Compañía Minera Antamina S.A.

REVISADO
FORMATO 002 SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
MARZO 2022

Fecha: 11/07/2023

Nombre de la Empresa solicitante: CORMINCO S.A.C.

RUC de la Empresa solicitante: 20513654295

Persona solicitante de contacto OSCAR VASQUEZ GUTIERREZ

Teléfonos de contacto: 967029338

Centro Médico Autorizado por Antamina a quien se solicita:

B. BIOS INTERNATIONAL S.A.C.

Tipo de Examen de Salud Ocupacional solicitado (marcar con un aspa):

X Examen de Salud Pre Ocupacional

Examen de Salud Ocupacional anual

Examen de Salud Ocupacional de retiro

Visita
Datos de la persona para quien se solicita el examen:
Apellidos y nombres: ROJAS CARHUAMACA, JHON JAMES

Area a la que postula o trabaja: CONCENTRADORA

Puesto al que postula o trabaja: SUPERVISOR E&I

Peligros Ocupacionales a los que se expone o se expondrá en el puesto al que postula:

Marcar con un aspa
SI NO SI NO SI NO SI NO

X Ruido X Cancerígenos X Temperaturas extremas X Manipulacion de cargas

X Polvo X Mutagénicos X Biológicos X Movimientos repetitivos

X Vibración Segmentaria X Solventes X Posturas forzadas X Pantallas de visualización

X Vibración Total X Metales pesados X Turnos nocturnos X Otros

Si marcó OTROS, especificar: NINGUNO

FIRMA DEL SOLICITANTE