccin de trax. Movimientos respiratorios simtricos,
movilidad adecuada y sincrnica de ambos hemitrax.
Palpacin, percusin y auscultacin de pulmonar. Area
cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatacin
cardiaca.

1.
2.
3.
4. Plantar

Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis,

xifosis, listesis en columnas dorsal, lumbar, sacra
Sistema Nervioso.
No se hallaron alteraciones a la exploracin.
En caso de sospechar patologa neurolgica
describir la exploracin neurolgica completa:

Interpretacion
Abdominal
Cremastrico

realizar y

- Valoracin del estado mental

- Valoracin de los Nervios, craneales
A. Olfatrio (I)
B. Optico
(II)
C. Motor ocular comn, pattico, motor ocular
externo, (III, IV, VI)
D. Trigmino (V)
E. Facial
(VII)
F.
Auditivo
(VIII)
1. Ramas vestibular y coclear
2. Pruebas calrica y signo de Barany
G. Glosofarngeo, neumogstrico o vago (IX, X)
H. Espinal
(XI)
I. Hipogloso mayor (XII)
- Sistema motor
A. Valoracin
1. Marcha
2. Posicin (prueba de Romberg)
3. Fuerza muscular
4. Coordinacin
B. Exploracin
motora
detallada
1. Inspeccin
a. Movimientos normales
b.
Atrofia
muscular
2. Tono muscular
3. Fuerza
muscular
a. Escala
b. Tcnica general
c. Extremidades superiores
d.
Espalda
y
abdomen
e. Extremidades inferiores
4. Coordinacin
- Reflejos
A. Fisiologa (reflejos tendinosos profundos)
B. Tcnica (reflejos tendinosos profundos)
1. Reforzamento
2. Cmo sostener el martillo de reflejos
3. Reflejo biciptal
4. Reflejo braquiorradial
5. Reflejo tricipital
6. Reflejo rotuliano
7. Reflejo del aductor
8. Reflejo aquleo
9. Clono
C. Tcnicas para posicin supina
D.
Reflejos
superficiales

Funciones
sensitivas
A.
Anatoma
funcional
B. Lineamientos
tcnicos
C. Dolor
D. Temperatura
E. Tacto
suave
F. Sensacin
vibratoria
G. Sentido
de
posicin
H. Pruebas de discriminacin sensitiva
1. Fisiologa
2. Estereognosia
3. Grafiestesia
4. Discriminacin de dos puntos
5. Localizacin tctil
6. Extincin
7. Otras pruebas
- Otras pruebas
A. Coordinacin (sobreestimulacin, bloqueo)
B. Signos de liberacin frontal
C. Signos menngeos
Exploracin anorrectal.
No se realiz.
Sistema Tegumentario.
El nico hallazgo es notable sudacin. No se reportan otros
datos de importancia.
PRUEBAS DE LABORATOR IO O GABINETE
Se realiza Biometra Hemtica Completa que resulta normal.
La medicin de electrlitos, nitrgeno urico sanguneo y
creatinina tambin normales. El hemocultivo resulta negativo.
Se realiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos
gramnegativos del tipo Salmonella enteritidis.
PIRMIDE DIAGNOSTICA
Elaborar pirmide diagnostica:
Sindromtico
Sintomtico
Anatmico
Fisiopatolgico
Nosolgico
Etiolgico
Anatomopatolgico
Diferencial
Integral
9

 Definitivo

Gastroenteritis por Salmonella enteriditis

ANEXOS

PRONSTICO

DIAGNOSTICO

Favorable para la vida y para la funcin

Es una interpretacin de la realidad. Es una manera de tratar

de comprender el fenmeno enfermedad, ordenado y
clasificando sus diversas manifestaciones para as diferenciarlo
y caracterizarlo en diferentes patologas. Todo con la finalidad
de prevenirlas.

MEDIDAS TERAPUTICAS
Se recomienda la restitucin de lquidos por va oral, debe
continuarse la alimentacin para mejorar el estado general del
paciente, ingiriendo alimentos con predominio lquido, no
consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes.
Guardar reposo hasta que cesen los sntomas. Debido a que
no hay bases para sospechar de bacteriemia no se
administrarn antibiticos. Es conveniente que mientras el
microbio siga aislndose en las heces (lo que ser durante
aproximadamente cuatro semanas), el paciente no debe
intervenir en la preparacin de alimentos. Debe procurarse
gran atencin a la higiene general y personal.

Diagnostico etiolgico: Se fundamenta en la causa de la

enfermedad, y se rige por el principio de que existirn tantas
maneras de enfermar como causas diferentes que lo
expliquen.
Diagnostico funcional: Se fundamenta en la funcin o sistema
afectado por la enfermedad, y se rige por el principio de que
existieran tantas maneras de enfermar como diferentes
funciones o sistemas puedan verse alterados.
Diagnostico anatmico: Se fundamenta en el tejido u rgano
afectado por la enfermedad, y se rige por el principio de que
existirn tantas maneras de enfermar como diferentes
lesiones estructurales en tejidos y rganos puedan explicarlas.
Diagnostico diferencial: Es la comparacin de sntomas de dos
enfermedades similares para determina la causa de la afeccin
Diagnostico anatomopatolgico: Sustentado mediante
inspeccin directa de los rganos y examen microscpico de
los mismos, para ver las lesiones estructurales existentes.

Diagnostico sindromtico: Es el diagnostico que agrupa los

signos y sntomas en sndrome, cuando hay lugar para ello.
Diagnostico fisiopatlogico: Es aquel que nos muestra las
alteraciones funcionales que se han producido, as como
tambin nos indica los signos y sntomas que se presentan por
una alteracin, como va la enfermedad avanzando, y los
posibles cambios que van a tener los rganos y sistemas
afectados.
Diagnostico patognico: Es aquel que nos seala o nos
muestra como acta u obra la causa que produce la
enfermedad.
Diagnostico nosolgico: Es el que determina el nombre de la
enfermedad de que se trata, de acuerdo a la nomenclatura
internacional que se le ha dado al padecimiento o enfermedad.
Diagnostico integral: Es el que se basa en la recopilacin de
10

todos los anteriores, sealando el terreno de cmo fue

evolucionando la enfermedad.
Dx sintomtico: Basado en las manifestaciones subjetivas.
Diagnstico de impresin, o de presuncin. Cuando no se
puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el
mdico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipottico y
no compromete en forma definitiva el criterio del mdico.
Diagnstico por exclusin o descarte, cuando se desechan
otros diagnsticos posibles y probables, mediante pruebas
clnicas o paraclnicas.

Dx signologico: Basado en las manifestaciones objetivas.

PRONSTICO
Es la prediccin de la evolucin de una enfermedad, y se
formula basndose en la experiencia personal. Esta sujeta a
cambios y no es fidedigna.
Pronstico para la vida Se refiere a si el paciente va morir o
vivir.
Pronstico para funcin, Se refiere a que si el rgano afectado
va a poder seguir llevando a cabo sus funciones, o no.

TRATAMIENTO
Son los medios profilcticos, higinicos, dietticos y
teraputica que se sealan para combatir la enfermedad y
evitar su propagacin.
Se clasifica en preventiva, curativa, sintomtico.

RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA12012, Del expediente clnico.

1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente clnico.
2. Campo de aplicacin
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general
en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias
para los prestadores de servicios de atencin mdica de los
sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en
los trminos previstos en la misma.
4. Definiciones
4.3. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo
o mvil; pblico, social o privado, que preste servicios de
atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento,
cualquiera que sea su denominacin; incluidos los
consultorios.
4.4. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos,
grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los
cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico,
social y privado estarn obligados a integrar y conservar el
expediente clnico en los trminos previstos en la presente
Norma; los establecimientos, sern solidariamente
responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin
por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos
generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su
caso, nombre de la institucin a la que pertenece;
5.2.2. En su caso, la razn y denominacin social del
propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y
del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de
tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los
pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5
aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
5.4. El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico
y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn
la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente
11

Norma, en forma tica y profesional.

5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin
verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito,
especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el
paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad
competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes
clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia
y autoridades sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la
informacin contenida en el expediente clnico ser
manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica
y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden
de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje
mdico.
5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que
surjan como consecuencia de la aplicacin de la presente
Norma, debern apegarse a los procedimientos que dispongan
las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin
de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente
Norma debern contener: nombre completo del paciente,
edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener
fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la
elabora.
5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en
lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de
telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar
para el expediente clnico.
5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el
expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos
establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los
servicios prestados de: consulta externa (general y
especializada), urgencias y hospitalizacin.
5.14. La integracin del expediente odontolgico se ajustar a
lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para
la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales, adems de
lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la
historia clnica como las notas de evolucin se ajustarn a la
naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica,
en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales
previstas en la presente Norma.
5.15. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de
sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en
la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la
disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.

5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente

norma como obligatorios, se podr contar adems con:
cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de
revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se
consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las
partes para la prestacin de servicios de atencin mdica,
deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato
en el expediente.
6. Del expediente en consulta externa
Deber contar con:
6.1. Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio,
exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en el orden
siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, antecedentes heredo familiares, personales
patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y
no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus
exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros;
6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.
6.2. Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona
atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado
clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
6.2.4. Diagnsticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y
periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos,
hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse
conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas
respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y
quedar asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
12

6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y

6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.

8.1.5. Pronstico.

6.4. Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deber elaborarla un mdico del
establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que
se enva al paciente; constar de:

8.2. Historia clnica.

Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.1. de la presente Norma.

6.4.1. Establecimiento que enva;

6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras
adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Mdicas en Urgencias
7.1. Inicial. Deber elaborarla el mdico y deber contener lo
siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado
mental en su caso;
7.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronstico.
7.2. Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona
atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto conforme
a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por
mdico especialista deber quedar por escrito, tanto la
solicitud, la cual realizar el mdico solicitante, como la nota
de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.
7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.3. de la presente Norma.
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin
8.1. De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber
contener como mnimo los datos siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado
mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y

8.3. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente
cuando menos una vez por da y las notas se llevarn a efecto
conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente
Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.3. de la presente Norma.
8.5. Nota Pre-operatoria
Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente
incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7
para estos ltimos), y deber contener como mnimo:
8.5.1. Fecha de la ciruga;
8.5.2. Diagnstico;
8.5.3. Plan quirrgico;
8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronstico.
8.6. Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico.
Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial
Mexicana en materia de anestesiologa y dems aplicables.
8.7. Nota Post-operatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al
trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin
practicada, y deber contener como mnimo:
8.7.1. Diagnstico pre-operatorio;
8.7.2. Operacin planeada;
8.7.3. Operacin realizada;
8.7.4. Diagnstico post-operatorio;
8.7.5. Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio
inmediato;
8.7.14. Pronstico;
8.7.15. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen
macroscpico e histopatolgico;
13

8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente

relacionados con el quehacer mdico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
8.8. Nota de egreso.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnsticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clnicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
8.8.10. Pronstico; y
8.8.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al
certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar
9.1. Hoja de enfermera.
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la
frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las
rdenes del mdico y deber contener como mnimo: Habitus
exterior; Grfica de signos vitales;
Ministracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; Procedimientos
realizados; y Observaciones.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber
contener como mnimo: Fecha y hora del estudio;
Identificacin del solicitante; Estudio solicitado; Problema
clnico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes si los
hubo; Identificacin del personal que realiza el estudio; y
Nombre completo y firma del personal que informa.
10. Otros documentos
10.1. Adems de los documentos mencionados pueden existir
otros del mbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por
personal mdico, tcnico y auxiliar o administrativo. En
seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:

10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo informacin.

10.1.1.1. Debern contener como mnimo: Nombre de la
institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento;
Ttulo del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto
autorizado; Sealamiento de los riesgos y beneficios
esperados del acto mdico autorizado; Autorizacin al
personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al
principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma
de los testigos.

10.1.1.2. Los eventos mnimos que requieren de carta de

consentimiento bajo informacin sern:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de ciruga mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectoma;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigacin clnica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
considerados por el mdico como de alto riesgo.
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.
10.1.1.3. El personal de salud podr obtener cartas de
consentimiento bajo informacin adicionales a las previstas en
el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello
sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el
artculo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
10.1.2. Hoja de egreso voluntario.
10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar
ms cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso,
con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto
pudiera originar.
10.1.2.2. Deber ser elaborada por un mdico a partir del
egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber
incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar
del tratamiento y constar de:
- Nombre y direccin del establecimiento; Fecha y hora del
alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma
de quien solicita el alta; Resumen clnico que se emitir con
arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente
Norma; Medidas recomendadas para la proteccin de la salud
del paciente y para la atencin de factores de riesgo; En su
caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la
responsiva. Nombre completo y firma del mdico que emite la
hoja; y Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
En casos en que sea necesario dar aviso a los rganos de
procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber
contener:
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
notificador; Fecha de elaboracin; Identificacin del paciente;
Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso:
Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y Nombre
completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica
La realizar el mdico conforme a los lineamientos que en su
caso se expidan para la vigilancia epidemiolgica.
10.1.5. Notas de defuncin y de muerte fetal.
14

Las elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto

en los artculos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artculo
91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y al Decreto por el
que se da a conocer la forma oficial de certificado de defuncin
y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deber acompaarse,
por lo menos, una copia en el expediente clnico.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado
debern contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.
RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICA
Es una evaluacin de salud completa va de la cabeza a los pies;
sin embargo, el procedimiento puede variar de acuerdo con la
edad del individuo, la severidad de la enfermedad, las
preferencias de la enfermera, y las prioridades y
procedimientos del proveedor de servicios. El orden
mencionado de la cabeza a los pies esta basado del
procedimiento usado, se debe tener en cuenta la energa y
tiempo del cliente.
Estos son algunos de los objetivos del examen fsico de la
salud:

Obtener los datos basales sobre las habilidades

funcionales del cliente.

Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la

historia de enfermera.
Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer
los diagnsticos enfermeros y
planear el cuidado del cliente.

Evaluar los resultados fisiolgicos en el cuidado de la

salud y, consecuentemente, el
proceso del problema de salud del cliente.
METODOS DE EXPLORACION:
Se utilizan 4 tcnicas bsicas en la exploracin fsica:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Estas se comentan en referencia a su aplicacin en cada
sistema corporal.
INSPECCION
La inspeccin es el examen visual, es decir, la valoracin
usando la vista. Se inspecciona a simple vista y a travs de un
instrumento que da luz. Esta tcnica sirve para valorar el color,
las erupciones cutneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las
expresiones faciales que pueden reflejar emociones, y las
estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.
La inspeccin es un proceso activo, no pasivo, debe ser
sistemtica, de manera que nada se pase por alto y se puede
utilizar tanto luz natural como artificial.

PALPACION
La palpacin es el examen del cuerpo mediante el uso del
sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la
concentracin de terminales nerviosas son altamente
sensibles.
La palpacin se utiliza para determinar:
Textura (pelo)
Temperatura (la piel)
Vibracin ( de una articulacin)
Posicin, tamao, consistencia y movilidad de rganos o
masas.
Distensin (la vejiga urinaria)
Presencia y frecuencia de pulsos perifricos.
Sensibilidad o dolor.
Existen dos tipos de palpacin:
Ligera
Profunda
TIPOS DE PALPACION
LIGERA:
Siempre debe preceder a la palpacin profunda, ya que la
presin fuerte sobre las puntas de los dedos puede entorpecer
el sentido del tacto.

PROFUNDA
Se hace con ambas manos (palparon bimanual) o con una sola
mano. En la palpacin bimanual profunda, se extiende la mano
dominante, igual que en la palpacin superficial, y coloca las
yemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de
las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de
la mano dominante.
PERCUSION
La percusin es un mtodo de exploracin en la cual la
superficie corporal se golpea para provocar sonidos audibles o
vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusin:
Directa o inmediata.
Indirecta o mediata.
PERCUSION DIRECTA
La enfermera golpea el rea a percutir o la extremidad de
dedos. Los golpes son rpidos y moviendo la mano solo por la
articulacin de la mueca.
PERCUSION INDIRECTA
Consiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal
que se examina.
La percusin produce 5 tipos de sonido:
Mate
Submate
Claro o resonante.
Hiperresonante
Timpanito

15

TIPOS DE PERCUSION
MATE
Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos
muy densos, por ejemplo , un msculo o el hueso
SUBMATE
Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo,
el hgado o el corazn
CLARO O RESONANTE
El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene
percutiendo sobre los pulmones llenos de aire
HIPERRESONANCIA
No se produce en el cuerpo en condiciones normales se
describe como un sonido resonante que puede orse en un
pulmn enfisematoso
TIMPANICO
Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y
se percibe percutiendo ejemplo, un estomago lleno de aire.
AUSCULTACION
Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se
producen en el interior del cuerpo y puede ser directa e
indirecta
DIRECTA
Cuando se aplica el odo directamente al cuerpo, como por
ejemplo, escuchar una respiracin ruidosa el ruido chirriante
de articulacin de movimiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos
y los transmite a los odos de la enfermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
tono
intensidad
duracin
timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones
por segundo).
INTENSIDAD
Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los
bronquiales odos sobre la traquea son fuertes y los de la
respiracin son suaves.
DURACION
La duracin de un sonido se debe a su longitud (perlongado
corta).
TIMBRE
Es una descripcin subjetiva del mismo, por ejemplo silbido,
gorgoteo o chasquido.

EXAMEN GENERAL
La enfermera valora muchos componentes del examen,
obtiene como parte del examen general incluyen:
El aspecto
El estado mental
Los signos vitales
La talla
El peso

El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se

determinan con frecuencia al principio del examen fsico.
Pregunte al cliente su nombre, el da o la fecha, la situacin
presente y la razn de su hospitalizacin o su solicitud de
asistencia.
ASPECTO Y ESTADO MENTAL
El aspecto y comportamiento general de un individuo debe
valorarse teniendo en cuenta su cultura, el nivel educativo, el
estatus socioeconmico y sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales se toman
Para establecer valores de referencia con los cuales
comparar valores futuros
Para detectar problemas de salud actuales y futuros.
PESO Y TALLA
En adultos, la relacin entre el peso y la talla refleja el nivel
general de salud. Si preguntamos al cliente y su talla y su peso
antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de
la persona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del
cliente y las medidas puede proporcionar pistas sobre
problemas de auto concepto actuales o potenciales.
Se mide la talla con un estadimetro o taqumetro unido a una
bscula o a la pared.
LA PIEL
La valoracin de la piel comprende la inspeccin y palpacin.
En algunos casos, tambin puede necesitar el uso del olfato
para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente
son ms evidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor
corporal acre se relaciona con una higiene corporal deficiente
Hiperhidrosis:
Transpiracin excesiva.
Bromhidrosis:
Transpiracin de olor muy desagradable.
Palidez:
Puede resultar difcil de detectar en clientes de piel morena.
Se caracteriza habitualmente por la ausencia de tonos rosados
por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas
evidente en la mucosa bucal.
CABELLO
La valoracin del cabello de un cliente incluye la inspeccin del
cabello, teniendo en cuenta los cambios relativos al desarrollo,
y la deteccin de las prcticas de cuidado del cabello
individuales. El cabello normal es resistente y distribuido de
16

modo uniforme.

UAS
Las uas se examinan mediante la forma del cuerpo de la ua,
normalmente la lamina aunque es incolora y forma una curva
convexa, la textura de la ua es habitualmente lisa.
Las uas excesivamente gruesas pueden aparecer en los
ancianos o en los cuadros de mala circulacin.
Las uas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o
surcos pueden ser un reflejo de anemia ferropnica crnica.

LA CABEZA
Durante el examen de la cabeza, se debe inspeccionar y palpar
de manera simultanea, as como auscultar. La enfermera
examina el crneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los
senos, la boca y la faringe.
CRANEO Y CARA
El rango de formas del crneo es amplio. Cuando el tamao de
la cabeza es normal la denominamos norma ceflica.
Cuando el crneo se encuentra afectado aparece agrandado y
con venas superficiales prominentes, con frecuencia, la
audicin esta disminuida.
Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o
expresin facial, la afectacin renal o cardiaca puede causar
edema de los parpados.
LOS OJOS Y LA VISION
Mucha gente considera la visin como el sentido ms
importante ya que les permite interaccionar libremente con su
ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.
La valoracin ocular debe formar parte de la exploracin fsica
inicial del cliente y deben realizarse nuevas valoraciones
peridicas. La valoracin de la agudeza visual (El grado de
detalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos
visuales, el rea que un individuo puede ver cuando mira al
frente.
Tambin cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las
practicas higinicas.

Dacriocistitis: Inflamacin del saco lacrimal. se manifiesta

por lagrimeo y secreciones en el
conducto naso lacrimal.
Orzuelo: Inflamacin y enrojecimiento.
OIDOS Y AUDICION
La exploracin del odo comprende la inspeccin directa y la
palpacin del odo externo, la inspeccin del resto del odo
mediante un otoscopio, y la determinacin de la agudeza
auditiva, habitualmente, el odo se examina durante una
exploracin fsica inicial y sern necesarias nuevas
valoraciones peridicas en el cliente con estancias
prolongadas o con problemas auditivos.
El odo se divide en tres partes.
Externo
Medio
Interno
La transmisin del sonido conducido por los huesos tiene lugar
cuando los huesos craneales transportan el sonido
directamente al nervio auditivo.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Se puede examinar los conductos nasales de manera muy
simple con una linterna.
La valoracin de la nariz incluye la inspeccin y la palpacin de
la nariz externa.
BOCA Y FARINGE
La boca y la faringe se componen de diversas estructuras,
labios, mucosa interna y mucosa bucal. La lengua y el suelo de
la boca, los dientes y las encas . Normalmente hay tres pares
de glndulas salivales que desembocan en la cavidad oral.
Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los
dientes son las caries y la enfermedad periodontal, la placa es
una pelcula fina invisible que se adhiere a la superficie del
esmalte de los dientes, el sarro es visible, forma depsitos
consistentes de placa y bacterias muertas en el reborde de las
encas y la gingivitis son las encas enrojecidas.
La exploracin fsica de la boca comprende la inspeccin y la
palpacin.
EL CUELLO

Los errores de la visin son:

Miopa: Vista corta
Hipermetropia: Visin borrosa y correcta de lejos.
Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no
permite que los rayos horizontales y
verticales se enfoquen en la retina.
Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que
conlleva la perdida en la habilidad de
ver objetos cercanos.
Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El
nio logra una visin visual de 20/20 hacia los 6 aos de edad.
Los problemas inflamatorios oftlmicos ms comunes son:
Contivitis: inflamacin de la conjuntiva vulvar y palpebral, que
puede ser consecuencia de un cuerpo extrao, agentes
qumicos o alrgicos.

La exploracin del cuello incluye los msculos, los ganglios

linfticos, la traquea, la glndula tiroides, las arterias cartidas
y las venas yugulares las reas del cuello se definen por los
msculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen
cada lado del cuello en dos tringulos el anterior y posterior.
Los ganglios linfticos del cuello recogen la linfa de las
estructuras de la cabeza y el cuello.
EL TORAX Y LOS PULMONES
La valoracin del trax y los pulmones es con frecuencia critica
para evaluar el estado de aireacin del cliente.
Es importante observar la postura del cliente la gente con
problemas respiratorios tienden a doblar hacia delante o
incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus
clavculas. Esta postura constituye un intento de expandir el
17

pecho al completo y de este modo respirar con menos

esfuerzos.
- PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
Antes de empezar la valoracin, se debe familiarizarse con una
serie de lneas imaginarias sobre la pared torcica y estar
capacitada para localizar la posicin de todas las costillas y de
algunas apfisis espinosas pues es esencial en la identificacin
de los lmites de los lbulos culminares.
Cuando palpamos para identificar las costillas se debe palpar
por la lnea medio clavicular ms que por el borde esternal, ya
que los cartlagos costales se sitan muy cerca del esternn.
- SONIDOS RESPIRATORIOS
Llamados tambin anormales o adventicios tienen lugar
cuando el aire pasa a travs sobre lneas estrechas llenas de
fluidos y mucosidades.
Hay tres tipos de sonidos adventicios:
Crepitantes
Roncus
Roce o frote pleural
La valoracin de los pulmones y del trax incluyen todos los
mtodos de exploracin
Para la explotacin se requiere lo siguientes
Estetoscopio
Rotulador
Regla graduada
Para una mejor exploracin se examina primero la parte
posterior del trax , luego la parte lateral y por ltimo la
anterior.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR
PERIFERICO
CORAZON
La funcin cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir
de datos en la historia clnica, sntomas de tipo falta de aliento
y aspecto general del cliente.
Se valoran la funcin cardiaca a travs de observaciones
(inspeccin), palpacin y auscultacin por este orden. La
persona que realiza la valoracin cardiaca se sita en el lado
derecho del cliente para facilitar la palpacin del rea cardiaca
y permitir una exploracin optima.
Existen dos ruidos cardiacos:
S1 es cuando se cierran las vlvulas auricoventriculares
que se cierran cuando los ventrculos se han llenado lo
suficiente
S1 es cuando se cierran las vlvulas auricoventriculares
que se cierran cuando los ventrculos se han llenado lo
suficiente
SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrculos
DIASTOLE: es el periodo en el cual se relaja

LAS MAMAS Y LAS AXILAS

Es necesaria la inspeccin y palpacin de los pechos de
hombres y mujeres. Los hombres poseen tejido glandular por
debajo de cada pezn, un lugar potencial de maquinizacin, las
mujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho.
Durante la valoracin se puede hallar cosas especficos usando
la divisin de la mama en cuatro cuadrantes en coaxial. La
autoexploracin mamaria debe realizarse una vez al mes.
EL ABDOMEN
Se localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a
partir de mtodos comunes de abdomen: los cuadrantes y las
cuatro regiones
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
El sistema msculo esqueltico abarca los msculos, los
huesos y las articulaciones la enfermera valora generalmente
la fuerza muscular.
En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones
se valora el dolor, la inflamacin,
engrosamiento, crepitacin de movimiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
Integran todos los sistemas corporales pero tambin depende
en correcto funcionamiento de los rganos perifricos a partir
de los cuales reciben los estmulos ambientales internos y
externos. Existen tres consideraciones importantes para
determinar la extensin de una exploracin neurolgica:
Las principales quejas del cliente
La condicin fsica del cliente
El deseo del cliente de participar y cooperar
ESTADO MENTAL
La valoracin del estado mental revela la funcin cerebral del
cliente si hay problemas con el uso del lenguaje, orientacin,
la concentracin, los procesos de pensamiento o el grado de
atencin se detecta durante la historia clnica y se requiere un
examen ms extenso durante la exploracin neurolgica.
Las principales reas de evaluacin de estado mental son:
Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoria
preguntando al cliente acerca de las dificultades con la
memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar:
inmediata, recientes, largo plazo.
Se valora la habilidad del cliente para concentrarse,
pidindole que repita el alfabeto o que cuente en orden
decreciente empezando por el 100.
NIVEL DE CONCIENCIA
Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y
el de coma, evala tres grandes reas.
La respuesta ocular
La respuesta motora
La respuesta verbal
REFLEJOS
Es una respuesta automtica del cuerpo a un estimulo. No se
18

aprende de manera voluntaria o consciente.

Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.
Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una
exploracin fsica:
Reflejo bicipital
Reflejo Tricipital
Reflejo de los extensores
Reflejo Rotuliano o Patelar
Reflejo de Aquileano
Reflejo cutneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La funcin sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura,
la posicin, y la discriminacin dctil. Las tres primeras se
valoran de forma rutinaria en algunas locaciones,
generalmente, el tacto y el dolor se valoran en la cara.
Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anmalas a los
estmulos incluyen perdida de sensacin (anestesia) mas
sensacin de la normal (hiperestesia), menos sensacin de lo
normal, hipoestesia, o sensacin anormal del tipo escozor,
dolor o una corriente elctrica,(parestia).
Para valorar la funcin sensorial se necesita el siguiente
equipo:
Torundas de algodn
Imperdibles estriles
Tubos de ensayo con agua caliente y fra.
La exploracin de los genitales y el aparato reproductor de las
mujeres adultas incluye la valoracin de los cambios linfticos
inguinales y la inspeccin y palpacin de los genitales externos.
La exploracin de los genitales en general crea incertidumbre
y aprensin en las mujeres, la posicin de litotoma que se
requiere para la misma puede causar turbacin (cubrir a la
mujer de forma adecuada es esencial para prevenir una
exposicin indebida, y una buena iluminacin es bsica para
asegurar precisin en la inspeccin.
Las tcnicas de inspeccin y palpacin se usan para examinar
los genitales masculinos.
Tambin se valoran las caractersticas del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en relacin con la edad del
cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de
hernias inguinales y femorales.

RECTO Y ANO
El examen rectal, parte esencial de la exploracin fsica
completa, comprende la inspeccin y la valoracin del recto y
del ano, depende de los problemas rectales manifestados por
el paciente.
AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
Cabeza
Cara
Oidos
Ojos
Nariz
Senos paranasales
Boca
Garganta
Cuello
Trax - pulmones
Corazn y circulacin perifrica
Extremidades superiores
Abdomen
Ano y recto
Genitales
Extremidades inferioreS
Piel
Pelo
Uas

19