INDICE

I.- OBJETIVOS DEL MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA

1. Objetivo General............................................................................
2. Objetivos Especficos.................................................................

7
7

II.- INTRODUCCION
1. Concepto de Atencin Prehospitalaria.......................................
2. El Equipo de Atencin Prehospitalaria.......................................
3. El Sistema de Comunicaciones..................................................

8
8
9

III,- CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sistema Respiratorio.................................................................
Sistema Cardiovascular.............................................................
Sistema Msculo-esqueltico....................................................
Sistema Digestivo......................................................................
Sistema Nervioso.......................................................................
Zonas Expuestas a Trauma.......................................................

11
11
12
12
13
13

IV.- PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES EN

SITUACION DE EMERGENCIA
1. Evaluacin primaria y secundaria.............................................
2. Manejo de la va area y control de la columna cervical............
3. Manejo de la circulacin y del shock.......................................

14
20
25

V.- MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cinemtica del Trauma..............................................................

Trauma Crneo-enceflico.........................................................
Trauma Raquimedular...............................................................
Trauma de Trax........................................................................
Trauma de Abdomen..................................................................
Trauma de Extremidades..........................................................
Intoxicaciones............................................................................
Tcnicas de Inmovilizacin y Extricacin..................................
Normativa de Transporte de Pacientes.......................................

33
40
44
45
48
51
53
55
57

VI.- MANEJO DE LAS EMERGENCIAS MEDICAS

1. Alteracin de Conciencia.....................................................
2. Dificultad Respiratoria................................................................
3. Dolor Precordial Sugerente de Cardiopata Coronaria.............

58
60
61

VII.- MANEJO EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y PERINATALES

1. Atencin del Parto......................................................................
2. Atencin del Recin Nacido.......................................................

63
69

VIII.- REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)

1.
2.
3.
4.

El Paro Cardiorespiratorio (PCR)..............................................

PCR en adultos y nios: anlisis comparado...........................
Reconocimiento y Manejo de un PCR......................................
Manejo de la Obstruccin de la Va Area por Cuerpo Extrao

73
74
75
79

IX.- PRINCIPIOS DE ORGANIZACIN EN EL MANEJO DE

SITUACIONES CON MULTIPLES HERIDOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Consideraciones Generales.......................................................
La Respuesta: fases y protagonistas.........................................
Organizacin del rea afectada................................................
Triage.........................................................................................
Factores que intervienen en la aplicacin del Triage................
Plan de Atencin Primaria para enfrentar emergencias
masivas por Desastre..............................................................

81
81
82
83
86
87

X.- BIBLIOGRAFIA............................................................................. 89

Coordinador general, a cargo del grupo de autores

Dr. Alfredo Misraji Trajtman
AUTORES
E.U. Luca Aguilera Beltrn
Klga. Rosa Elena Aladro Faunes
Klga. Paola Campos Araya
Dr.
Pablo Cant Dedes
Klga. Florencia Daz Gonzlez
Klgo. Sergio Enrquez Lpez
E.U. Guillermo Gallegos Celis
Klgo. Dennis Gonzlez Valencia
Klgo. Claudio Jerez Toro
Klgo. Pablo Lagos Eyzaguirre
Klgo. Alvaro Medina Cisterna
Klga. Ana Mara Merello Molina
Klga. Patricia Norambuena Moyano
Klga. Mara Cecilia Oteza Silva
E.U. Roberto Pacheco Herrera
E.U. Roberto Poblete Martnez
E.U. Marcelo Riquelme Wolnitzky
Klgo. Jorge Rubio Briones
Klgo. Mario Soto Gorgerino
Klga. Karina Trujillo Fuentes
E.U. Jaime Vera Soto
Klgo. Guillermo Villagra Morales
E.U. Mara Anglica Villarroel Valdivia
E.U. Francisco Zuiga Madrid
COLABORADORES
Klgo. Cristin Cataln Garrido
E.U. Osvaldo Contreras Silva
E.U. Rosa Espinoza Vsquez
Klgo. Fernando Garca Birn
E.U. Alejandro Guzmn Concha
Klgo. Jos Landeros Serendero
E.U. Adriana Morales Toro
E.U. Aliro Muoz Yaez
Dr. Jorge Neira Ortiz
E.U. Miguel Orellana Orellana
E.U. Oscar Prez Vidal
E.U. Flora Seplveda Belmar
Los responsables de esta publicacin agradecen a:
Dr. Ren Castro, Dr. Carlos Becerra, Dr. David Villena del DISAP (MINSAL)
y Dr. Enrique Ayarza de UGS (MINSAL), por sus observaciones y sugerencias.
ISBN 956-7711-25-9
Es una publicacin del:
Departamento de Desarrollo de la Red Asistencial.
Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.Ministerio de Salud.
Edicin a cargo de Dr. Sergio Pesutic.
Santiago de Chile, Julio del 2000.

I. OBJETIVOS DEL MANUAL DE ATENCION

PREHOSPITALARIA BASICA.
1. OBJETIVO GENERAL.
Proporcionar las herramientas y las competencias tcnicas necesarias para
ejecutar adecuadamente la funcin de equipos de trabajo en el nivel
prehospitalario bsico.

2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
-

Al finalizar el curso, el alumno ser capaz de:

Identificar y aplicar los conceptos del ABC del Trauma y de la Reanimacin
Bsica en el paciente adulto y peditrico.
Reconocer los signos del Paro Cardiorrespiratorio.
Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital bsico) en el
paciente adulto, peditrico y recin nacido.
Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel
prehospitalario.
Reconocer y manejar tcnicas de extricacin e inmovilizacin.
Identificar las tcnicas del parto y de la atencin bsica del recin nacido.
Conocer y aplicar las tcnicas que aseguren el manejo, la proteccin y la
mantencin de la va area.
Reconocer los signos y sntomas de la obstruccin de la va area y aplicar
las medidas pertinentes para su manejo.
Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.
Reconocer los signos y sntomas del shock y aplicar las tcnicas para su
manejo.
Reconocer los signos y sntomas del trauma torcico y del trauma
abdominal y las medidas bsicas para su adecuado manejo.
Reconocer los signos y sntomas del trauma crneo - enceflico, del trauma
raquimedular y del trauma de extremidades, y las medidas bsicas para su
adecuado manejo.
Reconocer los signos y sntomas de las alteraciones respiratorias,
hemodinmicas y de conciencia de origen no traumtico y las medidas
bsicas para su adecuado manejo.
Reconocer el concepto de triage y su correcta aplicacin.

INTRODUCCION.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del
pas ha permitido que la atencin de salud se acerque cada vez ms al lugar
donde ocurre la emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuada del personal que labora
en los diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable; es por ello
que el Ministerio de Salud, a partir de este ao, decidi impulsar el Programa
Nacional de Capacitacin en Urgencia Prehospitalaria. Este programa, en su
primera fase, considera la entrega de normas y contenidos que habrn de
constituir las herramientas indispensables para el manejo eficaz e integral de la
urgencia prehospitalaria.
El programa contempla inicialmente la formacin de 220 Monitores a lo
largo del pas quienes tendrn la misin de capacitar, bajo las mismas pautas, a
un total de 15.000 funcionarios que trabajan en toda la red de urgencia (Unidades
de Emergencias, SAPU y Consultorios).

1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.

Es aquella que se otorga a una comunidad desde que se comunica el
evento que amenaza la salud hasta que el (o los) individuo(s) afectado(s) recibe(n)
atencin en el nivel asistencial apropiado.

2. EL EQUIPO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.

Recursos Humanos que tripula la ambulancia
El mdico, si la ambulancia es medicalizada, es l quien hace de cabeza
de grupo, toma las decisiones, d las indicaciones y ejecuta los procedimientos
que son de exclusiva responsabilidad mdica.
El reanimador, profesional universitario, enfermera, kinesilogo o matrn
capacitado especficamente en atencin prehospitalaria que se desempea en
ambulancias avanzadas y es responsable de todos los procedimientos que se
efectan a bordo de ella, actuando siempre bajo protocolos establecidos y
solicitando apoyo mdico al Centro Regulador cuando deba tomar decisiones
que excedan su competencia.
El tcnico-paramdico, asistente principal del mdico o del reanimador,
segn de qu ambulancia se trate Debe estar capacitado en atencin
prehospitalaria y su funcin es apoyar, asistir y ejecutar todos los
procedimientos que se le deleguen.
El conductor, responsable del transporte de los pacientes. Capacitado en
atencin prehospitalaria, por lo que acta como otro miembro ms del equipo
en la asistencia de los pacientes. Se encarga adems de la mantencin del
mvil en sus aspectos bsicos y de su equipamiento.
5

Recursos materiales y fsicos.

Centro Regulador:
Centro que funciona las 24 horas del da, que recibe la demanda de llamadas a
travs del nmero nico nacional 131 de urgencia, desde la comunidad o de
establecimientos de salud que requieren asistencia mdica y/o trasladar pacientes
hacia otros establecimientos. Este Centro analiza la llamada y orienta su
resolucin a travs del despacho de mviles de acuerdo a la complejidad de los
pacientes y de la disponibilidad de recursos.
Base
Se define como la planta fsica que alberga a los mviles y a su tripulacin.
Cuenta con comunicacin telefnica y radial e instalaciones para el personal.
Ambulancia:
Debe poseer el espacio necesario para que el personal pueda laborar sin
limitaciones dentro de ella.
Debe disponer de un sistema de comunicacin con su base y con el centro de
regulacin.
Equipamiento bsico de la ambulancia:
Equipo de aspiracin porttil.
Elementos para manejo y apoyo de la va area y ventilacin.
Bolsas de reanimacin autoinflables con mascarillas, adulto y peditricas
(tambin llamadas AMBU).
Balones de oxgeno y mascarillas para su administracin.
Elementos para manejo de accesos vasculares.
Elementos de inmovilizacin: collar cervical, inmovilizadores laterales de
cabeza, tabla corta y tabla espinal larga, frulas, tela adhesiva.
Otros insumos, por ejemplo, apsitos, vendas de gasa, algodn, tijeras,
guantes desechables, frazadas, sabanillas, paos estriles.

3. El SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Es parte fundamental de cualquier modelo de atencin prehospitalaria.
Adems de la comunicacin con la base, debe permitir la coordinacin con los
dems organismos involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros,
Bomberos, otros Hospitales, etc.
a) Componentes de un Sistema de Comunicacin de Emergencia.
Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos
bsicos necesarios para establecer un sistema de comunicacin radial son:
Una estacin Base, que puede cumplir las funciones de despachador, de
coordinacin con otros elementos del sistema y de regulacin mdica. Desde el
punto de vista tcnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un rea determinada.
6

Un radio transmisor mvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia).

Habitualmente permite la comunicacin con la base y con las otras ambulancias.
En forma opcional, las ambulancias pudieran estar equipadas con un
radiotransmisor porttil (o telefona mvil) para permitir la comunicacin del
personal con la base cuando por razones operativas se requiere abandonar la
ambulancia.
b) Entrega de Informacin.
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes, del
pblico y del personal de las ambulancias
El Centro regulador, debe reunir la mayor y ms exacta informacin posible,
de modo de responder a los requerimientos de la manera ms adecuada. Para
ello, es til el empleo de cuestionarios que permiten recoger ordenadamente la
informacin bsica:
El pblico idealmente deber informar:
Describir de la escena.
Condicin del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si
sangra.
Ubicacin exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos
de referencia.
Nmero de telfono de la persona que llama: adems de verificar la llamada
permite obtener informacin adicional, dar instrucciones pre-arribo de la
ambulancia, etc.
Si la emergencia corresponde a un accidente de trnsito, es importante
informar:
Tipo y cantidad de vehculos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.
Nmero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador
una completa informacin acerca del (o los) paciente(s) que incluya:
Sexo y edad.
Evaluacin del ABC.
Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen.
Estado de conciencia.
Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardaca).
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con
vocabulario sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la
comunicacin, en beneficio de la privacidad y tranquilidad del paciente.

III. CONCEPTOS BASICOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA.

7

Describiremos brevemente algunos conceptos sobre los distintos sistemas

que conforman nuestro organismo y cual es su importancia en el manejo de la
emergencia.

1. SISTEMA RESPIRATORIO.

El sistema respiratorio est formado por:

Nariz.
Boca.
Faringe.
Laringe.
Trquea.
Bronquios.
Pulmones.
Caja torcica.

La respiracin es un proceso a travs del cual se absorbe oxgeno (O 2) y se

elimina anhdrico carbnico (CO2).
Esto se realiza a travs de los pulmones, los que se expanden segn los
movimientos, involuntarios, de los msculos de la caja torcica.
Para que el aire llegue hasta los pulmones debe pasar por los rganos
antes mencionados. En condiciones de reposo y normalidad, la frecuencia
respiratoria es de 12 a 16 por minuto.

2. SISTEMA CARDIOVASCULAR.
El sistema circulatorio es el que transporta los nutrientes y el O 2 a los
tejidos, as como el CO2 a los pulmones y otros desechos a los riones. Interviene
adems en la regulacin de la temperatura corporal.
La sangre, transportadora de las sustancias mencionadas, es bombeada
por el corazn a travs de un sistema cerrado de vasos. Desde el corazn la
sangre es enviada a los tejidos por arterias, arteriolas y capilares; desde los
tejidos, regresa por vnulas y venas hasta el corazn. Este funciona
automticamente y tiene dos movimientos esenciales: la contraccin llamada
sstole, que expulsa la sangre a las arterias, y la relajacin llamada distole,
durante la cual el corazn se llena de sangre proveniente de las venas.
El volumen de sangre total (volemia) es aproximadamente el 8 % del peso
corporal; por ejemplo, una persona de 70 kg tiene alrededor de 5,6 litros de sangre
total.

3. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO.
8

Este sistema est compuesto por los msculos y huesos, elementos que
determinan la estructura y la forma de nuestro organismo.
Los huesos, adems de formar las articulaciones y servir de punto de
insercin a los msculos, forman verdaderas jaulas de proteccin para ciertos
rganos. El crneo sirve de proteccin al cerebro, las costillas protegen al corazn
y a los pulmones, y la pelvis sirve de proteccin a algunas porciones del aparato
digestivo y del aparato reproductor.
Es importante recordar que, al fracturarse, los huesos sangran. Por esta
razn, en el paciente polifracturado hay que tener presente la posibilidad de una
hipovolemia.
Por otra parte, los msculos son responsables de ejecutar los movimientos
ordenados por el cerebro. Tambin brindan proteccin, a nivel abdominal, de las
vsceras subyacentes. Por su interior pasan vasos sanguneos de calibre variable
que pueden verse comprometidos en lesiones cortantes y/o penetrantes.

4. SISTEMA DIGESTIVO.
Est formado por:
Boca.
Esfago.
Estmago.
Intestino delgado.
Intestino grueso.
Recto.
Ano.
Glndulas anexas: salivales, hgado, pncreas.
El aparato digestivo es la puerta de entrada de las diferentes sustancias
nutritivas.
La digestin de los principales alimentos es un proceso ordenado, en el
curso del cual dichas sustancias son degradadas (por accin de la secrecin de
las glndulas anexas) para as poder ser absorbidas hacia la sangre y
transportadas a los tejidos.
El alimento ingerido y que no sirve a nuestro organismo recorre todo el tubo
digestivo y es luego eliminado en forma de excremento.

5. SISTEMA NERVIOSO.
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Est formado por:

Cerebro.
Mdula espinal.
Nervios.
Es el encargado de todas nuestras acciones (voluntarias e involuntarias),
adems de nuestros sentimientos y emociones.
Las acciones voluntarias se originan en el cerebro, son conducidas a travs
de la mdula espinal y el nervio correspondiente hasta el msculo, determinando
un tipo u otro de movimiento.
Los diferentes nervios salen desde la mdula espinal lo ms cercano al
msculo que les corresponde enervar; es as como los nervios de las
extremidades superiores salen desde el cuello y los de las extremidades inferiores
lo hacen desde la parte ms baja de la mdula espinal.

6. ZONAS EXPUESTAS A TRAUMA.

Cabeza.
Cualquier lesin en esta rea es potencialmente grave, pues puede lesionar
directamente las estructuras cerebrales o comprometer, a nivel central, la funcin
respiratoria.
Cuello.
Su mayor relevancia est en las posibles lesiones de la columna cervical, lo que
implica riesgo de tetraplejia. Aqu se encuentra la trquea, parte importante de la
va area; adems, existe la posibilidad de lesin de los grandes vasos que pasan
a travs del cuello y que pueden dejar sin riego sanguneo al cerebro.
Trax.
Pueden resultar lesionados rganos tales como corazn, pulmones y grandes
vasos, adems de la columna por su cara posterior.
Abdomen.
Cabe considerarla siempre como una situacin de urgencia, por la posible ruptura
de grandes vasos y rganos (hgado, bazo y pncreas, entre otros).
Extremidades.
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la
ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente prdida importante
de sangre.

10

IV. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES

EN SITUACION DE EMERGENCIA.
La primera atencin es vital para iniciar la organizacin y rescate del (o de
los) enfermo(s) y evitar lesiones mayores.
La aplicacin oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicacin
permanente con el mdico que regula la atencin, garantizarn una respuesta
eficaz del sistema, reduciendo el dao y mejorando el pronstico inmediato y
definitivo de los pacientes.

1. EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA.

ABC: es un mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo principal es
determinar la condicin del paciente, basndose en parmetros ventilatorios,
circulatorios y neurolgicos. Este proceso debe realizarse de la forma ms
rpida y eficiente que sea posible; para ello, se utilizar un esquema
jerarquizado, sistemtico y de fcil aplicacin.
El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro
de la primera hora del trauma (Hora Dorada) ya que de otra manera las
posibilidades de recuperacin exitosa disminuyen en forma drstica. Ms an,
el paciente debe recibir atencin de salud en el lugar de la emergencia dentro
de los primeros 10 minutos (minutos dorados) e iniciar camino a un centro
especializado. Enfatizar la evaluacin rpida y el traslado temprano no
significa otorgar al paciente una atencin prehospitalaria de baja calidad.
La evaluacin primaria comienza por establecer un panorama global del estado
respiratorio, hemodinmico y neurolgico del paciente y reconocer grandes
hemorragias o deformidades. Con una pregunta simple como recuerda lo
que sucedi? o cul es su nombre?, obtendremos informacin acerca del
estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la circulacin perifrica
y del estado de conciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o
deformidades visibles.
La evaluacin priorizada y jerarquizada (ABC) consta de cinco puntos:
A = Va area con control de la columna cervical.
B = Ventilacin.
C = Circulacin y control de hemorragias.
D = Dficit neurolgico.
E = Exposicin.

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VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La va area debe ser examinada para verificar su permeabilidad y

asegurarse de que no existan factores que puedan llevar a su obstruccin. Dentro
de estos factores, tener presente:
Cada del piso de la lengua en pacientes inconscientes.
Cuerpos extraos, ya sean externos o del propio individuo.
Fracturas maxilofaciales complicadas.
Ruptura y/o aumento de volumen larngeo o traqueal.
Las primeras maniobras a realizar son aquellas que permiten permeabilizar
la va area; entre ellas est la subluxacin de la mandbula y elevacin del
mentn. En segundo lugar se debe proteger la va area retirando los elementos
extraos que la puedan ocluir y aspirando el contenido lquido que permanezca en
ella. Para lograr mantener la permeabilidad se utilizan elementos mecnicos
(cnulas nasofarngeas y orofarngeas). En algunos pacientes estas medidas no
sern suficientes por lo que se debe proveer una va area artificial.

Maniobra combinada de traccin

de la manddula y estabilizacin de
la columna en una vctima peditrica
(Fuente: Curso P.A.L.S.).

Precaucin: cualquiera que sea la maniobra seleccionada para obtener una va

area permeable, debe protegerse la columna cervical, ya que nunca se puede
descartar, en un paciente traumatizado, una lesin de la misma hasta que no se
tome una placa radiogrfica. Para ello, antes que nada, inmovilice manualmente la
columna cervical en posicin neutra y mantenga la fijacin hasta la instalacin de
un collar cervical y los inmovilizadores laterales. Los movimientos bruscos y
angulados realizados por alguna persona no entrenada pueden causar una seria
lesin neurolgica.

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VENTILACION

El solo hecho de tener una va area permeable no asegura una ventilacin

adecuada. Por esto, debe evaluarse la funcin ventilatoria y corregir las
eventuales alteraciones:
Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (MES). Si el paciente no presenta
ventilacin espontnea, inicie una ventilacin asistida, con AMBU.
Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torcico y la amplitud de la
respiracin; si la frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el nio)
o mayor de 20 por minuto (en el adulto), el paciente necesita oxgeno
suplementario. Si la frecuencia es menor de 10 o mayor de 30 respiraciones
por minuto y de baja amplitud, el paciente requiere ventilacin asistida.
Debe descubrirse el trax, observar la mecnica ventilatoria, palpar y percutir
la caja torcica, auscultar la entrada del aire.

CIRCULACION

La tercera prioridad es el sistema circulatorio. En una primera aproximacin, es

importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fludo perdido y en
la cinemtica del trauma, que nos indica posibles puntos de hemorragias internas.
Si en la evaluacin de los parmetros que a continuacin se enumeran encuentra
signos de shock, asuma siempre que este se debe a hipovolemia mientras no se
demuestre otra causa.
a) Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una
causa identificable, debe considerarse en falla de la irrigacin cerebral.
b) Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximacin del
nivel de presin sistlica. Si est presente el pulso en:
arteria radial, la presin sistlica es mayor de 80 mm Hg.
arteria femoral, la presin sistlica es mayor de 70 mm Hg.
arteria carotdea, la presin sistlica es mayor de 60 mm Hg.
Su frecuencia es tambin un indicador: si oscila entre 90 y 100 latidos por
minuto, se puede estar iniciando un estado de shock; si oscila entre 100 y 140
latidos por minuto, el paciente se encuentra en shock compensado; y si es mayor
de 140 latidos por minuto, es un estado de shock descompensado y crtico.
13

c) Coloracin de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado y

oxigenado; una piel ciantica (azulosa) traduce una pobre oxigenacin pulmonar; y
finalmente, una piel plida puede indicar anemia o interrupcin de la irrigacin de
un territorio determinado.
d) Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensacin del shock, la
temperatura cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de
mayor importancia.
e) Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal tambin es un indicador
de la irrigacin perifrica. Lo normal es que no supere los 2 segundos.
f) Presin Arterial: es un signo poco sensible y un indicador tardo de shock, ya

que su descenso se produce cuando la hipovolemia es severa.

Importante: el control de las hemorragias a travs de la compresin de puntos
sangrantes e inmovilizacin de fracturas debe realizarse en el transcurso de la
evaluacin primaria.

DEFICIT NEUROLOGICO

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente.

Puede ser evaluado segn la siguiente nemotecnia.
A = Alerta.
V = Responde a estmulos Verbales
D = Responde a estmulos Dolorosos.
I = Inconsciente.
Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar en:
Oxigenacin cerebral disminuida.
Lesin del sistema nervioso central.
Drogas o alcohol.
Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones, cardiopatas).
Evaluar el estado de las pupilas:
Tamao y simetra.
Reactividad a la luz.

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EXPONER Y EXAMINAR

Examinar siempre el trax, el abdomen y las extremidades, ya que pueden

enmascararse lesiones o puntos de hemorragia que impliquen ms tarde riesgo
vital.
Debemos recordar que el objetivo es evaluar, reanimar y trasladar lo ms
rpido posible para proporcionar al paciente los cuidados definitivos.
Antes de iniciar la evaluacin secundaria, repetir toda la evaluacin primaria
por posibles variaciones que hayan ocurrido en la condicin del paciente.

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EVALUACION SECUNDARIA.
En esta etapa es importante reevaluar siempre el ABC, los signos vitales, el
nivel de conciencia, etc.
La evaluacin secundaria es la exploracin sistemtica de cabeza a pies,
en busca de lesiones, heridas, fracturas, etc. Examinar al paciente en su totalidad
(inspeccin detenida de la cara anterior y posterior).
Crneo: buscar evidencias de fracturas, heridas o deformaciones, presencia de
sangramiento por los odos, prdida de lquido cfalo-raqudeo, sangramiento
nasal, signos de fractura de base de crneo.
Cuello: evaluar presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna
cervical. Palpar buscando desviaciones de la trquea, enfisema subcutneo.
Trax: descartar fractura de clavcula, de esternn, de costillas, trax volante,
enfisema subcutneo. No olvidar el examen de la regin dorsal.
Abdomen-pelvis: constatar que se encuentra blando, depresible e indoloro.
Evaluar estabilidad plvica. Descartar sangramiento rectal, uretral, vaginal.
Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, as como
la presencia de deformacin, dolor o crepitacin.
Nunca debe perder de vista tres objetivos:
1. Realizar una rpida evaluacin de las condiciones que conllevan riesgo vital.
2. Manejar oportunamente la hipoxia y el shock.
3. Transporte rpido al centro adecuado.

16

2. MANEJO DE LA VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA

CERVICAL.
Slo entre el 1 y el 9% de las muertes son evitables en
el nivel prehospitalario. Sin embargo, basta la recuperacin
de un solo paciente para justificar las medidas que a
continuacin revisaremos.
En el medio rural es frecuente el manejo inapropiado del trauma (ya sea en
el evento mismo o durante el traslado), y ello se asocia en alto grado con injurias
de la va area y del trax.
La aspiracin de contenido gstrico y/o sangre as como la obstruccin de
la va area por cuerpo extrao son complicaciones que se presentan en un gran
porcentaje de los pacientes inconscientes y constituye una importante causa de
muerte. Una cantidad de contenido lquido tan pequea como 40 ml es suficiente
para causar un dao pulmonar severo, y hasta un 70% de mortalidad cuando es
masiva.
Ha de tenerse siempre en cuenta que el control de la va area incluye
necesariamente la proteccin de la columna cervical. Olvidar esto puede exponer
al paciente a una situacin de alto riesgo e incluso a la muerte. El 10% de los
traumas vehiculares presenta compromiso de la columna cervical.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos.
La va area corresponde al sistema de conductos que comunica el
ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso de oxgeno y de
bixido de carbono.

Se divide en va area superior y va area inferior.

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La va area superior est constituda por estructuras rgidas, no

colapsables, cuya funcin principal es comunicar el ambiente con la va area
intratorcica, as como filtrar, humedecer y calentar el aire inspirado;
estructuralmente, incluye:
Fosas nasales y cavidad bucal.
Naso y orofaringe.
Laringe.
Existen algunas diferencias anatmicas importantes entre el paciente adulto
y el peditrico. En el nio, por ejemplo:
1. La lengua es de mayor tamao en proporcin al dimetro de la cavidad bucal, lo
que puede causar una severa obstruccin al paso del aire durante perodos de
inconsciencia.
2. El occipucio es ms prominente.
3. La vas areas son de menor dimetro, lo que produce un aumento de la
resistencia al paso del aire.
4. La laringe es ms alta (C 3-C4) y ms anterior. La orientacin de las cuerdas
vocales es oblicua (en el sentido cfalo-caudal desde la pared posterior de la
trquea), lo que dificulta la visualizacin de las cuerdas vocales durante la
intubacin endotraqueal.
5. El estrechamiento mximo traqueal es subgltico (a nivel del cartlago
cricoides).
6. El trax es altamente deformable, lo que favorece la posibilidad de colapso
pulmonar.
Estas diferencias estructurales determinan el trabajo respiratorio y su
manejo frente a una situacin de emergencia.
La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de
colapso y cuya funcin es conducir el aire inhalado hasta los alvolos donde se
producir el intercambio gaseoso. Est formada por:
Trquea.
Bronquios principales.
Bronquios secundarios.
Bronquiolos terminales.
Sacos alveolares.
El oxgeno presente en el ambiente es conducido hasta los pulmones por
efecto de un cambio en la presin intratorcica, gracias a la accin de los
msculos respiratorios. A nivel alveolar, se produce la difusin del oxgeno (O 2)
hacia los capilares pulmonares y la salida de dixido de carbono (CO 2) hacia el
alvolo. Posteriormente, el O2 es transportado por la circulacin hacia los distintos
tejidos para que se realice el proceso bsico para la vida denominado "respiracin
18

celular": metabolizacin de la glucosa con produccin de molculas de alta

energa (ATP). Al no estar presente el oxgeno en la respiracin celular, la glucosa
se degrada en cido lctico (acidosis metablica), lo cual produce toxicidad y dao
de la clula, llevndola a su muerte.
MANEJO DE LA VIA AEREA.
El trmino "manejo de la va area" corresponde a un conjunto de acciones
y procedimientos que tienen por finalidad mantener y/o mejorar su permeabilidad,
siendo necesario, en ciertos casos, suplir artificialmente su funcin y el trabajo
respiratorio.
El manejo correcto debe garantizar:
Mantener la va area.
Proveer la va area.
Proteger la va area.
Estos objetivos se pueden cumplir, de manera parcial o total, mediante tres
mtodos de control: manual, mecnico y transtraqueal.
1. Mtodo Manual: el mtodo manual se refiere a un grupo de acciones que
tienen como finalidad controlar la va area y la columna cervical, principalmente
en el paciente con compromiso de conciencia, utilizando slo las manos del
operador. Recordemos que en el paciente inconsciente la principal causa de
obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe.
El mtodo manual constituye la primera medida para una correccin
inmediata de dicha obstruccin, y debe ir siempre asociada con el control de la
columna cervical en caso de que exista sospecha de trauma.
La triple maniobra de despeje de la va area, indicada en aquellos
pacientes que no presentan trauma cervical, consiste en:
Extensin del cuello.
Traccin de la mandbula.
Apertura de la boca.
En los pacientes inconscientes (que
potencialmente pueden presentar lesiones
cervicales),y en aquellos en los que existe
evidencia o sospecha de trauma, se deber
realizar slo traccin o elevacin del mentn
evitando la extensin del cuello.

Estas maniobras producen un arrastre de la lengua liberando la obstruccin.

La principal desventaja de este mtodo es que ocupa o "inutiliza" a un miembro
del equipo de reanimacin, impidindole realizar otras acciones.
Simultneamente, salvo contraindicacin por dolor, crepitacin sea,
19

espasmo muscular o signos de compromiso medular, se deber realizar una

suave pero firme traccin de la columna cervical y alineacin hacia la lnea media.
De esta manera se estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical.
Luego se proceder a la extraccin de cuerpos o materiales extraos de la
cavidad bucal del paciente (vmitos, sangre, chicles, prtesis dentarias...). Para
esto se debe usar la maniobra de dedo en gancho. Intente retirar slo lo visible,
evitando las exploraciones a ciegas, pues si existe un cuerpo extrao que ocluye
parcialmente la va area, podemos impactarlo an ms provocando una
obstruccin completa. Recordar que las maniobras de Heimlich estn
contraindicadas en caso de trauma, situacin en la que se aplican otros mtodos
que revisaremos ms adelante.
2. Mtodo Mecnico: procedimiento para el control de la va area basado en la
utilizacin de dispositivos artificiales de distinta complejidad e introducidos a
diferentes niveles. Cuanto ms grave est el paciente, mayor ser la complejidad
de estos dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener
permeable el conducto, mientras otros adems proveern y protegern la va
area.
Cnula de Mayo: si la aplicacin del mtodo manual result ineficaz, se usan las
cnulas orofarngeas (o de Mayo) las que, por su forma y rigidez, mantienen la
lengua adosada al piso de la boca impidiendo su cada a la pared posterior de la
orofaringe.
En el adulto sin trauma, la cnula se instala en forma invertida (sobre la
lengua, con su concavidad hacia arriba) hasta encontrar el paladar blando, y luego
se rota 180 grados. .
En el nio y en el adulto con sospecha o trauma cervical comprobado,
la cnula debe introducirse en la misma posicin en que va a quedar,
esto es, con la concavidad mirando a la lengua del paciente.
La eleccin de la cnula adecuada se realiza midiendo la distancia desde
los incisivos hasta el ngulo de la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar
como referencia el trago auricular (lbulo de la oreja) hasta la comisura labial.
Adems, existen las cnulas nasofarngeas, poco usadas en el medio
prehospitalario y contraindicadas en pacientes con trauma craneal severo (por
ejemplo, fractura de la lmina cribosa).
El uso de estos dispositivos est indicado slo en pacientes inconscientes y
con ausencia de reflejo nauseoso. La cnula orofarngea debe ser introducida
totalmente en la cavidad bucal y no debe ser fijada con telas.
Otra causa de obstruccin de la va area puede estar dada por la
presencia de cuerpos extraos, para lo que se deber utilizar un sistema de
aspiracin al vaco. Es importante destacar la conveniencia de utilizar sondas de
aspiracin rgidas (tipo Yankauer), las cuales tienen un mayor dimetro y son
ideales para la aspiracin de fludos, especialmente si son espesos.
20

Eventualmente, ser necesario usar una pinza Magil para la extraccin de cuerpos
extraos impactados a nivel de la laringe.
Si existe obstruccin total de la va area por cuerpo extrao, est indicada
la Maniobra de Heimlich. En cambio, si la obstruccin es parcial, la indicacin es el
traslado inmediato con aporte de oxgeno al 100%: no intentar procedimientos o
maniobras de extraccin en el medio extrahospitalario.
Existen dispositivos intermedios entre la cnula orofarngea y la intubacin
endotraqueal para el control de la va area: el Obturador esofgico y el
Combitubo (para mayor referencia ver PHTLS); ambos dispositivos mantienen,
pero no protegen (del contenido gstrico) ni logran proveer la va area en un
100%.
Dentro de las acciones de control de la va area, el manejo y prevencin de
la aspiracin de contenido gstrico resulta prioritario. Para estos efectos, tener
presente:
Posicin de seguridad.
Sonda orogstrica.
Giro en bloque del paciente empaquetado.
Succin orofarngea con sonda rgida o Yankauer.
Intubacin Endotraqueal: es el procedimiento ms seguro de control de la va
area. Requiere la destreza y experiencia del operador. La intubacin
endotraqueal es el nico procedimiento que mantiene, provee y protege en un
100% la va area. Es conveniente conocer su existencia y utilidad, pero no
constituye un procedimiento de manejo bsico de la va area, por lo cual no ser
abordado en este manual.
3. Mtodo Transtraqueal: la puncin cricotirodea tiene como indicaciones la
obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao o aquellos pacientes
que no pueden intubarse (por ejemplo, en caso de fractura larngea o desgarros
laringotraqueales). Tampoco constituye una forma de manejo bsico de la va
area y escapa a los objetivos de este manual.

21

3. MANEJO DE LA CIRCULACION Y DEL SHOCK.

Las clulas del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones,
necesitan de un elemento fundamental: oxgeno. Como en todo proceso celular
existe a su vez un desecho a eliminar: bixido de carbono (CO2).
El responsable de la distribucin del oxgeno y de los nutrientes a todas las
clulas del organismo as como de la recoleccin de CO 2 y desechos txicos es el
sistema cardiovascular (ver Captulo III).

Cuando existe una condicin anormal o de riesgo, el organismo aumenta el

consumo de oxgeno utilizando para ello mecanismos compensatorios (respuestas
automticas y organizadas) mientras dura la situacin de riesgo o shock. Estos
mecanismos compensatorios pueden llegar a agotarse si la situacin de shock se
prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rpida evaluacin y
manejo precoz del paciente en shock.
Shock.
Corresponde a una situacin de crisis del organismo, generalmente brusca
y en la cual se produce una falla circulatoria aguda que altera la llegada de sangre
a los tejidos y rganos vitales (irrigacin) y la llegada de oxgeno a las clulas
(perfusin tisular). El shock deteriora en forma progresiva la circulacin de piel,
riones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el
estado de shock progresa a un dao celular irreversible, colapso de los
mecanismos hemostticos y muerte.

Clasificacin del shock segn la causa.

22

a) Hipovolmico: debido a una prdida de volumen sanguneo y/o plasma; por

ej., hemorragias masivas, vmitos, diarrea profusa, quemaduras...
b) Cardiognico: debido a una disminucin severa de la expulsin de sangre
desde el corazn (ventrculo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias...
c) Distributivo: alteracin en la distribucin de la sangre a nivel de la
microcirculacin o circulacin capilar; por ej., sepsis, shock anafilctico...
d) Obstructivo: producido por una obstruccin fuera del corazn al flujo de
sangre; por ej.: taponamiento cardaco, embolia pulmonar, diseccin de la
aorta.
Daos especficos en diferentes rganos.
Algunos rganos se ven particularmente daados en el shock:
Miocardio: los daos al corazn tienen graves repercusiones con compromiso
vital: necrosis y hemorragia, disminucin de la contractibilidad y paro.
Rin: disminucin del flujo renal, insuficiencia renal aguda.
Territorio esplcnico: falta de irrigacin, isquemia con necrosis tisular (muerte
celular), infeccin y eventual shock sptico.
Shock Hipovolmico.
Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las
situaciones clnicas ms diversas (traumatologa, patologa digestiva, sangrado
excesivo durante la ciruga), pero que sin duda adquiere su mxima expresin
frente al politraumatizado, situacin en la cual una hemorragia masiva o severa
significa un riesgo vital para el paciente.
Prdidas equivalentes al 40% del volumen sanguneo (ms o menos 2
litros) producen alteraciones graves que pueden resultar irreversibles si no se
interviene en forma inmediata.
Es importante, por ejemplo, conocer la prdida de sangre que pueden llegar
a producir las diferentes fracturas:
Tipo de fractura
HUMERO
FEMUR
PELVIS
TORAX

Estimacin de sangre perdida

1000 cc
2000 cc
3000 cc
3000 cc

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE.

Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema
respiratorio, representa una situacin que implica riesgo vital, su evaluacin
constituye la prioridad siguiente.
23

En la evaluacin inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso,

evaluar el llenado capilar y la coloracin y temperatura de la piel, puede obtenerse
una adecuada estimacin del gasto cardaco y del estado cardiovascular.
Pulso: determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos
perifricos permitir una estimacin de la presin sangunea.
Presencia pulso radial
:
Presencia pulso femoral :
Presencia pulso carotdeo :

PAS 80 mmHg.
PAS 70 mmHg.
PAS 60 mmHg.

Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en

una fase de shock descompensado, signo tardo de la condicin crtica del
paciente.
Llenado capilar: una estimacin rpida del tiempo de llenado capilar
mediante la presin sobre el lecho ungueal (rea rosada de la mano a lo largo del
margen cubital) puede dar informacin de la cantidad de flujo sanguneo a travs
de la perfusin de los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por
encima del nivel del corazn para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un
tiempo de llenado capilar de ms de dos segundos indica que los lechos capilares
no estn recibiendo circulacin adecuada.
La coloracin y la temperatura de la piel son otros indicadores tiles de
la perfusin distal.
En caso de hemorragia externa importante, la aplicacin de presin directa
puede controlarla en la mayor parte de los casos, mientras el paciente es
trasladado al medio hospitalario.
Si se sospecha hemorragia interna, deben exponerse el abdomen y la
pelvis rpidamente y observar y palpar buscando signos de lesin.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el
compromiso hemodinmico del paciente:
TIPO DE SHOCK
SIGNOS y
SINTOMAS
COMPENSADO

24

DESCOMPENSADO

IRREVERSIBLE

PULSO

Taquicardia

Taquicardia o
bradicardia

PIEL

Blanca, fra,
hmeda

Fra, plida, sudorosa

Normal

Disminuida

No alterado

De desorientacin a
coma

Normal

Baja o inexistente

RESPIRACION

Normal

Taquipnea o
bradipnea

Taquipnea,
bradipnea o
gasping

LLENE CAPILAR

Normal

> 3 seg.

> 6 seg.

PRESION
SANGUINEA
ESTADO DE
CONCIENCIA
DIURESIS

Bradicardia
Fra, moteada,
fenmenos
vasomotores
Hipotensin
persistente
Sopor a coma
Anuria

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK.

Cuando nos enfrentamos a un paciente que est sangrando en forma
importante, el xito de la reanimacin est estrechamente ligado a la rapidez y
coordinacin del equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal
entrenado y, por supuesto, disponer de material adecuado.
Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimacin sern:

Mantener la volemia (la anemia es mejor tolerada que la hipovolemia).

Mantener el transporte de oxgeno a los tejidos (PA, DC, SAT O 2,
Hemoglobina).
Mantener la hemostasia.
Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia).

En todo paciente gravemente enfermo o lesionado activar siempre la

cadena de sobrevivencia.
Primeramente, se realizar una evaluacin del ABC.
VIA AEREA

Control de la columna en sospecha de trauma.

Abrir va area.
Retirar cuerpos extraos.
Aspirar secreciones.
25

VENTILACION

B
CIRCULACION

No dar nada por boca al paciente.

Determinar si el enfermo ventila (MES).
Si ventila, posicionarlo en decbito lateral.
Si no ventila, proporcionar ventilacin boca a
boca o Amb.
Proporcionar O2 en altas concentraciones.

Evaluar presencia y caractersticas de los pulsos.

Si no existen, iniciar la RCP.

Determinar puntos sangrantes y controlarlos

mediante la compresin directa con apsitos
limpios.

Establecer

etapa

de

shock:

compensado,

descompensado, irreversible.

Si

el

paciente

se

encuentra

en

shock

descompensado o est en PCR, solicite apoyo

para manejo avanzado.

Identificar

fracturas

de

extremidades

inmovilizarlas. Evitar la movilizacin innecesaria.

Si las lesiones lo permiten, es aconsejable elevar

las piernas para aumentar el drenaje venoso
manteniendo la cabeza en el punto de ms
declive. No realizar esta maniobra si el paciente
tiene patologa respiratoria agregada.

Es necesario disponer de dos vas venosas en

extremidades superiores, con catteres cortos y
gruesos (los ms grandes que sean posibles).

Disponer de sueros (solucin fisiolgica o ringer

lactato) para infundir.

Evaluacin hemodinmica mediante el registro de

FC, PA, pulsos y estado de perfusin. El registro
de estos datos debe ser minucioso para poder

26

evaluar correctamente la respuesta al

tratamiento.

Monitorizacin de la actividad elctrica cardaca,

si disponemos de monitor.

No usar torniquetes excepto en

amputacin traumtica

EVALUACION
NEUROLOGICA

Interrogar al paciente para evaluar nivel de

conciencia.

D
EXPOSICION

Evaluacin del AVDI.

Retirar las ropas hmedas o que dificulten la

valoracin de las lesiones; utilizar la tcnica de
cortes en trauma (permite retirar todas las ropas

sin movilizar al paciente).

Abrigar al enfermo y aislarlo de superficies fras.

Es de suma importancia la prontitud en el manejo quirrgico del cuadro

hemorrgico, ya que la mortalidad global est estrechamente ligada a la intensidad
y duracin de las prdidas sanguneas.
Eleccin de vas venosas.
Utilizar siempre catteres cortos que permiten pasar grandes cantidades de
volumen; los catteres largos presentan limitaciones al flujo.
Las ventajas de optar por venas perifricas antes que por las venas centrales
son:

Tcnicamente ms fcil.
Ms rpido.
Menos riesgo de complicaciones.

27

Velocidad de infusin.
La reposicin de volumen en un paciente en shock debe ser en forma de
bolo, luego del cual se debe reevaluar la respuesta del paciente (FC, PA, llene
capilar, estado de conciencia) para decidir la administracin o no de otros bolos.
Adultos:
Nios:

1000 ml en 10 minutos
20 ml/kg. en 10 minutos

Los apuradores de la infusin son de vital importancia cuando la hemorragia

es intensa o masiva y se requieren altas velocidades de infusin.
No puncionar nunca las bolsas (plsticas) de suero con la intencin de
comprimirlas y as aumentar la velocidad de infusin.
Las bombas de infusin suelen tener como lmite superior de infusin una
cantidad insuficiente (999 ml/h), por lo que no sern tiles en el manejo del shock
en su fase inicial.
Monitorizacin.
Durante el manejo avanzado del paciente en shock es necesario contar con
monitorizacin de algunos parmetros.
El monitor de ECG nos muestra el ritmo cardaco, la FC, evidencia de
alteraciones cardacas. El monitor de Sa O 2 nos entrega informacin sobre la
oxigenacin y la perfusin tisular (cutnea) y, por consiguiente, sobre la
efectividad en el manejo del estado de shock.
Durante la reanimacin es esencial contar con medicin confiable de la PA.
Se puede utilizar un aparato no invasivo (DINAMAP).
Prevenir la hipotermia.
La prdida de temperatura es un hecho que siempre ocurre, especialmente en
el mbito prehospitalario. La hipotermia por lo tanto es un factor a considerar
siempre.
Se deber abrigar al paciente y retirarlo de lugares hmedos o con agua.
Cuando exponga al paciente, retire las ropas dentro de la ambulancia.
En lo posible, utilice sueros tibios a infundir; el uso de soluciones fras puede
agravar la hipotermia y comprometer la condicin vital.

28

Resultados esperables.
Dentro del plazo de una hora tras el inicio del tratamiento, el paciente debe
presentar una mejora de la perfusin, lo que se constata por:

Pulso perifrico amplio.

Replecin capilar rpida (< 2 seg.).
Presin Arterial dentro de lmites normales.
Frecuencia Cardaca regular y < 100 latidos/ minuto.
Diuresis > a 30 ml / h.
Saturacin del O2 > a 95%.

CONCLUSIONES.
El manejo inicial oportuno y adecuado del paciente gravemente enfermo o
lesionado incidir inmediatamente en sus posibilidades de sobrevivencia.
Sin embargo, el retraso en la llegada de un Equipo Avanzado (personal
capacitado y equipos adecuados) podra incidir negativamente en la evolucin del
paciente. Se hace necesario, por tanto, capacitar en Soporte Vital Bsico al
personal que presencia el evento crtico lo que le permitir un manejo inicial del
paciente con Trauma y/o Shock, mientras arriba el Equipo de Emergencia.

29

V. MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

El paciente crticamente traumatizado usualmente necesita tratamiento tanto
de la hipoxia como del shock. En el paciente en estado de shock es necesario el
reemplazo rpido de lquidos, lo cual no significa que se retrase el traslado del
paciente al hospital. El manejo exitoso de un paciente politraumatizado depende
de la adecuada valoracin del escenario, evaluacin eficiente del ABC y del
traslado oportuno y seguro al centro hospitalario ms cercano y/o adecuado.
A menos que el paciente se encuentre atrapado, no hay ninguna razn para
instituir tratamiento en el sitio del suceso por ms de 10 minutos. Durante el
traslado el enfermo debe ser reevaluado, administrando tratamiento adicional si
as lo requiere. La reevaluacin es fundamental, ya que las condiciones que
inicialmente aparentaban no poner en peligro la vida pueden variar en cuestin de
minutos.
POR QUE MUEREN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS?
En el perodo postraumtico inmediato los pacientes mueren por la
insuficiencia ventilatoria, la falla cardaca o la falla cerebral. Subsecuentemente,
mueren por los efectos bioqumicos y fsiopatolgicos de la hipoxia prolongada, de
la hipoperfusin y de la sepsis. Por supuesto, an con una resucitacin
inmejorablemente planteada y efectuada, no todas las vctimas de trauma pueden
salvarse. Pero si se pone especial atencin en las causas de la muerte traumtica,
puede recuperarse un porcentaje mucho mayor de pacientes y, asimismo,
disminuir considerablemente la morbilidad residual.
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

Puede ser delineado de la siguiente manera:

Evaluar la seguridad, el escenario y la situacin.
Evaluacin rpida del ABC.
Intervenir en relacin a los hallazgos.
Evaluar dicha intervencin en relacin a los signos clnicos.
Evaluacin secundaria.
Inmovilizacin y traslado.
Reevaluar en ruta.

1. CINEMATICA DEL TRAUMA.

Cinemtica es el proceso de analizar un evento traumtico y determinar las
lesiones potenciales provocadas por las fuerzas y movimientos involucrados.
Conocer el mecanismo del trauma, apoyados en la cinemtica de ste, nos
30

permite saber cuales son las posibles lesiones que encontraremos en el paciente,
de acuerdo al tipo de accidente sufrido.
A fines de la dcada del 70, el trauma fue definido como la epidemia
silenciosa del siglo XX (en particular, los accidentes del trnsito). En Chile, cada
ao aumentan los accidentes vehiculares y los fallecidos por esta causa. Las cifras
que siguen resultan ilustrativas:
1985: por cada fallecido hay 20.4 lesionados y 4.2 graves.
1991: por cada fallecido hay 35.8 lesionados y 4.6 graves.

(Fuente: Carabineros de Chile)

Uno de los factores de mayor importancia en la determinacin de la
sobrevida de los pacientes con trauma mltiple, adems del carcter de las
lesiones, es el tiempo que transcurre entre la ocurrencia del suceso y el momento
en que el paciente recibe la primera atencin.
Entre los antecedentes de un paciente se debe considerar:
1. Condiciones previas al trauma, y que influyen en la severidad y pronstico:
a) Ingestin de alcohol y/o drogas.
b) Patologa previa.
2. Incidente traumtico (debe considerarse desde el momento del impacto):
a) Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
b) Magnitud de la energa involucrada.
c)
Efecto de dichas fuerzas sobre el paciente.
Ante un trauma, el reanimador debe obtener rpidamente los antecedentes
de la Escena del accidente. Por ejemplo, ante un accidente vehicular:
Cmo se presenta la escena?
Cunto dur el tiempo de la detencin?
A qu velocidad, en qu direccin?
Qu tipo de vehculos?
Las respuestas a estas interrogantes deben proporcionar informacin para
predecir el tipo de dao que el accidentado puede llegar a presentar.
Leyes Fsicas:
Al definir cinemtica como el proceso de analizar un evento traumtico y
determinar los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos
involucrados, ciertas leyes fsicas nos ayudan a comprenderlo.
1. La primera ley de Newton : un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un
cuerpo en movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza
acte sobre l.
Por ejemplo: un paciente golpeado por un automvil, o herido a bala;
objeto detenido puesto en movimiento por fuerzas de alta energa
provocando dao.
31

2. Un segundo principio es que la energa no se crea ni se destruye sino que se

transforma.
Por ejemplo: un conductor al frenar su vehculo transforma la energa
cintica en trmica y mecnica.
3. La energa cintica depende directamente de la masa y de la velocidad al
cuadrado, dividido por dos:
E Cintica = masa [ velocidad ]2
2
Si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en
cambio, si es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar
cuatro veces.
Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de trnsito es la
distancia de detencin. Antes de la colisin o choque, el conductor se est
moviendo a la misma velocidad que el vehculo; durante las fracciones de segundo
que siguen al impacto, el automvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad
cero. Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de
detencin aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es
tambin proporcionalmente menor.
Cavitacin.
En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son
sujetos a compresin o desaceleracin, mientras que en el trauma penetrante el
dao es provocado por laceracin y separacin de los tejidos a lo largo del
trayecto del objeto penetrante. La cavitacin ocurre cuando los tejidos, impactados
por un objeto mvil, se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la
trayectoria del objeto.
El intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn relacionados con
el nmero de partculas por unidad de superficie impactadas por el objeto mvil
(densidad) as como por el dimetro del rea frontal del objeto mvil.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta menos partculas
tisulares que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la
densidad de pulmones, corazn, costillas, son muy diferentes; por ello, la cavidad
generada ser mucho menor en el pulmn que en el tejido muscular prximo a l.
Un concepto importante que requiere de anlisis es el de elasticidad,
definida como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posicin
original. Pensemos en un golpe sobre la caja torcica: debido a la elasticidad del
trax (en paciente peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras
dura el impacto, volviendo a su forma original si no ocurri fractura costal; es
posible entonces que el golpe pueda provocar lesin de estructuras internas
(pulmn, corazn, mediastino) sin existir lesiones evidentes en trax.
TRAUMA CERRADO:
En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleracin y la
compresin. Estas pueden causar dao a todo nivel, por ej:
En crneo: al golpear contra el parabrisas, se golpea tambin el encfalo
32

contra el crneo, producindose desgarros de vasos, hematomas, etc.

En trax: es posible el desgarro de la aorta, ya que est fija por atrs a la
columna, pero est pendiendo en su cara anterior.
En abdomen: las lesiones ocurren en sus puntos de fijacin al mesenterio,
ya que ante una desaceleracin brusca, el contenido sigue por inercia el
movimiento de su continente (toda la estructura abdominal).
COLISIONES DE VEHICULOS MOTORIZADOS:
En los accidentes vehiculares, as como en todo evento traumtico que
implique grados variables de desaceleracin, se produce la llamada triple colisin.
1. Primera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija.
2. Segunda colisin: ocupante de mvil impacta estructuras del automvil
(lesiones por compresin).
3. Tercera colisin: los rganos internos impactan contra sus estructuras de
sostn, desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin.
Impactos frontales:
En un impacto frontal, las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento
delantero se resumen como sigue:
1. Lesin de extremidades inferiores:
Luxacin de rodilla (considerar dao arteria popltea por desgarro).
Fractura de fmur y luxacin de cadera.
2. Lesin abdomen y trax (por impacto del
volante y por aceleracin):
Ruptura diafragmtica.
Lesiones torcicas de diversa severidad
(hemotrax, neumotrax, trax volante,
efecto "bolsa de papel").
3. Lesiones de crneo, cabeza y columna cervical.

(Fuente: Curso P.H.T.L.S.)

Impactos posteriores:
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado
o en movimiento es impactado por detrs.
En tales casos, la energa del impacto es transferida como movimiento de
aceleracin; mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos mviles
mayor es la fuerza del impacto.
La magnitud del dao corresponde a la resultante de la diferencia de la
velocidad de los dos vehculos que impactan. Por ejemplo, el impacto suscitado
contra un vehculo estacionado, por otro vehculo que se desplaza a 70 km/ hr es:
33

70 km/ hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr.

34

 Impactos laterales:
Existen dos escenarios distintos:
1. Vehculo impactado que permanece en el lugar: la energa del impacto
se transforma en dao al vehculo ms que en desplazamiento.
2. Cuando el vehculo es desplazado por la fuerza del impacto sucede
que el vehculo "se mueve debajo de los ocupantes".

(Fuente : Curso P.H.T.L.S.)

En el caso de que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por

compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del
pasajero.
En el caso de que el vehculo se desplace, aumenta la posibilidad de dao
en columna cervical, pues la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al
tronco.
Cinturn de seguridad:
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces ms probabilidades
de fallecer que las que no resultan expulsadas (de all la importancia del uso del
cinturn de seguridad).
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la fuerza
del impacto a la pelvis y al trax.
ATROPELLOS:
Para estimar las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos
remitirnos a los datos aportados por Carabineros de Chile, que relaciona la
velocidad estimada del vehculo y la gravedad de las lesiones:
A. a 65 km./ hr
85 % fallecidos 15 % graves
0 % leves
B. a 50 km./ hr
45 % fallecidos 50 % graves
5 % leves
C. a 30 km./ hr
5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves

35

En accidentes peatonales se observan dos tipos bsicos de lesiones, segn el

tamao corporal:
1. Adulto:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas).
2do impacto sobre el automvil ( lesiones toraco-abdominales).
3er impacto por cada al piso.
2. Nio:
Los nios, debido a su estatura, son golpeados a un nivel ms alto de su
cuerpo, recibiendo con ms frecuencia el impacto directamente a nivel toracoabdominal y ceflico (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte.
Adems, debemos considerar:
1. La pared abdominal es ms delgada y ofrece menor proteccin.
2. El diafragma es ms horizontal, por lo que estn ms expuestos a lesin
de hgado y bazo.
3. Las costillas son ms elsticas, lo que confiere menor proteccin y
adems suelen no fracturarse, lo que no descarta que haya existido un
mecanismo de cavitacin transitoria produciendo dao en estructuras
toraco-abdominales.
Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado
vctima de un trauma multi-sistmico requiriendo rpida atencin y traslado.
CAIDAS DE ALTURA:
Un impacto frontal de un vehculo a 30 km/hr produce una liberacin de
energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una cada de
un 2do piso. Siguiendo esa analoga, las equivalencias entre diferentes grados de
liberacin de energa cintica son las siguientes:
Cada de 11 piso = choque frontal a 90 km/ hr.
Cada de 7 piso = choque frontal a 70 km/ hr.
Cada de 4 piso = choque frontal a 50 km/ hr.
LESIONES PENETRANTES:
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales
es representada por la frmula ya descrita.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es
intercambiada por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las
rechaza en su trayectoria.
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste (dimetro), mayor
nmero de partculas impactar (densidad) y mayor ser el intercambio de
energa.

36

Grados de lesin y energa.

El dao causado en una lesin penetrante puede ser estimado mediante la
clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras:
1. Energa baja (cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.):
Producen dao slo por su borde
cortante agudo; dado que son lesiones
de baja velocidad, habitualmente
producen menor trauma secundario
asociado.
Es necesario efectuar siempre una
evaluacin
buscando
lesiones
asociadas: uno de cada cuatro
pacientes con lesiones abdominales
tambin tiene una lesin torcica; por
ej., una herida penetrante en la regin
superior del abdomen frecuentemente
provoca dao diafragmtico o pulmonar
asociado.

Fuente: Curso
P.H.T.L.S.
2. Energa media (pistolas, algunos rifles):
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad y por
lo tanto la energa cintica de la bala.
Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la trayectoria del proyectil,
sino tambin en relacin a las partculas presentes en el cono de presin las
que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, comprimimiendo y
elongando el tejido circundante.
Se constituye la denominada cavidad temporal, que corresponde a unas
tres a seis veces el rea de superficie frontal del mvil.
3. Energa alta (rifles de cacera, armas de asalto):
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y
produce dao y lesin sobre un rea ms amplia de lo que muestra la
evaluacin inicial.
La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar
informacin valiosa sobre las potenciales lesiones; es as como existen
diferencias entre el orificio de entrada y salida de proyectil:
Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La
herida es redonda u oval y puede presentar quemadura de plvora.
Herida de salida: es de forma estrellada y no presenta zona de quemadura
por plvora.
La Cinemtica debe ser considerada en todo escenario de accidente.
Su evaluacin apropiada nos proporcionar una gua para predecir las
37

posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

38

2. TRAUMA CRANEOENCEFALICO.
El traumatismo encfalo-craneano (TEC) es una de las entidades, ya sea
aislada o asociada, que con mayor frecuencia se observa en la atencin
prehospitalaria del paciente traumatizado, en especial en accidentes vehiculares
(80%) y en mayor proporcin en personas menores de 30 aos. Sus
complicaciones son variables segn la severidad de la injuria traumtica y el
oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertes por TEC
ocurre en forma instantnea.
MECANISMO.
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una
concusin cerebral leve con escaso deterioro del sensorio y sin complicaciones
posteriores hasta el coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del
cuero cabelludo (scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial con o sin
prdida de masa enceflica, descalotamientos con exposicin de masa cerebral,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en cadas, golpes, cambios de
angulacin bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de
golpe y contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las ms
frecuentes. Estas ltimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y
del sistema ventricular. Se pueden catalogar segn la velocidad del impacto.
Aquellas de muy baja velocidad (por ejemplo por arma blanca), generan
dao limitado al sitio de entrada, manteniendo el estado de conciencia y sus
complicaciones estn dadas por hemorragia y/o infeccin.
En aquellas de alta velocidad (por ejemplo heridas a bala), el dao es
mucho ms extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
crneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el
crneo y el tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en mltiples
focos.
Finalmente, las penetrantes de muy alta velocidad (por ejemplo proyectiles
de rifle), aunque pasen limpiamente a travs del crneo dejan un extenso dao
neuronal, generalmente con prdida de conciencia inmediata y muerte debida a
edema y hemorragia incontenible.

39

CLINICA.
La valoracin clinica comienza por la evaluacin general del suceso
traumtico, la aerodinamia y la hemodinamia. Debido a la hipotensin, la
hipoxemia y la hipoventilacin se compromete el estado de conciencia del sujeto
injuriado.
Fundamentalmente, el examen especfico neurolgico debe considerar la
evaluacin del estado sensorial (a travs de la Escala de Glasgow), el tamao y
reaccin pupilar y la respuesta motora.
Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):
Esta escala fue introducida en el ao 1974 por Traslade y Jennett y es la
escala de valoracin neurolgica que con mayor frecuencia se aplica en centros
de trauma y en la atencin prehospitalaria. Adems configura parte de otras
escalas. Permite estimar el deterioro de la conciencia tanto en situaciones de
trauma como de no trauma. Es simple, fcil de aplicar y provee una indicacin del
estado neurolgico, del xito teraputico y del pronstico del paciente. El rango de
puntaje (entre 15 y 3 puntos) se establece evaluando la apertura de ojos, la
respuesta motora y la respuesta verbal: a mayor puntaje, mayor nivel de
conciencia (tabla l).
En el mbito prehospitalario es factible aplicar una forma abreviada de la
GCS bajo las siglas A.V.D.I. (Alerta, Voz, Dolor, Inconsciente).
Tabla I. Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Conducta
Apertura
Ocular

Respuesta
Motora

Respuesta
Verbal

40

Respuesta
Espontnea
A la voz
Al Dolor
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza
Retirada
Flexin anormal
Extensin
Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada
Sonidos incomprensibles

Puntaje
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2

Ninguna

Tamao y reaccin pupilar.

El reflejo fotomotor, a travs de la contraccin o dilatacin del iris, depende
del grado de luminosidad existente y su funcin es comandada por grupos
musculares inervados por diferentes ramos nerviosos craneanos. Debe explorarse
exponiendo a luz directa intensa ambos ojos a la vez, observando y describiendo
lo siguiente en relacin a las pupilas:
Pupilas midriticas: se observan dilatadas, pueden reaccionar a la luz en forma
discreta, mnima o nula.
Pupilas miticas: se observan pequeas, aun sin presencia de luz.
Pupilas isocricas: reaccionan de igual forma a la luz.
Pupilas anisocricas: reaccin asimtrica a la luz; se describir anisocoria
izquierda o derecha en relacin a la pupila que se mantiene dilatada a pesar del
estmulo.
Respuesta motora.
La respuesta motora puede ser espontnea o tras un estmulo verbal, tctil,
doloroso. Cabe consignar la presencia de movimientos con o sin propsito.
La rgidez de decorticacin se observa tras una lesin subcortical-cortical: el
paciente adopta postura con flexin de brazos, mueca y dedos, con aduccin de
extremidades superiores y extensin y rotacin interna de las inferiores.
La rigidez de descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico:
hiperextensin de extremidades superiores con aduccin y pronacin adems de
hiperextensin de extremidades inferiores y rigidez plantar.
Pueden presentarse en el TEC respuestas incompletas o solo una
tendencia a un patrn en particular. Aquellos pacientes con Escala de Coma de
Glasgow entre 15 y 13 puntos presentan lesiones de carcter leve; entre 9 y 12
puntos, un dao moderado, con recuperacin espontnea del estado de
conciencia y muy probable compromiso posterior del mismo. Puntaje igual o
menor de ocho puntos sugiere una lesin grave que requiere intervencin
inmediata traducida en apoyo ventilatorio, proteccin de va area y traslado
rpido.

41

MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO.

La lucha contra el tiempo exige una rpida y certera evaluacin inicial del
sujeto injuriado. En 20 segundos debe tenerse un panorama claro de las acciones
a ejecutar mientras paralelamente se aplica el esquema del ABC: proteccin
cervical inmediata, proteccin de la va area, valoracin del estado neurolgico,
administracin de oxgeno, ventilacin asistida, contencin de las hemorragias,
reanimacin circulatoria y traslado rpido, si la situacin lo amerita.
Estabilizacin cervical y proteccin de la va area.
Administracin de oxgeno en alta concentracin a travs de mascarilla de no
reinhalacin (los pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la
sola administracin de oxgeno).
Prevencin de aspiracin de contenido gstrico.
Va area artificial orotroqueal (en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8
puntos) o cnula oral (de Mayo).
Ventilacin asistida e hiperventilacin.
Va (s) venosa (s) y reposicin de volumen, si procede.
Monitorizacin cardaca y oxmetro de pulso.
Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permiten, la
elevacin de la cabeza en 30 grados beneficia el retornovenoso cerebral.
Informe a centro regulador, solicitud de recuperador y destino.
Evaluacin continua.

42

3. TRAUMA RAQUIMEDULAR.
Este tipo de traumatismo tiene relacin directa con el desarrollo y la
industrializacin. El 50% de ellos es consecuencia de accidentes de trnsito,
seguido de accidentes de trabajo, accidentes deportivos, intentos suicidas y
heridas por armas de fuego. En un 65 a 80% de los casos afecta a sujetos
jvenes (entre los 15 y los 35 aos).
Resulta importante el estudio de esta entidad traumtica por:
Su grado de mortalidad ( 40%).
Alta incidencia de secuelas por invalidez.
Gran impacto econmico y social.
Dao medular primario.
Constituye una lesin directa sobre la mdula, generalmente provocada por
atricin medular, tras una luxofractura que determina desplazamiento de las
superficies seas disminuyendo la luz del canal medular y, por consiguiente,
comprimiendo o seccionando la mdula. Otros mecanismos son el estallido del
cuerpo vertebral produciendo intrusin de los fragmentos hacia el canal raqudeo,
o la protrusin discal traumtica aguda hacia el canal intervertebral. Tambin las
heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de provocar lesin
primaria de la mdula.
El dao puede ser leve, con formacin de edema, o llegar a la destruccin
hemorrgica total de la mdula con su secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.
Manejo prehospitalario.
No olvide que reanimamos a un paciente politraumatizado, no a la columna
vertebral por separado.
A.
B.
C.
D.
E.

Asegure va area con proteccin de columna cervical.

Ventilacin y oxigenacin adecuadas.
Circulacin y control de hemorragias.
Dficit neurolgico.
Exponer y examinar completamente.

En el rea prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista

teraputico, pero el manejo rpido y adecuado es la fase ms importante en el
rescate y en la prevencin de secuelas.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizado y estabilizado para
reducir al mnimo las lesiones primarias y secundarias de la columna vertebral.
La correcta inmovilizacin es el pilar fundamental de la reanimacin
prehospitalaria en este tipo de traumatismo.
43

4. TRAUMA DE TORAX.
Conceptualmente, podemos definirlo como toda agresin externa que acta
directamente sobre sus paredes o sobre las vas areas o el tracto digestivo.
Reviste gran importancia por el contenido anatmico de la caja torcica:
pulmones, corazn, grandes vasos, tubo digestivo, columna vertebral, costillas.
Las lesiones del trax constituyen por s solas el 25 % de los
traumatismos de urgencias letales, y el 50 % de letalidad si se trata de
traumatismos asociados.
Los mecanismos ms frecuentes que intervienen en este tipo de lesiones
son: fuerzas de aceleracin y desaceleracin corporal (accidentes de trnsito), la
compresin corporal (la fuerza aplicada excede la resistencia esqueltica:
aplastamiento, cadas), penetrantes de baja energa (arma blanca, bajo calibre),
penetrantes de alta energa (gran calibre, onda expansiva). Otros mecanismos
son: obstruccin de la va area, lesiones custicas, quemaduras y electrocucin.
Las laceraciones cardacas y articas y la seccin de la va area provocan
la muerte generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del trax
que evolucionan en horas son, en cambio, potencialmente manejables. El
pronstico depender de la rapidez con que se sospeche, se acte y se traslade.
Considerando la cinemtica del trauma, inicialmente debemos sospechar
siempre la lesin torcica. Adems de las lesiones evidentes, buscaremos:
1.
2.
3.
4.

Ventilacin disminuida, limitacin de la expansin torcica, prdida de la

continuidad de la pared (trax inestable, herida torcica abierta).
Falta de oxigenacin pulmonar y de eliminacin de C0 2 (contusin
pulmonar).
Prdida de la funcin pulmonar (invasin de rganos abdominales por
ruptura diafragmtica, hemotrax, neumotrax).
Compromiso circulatorio (hemorragia intratorcica, prdida de la funcin
cardaca por taponamiento, arritmias por contusin miocrdica, incremento
de la presin intratorcica por neumotrax a tensin).

Lesiones sugerentes de trauma torcico grave.

Impactos de alta energa:
Cada de ms de 2 mts. o del doble de la estatura de la persona.
Impacto de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehculo.
Atropello.
Evidencia de lesin grave:
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o inguinal.
Dos o ms fracturas de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15 % de la S.C., o de la cara o cuello
con vas areas incluidas.
44

 Trax inestable.
MANEJO Y REANIMACION.

Apertura con
permeabilizacin de la
va area.
Fijacin de la columna cervical.
Limpieza manual de boca y faringe.

Mantencin de la va
area.

Comprobacin del pulso (RCP, si el pulso est ausente).

Control de hemorragias externas.
Paciente inconsciente que ventila espontneamente: posicin de seguridad.
Paciente consciente: posicin de shock.
Traslado a lugar seguro mediante traccin de rescate, en bloque.

Evaluacin primaria y reanimacin prehospitalaria.

Va area permeable. Inmovilizacin de la columna cervical.

Ventilacin artificial, oxigenacin con mscara-bolsa, baln manual.
Masaje cardaco externo ( si corresponde).
Control de hemorragias externas.

Vas venosas gruesas, una o dos, proximales y perifricas Reposicin de volumen.

Oclusin de heridas torcicas abiertas.

Evaluacin del AVDI.
Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que ponen en
peligro inmediato la vida del paciente: obstruccin de la va area, paro
cardiorrespiratorio
traumtico,
neumotrax
abierto,
trax
inestable.
Especficamente, en el examen del trax la semiologa cobra caractersticas
especiales:
45

 Inspeccin: buscar erosiones y magulladuras, movimientos respiratorios

anormales, asimtricos, inestabilidad de algn segmento.
Palpacin: buscar enfisema subcutneo, fracturas costales, localizacin de la
trquea, estabilidad del torx.
Fracturas costales.
Es importante establecer el tipo y localizacin de la fractura, el nmero de
costillas fracturadas, as como recoger los antecedentes del traumatismo
(intensidad, mecanismos).
Trax volante (volet).
Se define como un segmento de la caja torcica que ha perdido su
integridad sea y su dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o ms
costillas adyacentes, desinserciones condrocostales o fractura de esternn.
El manejo est orientado a:
Control del dolor: es el responsable, en gran medida, de la disminucin de
la capacidad residual funcional, de la imposibilidad de mantener una tos
efectiva y de una deficiente eliminacin de secreciones.
Aspiracin de secreciones: facilitar la permeabilidad de las vas areas,
disminuyendo las resistencias al flujo y las posibilidades de infeccin.
Administrar 02 con FIO2 cercana al 100%.
Neumotrax abierto o herida aspirante de trax.
Ocurre cuando existe un orificio traumtico en la pared torcica
(frecuentemente se asocia con lesiones de los rganos intratorcicos). Se
establece un rpido equilibrio entre las presiones atmosfrica e intrapleural lo que
interfiere la funcin ventilatoria de la caja torcica.
El objetivo del tratamiento inicial es transformar el neumotrax abierto
en cerrado: se aplica un parche que tiene sello en tres de sus bordes,
actuando como vlvula durante la inspiracin. Este paciente requiere
siempre manejo avanzado.

46

5. TRAUMA DE ABDOMEN.
No se puede iniciar el estudio y la valoracin del trauma abdominal sin tener
presente que ello forma parte de la evaluacin integral de un paciente
politraumatizado, por lo que ser prioritario asegurar la permeabilidad de la va
area, el control de la columna cervical, ventilacin y circulacin adecuadas
(manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de
mortalidad por pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas
iniciales son muy sutiles o vagas, ya que los signos pueden estar enmascarados
por dolor de otras lesiones, por traumatismos encefalocraneanos, por la accin de
alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes con lesiones internas tienen
examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad abdominal
puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente
rpidamente.

Divisin anatmica del abdomen.

Segn el A.T.L.S. (Curso Advanced Trauma Life Support), el abdomen
consta de tres compartimentos anatmicos separados: el peritoneo, el
retroperitoneo y la pelvis. A su vez, el peritoneo se subdivide en abdomen superior
o intratorcico y abdomen inferior.
El abdomen superior es la porcin que se encuentra cubierta por la parrilla
costal inferior, e incluye el diafragma, el hgado, el bazo, el estmago y el
colon transverso. Durante una espiracin profunda en el mismo momento
del trauma, el diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal
en el plano anterior y hasta el sptimo en su plano posterior. Por esta razn,
la existencia de fracturas costales bajas y/o traumas penetrantes en esa
zona es altamente sospechoso de lesin visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.

El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el pncreas, los

riones, los ureteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en
este rea son difciles de reconocer, debido a las limitaciones en el acceso al
examen fsico.
La pelvis contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales.
El trauma abdominal se clasifica en trauma cerrado y penetrante.
47

El trauma cerrado es provocado por rpidos cambios en las fuerzas de

aceleracin; las lesiones viscerales pueden ser consecuencia de golpes directos
o de aumentos bruscos de la presin intraabdominal.

Eltraumapenetrante resultadelefectodirectodelobjetoqueprodujolapenetracin,a
pesardequepuedenexistirlesionesadistanciaderivadasdelafuerzaexpansiva
delproyectilysuefectodecavitacin.Laslesionesguardanrelacindirectacon
eltamaodelcuerpoextrao,ellugardelapenetracinylacercanadelas
vsceras comprometidas. El empalamiento

constituye una forma especial de

trauma abdominal penetrante: la lesin se produce con un objeto penetrante
contusoelcualquedaenelsitiodelimpacto(porej.,pacienteensartadoenuna
reja, o arma blanca an en el abdomen.) En ningn caso se debe intentar
movilizarniextraerelobjeto.
En el nio, el trauma abdominal reviste una situacin especial. Son mucho ms
frecuente los traumatismos contusos que los penetrantes. Los accidentes de
trnsito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculos en movimiento y
como pasajero de automviles. Debido a sus proporciones corporales, todo nio
debe considerarse un politraumatizado. A menudo las lesiones craneales,
torcicas y esquelticas nos distraen de las potenciales lesiones
intraabdominales.
EVALUACION.

El punto principal en la evaluacin del trauma abdominal no es

el diagnstico exacto de una lesin especfica sino determinar la
existencia o no de una lesin intraabdominal.

Examen Fsico:
El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirn de intervencin urgente. Sin embargo, el examen
fsico negativo no lo descarta, por lo cual hay que hacer evaluaciones seriadas
(con reevaluacin peridica).
48

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL.

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo
establecido para un paciente politraumatizado.
ABC
Va area permeable con control de la columna cervical.
Ventilacin pulmonar adecuada.
Circulacin y control de hemorragias.
Establecer dos (2) vas venosas del ms grueso calibre posible, e iniciar
tratamiento de shock si el paciente lo requiere.
Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular.
Todo paciente politraumatizado requiere de oxigenacin.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estril humedecida con suero
fisiolgico.
Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotacin, no explore las heridas.
No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesin (este es un
procedimiento intrahospitalario). Fije el objeto penetrante con apsitos y cintas
adhesivas a la superficie corporal, con el fin de que se mueva lo menos
posible.
La paciente embarazada sin lesin vertebral debe ser trasladada en posicin
decbito lateral izquierdo. Si la paciente est en decbito supino elevaremos la
cadera derecha y desplazaremos el tero manualmente hacia la izquierda,
para disminuir la presin sobre la vena cava inferior.

Recuerde:
ABC
Examen fsico meticuloso, evaluando los cambios.
Mantenga un alto ndice de sospecha en relacin a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas.
Manejo del shock.

49

6. TRAUMA DE EXTREMIDADES.
Este tipo de trauma, afortunadamente, slo en forma ocasional pone
en peligro la vida. Se puede clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones nicas en las extremidades, que no ponen en peligro la
vida, sin otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en
otros sitios.
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen
en peligro la vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en
otros sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de
riesgo vital y, en segundo lugar, no permitir que una lesin muy aparatosa en las
extremidades, de aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la
atencin de otras lesiones potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la
evaluacin primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando
produce hemorragia severa, tanto externa como internamente.
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar
oportunamente la lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada
del equipo asistencial debe evaluarse en la inspeccin del escenario. El
control de los sangramientos se har siempre por compresin directa sobre
la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar que absorban
mucha sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Los
torniquetes estn indicados nica y exclusivamente en el caso de
amputaciones traumticas sangrantes, y se deben aplicar a unos 5-10 cms.
sobre lel borde de la amputacin.
Si la lesin provoca sangrado interno, como las fracturas no expuestas, se
puede producir un efecto de tercer espacio: formacin de un espacio patolgico,
no presente anatmicamente, el cual puede contener cantidad considerable de
sangre. Por ejemplo, una fractura de fmur puede llegar a contener de 1000 a
2000 cc de sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el
sangramiento interno, lo que servir como gua para sospechar y anticipar el
posible shock y, por ende, su manejo.
LESIONES ESPECIFICAS.
Fracturas.
Luxaciones.
Luxofracturas.
Desgarros.
Atriciones.
50

Lesiones de tejidos blandos.

Amputaciones.
SIGNOS Y SINTOMAS.

Dolor a la palpacin o al movimiento.

Aumento de volumen.
Crepitacin.
Disminucin de la capacidad motora y articular.
Aumento del rango articular.
Alteracin de la sensibilidad.
Alteracin de la perfusin distal.
MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible,
siempre fijndolas desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de
traccin en el sentido del hueso y en direccin distal. De esta forma se llevar a la
posicin neutra y se inmovilizar. Si existe dolor o rechazo involuntario (limitacin
osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilizacin y ferular la
extremidad en esta posicin.
El objetivo primario de la ferulacin es prevenir el movimiento adicional de la
fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.
Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en
el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes
caractersticas:
Su uso y manejo debe ser sencillo.
Deben otorgar apoyo y mantener inmvil la zona de lesin.
Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (frulas al vaco).
No deben comprimir la extremidad.
Recordar siempre:
No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida
por atender lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.

51

52

7. INTOXICACIONES.
Las intoxicaciones por ingesta son las ms frecuentes en los nios mayores
de un ao y, por lo general son de carcter accidental. Por otra parte, en los
jvenes y adultos se observa ingesta intencional y de varias sustancias y/o
medicamentos, simultneamente.
Los signos y sntomas que provoca una intoxicacin son diversos y
dependen del txico al que se ha expuesto la persona, el cual generalmente es
desconocido para quien lo auxilia.
Clnica:
1. Obnubilacin, coma.
Es la presentacin clnica ms frecuente. Puede acompaarse de:
Hiporreflexia, hipotona.
Hiperventilacin.
Hiperrreflexia, hipertona.
Paro respiratorio.
Dilatacin de las pupilas, taquicardia, sequedad de piel y mucosas.
2. Agitacin psicomotora, delirio. Puede acompaarse de:
Taquicardia, midriasis, hipertensin.
Temblor, arritmias, coma.
3. Convulsin generalizada.
4. Dificultad respiratoria.
Tos seca, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar.
Cianosis.
Hiperventilacin.
Hipoventilacin.
5. Manifestaciones cardiovasculares.
Hipotensin.
Hipertensin.
Arritmias.
Bradicardia.
Taquicardia.
6. Manifestaciones digestivas.
Nuseas,vmitos, diarrea.
Dolor y/o ulceracin bucal.
Sialorrea.
53

A nivel prehospitalario, la clave en el manejo es la evaluacin permanente

del ABC y el tratamiento de las complicaciones que suponen riesgo vital: dificultad
respiratoria, arritmias, convulsiones e hipoglicemia.
Manejo general.
1. Detencin del aporte del txico (ingesta, inhalacin, exposicin...).
2. Evaluacin del ABC, oxgeno, acceso vascular, previa comunicacin con
Centro Regulador.
3. Favorecer la evacuacin del txico (si no hay contraindicacin).
4. Neutralizacin, uso de antdoto o carbn activado para su adsorcin.
5. Tratamiento sintomtico de arritmias, convulsiones, shock, hipoglicemia, etc.
6. Traslado a Unidad de Urgencia.

54

8. TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION.

La columna vertebral contiene y protege a la mdula espinal, estructura por
la cual viajan los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del
cuerpo. Debido a que las clulas nerviosas no se regeneran, el dao medular
ocasiona una lesin irreparable dejando al paciente paralizado de por vida.
La lesin de la columna vertebral producir su inestabilidad; las ms
frecuentes son la fractura, luxacin o subluxacin de una vrtebra, desgarro de
ligamentos y/o msculos. Cualquiera de estas lesiones puede producir seccin,
pellizcamiento, elongacin o contusin de la mdula espinal.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez
que se ha movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la
importancia de una inmovilizacin oportuna y adecuada de esta estructura sea
cuando se sospeche una posible lesin.
La evaluacin y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el
control de la va area e inmovilizacin de la columna cervical, as como una
adecuada ventilacin y circulacin. lmportantsimo es considerar la escena
y la cinemtica del trauma, ya que si se establece la sospecha de lesin de la
columna vertebral en cualquiera de sus partes, el paciente debe ser
inmovilizado. Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos
de trauma de columna: dolor en reposo o desencadenado por el movimiento,
deformidad, contractura muscular, paresia o parlisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Recordar que la ausencia de estos
signos no descarta la posibilidad de una lesin de columna.
A menos que est contraindicado, la inmovilizacin del paciente debe
realizarse de manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una
posicin neutral alineada, con el fin de evitar cualquier movimiento de una
columna inestable que pudiese lesionar la mdula espinal.
Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos
para tal efecto; sin embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo
cuando existe un adecuado conocimiento de los principios anatmicos de la
inmovilizacin.
METODO GENERAL
Si de acuerdo al mecanismo de lesin, se determina que existe la
posibilidad de inestabilidad de la columna vertebral, se debe seguir el
siguiente procedimiento:
1. Mueva la cabeza hasta alinearla y mantngala manualmente.
2. Evale el ABC.
3. Examine el cuello y aplique el collar cervical adecuado.
4. Coloque la tabla espinal, fijando el tronco a sta, con las correas.
5. Inmovilice la cabeza a la tabla, con los inmovilizadores laterales de cabeza, o
con algn elemento que cumpla el mismo objetivo (frazada enrollada),
asegurndose de mantener la posicin neutral.
55

6. Una vez que el paciente est sobre la tabla, anude los pies juntos e inmovilice
las piernas.
7. Sujtele los brazos.
8. Reevale el ABC.
INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA
Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje
del cuerpo. Debe mantenerse esta inmovilizacin manual alineada hasta que
se termine la inmovilizacin mecnica de la cabeza y tronco.
En algunos casos est contraindicado movilizar la cabeza a una posicin
neutral alineada, como por ejemplo:
1. Espasmo de los msculos del cuello.
2. Aumento del dolor.
3. Inicio o aumento de hormigueo o prdida de movimiento.
4. Compromiso de la ventilacin o de la va area.
En estos paciente la inmovilizacin deber hacerse en la posicin en que se
encontr la cabeza.
COLLARES CERVICALES
Los collares ayudan a reducir el rango de movimientos de la cabeza,
pero no inmovilizan, deben usarse conjuntamente con la inmovilizacin
manual o mecnica del cuello.
El mejor collar reduce la flexin en aproximadamente un 75% y de otros
movimientos en un 50% o menos.
Es importante usar la medida correcta, uno muy corto, no es efectivo y
permite la flexin, uno muy largo causa hiperextensin.
El collar debe aplicarse despus que se ha alineado la cabeza en posicin
neutra.
INMOVILIZACION DEL TRONCO
El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en
cualquier direccin y debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y trax como de
la pelvis. Siempre hay que fijar primero el tronco a la tabla espinal y luego la
cabeza.
INMOVILIZACION DE LA CABEZA
La inmovilizacin externa adecuada de la cabeza se logra con piezas
laterales, que se colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas
piezas se unen medialmente contra la cabeza usando dos vendas o correas.
La cinta frontal superior se coloca a travs del borde supraorbitario. La
correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porcin rgida anterior del
collar cervical.
56

INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS

El peso de los pies provocan que estos roten hacia fuera y transmitan este
movimiento a las piernas y a la articulacin de la cadera, pudiendo provocar algn
dao si es que hay lesiones presentes.
Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o ms correas, una a nivel
de la mitad de los muslos y otra bajo las rodillas.
INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS
Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla, antes de mover al
paciente. Una forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el
cuerpo y sujetndolos con una correa sobre los antebrazos y tronco.
TECNICAS ESPECIFICAS DE INMOVILIZACION
Idealmente se necesitan tres personas para asegurar la correcta
inmovilizacin de un paciente. Cuando slo hay dos, uno debe mantener la
inmovilizacin manual de la cabeza, mientras el otro aplica el elemento para
inmovilizar (collar cervical, tabla).
Se le puede pedir a personas que desean ayudar, algn tipo de
colaboracin, pero siempre deber drsele instrucciones muy precisas.
INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA (DESDE ATRAS)
Esta tcnica se utiliza la extricar (sacar) un paciente dentro de un automvil

1. Operador ubicado por detrs del paciente (ste sentado). Coloque las manos
sobre los odos del paciente, sin moverle la cabeza.
2. Coloque los pulgares sobre la parte posterior del crneo del paciente.
3. Coloque los meiques bajo el ngulo de la mandbula.
4. Separe el resto de los dedos sobre los lados de la cabeza y mantenga la
presin.
5. Si la cabeza no est en posicin neutral alineada, muvala lentamente hasta
ubicarla en esa posicin.
6. Coloque sus brazos hacia adentro y apyelos contra el asiento, la cabecera o
contra su mismo tronco.

INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA ( DESDE EL LADO) .

1. Prese al lado de la vctima y pase su brazo sobre el hombro del paciente,

tomando con una mano la parte posterior de la cabeza. No mueva la cabeza.
2. Coloque el pulgar e ndice de la otra mano bajo el cigomtico (pmulos) en
cada mejilla, respectivamente.
57

3. Aumente la presin anterior y posterior de las manos.

4.Si la cabeza no est en posicin neutral alineada, muvala hasta obtenerla; apoye sus codos sobre su tronco para mayor
estabilidad.

ROTACION ( DESDE POSICION BOCA ARRIBA ).

Se describir con la participacin de tres personas

1. Operador N 1, mantiene la inmovilizacin neutral alineada de la cabeza. Se
coloca el collar cervical y se ubica la tabla larga a lo largo del paciente.
2. El operador N 2 se arrodilla ala altura del trax del paciente y el operador N 3
lo hace ala altura delas rodillas.
3. El operador N 2, extiende los brazos del paciente y lo toma por el hombro y la
mueca. El operador N 3 toma al paciente por la cadera a la altura de las
muecas de ste y por las piernas a nivel de los tobillos.
4. El paciente es rotado lentamente sobre su lado hasta quedar perpendicular al
suelo. El operador a cargo de la cabeza sigue el movimiento del trax
conservando la alineacin neutral de la cabeza. El operador que est a nivel de
las piernas asiste la rotacin.
5. Se ubica la tabla espinal a lo largo del paciente, en su proximidad.
6. Es importante que los tres operadores acten coordinados, realizando el giro al
mismo tiempo.
7. El paciente es rotado en sentido inverso sobre la tabla y se fija a ella.
ROTACION ( DESDE POSICION BOCA ABAJO ).
El mtodo que se usa es similar al descrito anteriormente, pero con algunas
diferencias que se detallan:
1. El operador encargado de la cabeza, ubica sus manos antes que se efecte la
rotacin.
2. La aplicacin del collar cervical solamente se hace con el paciente alineado y en
posicin boca arriba, sobre la tabla espinal. No antes.
3. El paciente es rotado en sentido contrario a la direccin a la que apuntaba su
cara inicialmente.

INMOVILIZACION DEL PACIENTE SENTADO

1. Una vez inmovilizada la cabeza y colocado el collar cervical, posicione al
paciente de manera que quede sentado derecho y con un espacio
adecuado entre la espalda y el respaldo e inserte la tabla corta en ese
lugar.
2. Abroche las correas superiores del tronco, luego las del tronco inferior.
3. Hasta este momento un operador ha mantenido la cabeza alineada.
4. Instale la inmovilizacin mecnica de la cabeza.
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE DE TABLA CORTA A TABLA LARGA
Se detallar en los pasos prcticos.

58

9. NORMATIVA DE TRANSPORTE DE PACIENTES.

Todo paciente debe ser estabilizado antes de ser trasladado. Para efectuar
el traslado se deben cumplir ciertos requisitos:
Antes del traslado:
1. Comunicar al centro asistencial el tipo de paciente que se va a trasladar
entregando la mayor cantidad de informacin posible, clara y resumida.
2. Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del Trauma.
Durante el traslado:
1. Debe haber siempre una persona con conocimientos bsicos de RCP al
lado del paciente.
2. Mantener comunicacin permanente con el centro asistencial por cualquier
eventualidad que pueda surgir.
3. Asistencia de las necesidades bsicas del paciente.

59

60

VI. MANEJO DE LAS EMERGENCIAS MEDICAS.

Existe un nmero importante de pacientes graves que no presentan
traumatismo y en los cuales el reconocimiento precoz y el manejo oportuno sern
cruciales para la sobrevida y la prevencin de secuelas. Por ello, este captulo
est orientado al reconocimiento de signos y sntomas, y al manejo inicial del
paciente con:
1. Alteracin de conciencia.
2. Dificultad respiratoria.
3. Dolor precordial, sugerente de cardiopata coronaria.

1. ALTERACION DE CONCIENCIA.
Evaluacin inicial y reconocimiento:
Cuando estamos frente a un paciente crtico, sin antecedente de trauma,
nuestros primeros esfuerzos deben estar orientados a: constatar ausencia de
respuesta, permeabilizar la va area, comprobar presencia de respiracin. Una
vez que hemos determinado que el paciente respira, reanudaremos la evaluacin
exhaustiva del estado de conciencia.
Al igual que en el paciente con trauma, podemos utilizar la escala abreviada
del AVDI:
A
ALERTA, responde sin necesidad de estimulacin, abre los ojos y
habla claramente.
V
Responde
a
estmulos
VERBALES,
puede
presentar
desorientacin, dificultad para comunicarse, pero al hablarle,
expresa alguna respuesta identificable por el observador.
D
Slo responde al estmulo DOLOROSO. Dentro de las formas de
estimulacin del dolor podemos utilizar la compresin de esternn
con los nudillos o la compresin por detrs del ngulo de la
mandbula (existen contraindicaciones para estas maniobras en
pacientes con trauma). La respuesta al dolor puede consistir en
movilidad normal o alterada, respuesta verbal o ambas.
I
INCONCIENTE, no responde ni siquiera al estmulo doloroso.
Cuando usted ha constatado que est frente a un paciente con alteracin de
conciencia:
Verifique nuevamente la permeabilidad de la va area, site al paciente en
posicin de seguridad, instale cnula orofarngea ( si el paciente la tolera).
Inicie administracin de oxgeno en alta concentracin.
Determine signos vitales y glicemia, aunque el paciente no sea diabtico.
Comunquese al Centro Regulador sealando la necesidad de obtener
acceso venoso.
Obtenga antecedentes del paciente con nfasis en la bsqueda de epilepsia,
diabetes y alteraciones cardiovasculares.
61

PACIENTE CON ALTERACION DE CONCIENCIA POR CONVULSIONES.

Convulsin: Fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario, que puede
manifestarse por deterioro o prdida de la conciencia, trastorno de la funcin
motora (movimientos anormales) o fenmenos tales como cianosis o bradicardia,
que obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC. Puede ser de origen
epilptico o no epilptico.
Reconocimiento:

Por la gravedad que reviste, ya que constituye la mayor urgencia

convulsiva, analizaremos la crisis tipo Gran Mal.

En general es de corta duracin (menos de 5 minutos).

Habitualmente el paciente se muerde la lengua o se golpea contra elementos

que hay en el suelo.

Si el paciente est ingiriendo alimentos podra obstruirse la va area.

Generalmente se presenta relajacin de esfnteres (orina, deposiciones).

Se acompaa de cianosis de piel y mucosas debido a la ausencia de

ventilacin durante la crisis convulsiva.
MANEJO.
A Aspirar secreciones.

No usar la fuerza para abrir la mandbula ni introducir objetos en la boca.

Si no hay trauma, lateralizar a izquierda para prevenir aspiracin de vmitos.
Proteger de injurias alejando objetos para que no se golpee.

B Administrar O2 al 100% con mascarilla.

Si hay cianosis persistente o apnea prolongada, inicie ventilacin a presin
positiva con AMBU.
C Informe al Centro Regulador.

Necesidad de obtener un acceso venoso y de controlar la crisis.

Obtenga test de glicemia.

TRASLADO.

Iniciar el traslado del paciente cuando la crisis finalice.

Proteja al paciente durante el traslado (camillas con barandas, almohadas).

Evite uso de sirenas y no exagere la velocidad, con el fin de evitar estmulos.
Mantenga oxigenacin hasta que el paciente est alerta y se observe rosado.

62

PACIENTE CON ALTERACION DE CONCIENCIA POR HIPOGLICEMIA.

Hipoglicemia:
Se define como un nivel de glucosa sangunea por debajo de los 50
mg/dl (miligramos por decilitro). Generalmente ocurre en pacientes
diabticos, pero tambin puede estar presente en pacientes con crisis
convulsivas, intoxicaciones, recin nacidos grandes para la edad
gestacional, pacientes con baja ingesta alimentaria.
LA HIPOGLICEMIA SIEMPRE DEBE
SOSPECHARSE EN UN PACIENTE
INCONCIENTE
Signos y sntomas:

Palpitaciones, sudoracin fra profusa, nuseas, palidez, taquicardia, cefalea,

letargo, compromiso de conciencia, convulsiones.
MANEJO.

En el paciente que an est consciente y que es capaz de liberar su va

area espontneamente administre vaso de agua con 2 cucharadas de azcar.
Si el paciente presenta alteracin de conciencia que no permita la
administracin oral, usted deber:
Permeabilizar la va area.
Administrar oxgeno.
Informar a la regulacin los valores de glicemia y la necesidad de obtener
acceso venoso para administrar alguna solucin.

2. DIFICULTAD RESPIRATORIA.
La funcin primordial del sistema respiratorio es proporcionar a las clulas del
organismo la cantidad de oxgeno requerido para el metabolismo de los tejidos y
remover el CO2 para que sea eliminado por los pulmones.
El manejo inicial de la emergencia respiratoria tiene una base comn,
independiente de la causa, por lo cual lo fundamental es el reconocimiento del
paciente con una falla respiratoria grave.
Signos de Falla Respiratoria Grave:

1. Inspeccin general: ansiedad, cianosis, disnea (sensacin de falta de aire).

2. Nivel de conciencia: confusin, excitacin, sopor, inconsciencia.
3. Taquipnea marcada y signos de hipoperfusin perifrica (llene capilar lento, piel
plida y fra).
4. Tiraje: utilizacin de msculos accesorios, retraccin subcostal, intercostal y
supraclavicular.
63

5. Signos de fatiga muscular, bradipnea y apnea.

MANEJO GENERAL:

A. PERMEABILIZAR LA VIA AEREA: posicionar, aspirar, mantener y proteger la

va area.
B. VENTILACION: si la respiracin an es efectiva, se debe semisentar al
paciente y administrar oxgeno en la ms alta concentracin posible. En caso
contrario, se deber asistir la respiracin con bolsa de respiracin manual
(amb), recordando utilizar siempre el reservorio que le permitir
concentraciones cercanas al 100 % de oxgeno.
Generalmente, un paciente requerir ventilacin a presin positiva con
mascarilla y bolsa cuando presenta los signos de falla respiratoria grave ya
mencionados. Este paciente debe ser trasladado en forma urgente a un centro
asistencial que cuente con apoyo mdico y de laboratorio (exmenes de
sangre, Rx, etc.)
Informe a la regulacin los signos vitales, la sintomatologa y la historia
clnica del paciente.
C. CIRCULACION: si el paciente lo requiere, solicite autorizacin para obtener un
acceso venoso, sealando el tipo y velocidad de la infusin a administrar
durante el traslado.

3. DOLOR PRECORDIAL
CORONARIA.

SUGERENTE

DE

CARDIOPATIA

Existen diferentes causas que llevan a un paciente a sufrir un dolor precordial o

precordalgia, pero queremos destacar, por su gravedad, la patologa coronaria, la
cual generalmente se manifiesta por un dolor de tipo anginoso.
El dolor anginoso est descrito como una sensacin de presin torcica que
aparece con el esfuerzo, posterior a ingesta alimentaria abundante, excitacin y/o
frustracin. Tambin puede aparecer en reposo o con mnimo esfuerzo y ser
irradiado hacia hombro, brazo izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio y superficie
interescapular; el paciente suele referir disnea y sensacin de muerte inminente.
En este caso debe considerarse como un dolor sugerente de infarto.
Infarto Agudo del Miocardio.

Es consecuencia de la oclusin completa de una o ms de las arterias

coronarias por un trombo unido a una placa arterioesclertica, producindose as
la necrosis del tejido miocrdico debido a la falta de oxigenacin.
El dolor precordial sugerente de infarto se acompaa de alteraciones
respiratorias, hemodinmicas, neurovegetativas y del sistema nervioso central,
tales como:
64

 Respiratorias: disnea, taquipnea, cianosis.

Hemodinmicas: taquicardia, bradicardia, pulso irregular, hipotensin,
hipertensin.
Neurovegetativas : palidez, diaforesis (sudoracin profusa), nuseas,
vmitos.
Del sistema nervioso central: alteracin de conciencia que puede ir desde la
desorientacin hasta el coma.
Factores predisponentes del infarto agudo del miocardio.
Patologas previas: diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad,
cardiopata coronaria previa, adiccin al tabaco y otras drogas como la
cocana y sus derivados.

Hbitos sedentarios, ocupaciones que producen estrs.

MANEJO INICIAL DEL DOLOR PRECORDIAL.

ABC.
Posicin semisentado en reposo absoluto.
Oxigenacin con mascarilla aportando la mayor FiO 2 posible.
Acceso venoso previa autorizacin de la regulacin.
Recopilacin de antecedentes: historial clnico orientado a los factores
predisponentes, la forma de presentacin y el tiempo de evolucin del dolor.
Inicie el traslado lo antes posible a un centro asistencial donde pueda
realizarse el diagnstico mediante evaluacin mdica, electrocardiograma, y
exmenes de laboratorio.

EL DIAGNOSTICO PRECOZ ES FUNDAMENTAL

PARA INICIAR EL TRATAMIENTO:
PERMITIRA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE
Y MEJORAR SU SOBREVIDA.

65

VII. MANEJO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y

PERINATALES

1. ATENCION DEL PARTO

En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos
destinados a favorecer el desarrollo del feto y a su proteccin y que se
expresan en mayor proporcin hacia el segundo y tercer trimestre.
PARTO NORMAL:
El parto es un proceso normal y
fisiolgico donde el rol de la
atencin prehospitalaria es de
apoyo y vigilancia. Es importante
obtener los datos de la madre y
de los documentos de control
maternal que aporten informacin
sobre la edad gestacional, la
condicin
de
primpara
o
multpara, si los partos previos
han sido normales o por cesrea,
enfermedades
presentadas
durante el embarazo y la
presentacin en que viene el feto
(ceflica, podlica u otra). Ante
un parto inminente es primordial conocer cuanto antes, edad gestaciones, si es
uno o ms fetos, si el lquido amnitico tiene meconio , consumo de drogas de la
madre, todo esto nos ayudar a predecir en que condiciones puede venir el R.N.y
as poder prepararnos para su mejor manejo.
El trabajo de parto se puede clasificar en:

A.Trabajo
avanzado
B. Trabajo de parto inminente
66

de

parto

A. Trabajo de parto avanzado:

Este se reconoce por:
Contracciones uterinas frecuentes (una cada 2 a 3 min.).
Contracciones uterinas intensas de 30 a 60seg. de duracin.
Contracciones uterinas con sensacin de pujo.
Rotura de membranas (prdida de lquido).

Manejo
1. Examen visual de genitales, en posicin ginecolgica para evidenciar la
presencia de partes fetales.
2. Traslado a maternidad en camilla en posicin de decbito lateral
izquierda.
3. Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa
con solucin fisiolgica de mantencin.
4. Vigilar y controlar la dinmica uterina, latidos cardiofetales o en su
defecto presencia de movilidad del feto.
5. Evaluacin de signos vitales de la madre (P/A, FC, etc.).
6. Persuadir a que no puje, concentrndose en una respiracin profunda
durante las contracciones.
Considere que el trabajo de parto dura ms o menos de 6 a 8 horas y en
las primparas hasta 12 horas.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recin
nacido es la sala de partos o la unidad de cuidado intensivo neonatal.

67

B. Trabajo de parto inminente:

Este se reconoce por:
Contracciones uterinas 4 o ms en 10 min.
Contracciones uterinas de gran intensidad, ms de 30 seg. de duracin.
Sensacin de pujo incontrolable.
Visualizacin fetal.
Manejo
1. Vigilancia continua de los latidos fetales y de las contracciones

2. Que la mujer
semisentada

embarazada

adopte

posicin

ginecolgica,

3. Preparacin asptica del campo y del material; aseo de la zona con

agua o suero fisiolgico dejando que escurra. En lo posible usar un
antisptico
4. Utilizar guantes estriles.
5. Apoyo psicolgico

68

6. Cubrir con paos estriles o en su defecto limpios, dejando espacio para la

salida del feto.

7. Proteccin del perin; poner una mano apoyada en el perin por debajo de
la cabeza, teniendo cuidado de No impedir la salida de esta

8. Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa con
solucin fisiolgica.
69

CORONACION
9. Segn indicacin mdica o por protocolo local, realizar episiotoma.
Evaluar autorizacin y destreza del operador.
10. Esperar que salga espontneamente la cabeza, la que rotar por s sola.

ROTACION DE LA CABEZA

11. Desprendimiento de los hombros

Esto se consigue traicionando la
cabeza tomada por los parietales,
primero hacia abajo, luego hacia
arriba y de nuevo hacia abajo.
70

FORMADELIBERARELCORDONSIESTAALREDEDORDELCUELLO
Una vez salida la cabeza verificar
la presencia del cordn umbilical
alrededor del cuello. De ser as,
se debe desenrollar; de no poder,
se debe clampear con dos pinzas
y cortar el cordn entre ellas.

POSICIONAMIENTO DEL RECIEN NACIDO PARA PROCEDER AL

CORTE DEL CORDON UMBILICAL
Una vez desprendido el tronco se procede a cortar el cordn umbilical.
S clampea a 20 centmetros de la base de este con una pinza y con
otra a 2 centmetros de distancia de la primera, se procede a cortar
entre las pinzas. El R.N. debe permanecer en el mbito de los
genitales de la madre hasta que No se haya cortado el cordn.
Recuerde no elevar ni bajar al R.
Nacido por sobre la altura de la
pelvis de la madre para clampear
y/o cortar el cordn

71

12. Proceda a aspirar boca, primero boca y luego nariz

13. Cubrir, secar, abrigar, observar al R.N.

14. La expulsin de la placenta generalmente demora entre un par de minutos
y 30 minutos, NO LA TRACCIONE, DEJE QUE SE DESPRENDA SOLA.
Una vez que se ha desprendido recjala y trasldela en una bolsa a la
maternidad. Durante este periodo se puede realizar el traslado.
15. Recuerde anotar la fecha, hora, sexo y lugar de nacimiento del R.Nacido.
PRESENTACIONES ANOMALAS.
A. Presentacin de nalgas: Debe adoptarse una actitud vigilante y de espera
hasta que el R.N est desprendido hasta los omplatos, en este
momento
Paso N1
Coloque al R.N. cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que 2
dedos de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la
boca del feto. La mano izquierda rodea al cuello con 2 dedos
colocados en tenedor sobre los hombros. Los dedos que estn en la
boca logran la flexin y rotacin adecuada de la cabeza para ser
desencajada.
Paso N2
Elevacin progresiva sobre el nivel de la pelvis materna, acompaado
del desprendimiento lento por flexin de la cabeza
Si No es posible liberar la cabeza traslade inmediatamente.
72

Paso N 1

Paso N 2

B. Presentacin de mano o pie: evitar manualmente la expulsin y trasladar

inmediatamente.
COMPLICACIONES

A. Procidencia de cordn: Si al visualizar los genitales de la madre se

evidencia la presencia de cordn umbilical, se deber Posicionar a la madre
en posicin de Trendelemburg, con las rodillas flectadas, y el operador con
una mano enguantada y estril sostendr la cabeza para liberar la presin
ejercida sobre el cordn, chequeando el pulso en este y mantenindolo
hmedo con solucin fisiolgica. Una vez logrado esto inicie trasladado
rpidamente hasta el pabelln de la maternidad
Resumen:

El manejo prehospitalario es de apoyo y asistencia.

Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crtico, tanto a la
madre como al recin nacido, es decir controlar y manejar el A B C,
manteniendo una va area permeable, una oxigenacin adecuada y
va venosa (segn protocolo local).
Proteger al recin nacido de la hipotermia.
El traslado debe ser rpido y seguro.
73

74

2. ATENCION DEL RECIEN NACIDO.

Aproximadamente el 80% de los recin nacidos no requiere ms
reanimacin que un adecuado calentamiento, estimulacin y succin para
permeabilizar la va area. Del pequeo nmero de nios que requiere una
intervencin, muchos responden tan slo con un ambiente enriquecido con
oxgeno y asistencia en la ventilacin con mscara de reanimacin. Un nmero
an menor requerir masaje cardaco y administracin de drogas.
En todo lugar que exista la posibilidad de asistir un parto, se deber
disponer del siguiente material bsico:
2 sbanas estriles
2 paos clnicos estriles
2 pares de guantes estriles
2 clamps o pitilla estril
2 pinzas estriles
1 aspirador manual (de bulbo)
1 tijera estril
1 bolsa autoinflable de reanimacin de 250 a 500 ml con mascarilla
respectiva
Calefaccin (frazadas, lmparas, estufas, etc.)
PIRAMIDE INVERTIDA.
Corresponde a una forma ordenada de asistir al recin nacido, partiendo
con las medidas ms simples y frecuentes en la reanimacin neonatal, hasta las
ms complejas pero menos utilizadas. Es importante no saltarse pasos en la
aplicacin de la pirmide invertida.

Secar, Calentar,
Posicionar,
Oxgeno
Succin,
Estimular
VentilacinporBM
MasajeCardaco
Intubacin

Drogas

75

Asistencia del recin nacido.

1. Proteger de las prdidas de calor:
Ubicar al recin nacido bajo una fuente de calor.
Secar al RN para retirar el lquido amnitico.
Si no hay lmpara, usar toallas tibias y cerrar ventanas.
Ubicar al RN desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a ambos.
2. Posicin:
La posicin para la reanimacin del RN es el decbito dorsal,
Trendelenburg moderado (20 grados) y con la cabeza en la lnea media o
neutral. Se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o
un paal a la manera de rodillo bajo los hombros del RN.
En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse hacia un lado.
3. Succin:
Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la
nariz del RN usando una pera de succin manual.
Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada
procedimiento de succin.
La hipoxia puede prevenirse administrando O 2 a flujo libre con una conexin
de silicona cercana a la boca y nariz del RN.
4. Estimulacin:
Si en esta etapa de la asistencia el recin nacido presenta llanto vigoroso,
aspecto rosado y est activo, inicie el traslado junto a su madre al centro
asistencial ms apto.
5. Si el paciente se mantiene letrgico, plido y/o ciantico:
Contine con la estimulacin y administre oxgeno a flujo libre.
6. Inicie asistencia ventilatoria con bolsa de reanimacin ( AMBU) en
presencia de:
Cianosis central persistente a pesar de un flujo enriquecido de O 2.
Apnea o gasping.
Frecuencia cardaca menor a 100 por min.
Recuerde que en el RN el mejor indicador de una oxigenacin adecuada es
la frecuencia cardaca.
76

7. Comience masaje cardaco cuando:

Frecuencia cardaca menor de 60 por minuto.
Frecuencia cardaca entre 60 a 80 por minuto, y que no se recupera a pesar
de una adecuada ventilacin asistida.
Ausencia de pulso.
Existen dos maneras de realizar masaje cardaco en el RN.
1. Colocar ambos pulgares sobre el tercio inferior del esternn, uno al lado del
otro, inmediatamente debajo de una lnea imaginaria que cruza ambos
pezones; el resto de los dedos alrededor del torso y manteniendo la
espalda. En los nios extremadamente pequeos los pulgares debern
estar sobrepuestos.
2. Si el RN es grande o las manos del operador son pequeas y no alcanzan a
cubrir el trax, el masaje se debe realizar con dos dedos, el anular y el
ndice, sobre el esternn a 1 cm. por debajo de la lnea entre ambos
pezones.
El masaje debe deprimir el trax entre 1 a 2 cm. a una frecuencia de 120
compresiones por minuto.
Los tiempos de compresin y descompresin debern ser iguales.
Los dedos no deben separarse del trax durante la fase de descompresin.
La frecuencia cardaca debe ser revisada peridicamente y suspender el
masaje cuando se constate una frecuencia cardaca espontnea superior a
80 latidos por minuto.
El masaje debe ser acompaado siempre de ventilacin asistida con bolsa
de reanimacin a una frecuencia de 40-60 ventilaciones por minuto.
El masaje cardaco y la ventilacin debern realizarse con una relacin 3:1,
respectivamente; reevaluar cada 5 ciclos.
ASPIRACION DE MECONIO.
Una de las causas de mayor morbimortalidad del RN es la aspiracin de
meconio. Si el meconio no es succionado o removido adecuadamente de la va
area, un alto porcentaje ser aspirado en el momento de iniciarse la respiracin
del RN. Este lquido espeso, que se encuentra en el lquido amnitico, puede
llegar a desarrollar complicaciones tan graves como dificultad respiratoria severa,
neumona por aspiracin o neumotrax. Por este motivo, ante la presencia de
meconio en el lquido amnitico, es obligatorio contactar a su regulador y
succionar la mayor cantidad de meconio y secreciones desde la va area
superior, idealmente antes de que el RN respire por primera vez, o sea, antes de
77

que terminen de salir los hombros. Es importante llegar en el menor tiempo posible
a un centro asistencial apto para un manejo avanzado.

RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO
INDICACION

PROCEDIMIENTO

RN sin aspiracin de meconio

Secar, calentar, posicionar, succionar,

estimulacin tctil

Si hay cianosis central

Oxgeno al 100%

Si la FC es menor a 100 x min., apnea

o cianosis persistente.

Ventilacin con bolsa auto inflable

(AMBU).

Si la FC es menor a 80 x min. o no se
recupera con ventilacin

Compresiones cardacas

Si no recupera Frecuencia Cardaca y/o Frecuencia Respiratoria

el RN requiere maniobras de reanimacin avanzada.

SOLICITE AYUDA

78

VIII. REANIMACION CARDIOPULMONAR.

Acceso
precoz

R. C. P.
precoz

Desfibrilacin
Precoz

Cuidados
Avanzados

Precoz

Cadena de Supervivencia
La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para
salvar la vida de la mayora de las personas que sufren un paro cardaco.
Sin embargo, constituye un eslabn vital en la cadena de supervivencia que
se deber iniciar con el propsito de mantener a la vctima con vida hasta
que se le pueda proporcionar un soporte vital ms avanzado. La cadena de
supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdico
de urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin y
cuidados avanzados precoces.
El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los
dos primeros eslabones, el acceso precoz (llamar al SAMU) y la RCP
precoz estn en sus manos. Tanto la desfibrilacin precoz, como el apoyo
vital avanzado precoz sern proporcionado por personal altamente
capacitado en urgencia que, adems responder despus de que se haya
llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es
dbil o est ausente, las posibilidades de supervivencia de la vctima sern
menores.
1. - Acceso precoz (llame al 131 SAMU)
Los pasos iniciales previos a la atencin definitiva se basan en que
se reconozcan los signos tempranos de alerta de un ataque al corazn o de
un accidente cerebrovascular (ave); de esta manera se tratar de prevenir
el desarrollo de complicaciones y adems se le proporcionar a la vctima
confianza y tranquilidad.
En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el
testigo (e inclusive la vctima, si es que puede hacerlo) deber llamar por
telfono, para activar la ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce
79

como llame primero. En el caso de los nios se modifica ligeramente a

llame rpido. Ud. deber colgar al ltimo.
2. - Reanimacin cardiopulmonar bsica, precoz
Aplicacin de maniobras externas destinadas a mantener a la vctima
con algn grado de circulacin sangunea y oxigenacin, mientras llega la
ayuda de un equipo avanzado.
3. - Desfibrilacin precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal
encargado de atender las urgencias mdicas, llegar rpidamente equipado
con un desfibrilador, que es una mquina que libera descargas elctricas al
corazn. Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo
cardaco anormal inicial que se encuentra con mayor frecuencia se llama
fibrilacin ventricular. Es un ritmo cardaco catico que impide que el
corazn pueda bombear sangre.
La desfibrilacin es el tratamiento ms efectivo para este ritmo
cardaco anormal.
Cuanto ms temprano se administre esta descarga elctrica mayores
probabilidades existirn de que se pueda salvar la vida de la vctima. En
algunas comunidades de nuestro continente se han podido salvar muchas
vidas en los casos en que se iniciaron programas de desfibrilacin
temprana.
4. - Apoyo vital avanzado precoz
El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital
bsico, adems de la atencin mdica especializada que puede ser
proporcionada por mdicos, enfermeras, paramdicos u otro personal de
rescate debidamente capacitado.
Acceso pblico a la desfibrilacin y desfibriladores externos
automticos (DEA).
La desfibrilacin aplicada en forma temprana salva vidas. El principal
problema es el llegar rpidamente con un desfibrilador y una persona
capacitada en su manejo junto a la vctima. Los DEA constituyen un avance
importante en la reanimacin, estos equipos se pueden manejar con un
pequeo perodo de entrenamiento.
En ellos, el trabajo lo realiza un computador, que analiza la actividad
elctrica del corazn y determina si administrar un choque elctrico. Los
DEA son exactos y muy fciles de utilizar. Sin embargo, an permanece un
reto: el llevar los DEA a las vctimas de los paros cardacos.

80

El acceso pblico a la desfibrilacin constituye una idea nueva, por lo

tanto para poder salvar ms vidas la desfibrilacin temprana deber estar al
alcance de todos.

1. PARO CARDIORRESPIRATORIO.
El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que
puede enfrentar un ser humano en la cual no slo est en juego la
supervivencia, sino la calidad de vida posterior a la recuperacin.
Si bien las tcnicas de resucitacin respiratoria ya eran conocidas desde
la dcada del 50, el concepto de reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con
la introduccin del masaje cardaco externo (MCE).
La resucitacin cardio cerebro pulmonar (RCCP), como actualmente
se le conoce, constituye un desafo en el cual el entrenamiento de la
comunidad y del personal de salud en las tcnicas bsicas de reanimacin
son cruciales.

Resucitacin Cardio Cerebro Pulmonar (RCCP).

Se entiende por RCCP aquel conjunto de medidas y procedimientos
cuyo objetivo central es asegurar una entrega adecuada de oxgeno al
cerebro, corazn y rganos vitales.
El xito de la RCCP depender del diagnstico precoz del paro
cardiorrespiratorio, del inicio de maniobras eficientes y oportunas de
reanimacin y del control de las causas involucradas. Precisar el tiempo
transcurrido entre el inicio del PCR y su diagnstico, es siempre difcil
cuando ha ocurrido en ausencia de testigos. En estos casos, el xito de la
RCCP se ver claramente comprometido.
El cerebro es sumamente frgil a la hipoxia, de tal manera que el
dao neuronal va a depender del tiempo de interrupcin parcial o total de la
circulacin cerebral. Otros factores tales como la edad, el estado general
previo, enfermedad de base, consumo de drogas, etc. son elementos de
relevancia para estimar el pronstico del paciente.
Causas de PCR.
Pueden dividirse en cardacas y no cardacas.
81

Entre las primeras, se encuentran el infarto agudo del miocardio, la

insuficiencia cardaca, los tumores y las arritmias. La enfermedad coronaria
es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y genera entre el
15 y 20% de los PCR.
Entre las causas no cardacas encontramos las intoxicaciones por
drogas, los cuerpos extraos en la va area, las quemaduras de la va
area, la asfixia por inmersin y los traumatismos.
La RCCP busca prevenir el paro respiratorio o circulatorio, dando
apoyo circulatorio y ventilatorio externo; el objetivo fundamental es la
oxigenacin de emergencia de los rganos vitales. La rapidez de las
maniobras es la clave del xito.

2. PCR EN ADULTOS Y NIOS. ANALISIS COMPARADO.

A diferencia del paciente peditrico, las principales causas de PCR
en el adulto son de tipo cardiognicas. El ritmo ms frecuente que
encontramos en un paciente inconsciente, sin respiracin y ausencia de
pulso es la fibrilacin ventricular y, en segundo lugar, la asistola.
El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que es precedido por
un progresivo deterioro respiratorio y/o circulatorio secundario a una
enfermedad o traumatismo. En los nios el PCR de origen cardaco es poco
frecuente y se observa casi exclusivamente en aquellos portadores de
cardiopatas congnitas y, sobre todo, en el postoperatorio cardiovascular.
Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita del lactante como causa de
PCR, an cuando el mecanismo por el cual este se produce sigue siendo
desconocido.
Las causas ms frecuentes de PCR en un nio son aquellas que
inicialmente producen fallas respiratorias:
Obstruccin aguda de la va area.
Neumonas graves.
Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin de humo, asfixia por inmersin,
trauma torxico).
Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas,
incremento de la presin intracraneal (TEC, meningitis).
Tambin se produce PCR en el nio, con menor frecuencia, por fallas
circulatorias:
Sepsis.
Quemaduras.
Deshidratacin grave.
Hemorragias.
82

En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronstico del PCR

en el nio suele ser malo ya que en la mayora de los casos, y por un
perodo prolongado, ha ocurrido hipoxemia y deterioro de diversos
rganos antes de producirse el PCR. Como fue mencionado, en el adulto
la causa ms frecuente es la falla cardaca, sin hipoxemia previa.

3. RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR.

1. Evaluar el estado de conciencia, hablarle y/o sacudir con suavidad los
hombros; si no responde, ubicar al paciente en decbito supino en una
superficie dura o en el suelo. Si se sospecha trauma, deber movilizar al
paciente en bloque y controlar su columna cervical.
2. Una vez que se ha determinado que el paciente est inconsciente y sin
respuesta, se debe pedir ayuda y llamar a un centro asistencial que concurra
con una adecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado.
3. Si se encuentra solo, deber salir a buscar ayuda o llamar por telfono, ya que
probablemente este paciente requiere con urgencia terapia avanzada para su
problema.
4. En el nio se recomienda efectuar las medidas bsicas durante al menos un minuto
antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el adulto se aconseja
activar el sistema de emergencia antes de iniciar RCP bsica, ya que la
desfibrilacin precoz es esencial.
Una vez reconocido el estado de conciencia, existen tres elementos de
primordial importancia que debern ser evaluados y manejados consecutivamente
para dar el soporte bsico al paciente en PCR:
a. Control de la va area y de la columna cervical.
b. Ventilacin.
C. Circulacin.
a. VIA AEREA:
Para evaluar la va area deber:
Abrir la boca del paciente.
Levantar el mentn con una mano (triple maniobra de desobstruccin);
recordemos que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la
cada hacia atrs de la lengua.
Verificar si respira (MES: mirar, escuchar, sentir).
Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como
alimentos o prtesis, retirarlos.
Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.

83

B. VENTILACION:
A fin de proveer una ventilacin adecuada usted deber:
Levantar el mentn y sellar la nariz del paciente con dos dedos.
Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con reservorio
conectada a una fuente de O 2 cuidando de sellar hermticamente la
mascarilla a la boca-nariz del paciente.
Evaluar si tiene una adecuada excursin torcica. De no evidenciar
movimiento de aire hacia y desde los pulmones deber reevaluar que ha
realizado la maniobra en forma correcta. Deber sospechar obstruccin por
cuerpo extrao y proceder segn corresponda (ver ms adelante).
C. CIRCULACION:
Para proveer circulacin deber:
Verificar el pulso del paciente. En el adulto se evaluar el
Carotdeo. En el paciente peditrico el pulso braquial.

pulso

Si el paciente no tiene pulso, inicie masaje

Cardaco externo.
La asistencia circulatoria se efecta mediante el
Masaje Cardaco Externo (MCE), que consiste en
compresiones seriadas y rtmicas en la mitad
inferior del esternn.
Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad
inferior del esternn, en la unin con el apndice xifoides, en el adulto; y en
el tercio medio esternal, en el lactante. Esta ubicacin es muy importante
para que el MCE sea efectivo y evitar lesiones viscerales (hgado y
estmago), al comprimir el xifoides.

Ubicacin de las manos del operador para la compresin torcica durante el

masaje cardaco externo (MCE).

Lactante (Fig. 1)
(Fig.3).
84

Preescolar (Fig. 2)

Adulto

La otra mano el operador mantiene la posicin de la cabeza para facilitar la

respiracin asistida.
Secuencia recomendada para el MCE.
1. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie firme y
plana.
2. El operador deber mantener los brazos rectos para aprovechar mejor el
peso de su cuerpo ( codos fijos y brazos extendidos).
3. El MCE se iniciar colocando una
mano sobre la otra extendida; los
dedos pueden estar extendidos o
entrelazados,
pero
deben
mantenerse fuera del pecho.
4. Comprimir deprimiendo el esternn
unos 5 cm. hacia la columna.
5. No apoyar los dedos en las
costillas, para evitar fracturas.
6. La frecuencia, con un operador,
debe alcanzar 100 por minuto.
7. Se
deber
monitorizar
la
efectividad de las maniobras evaluando los pulsos centrales (Carotdeo
o Femoral ) y la actividad pupilar; la persistencia de midriasis indica un
masaje cardaco inefectivo.
Relacin ventilacin - masaje:
1.- Con un o dos operador(es): 30 compresiones torcicas por cada 2
insuflaciones.
Cuando se efecta el MCE en forma adecuada es posible generar
presiones sistlicas entre 60 y 80 mmHg., y presiones diastlicas de 20
mmHg.
Se deber realizar maniobras hasta que el paciente se recupere o hasta el
arribo de una ambulancia de reanimacin. Si el paciente recupera pulso
mayor de 60 por minuto, observar la respiracin y continuar apoyndola si
est ausente o es insuficiente. Si la respiracin es adecuada, el paciente
deber ser ubicado en posicin de seguridad manteniendo una estricta
observacin y control de parmetros hemodinmicos y respiratorios.

85

SECUENCIA DE ACTUACIONES EN LA RCP

NIO> 1 AO

LACTANTE < 1 AO
COMPROBAR
LA

*PEQUEAS SACUDIDAS
*PELLIZCARLE
*HABLARLE EN VOZ ALTA O
GRITARLE

*MANIOBRA
FRENTE-MENTN
*TRIPLE MANIOBRA
EN TRAUMA
*MIRAR, ESCUCHAR,SENTIR
(MES)
PALPAR TORAX
* BOCA A BOCA
( 2 INSUFLACIONES)
* PALPAR PULSO BRAQUIAL
INICIAR COMPRESIONES
TORACICAS SI LA
FRECUENCIA ES < 60
LATIDOS/MINUTO

*CON DOS DEDOS, 1 CM.

POR DEBAJO DE LA LNEA
INTERMAMILAR

INCONSCIENCIA

PEDIR AYUDA A
LAS PERSONAS
SITUADAS EN EL
ENTORNO

*SACUDIRLE
*PELLIZCARLE
*HABLARLE EN VOZ
ALTA O GRITARLE

*MANIOBRA
FRENTE-MENTON
*TRIPLE MANIOBRA
EN TRAUMA

MIRAR,
COMPROBAR LA
RESPIRACION
VENTILAR

COMPROBAR EL
PULSO

COMPRESIONES
TORACICAS

86

5 COMPRESIONES

ESCUCHAR,SENTIR (MES)
PALPAR TORAX

*BOCA A BOCA
(2 INSUFLACONES)
PALPAR PULSO
CAROTIDEO
* INICIAR
COMPRESIONES
TORACICAS SI NO HAY
PULSO
*TALON DE LA MANO EN
EL
TERCIO INFERIOR DEL
ESTERNON
* FRECUENCIA 100 x'

4. MANEJO DE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR

CUERPO EXTRAO.
La obstruccin puede ser parcial o total, por cualquier cuerpo ajeno a la va
area, sea del mismo paciente u objetos del medio ambiente.
~ Obstruccin parcial: en estos casos el paciente tiene una respiracin
ruidosa, dificultosa y se siente muy angustiado por lo que se debe actuar con
calma y rapidez. Nunca intente sacar el cuerpo extrao, ya que pudiera
impactarlo ms y provocar una obstruccin total.
Se debe colocar al paciente en una posicin cmoda (si es lactante ojal en
brazos de la madre) y trasladarlo con oxgeno, siempre y cuando sea bien
tolerado por el paciente. Reevaluar constantemente la permeabilidad de la va
area y mantener preparado el equipo de puncin cricotirodea.
~ Obstruccin total: se reconoce universalmente al paciente con obstruccin
t03.
.+++
+
---otal por el gesto de sus manos rodeando su cuello. El paciente se encontrar
sin respirar, inicialmente intentar toser, puede estar ciantico y an estar
consciente; luego perder la conciencia producto de la hipoxia cerebral.
En este caso est indicada la maniobra de Heimlich, que tiene por objetivo
aumentar la presin torcica y provocar el reflejo de la tos y desplazar de este
modo el objeto que obstruye la va area.
Si el paciente est an de pie: se debe abordar
por la espalda y, abrazndolo, colocar una mano
empuada sobre el epigastrio envuelta por la otra,
y ejercer una fuerza brusca hacia atrs y arriba.
Se debe realizar cuantas veces sea necesario
o hasta que el paciente pierda la conciencia.

Si el paciente se encuentra en decbito: colocarlo

en supino; el operador debe sentarse en los muslos
del paciente y colocar las manos en el epigastrio y
realizar presin hacia arriba y abajo. Realizar cinco
intentos. Si no es posible permeabilizar la va area,
proceder a realizar puncin cricotirodea.

87

En adultos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones de la misma

forma que el masaje cardaco externo (s el paciente est en decbito supino).

En lactantes: con la cabeza hacia abajo y en

decbito prono, se realizan cinco golpes firmes
pero controlados con el taln de la mano entre las
escpulas.

Reevaluar permeabilidad de la va area. Si

persiste
la
obstruccin
realizar
cinco
compresiones torcicas de igual forma que el
masaje cardaco externo. Reevaluar
Mantenga estas maniobras hasta que el cuerpo
extrao sea expulsado o el nio tenga acceso a
un equipo de atencin mdica avanzado por
medio de una ambulancia o en la Unidad de
emergencia.
La mxima prioridad de atencin a estos pacientes es el manejo de la va
area y de la ventilacin, asegurndole siempre un volumen minuto y una
FiO2 adecuados. Las destrezas deben seleccionarse, segn las
necesidades del paciente y los recursos disponibles. Una vez que se
asegura la presencia de una va area adecuada y una buena ventilacin,
se agrega oxgeno suplementario para minimizar la hipoxia celular y as
reducir la morbimortalidad de los pacientes.

88

IX. PRINCIPIOS DE ORGANIZACION EN EL MANEJO DE

SITUACIONES CON MULTIPLES HERIDOS.
1. CONSIDERACIONES GENERALES.
Catstrofes.
Una catstrofe se define como un suceso extraordinario e infausto, que
altera gravemente el orden natural de los acontecimientos.
Desastre o catstrofe masiva, se define como una situacin que, por el
nmero de vctimas involucradas, produce un desequilibrio entre la demanda
generada y la oferta disponible por parte de las instituciones de urgencia; por lo
tanto, la capacidad normal de respuesta resulta sobrepasada.
Los desastres pueden clasificarse en:
1. Naturales.
- Tectnicas: terremotos, tsunamis, erupciones volcnicas.
- Meteorolgicas: huracanes, sequas, inundaciones.
- Topolgicas: avalanchas y deslizamientos.
2. Causados por el hombre.
- Incendios.
- Explosiones.
- Contaminacin qumica.
- Accidentes masivos.
- Violencia social y terrorismo.

El enfrentamiento de un desastre de cualquier ndole requiere de

una organizacin previa. Hay que detenerse a pensar cada detalle,
identificar los pequeos problemas. Planificar es barato, slo se
necesita tiempo, experiencia y acuciosidad. Los grandes planes
suelen fracasar por pequeos detalles.

89

2. LA RESPUESTA: FASES Y PROTAGONISTAS.

En un desastre se denomina Respuesta a la accin de las

instituciones y equipos que intervienen en el control del
acontecimiento; en esta respuesta se pueden identificar tres
fases.

Fase 1: ALARMA. Activacin de los recursos adecuados para afrontar el desastre

(ojal sea inmediata).
Fase 2: TRABAJO, o fase de aplicacin. Se subdivide en: localizacin, acceso,
estabilizacin y transporte.
Fase 3: RECUPERACION, o regreso a la normalidad. Etapa en la que no se
especifica el tiempo.
Actualmente, frente a una emergencia, se exige una respuesta multiinstitucional. En nuestro pas, las tres instituciones que estn siempre presentes
son Carabineros, Bomberos y Salud; dependiendo del tipo y magnitud del hecho,
tambin pueden intervenir organismos como Onemi, Defensa Civil, Cruz Roja y
otros.
La alarma es la fase esencial para desencadenar la ayuda. La demora en
tomar conocimiento de un evento que requiera de la intervencin de alguna de las
instituciones va a conducir a la prdida de tiempo que puede significar la vida de
una o varias personas. Por esta razn es importante compartir la alarma con las
dems instituciones.
Carabineros: concurre a toda emergencia que requiera de un procedimiento
policial (conjunto de acciones que ejecuta Carabineros orientado a: aislar el sitio
de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los
medios de prueba que sirvan de base a los Tribunales de Justicia para iniciar un
proceso); Carabineros tambin acude para brindar apoyo areo para acceder a
determinado lugar o para transportar heridos, para actuar en situaciones de alto
90

riesgo por presencia de explosivos, accin terrorista o similares (GOPE), o bien,

ante la presencia de lesionados miembros de su Institucin.
Bomberos: concurre a incendios, a incidentes con materiales peligrosos y a
situaciones en las que sea necesario un procedimiento de rescate (conjunto de
acciones destinadas a hacer accesible una o varias personas, atrapadas en una
estructura o en una ubicacin tal que no puedan salir de ella por sus propios
medios o con el concurso de recursos habituales).
Salud (Urgencia 131): concurre siempre que est comprometida la salud de las
personas o exista la posibilidad de que sta se afecte.

3. ORGANIZACION DEL AREA AFECTADA.

- Puesto de Comando Multi-institucional (PCM): constituye un equipo de
trabajo que se forma con la participacin de los miembros jefes de cada institucin
presente en el lugar.
- Permetros de seguridad: se establecen y marcan reas con el objeto de
organizar el trabajo en el lugar, evitar nuevas vctimas y accidentes. Se debe
definir, entre otras cosas, el lugar de aterrizaje de helicpteros, las vas de ingreso
y salida de las ambulancias, lugares de estacionamiento de vehculos de trabajo,
lugar de acumulacin de escombros, etc. Es bsico no entorpecer las acciones por
detalles de circulacin de vehculos y personas.

PERIMETROS DE SEGURIDAD

ZONA VERDE

ZONA
NARAN
ZON
A
JA
ROJ
A

91

ZONA ROJA: es el rea donde ha ocurrido o est ocurriendo la emergencia; es un

rea de trabajo en la que slo debe permanecer el personal autorizado, con los
materiales y la implementacin adecuada.
ZONA NARANJA: lugar donde se ubican las personas que dirigen las maniobras
de la emergencia y los equipos de las instituciones que prestan apoyo logstico.
Debe permanecer slo el personal que participa en la emergencia.
ZONA VERDE: corresponde al espacio exterior de la zona naranja y es de libre
circulacin, con accesos al rea naranja controlados y garantizados por
Carabineros.
- Puesto Mdico Avanzado (PMA): estar a cargo de la coordinacin en la
atencin de los lesionados, y por lo tanto, de la evacuacin de stos y del triage.
Este Puesto Mdico Avanzado debe recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar a
las vctimas. La atencin de los lesionados es la prioridad de todas las
instituciones presentes en el sitio del suceso y sus esfuerzos deben sumarse para
el logro de este propsito.

4. TRIAGE.
Es una palabra francesa y originariamente un trmino militar que significa
ordenar o separar. Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes
para afrontar una situacin de emergencia masiva y/o catstrofe, el Triage o
clasificacin de vctimas es la nica manera de entregar un mximo de beneficio a
la mayora de ellos.

El triage consiste en la clasificacin de las vctimas en categoras

dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y no de la
severidad del trauma, ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente a
una situacin "normal", donde la nica vctima tiene prioridad sin considerar el
pronstico inmediato o a largo plazo.
Durante una catstrofe o situacin de emergencia con varios lesionados, se
podr realizar el triage a distintos niveles y repetidos triage en cada lugar.
Esto quiere decir que se aplicar un triage en el lugar del accidente o en el
lugar donde una determinada catstrofe caus ms vctimas, otro en el SAPU y un
tercero en el nivel hospitalario. Del mismo modo, en cada lugar se deber repetir
el triage ya que los pacientes de distintas categoras podrn evolucionar en el
tiempo y ello obliga a modificar la conducta inicial ante cada caso.
La clasificacin de pacientes deber ser realizada idealmente por el mdico
de turno o por el personal de salud mejor capacitado para estos efectos.
92

Para la clasificacin de las vctimas se utilizan colores y categoras, segn

el beneficio que obtendr el paciente con la atencin mdica.
Clasificacin de las vctimas.
El sistema propuesto utiliza tarjetas de colores que permiten la identificacin
del paciente y su prioridad de traslado y atencin medica. Estos colores son
reconocidos internacionalmente. El principio es etiquetar y luego dar tratamiento,
lo que es indispensable para el manejo efectivo de los pacientes en grupo.
Primera categora:
Corresponde al color Rojo, identificado con el smbolo de una liebre: pacientes que
requieren urgente atencin mdica, la que modificar dramticamente el
pronstico inmediato o a largo plazo. Estos pacientes requieren de intervencin
avanzada y/o quirrgica para sobrevivir. Su traslado debe ser urgente.
Segunda categora:
Corresponde al color Amarillo, identificado con el smbolo de una tortuga: son
pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren de urgente
atencin o traslado. Pueden esperar algn tiempo sin recibir atencin, lo que no
comprometer su vida, por lo que su traslado puede diferirse.
Tercera categora:
Corresponde al color Verde, identificado con una ambulancia con una cruz sobre
ella: agrupa a todos los pacientes leves, los moribundos y los que estn ms all
del alcance de la atencin mdica. No requieren de ambulancia, por las razones
descritas.

93

Cuarta categora:
Corresponde al color Negro, identificado por una cruz: corresponde a vctimas
fallecidas y que por lo tanto, no requieren de traslado.
El sistema de clasificacin es un proceso dinmico y continuo. Los
pacientes deben ser reevaluados permanentemente, ya que aquellos que parecan
crticos, luego de algn tratamiento pueden mejorar, o aquellos inicialmente leves
pueden agravarse.
El primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el
responsable para empezar el proceso de triage y avisar al Centro Regulador
sobre la situacin que sucede, cuantas vctimas estn involucradas y toda otra
informacin que le permita a ste coordinar el apoyo necesario para asistir la
emergencia. Es la fase N 1 de la Respuesta que corresponde a la alarrma.
Los pacientes llegan a una zona de recepcin y triage donde son
clasificados y derivados a dos zonas:
No urgente: pacientes catalogados de negro o verde.
Urgente: pacientes catalogados de amarillo o rojo.
Una vez organizada la zona de evacuacin, los pacientes son derivados en
coordinacin con el PMA y el Centro Regulador, hacia distintos hospitales. Es muy
importante en esta etapa coordinar el traslado a los centros hospitalarios
receptores para no crear una segunda situacin de desastre al interior de ellos.
Por ejemplo, los pacientes leves y los que pueden esperar, deben enviarse a los
centros hospitalarios ms alejados, dejando los centros hospitalarios cercanos
reservados para los pacientes ms graves.
El responsable del triage no debe involucrarse en los cuidados del paciente.

NO URGENTE

E
S
C
A
T
I
S
T
A
S

94

NEGRO
Zona de
recepci
n
y triage

ROJO

VERDE

AMARILLO
URGENTE

Zona
de
evacuac
in

+
HOSPITAL

5. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA APLICACION DEL

TRIAGE.
1. Factor tico.
La (o las) persona(s) que realiza(n) el triage, debe(n) tomar decisiones tan
importantes como a quien trasladar primero, o a quien dejar para el final ya que no
tiene ninguna o escasa posibilidad de sobrevida. Agobiados por la responsabilidad
de sentirse dueos de la vida y de la muerte, muchas veces eluden o rechazan
participar en tan delicada tarea; sin embargo, lo que debe primar es el concepto de
que estn privilegiando la vida con sus acciones, asegurando que aquellos heridos
con lesiones que estn al alcance mdico puedan recuperarse.
2. Factor humano.
Habitualmente, el triage inicial lo realiza personal no entrenado: el primero
que llega al lugar de los hechos. La incertidumbre, confusin y angustia suelen ser
la tnica en el lugar de desastre y los heridos son seleccionados y trasladados
conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia, fracturas expuestas,
grandes o impactantes heridas) y no por su gravedad real.
Estos aspectos pueden mejorar ostensiblemente cuando el personal que
realiza este procedimiento est entrenado y calificado. Sin duda que la existencia
de sistemas de comunicacin permanente entre el personal en terreno y el Centro
Regulador facilitar una mejor accin frente al desastre.
3. Factor ambiental.
La zona de desastre suele estar llena de personas que desean ayudar, pero
sin coordinacin alguna, ni definicin de funciones.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la
mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad
resolutiva ni la gravedad de las vctimas.
Este ambiente de desorden hace imprescindible la existencia del puesto de
comando interinstitucional y un puesto mdico avanzado.
4. Factor tiempo.
Cuando hay muchos heridos, el triage debe ser an ms rpido. La
experiencia indica que, a cargo de un profesional capacitado, bastan 2 a 3 minutos
para realizar la seleccin de pacientes.
5. Factor competencia.
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del
desastre debido a la participacin de distintas instituciones en el rescate de las
vctimas. Dentro de los planes estratgicos previos a la ocurrencia de desastres o
accidentes masivos, se debe realizar la coordinacin sectorial y local entre las
diferentes instituciones.
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Actuar slo en las tareas para las cuales se est

organizado y preparado.
No interferir en aquellas que no son de nuestra competencia.
6. PLAN DE ATENCION PRIMARIA PARA
EMERGENCIAS MASIVAS POR DESASTRE.

ENFRENTAR

Dentro de las acciones que competen al Sector Salud en el manejo

adecuado y eficiente de las emergencias provocadas por desastre, resulta de
mxima importancia la atencin de las vctimas con lesiones leves y de mediana
gravedad. Habitualmente se trata de un gran nmero de pacientes, los cuales, de
no manejarse en forma precoz y ordenada, congestionaran los servicios de
urgencia impidiendo o dificultando la asistencia de los heridos de mayor gravedad.
Objetivos del Plan.
a) General: asegurar que se brinde atencin de salud prehospitalaria a las
poblaciones afectadas por patologas de menor complejidad y aquellas que no
requieren de hospitalizacin.
b ) Especficos:
Entregar atencin de salud en patologas y emergencias de baja
complejidad.
Atencin de albergues y campamentos de damnificados, con nfasis en
primeros auxilios y saneamiento bsico.
Comandar y coordinar todas las instituciones que dan apoyo local en la
atencin de poblaciones afectadas por Desastres (Defensa Civil, Cruz Roja,
otros).
Tareas:
a) Antes del Desastre.
Conformar Comit de Emergencia.
Desarrollar Programas de Capacitacin en Desastres.
Desarrollar Redes de Telecomunicaciones.
Formular Planes Operativos de Atencin Primaria en Desastre.
Simulacros y Simulaciones.
Conformacin de Stock de Emergencia.
Acreditar locales para Albergues.
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b) Durante el Desastre.
Conformar Puesto de Mando Comunal.
Evaluacin de daos.
Activacin del Plan.
Alerta y Concertacin del Personal de Salud.
Organizacin de la Atencin:
a) En Terreno.
b) En Consultorio y Postas.
c) Despus del Desastre.
Control Sanitario y de Saneamiento Bsico.
Normalizar actividades de Fomento y Prevencin.
Colaborar en la Vigilancia Epidemiolgica.
Evaluar y emitir un Informe Final.

X. BIBLIOGRAFIA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma
Life Support Course. Chicago, USA. American College of Surgeons.1990.
2. American Heart Association. Pediatrics Advance Life Support. Dallas, Texas
1997 1999.
3. Fundacin Interamericana del Corazn. American Heart Association.
Soporte Vital Bsico Para Profesionales de la Salud. 1997 1999, Texas,
USA.
4. Unidad Coronaria Mvil. Normas de Atencin Peditrica Prehospitalaria.
Misraji, Pesutic, Villarroel. Santiago, Chile. 1995.
5. Ministerio de Salud. Atencin Primaria de Salud. Manual de Autoevaluacin
para Tcnicos Paramdicos SAPU. Santiago, Chile. MINSAL. 1997.

97

6. SAMU METROPOLITANO. Manual de Atencin Prehospitalaria Avanzada.

Santiago, Chile. 1999.
7. Comit de Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma de la Asociacin Nacional
de Tcnicos en Urgencias Mdicas. Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma.
Mxico.1993

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