HOSPITAL GENERAL DE ZONA IMSS NUMERO 24

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
AREA DE HOSPITALIZACION
PREMATUROS

RESUMEN CLÍNICO DE ESTANCIA PROLONGADA

HO ICHANTE SANTIAGO CECILIA
FECHA ACTUAL: 02 DE MAYO DEL 2019
NSS:63159783083M2019OR
FECHA DE INGRESO: 25 DE ABRIL DEL 2019
RAD-3

SIGNOS VITALES
3/01/19
DIAGNOSTICO DE INGRESO: RNPT DE 35 SDG POR CAPURRO / PESO ADECUADO PARA
FRECUENCIA CARDICA: EDAD GESTACIONAL / RIESGO DE DISMETABOLIAS / RIESGO DE SEPSIS NEONATAL
140 LPM
TEMPRANA POR RPM DE 78 HORAS DE EVOLUCIÓN / TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN.
FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 60 X DIAGNÓSTICO ACTUAL: RNPT DE 35 SDG / 35.6 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL
TEMPERATURA CORREGIDA / PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL / TAQUIPNEA TRANSITORIA
CORPORAL EN GRADOS DEL RECIÉN NACIDO / SEPSIS NEONATAL TEMPRANA / DISMETABOLIAS DESCARTADAS /
CELCIUS: 36.5
HIPERBILIRRUBINEMIA MULTIFACTORIAL REMITIDA / HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
GLUCEMIA CAPILAR: 80 ALTO REMITIDO.
MG/DL

SATO2: 98%
SE TRATA DE RECIÉN NACIDO MASCULINO DE 35 SDG POR CAPURRO, OBTENIDO POR
OTRAS VARIABLES
CUANTITATIVAS CESAREA KERR INDICADA POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE LARGA
PESO: 2.320 KG EVOLUCION/ PRODUCTO TRANSVERSO + SIN TRABAJO DE PARTO. MADRE DE 22 AÑOS DE
BH -59.87 EDAD, QUIEN CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
URESIS 3.64
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELA MATERNA CON DIABETES MELLITUS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA DE POZA RICA DE HIDALGO, VERACRUZ Y

RESIDENTE DE PAPANTLA DE OLARTE, VERACRUZ. ESTADO CIVIL SOLTERA, OCUPACION ESTUDIANTE, HABITA EN
CASA RENTADA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE
URBANIZACION. RELIGIÓN CRISTIANA, TOXICOMANÍAS NEGADAS, GRUPO SANGUÍNEO MATERNO O RH POSITIVO
Y PATERNO DESCONOCIDO, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA INCOMPLETA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS,

QUIRURGICOS, TRAUMÁTICOS, TRANSFUSIONALES Y ALERGICOS.

ANTECEDENTES GINECOOSBTETRICOS: MENARCA 11 AÑOS IVSA 17 AÑOS, G1, P0, A0, C1. REFIERE HABER
LLEVADO CONTROL PRENATAL EN UMF DESDE EL PRIMER TRIMESTRE CON UN TOTAL DE APROXIMADAMENTE 5
CONSULTAS, DOC HACE 1 AÑO CON RESULTADO NEGATIVO A DISPLASIA; MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PRESERVATIVO. MADRE QUE RECIBE EL DIA DE AYER A LAS 9:00HRS TERAPIA DE MADURACION PULMONAR
COMPLETA.

FECHA DE NACIMIENTO: 25/04/2019 A LAS 10:27 HRS

SE RECIBE DE MANOS DEL GINECÓLOGO PRODUCTO DEL SEXO MASCULINO, CON LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO,
SIN GRUMOS, DE ADECUADA CANTIDAD, EN PRESENTACION PODALICA, CON CIRCULAR DE CORDON A CUELLO, NO
APRETADO, CON NUDO VERDADERO, PRODUCTO CON FLACIDEZ MUSCULAR, LLANTO DEBIL AL NACIMIENTO, SE
SECA Y SE ASPIRA SECRECIONES CON PERILLA DE GOMA Y SONDA DE ASPIRACIÓN. SE COLOCA EN CUNA
RADIANTE PRESENTA FRECUENCIA CARDIACA DE 140 LATIDOS POR MINUTO, CON LLANTO VIGOROSO, SIN
EMBARGO CON PRESENCIA DE CIANOSIS GENERALIZADA, POR LO QUE SE COLOCA OXIGENO A FLUJO LIBRE. SE
REALIZAN MANIOBRAS HABITUALES DE REANIMACIÓN SIN INCIDENTES, SE PROCEDE A PINZAR, LIGAR Y CORTAR
EL CORDÓN UMBILICAL EL CUAL POSEE 2 ARTERIAS Y UNA VENA. POSTERIORMENTE SE PROCEDE A TOMAR
SOMATOMETRÍA LA CUAL ES LA SIGUIENTE:
PESO: 2.500 GR, TALLA:47 CM, PC:34.5 CM, PT:30 CM, PA:26 CM, PIE 7.5 CM, APGAR 7/9 SILVERMAN-ANDERSON DE
1 A LOS 10 MINUTOS, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVO Y 35 SDG POR CAPURRO.

25 DE ABRIL DEL 2019: SE REPORTA EUTÉRMICO, POLIPNEA DE HASTA 80 POR MINUTO CON SA DE 3, Y CPAP 4/3,
SE AJUSTA A 5 CM DE AGUA Y 3 L/MINUTO DE OXIGENO, SE MANTIENE SU FR DE 60-70 MINUTO, SATURACIÓN
MAYOR A 95%, EN AYUNO MÉDICO, SONDA OROGASTRICA A DERIVACIÓN, PERIMETRO ABDOMINAL DE 30.5 CM,
GLICEMIA CAPILAR NORMAL, BALANCE HIDRICO POSITIVO, URESIS PARCIAL. CUENTA CON RX DE TORAX SIN
INFILTRADOS NI ZONAS DE CONSOLIDACIÓN, SE APRECIA IMAGEN CUADRILÁTERA DEL TIMO. SOLUCIONES BASE
A REQUERIMIENTOS Y ESQUEMA ANTIBIÓTICO AMPICILINA/AMIKACINA. GLUCOSA 75, CALCIO 8.1, HEMOGLOBINA
19.42, HEMATOCRITO 57, PLAQUETAS 172, LEUCOCITOS 15.2, NEUTROFILOS 51.01, LINFOCITOS 42.14, VSG 0, PCR
POSITIVO. GRAVE. SE INFORMÓ A ABUELA MATERNA.

26 DE ABRIL DEL 2019: EUTOÉRMICO EN CUNA RADIANTE, CON POLIPNEA DE HASTA 76 POR MINUTO, ENFASE II
DE VENTILACIÓN CON CPAP NASAL CON 4 CM DE AGUA Y 3 LTS POR MINUTO DE OXÍGENO, MANTIENE SATURACIÓN
DE 95%, AYUNO MÉDICO, CON SONDA OROGASTRICA A DERIVACIÓN, MINIMO DE GASTO GASTRICO, CON ESTRIAS
SANGUINOLENTAS, PERIMETRO ABDOMINAL DE 29.5 CM, SIN EVACUACIONES REPORTADAS, GLICEMIA CAPILAR
NORMAL, URESIS NORMAL, BH NEGATIVO. CON PERFIL DE SEPSIS INICIAL NORMAL, PCR NEGATIVO, PERFIL
METABÓLICO INICIAL NORMAL. SE MANTIENE EN FASE II DE VENTILACIÓN, CON MISMO ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE
AMPICILINA/AMIKACINA. SIN AUMENTO DE SANGRADO, SE MANTIENE CON PROTECTOR DE LA MUCOSA GASTRICA
Y DOSIS ADICIONALES DE VITAMINA K. SE SOLICITARON TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y BILIRRUBINAS. SE
ENCONTRÓ CON FONDO ICTERICO DE KRAMER I, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HIDRATADA, CON TIRO INTERCOSTAL, DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, ABDOMEN SIN DIBUJO DE ASAS,
BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS DISMINUIDA.

27 DE ABRIL DEL 2019: CONTINUA EN AYUNO MÉDICO, PERIMETRO ABDOMINAL DE 29 CM, URESIS PRESENTE, SIN
EVACUADIONES, GLICEMIA DE 80 MG/DL, SONDA OROGASTRICA CON ESCASO MANCHADO DE ESTRIAS DE
SANGRE, EN FASE II DE VENTILACIÓN CPAP NASAL 5CM AGUA Y 3 LTS POR MINUTO, FR 76, SATURA AL 98%, SE
DISMINUYE CPAP A 4CM AGUA Y 3 LTS POR MINUTO, BALANCE HIDRICO DE -66, URESIS HORARIA A 3.5 ML/K/HR,
CON BUENA COLORACIÓN, HIDRATADO, TAQUIPNEICO, FR 76, CON CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS,
LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, SIN CLONUS. SE REPORTA RESULTADO DE BILIRRUBINA TOTAL 9.4, DIRECTA 0.2,
INDIRECTA 9.2, TP 23.2, INR 1.72, TPT 53.1. CONTINUA CON DOBLE COBERTURA ANTIMICROBIANA. SE REAJUSTAN
SOLUCIONES. SE TOMA GASOMETRIA ARTERIAL CON PH 7.25, PCO2 39, PO2 176, HCO3 17.1, EB 10.1, PAO2 236, SE
TRADUCE EN HIPEROXEMIA, ACIDOSIS METABÓLICA, SE DISMINUYE CPAP NASAL, SE INDICA CARGA DE SOLUCIÓN
SALINA 25 ML PARA 1 HORA. SE SOLICITAN PLASMAS FRESCOS CONGELADOS PARA TRANSFUNDIR, POR DATOS
DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO, Y SE INDICA VITAMINA K, SE INDICA MANTENER VENTILADOR CENTINELA YA
QUE CURSA CLINICAMENTE CON DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

28 DE ABRIL DEL 2019: SE MANTIENE EN CUNA RADIENTE, EN AYUNO CO SOG A DERIVACIÓN CON GASTO EN FASE
2 DE VENTILACIÓN CON CPAP NASAL A 6 CM AGUA Y 2 LTS MINUTO CON RETRACCIÓN XIFOIDE, TIRAJE
INTERCOSTAL, Y DISOCIACIÓN TORACOABDOMINAL, SE REPORTA MANCHADO ESCASO DE PAÑAL, URESIS
PRESENTE, BALANCE HÍDRITO CONSISTENTE CON CLÍNICA, URESIS HORARIA 4.2, ACTIVO Y REACTIVO,
FONTANELA NORMOTENSA, LEVE TINTE ICTERICO, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, ABDOMEN CON
PERISTALSIS PRESENTE, SIN DIBUJO DE ASAS, GENITALES SIN ALTERACIÓNES, SIN CLONUS, LLENADO CAPILAR
NORMAL. GASOMETRIA ARTERIAL A LAS 20 HORAS: PH 7.21, PCO2 58, PO2 172, HCO3 23.2, EB -4.7, PAO2 214, CON
ACIDOSIS RESPIRATORIA, SE AUMENTA CPAP NASAL A 6CM AGUA Y SE INDICA CARGA DE SOLUCIÓN CRISTALOIDE,
SE TOMA GASOMETRÍA A LAS 23.25 HORAS: PH 7.22, PCO2 44, PO2 211, HCO3 18, EB -9.7, IR 0.1, CON MEJORÍA DE
LA COMMPENSACIÓN RESPIRATORIA, AUN CON ACIDOSIS METABÓLICA, SE INDICA CARGA DE SOLUCIÓN
CRISTALOIDE Y POSTERIORMENTE SE TOMARÁ OTRA GASA, CONTINUA CON VENTILADOR CENTINELA. PCR
NEGATIVO, GLUCOSA 59, UREA 6.8, CREATININA 0.2, BUN 3.2, CLORO 111, POTASIO 3.9, SODIO 141, HEMOGLOBINA
16.66, HEMATOCRITO 50.4, PLAQUETAS 181, LEUCOCITOS 9.8, NEUTROFILOS 39.29, LINFOCITOS 47.12, VSG 0. SE
INICIA FOTOTERAPIA DE MANERA PROFILÁCTICA.

29 DE ABRIL DEL 2019: CONTINUA EN AYUNO MÉDICO, PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM, SONDA OROGASTRICA SIN
SANGRADO, URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES, GLICEMIA CAPILAR 80 MG, EN FASE II DE VENTILACIÓN CPAP
NASAL 5 CM AGUA Y 2 LTS POR MINUTO, FR 64, SAT 98%, GASOMETRIA CON PH 7.33, PCO2 44, PO2 218, HCO3 23.2,
EB -2.7, SE DISMINUYE CPAP A 4 CM AGUA Y 2 LTS MINUTO. EN CUNA RADIANTE, BALANCE HIDRICO +6, URESIS
HORARIA 2.4 ML/K/HORA. INGRESOS REALES DE 90 ML/KG/DÍA. SE ENCUENTRA CON FOTOTERAPIA. EN PROGRAMA
DE PLASMA FRESCO CONGELADO. SE TRANSFUNDE SU TERCER DOSIS. LABS CON PERFIL DE SEPSIS NEGATIVO,
ELECTROLITOS SERICOS NORMALES. SE SOLICITA SANGRA OCULTA EN HECES. CON DOBLE COBERTURA
ANTIMICROBIANA AMPICILINA Y AMIKACINA. SE REAJUSTAN SOLUCIONES. SE MANTIENE ADEMÁS CON VITAMINA
K CADA 72 HORAS. CONTINUA EN AYUNO.

30 DE ABRIL DEL 2019: EN AYUNO MÉDICO, PERIMETRO ABDOMINAL 29 CM, SONDA OROGÁSTRICA CON
MANCHADO EN POZOS DE CAFÉ, PRESENTANDO UN DÍA PREVIO SANGRADO POR AMBAS NARINAS POSTERIOR A
LA ASPIRACIÓN,. URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES, GLICEMIA DE 80 MG, EN FASE II DE VENTILACIÓN CPAP
NASAL 4 CM AGUA Y 2 LTS MINUTO, FR 62, SAT 99%, SE PASAN PUNTAS NASALES 1 LT MINUTO, EN CUNA RADIANTE,
BALANCE HIDRICO -85, URESIS HORARIA 4.1, INGRESOS REALES 118 ML/KG/DÍA. AUN CON FOTOTERAPIA. REALIZA
RECAMBIO DE SONDA OROGASTRICA PARA VERIFICAR SANGRADO ACTIVO. CON TINTE ICTERICO MODIFICADO
POR FOTOTERAPIA, HIDRATADO, TAQUIPNEICO, FR 62, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, SIN ESTERTORES,
SIN SOPLOS, PENDIENTE TOMA DE COPOROLOGICO. CON DOBLE COBERTURA ANTIMICROBIANA, SE PASA A FASE
1 DE VENTILACIÓN. SE TOMAN BILIRRUBINA Y TIEMPOS DE COAGULACIÓN. BT 11.6, BI 11.4, BD 0.2, TP 18.4, INR 1.32,
TPT 47, BILIRRUBINAS FUERA DE RANGOS PARA FOTOTERAPIA POR LO QUE SE SUSPENDE ESTA. GRAVE.

01 DE MAYO DEL 2019: EN CUNA RADIANTE EN FASE 1 DE VENTILACIÓN, CAMBIANDOSE A CASCO CEFÁLICO,
MANTIENE ADECUADA SATURACIÓN DE OXIGENO, MAYOR A 90%, SIN REPORTAR PAUSAS O APNEAS, URESIS Y
EXCRETAS PRESENTES, BALANCE HIDRICO NEGATIVO SIN TRADUCCIÓN CLINICA DE LA SONDA OROGASTRICA,
SIN GASTO, SIN PRESENTAR SANGRADO, EUTERMICO. ACTIVO Y REACTIVO, FONTANELA ANTERIOR
NORMOTENSA, LEVE TINTE ICTERICO, SOG A DERIVACIÓN SIN GASTO, CON RETRACCIÓN XIFOIDEA, TIRAJE
INTERCOSTAL, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, SIN ESTERTORES, SIN DIBUJO DE ASAS, GENITALES SIN
ALTERACIONES. SIN CLONUS, LLENADO CAPILAR NORMAL. SE MANTIENE CON ESQUEMA ANTIBIÓTICO DOBLE. SE
DEJAN SOLICITUDES DE ESQUEMA DE SEPSIS Y BILIRRUBINAS. SE REPORTA GRAVE, SE INFORMA A LA MADRE.

02 DE MAYO DEL 2019: EL DÍA DE HOY SE REPORTA CON EUTERMIA, AYUNO.CON PERIMETRO ABDOMINAL DE 28,
FRECUENCIA CARDIACA 140, FRECUENCIA RESPIRATORIA 60, GLUCEMIA DE 80, BH DE 59.87, NEGATIVO, URESIS
HORARIA 3.64 ML/KG/HORA, EN FASE 1 DE VENTILAAACION CON CAMARA CEFALICA, FR NORMALES, SE DEJA O2 A
FLUJO LIBRE Y SE IRA DESTETANDO. PENDIENTE TOMAR SANGRE OCULTA EN HECES, TAMBIÉN SE TOMÓ HOY
PERFIL DE SEPSIS, PENDIENTE RECABAR, SE DECIDE INICIAR VIA ORAL A 25MLXKXDIA. SE AJUSTAN SOLUCIONES
Y CONTINUA CON ESQUEMA ANTIMICROBINO CON AMPICILINA Y AMIKACINA EN SU SEPTIMO DÍA.
EXPLORACIÓN FÍSICA: ACTIVO, REACTIVO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, BUENA COLORACIÓN DE
TEGUMENTOS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES NI
SIBILANCIA, AREA CARDIACA NORMODINAMICA SIN SOPLOS, ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE,SIN DIBUJO
DE ASAS, GENITALES SIN ALTERACIONES, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN CLONUS, LLENADO CAPILAR NORMAL.
PENDIENTE RECABAR PERFIL DE SEPSISPARA NORMAR CONDUCTA ANTIMICROBIANA
MOTIVO DE ESTANCIA PROLONGADA: MEDICO SEPSIS NEONATAL EN MANEJO Y SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
ALTO ACTUALMENTE YA REMITIDO, APENAS INICIANDO VIA ORAL.

DRA LIBIA BARRA

MAT. 99315499
MIP. FRANCISCO RIVERA
R1MF HERNÁNDEZ