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INTRODUCCIN
El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiempo
transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que el
organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la
gestacin. Para la mayora de los autores el puerperio abarca las seis
semanas siguientes al parto. Se le llama tambin Cuarto Trimestre y aunque
el tiempo transcurrido no debe abarcar necesariamente tres meses, con esta
terminologa se demuestra la idea de continuidad que se le quiere dar con las
etapas anteriores (embarazo y parto).
Por otra parte, pero de forma simultnea, la mujer y cada uno de los miembros
de la familia deben adaptarse a los nuevos papeles y responsabilidades que
lleva consigo la llegada del recin nacido.
CAMBIOS FSICOS
Cambios locales
A. Cuerpo uterino:
A.1. Involucin uterina:
A.4. Loquios.
Los loquios tienen un olor caracterstico y depende del tipo de flora bacteriana
de cada mujer, aun as no deben ser ftidos, esto puede ser indicativo de
infeccin. Aunque este exudado es un excelente caldo de cultivo para el
crecimiento de microorganismos, la amplia vascularizacin uterina y las
propiedades bactericidas del tejido de granulacin uterino garantizan un medio
estril, siempre que exista un buen drenaje.
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C. Vagina.
D. Perin.
Durante los primeros momentos despus del parto, los tejidos blandos del
perin y las zonas vecinas, pueden verse edematosos con cierto
amoratamiento. Si se ha efectuado episiotoma o ha existido desgarro, los
bordes deben aproximarse. En ocasiones aparecen equimosis que interfieren
con su cicatrizacin. La musculatura del suelo plvico vuelve gradualmente a
su tono inicial, auque a veces la sobredistensin y los desgarros imposibilitan
una total recuperacin.
Cambios generales.
A. Sistema msculo esqueltico.
B. Sistema tegumentario.
C. Sistema urinario.
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La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg
durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se debe
principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de
progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona
lo que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes.
E. Sistema cardiovascular.
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La presin arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones
uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante
el puerperio. Puede elevarse en los primeros das del puerperio como
consecuencia de la prdida del territorio de baja resistencia que supona el
tero y la placenta En otras ocasiones puede darse hipotensin ortosttica
debido al desplazamiento de lquidos y al descenso de la presin
intraabdominal.
La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 das del
puerperio con cifras de hasta 30.000/mm3. El dolor, la inflamacin, el estrs y
la ansiedad contribuyen a esta elevacin. Son los neutrfilos las clulas que
ms aumentan. Estos son los encargados de la debridacin de la decidua
necrtica durante el proceso de regeneracin del sitio placentario.
F. Sistema respiratorio.
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G. Sistema gastrointestinal.
La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El
dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no se
produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema.
H. Sistema endocrino.
I. Cambios en la Temperatura.
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Una elevacin de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede
estar causada por fatiga, deshidratacin y reabsorcin de material proteico del
tero. Pasadas estas primeras horas la purpera debe encontrarse afebril. La
mujer puede experimentar una elevacin leve de la temperatura durante 12 a
16 horas en el 3 o 4 da del puerperio por la ingurgitacin mamaria (mamas
hinchadas y dolorosas).
J. Mamas.
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Otras causas de ingurgitacin son la poco frecuente exposicin del bebe al
pecho, el tiempo limitado de dicha exposicin, y la incorrecta posicin del
recin nacido al pecho materno que lleva a una inefectiva remocin de leche.
De todo lo cual se desprende la importancia de una poltica de promocin de
comportamientos que pueden llevar a prevenir la ingurgitacin mamaria.
As, cuando ocurre ingurgitacin, es importante poder ofrecer a la madre los
ms efectivos tratamientos. Existe una revisin sistemtica que incluye ocho
investigaciones clnicas aleatorizadas, cuyo objetivo fue comparar la
efectividad de cualquiera de las intervenciones destinadas a aliviar los
sntomas de la ingurgitacin mamaria entre las mujeres que estn
amamantando.
Bibliografa
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Adaptaciones maternas.
A. Etapa de aceptacin.
B. Etapa de apoyo.
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Tambin llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a
recuperar su energa y experimenta una mejora del bienestar fsico. Se
preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades
sobre el cuidado de su hijo. Es una etapa muy receptiva para la educacin y
enseanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita
que se le confirme que realiza bien su papel de madre.
C. Etapa de abandono.
Tambin llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La
mujer adopta conductas ms independientes en su papel maternal. Comienza
a ver al recin nacido como un ser independiente. La mujer necesita
desarrollar su relacin con su pareja y el resto de la familia. Las nuevas
responsabilidades y las exigencias aadidas pueden llevar a sentimientos de
tristeza o depresin postparto.
Adaptacin paterna.
Los indicadores que se han utilizado para valorar el vnculo afectivo son ciertos
comportamientos como besar, acariciar, abrazar, sonrer y mantener el
contacto cara a cara. Pero tenemos que decir, que los trabajos de Klaus y
Kennell sobre vinculacin, han sido cuestionados por diversos autores que
opinan que la relacin maternofilial tiene ms ingredientes y que rara vez
perdura de forma automtica.
Los hermanos.
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Inmediatamente despus del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a
la unidad de recuperacin postparto, aqu se inicia la valoracin puerperal.
Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los
partos normales. Debemos hacer hincapi que durante este tiempo las
valoraciones son ms frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos
de cada hospital. Pasadas estas dos horas, las valoraciones se repiten y
amplan como veremos ms adelante.
x 2- Constantes vitales:
Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos la
normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con la
medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada,
o existe algn problema de infeccin.
x 3- Vejiga urinaria:
Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable
por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contraccin
uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la
vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por el
traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad al
liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para
proceder a la siguiente valoracin.
x 4- Involucin uterina:
Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del
parto, debemos proceder de la siguiente forma:
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4.1. Determinar la localizacin, y tamao del tero:
Colocamos una mano sobre el segmento inferior del tero y con el lado de la
mano dominante precisamos la altura del fondo uterino. Lo encontraremos a
medio camino entre el ombligo y la snfisis del pubis. La altura se mide por
traveses de dedo o con una cinta mtrica. Una elevacin del tero por encima
del ombligo o una desviacin de su lnea media nos ponen en sospecha de
una vejiga urinaria llena que impide su correcta contraccin y acomodacin.
4.2. Determinar la consistencia o firmeza uterina:
La consistencia del tero despus del parto debe ser dura, leosa. Esto es
indicativo de una correcta contraccin o formacin del globo de seguridad y su
palpacin no debe llevar a una sensibilidad excesiva. La yema de nuestros
dedos corrobora la consistencia. Un tero pastoso, esponjoso, pone a la mujer
en riesgo de hemorragia. Aprovechando la valoracin de la involucin uterina
palpamos el abdomen de la mujer revisando distensin, flacidez, dureza,
rigidez o sensibilidad. Tambin exploramos la existencia de separacin de los
msculos rectos abdominales.
x 5- Loquios:
A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. Las
caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor
de los loquios.
Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de
apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos de
sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin
de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente estos
cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo
uterino.
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estndar hospitalaria en menos de una hora, hablamos de cantidad importante
o abundante. Esto nos debe llevar a una valoracin ms exhaustiva.
x 6-rea perineal:
Al hablar de la asistencia en el perodo expulsivo en temas anteriores, vimos
que a veces se practica una incisin quirrgica en el perin, la episiotoma,
para facilitar la salida del feto. En otras ocasiones ocurren desgarros
espontneos. En esta valoracin del rea perineal se comprueba la existencia
de episiotoma o desgarros. Si resulta afirmativo, valoramos la integridad de las
suturas. Davidson desarrollo un mtodo vlido para valorar la episiotoma y su
proceso de cicatrizacin, basado en la observacin de 5 parmetros, y que se
corresponden con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor o enrojecimiento,
edema, equimosis, drenaje y aproximacin de los bordes.
x 7- Mamas:
En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremos
unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin
de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin
del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los
das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es el
momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que
ha pensado para su hijo.
Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras
horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cada
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hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las 6
horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24
horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad.
La experiencia nos dice que la mujer con trabajo de parto prolongado o que
lleva varios das sin dormir por falsas alarmas de parto, o porque ste ha
transcurrido por la noche, nos puede dar una errnea impresin de desinters
por el neonato.
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x 1- Extremidades inferiores.
Diariamente se deben valorar las extremidades inferiores, en busca de calor,
edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoracin se debe estirar
y relajar el miembro inferior, a continuacin se toma el pie y se realiza una
flexin dorsal enrgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce
dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que debe
comunicarse.
x 2- Estado nutricional.
La normalidad del parto y las valoraciones siguientes determinan el momento
en el que se puede iniciar la ingesta de alimentos. Normalmente la purpera
puede tomar alimentos a las dos horas del parto normal.
Valorar los hbitos alimenticios durante las horas de las comidas proporciona
la oportunidad de observar qu alimentos prefiere la mujer y cuales evita.
Estas observaciones pueden ayudar a planificar con la mujer una alimentacin
equilibrada. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingesta
calrica en 500 cal/da ms que las que consuma en el estado previo al
embarazo. Adems debe aumentar la ingesta de lquidos hasta 2-3 litros/da.
x 3- Higiene.
A menudo la purpera nos pregunta cuando puede ducharse, se siente
incmoda por la diaforesis antes mencionada. Puede hacerlo tan pronto como
ella quiera, al principio es conveniente que est acompaada por algn familiar
o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que
ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Es un momento
ideal para ensear sobre el cuidado personal.
x 4-Eliminacin intestinal.
El personal de Enfermera debe valorar el patrn de eliminacin intestinal,
ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuacin constituya
un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto.
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x 5- Sueo y descanso.
La valoracin del reposo y sueo es fundamental para proporcionar a la mujer
medidas que contribuyan a favorecerlos. Indagamos sobre horas que
habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita.
Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se
encuentra extremadamente cansada.
x Intervenciones de Enfermera:
x Intervenciones de Enfermera:
x Intervenciones de Enfermera:
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- Aplicacin intermitente de hielo para reducir el edema en las primeras
horas.
- Cura perineal con agua tibia y soluciones antispticas a chorro, varias
veces al da, y siempre despus de la defecacin y miccin.
- Aplicacin de calor seco o hmedo varias veces al da durante 20 min.
Favorece la higiene y la circulacin sangunea.
- Estimular la deambulacin temprana.
- Enseanza a la paciente del cuidado del perin, haciendo hincapi en:
- El lavado de manos antes y despus de la cura.
- Retirada de la compresa de delante hacia atrs.
- Secar de pasada nica de delante hacia atrs con compresa
desechable.
- Cambio frecuente de compresas, sin tocar el interior de la misma.
- Informamos que el material de los puntos de sutura es reabsorvible,
desaparecen en unos das.
PATRN DE ELIMINACIN.
x Intervenciones de Enfermera.
PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
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x 5- Problema: Fatiga, relacionada con trabajo de parto y parto.
x Intervenciones de Enfermera:
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.
x Intervenciones de Enfermera:
- Preguntar a la purpera por la intensidad del dolor y las caractersticas
del mismo.
CONCLUSIONES
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- El puerperio es el perodo en el que la mujer y su familia deben
adaptarse a numerosos y complejos cambios fisiolgicos y
psicosociales.
- Los profesionales de Enfermera tienen la misin de:
-Valorar las respuestas fsicas de la mujer a los grandes cambios
que se producen.
- Identificar desviaciones de la normalidad de estos cambios.
- Proporcionar cuidados individualizados y centrados en el ncleo
familiar, que promuevan el bienestar de la purpera y su hijo.
- Favorecer la vinculacin afectiva y la transicin hacia el papel
materno.
- Ensear a la purpera conductas generadoras de salud.
BIBLIOGRAFA
BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill.
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HEMORRAGIA POSPARTO
Es la prdida excesiva de sangre del interior de la cavidad uterina. A veces es
por causa de desgarros en el cuello uterino, en el perin o en la vagina. Cuando
esta prdida es dentro de las primeras 24 horas tras el parto es una hemorragia
del puerperio inmediato. Despus se le llama hemorragia del puerperio o del
puerperio tardo.
ATONA UTERINA
Es un fallo de la contraccin de la musculatura uterina. Se produce por:
1.- fatiga muscular por parto prolongado
2.- vejiga llena de orina y distendida
3.- gran sobredistensin en embarazo (embarazo gemelar o
polihidramnios)
4.- parto demasiado rpido
Manifestaciones Clnicas
1.- Prdida hemtica
2.- tero aumentado de tamao
3.- Taquicardia
4.- Hipotensin
5.- Palidez
6.- Shock hipovolmico materno
Intervenciones de enfermera
1.- Valorar la prdida hemtica
2.- Control de constantes: pulso, TA, FC, etc.
3.- Vaciar el tero de restos
4.- Masaje uterino (o aplicar fro) para estimular las contracciones
5.- Avisar al equipo obsttrico
6.- Cateterizar una va
7.- Administrar oxitcicos y ergticos
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RETENCIN DE PLACENTA
1.- extraccin manual (con anestesia), y
2.- administracin de ergticos y oxitcicos
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
1.- Feto muerto
2.- Preeclampsia y sepsis
3.- Embolismo
Etiologa
1.- Quedaron retenidos cogulos grandes.
2.- Reepitelizacin incorrecta (en lugar de implantacin placentaria).
3.- Fragmentos retenidos (trozos de placenta, restos ovulares, membranas o
cotiledones, etc.).
Manifestaciones clnicas
1.- Loquios abundantes y rojos
2.- Subinvolucin uterina (el tero no ha regresado a la estructura sea de la
pelvis)
3.- Taquicardia y fiebre con infeccin
INFECCIN PUERPERAL
Se da en 3-4% de purperas. Fiebre puerperal es el aumento de la temperatura
t38qC, no obstante debe estar fuera de las primeras 24 horas tras el parto y
durar ms de dos das. Tiene como puerta de entrada el aparato genital, o
puede producirse por grmenes que habitan en la madre (microorganismos
endgenos procedentes del tracto genital, aparato urinario, mamas o vas
respiratorias altas) como Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Clostridium),
o por infecciones nosocomiales (Streptococcus beta hemoltico y Estafilococcus
aureus).
Manifestaciones Clnicas
Dependen de la forma clnica que adquiera:
1.- Endometritis, afecta a la cavidad uterina.
2.- Salpingitis, afecta a las trompas.
3.- Pelviperitonitis (peritoneo de la pelvis obsttrica).
4.- Celulitis plvica (afecta al peritoneo plvico y los parametrios, o sea, los
espacios plvicos).
5.- Tromboflebitis plvica, se da a nivel vascular.
6.- Peritonitis generalizada, afectacin de la cavidad peritoneal.
Intervenciones de enfermera
1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comience el
tratamiento.
2.- Antibioticoterapia (suele ser muy eficaz).
3.- Analgsicos.
4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR).
5.- Medidas de confort fsico y para reducir la fiebre.
6.- Higiene de genitales varias veces al da y cambio frecuente de compresas.
7.- Informacin y educacin sobre evolucin y autocuidados.
8.- Evitar infecciones cruzadas.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y xtasis venoso. Se da
en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera semana
y la sintomatologa de la inflamacin de los vasos sanguneos depende de las
MASTITIS
Presenta entre un 3-7% de incidencia. No se suele presentar en la primera
semana del puerperio. Es la inflamacin de la mama (una de las dos
normalmente) a la que contribuye el xtasis de la leche y un microorganismo
infeccioso que es Estafilococcus aureus presente en el parnquima mamario.
Este microorganismo puede estar en boca o nariz del neonato, y puede pasar a
la madre. El neonato lo puede adquirir en el hospital.
Por tanto la mastitis es a veces infecciosa y a veces no (slo inflamatoria por
xtasis de leche). La puerta de entrada suelen ser las laceraciones del pezn
(grietas).
Manifestaciones clnicas
Cursa con zona enrojecida, caliente y dura, la mama est tensa. A veces hay
fiebre hasta de 40qC, taquicardia, dolor, malestar y al palpar hay fluctuacin o
absceso mamario, o sea, infeccin localizada.
Intervenciones de enfermera
1.- Recogida y cultivo de leche y antibiograma.
2.- Antibioticoterapia.
INFECCIN URINARIA
Se da en un 15% de embarazadas. A esto contribuyen los cambios fisiolgicos
del parto y puerperio, o el sondaje vesical. Est causada por Estafilococcus
aureus y otros grmenes hospitalarios.
Manifestaciones Clnicas
1.- Polaquiuria
2.- Escozor
3.- Disuria
4.- Tenesmo vesical: cuando hay sensacin continua de ganas de orinar.
Esto cuando la infeccin es en vas urinarias bajas. Si asciende puede provocar
pielonefritis y se suma a lo anterior lo siguiente:
5.- Fiebre, escalofros, hematuria, dolor en fosas renales y vmitos.
El diagnstico se hace con cultivo de orina y antibiograma.
BIBLIOGRAFA
BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill.
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