Defectos de refraccin

CAPTULO IV DEFECTOS DE REFRACCIN

Emilio Pimentel

El conjunto de mtodos empleados en la evaluacin del estado ptico del ojo, la refraccin, y en su correccin cuando es anormal, en las ametropas, representan un importante papel en la actividad del oftalmlogo. De hecho, cualquier valoracin de la formacin de la funcin visual exige como exploracin preliminar la estimacin de la agudeza visual en la mejores condiciones pticas. EL SISTEMA PTICO DEL OJO El ojo se ha comparado con una cmara fotogrfica en el que la luz ha de atravesar un diafragma (pupila) hasta llegar a la placa fotogrfica (retina) y en esta trayectoria se va a encontrar diversos elementos refractivos, dispuestos en el ojo emtrope de forma que consiguen que los rayos luminosos paralelos provenientes del infinito (a partir de 5 m de distancia a efectos prcticos) se desven hasta enfocarse en la retina (Fig. 4.1)

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La mayor parte de la refraccin ocular se produce en al cara anterior de la crnea (ms de 40 dioptras) y el cristalino (alrededor de 20 dioptras), siendo prcticamente despreciable la de la cara posterior de la crnea, humor acuoso y humor vtreo. Hay que aclarar, llegados a este punto, que la dioptra es la mitad que expresa el poder de una lente y que se relaciona con la distancia focal expresada en metros. As, una lente convexa o positiva de 1 dioptra (+ 1D) converge los rayos paralelos de luz a un foco situado a un metro. Las lentes cncavas o negativas divergen los rayos de luz y as, una lente de 1 D tiene un foco virtual a 1m. del mismo lado de la luz incidente. AMETROPAS Cuando los rayos luminosos paralelos no convergen exactamente en la retina de un ojo en reposo, estamos ante los que denominamos ametropa. En el ojo miope, la convergencia de los rayos luminosos se produce en la cavidad vtrea y tras cruzarse, llegan a la retina, formando crculos de difusin con imgenes desenfocadas (Fig. 4.2).

En la hipermetropa, los rayos luminosos se renen por detrs de la retina y en sta lo que se forma es tambin un crculo de difusin desenfocado (Fig 4.3).

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El astigmatismo se produce cuando meridianos perpendiculares del ojo presentan diferente capacidad refractiva. Pueden distinguirse tres tipos de astigmatismo atendiendo a la situacin de las lneas refractivas respecto a la retina: - Astigmatismo simple: una lnea focal est situada en la retina y la otra por delante (astigmatismo mipico simple, Fig. 4.4) o por detrs (astigmatismo hipermetrpico simple, Fig. 4.5).

- Astigmatismo compuesto: las dos lneas focales estn situadas por delante de la retina (astigmatismo mipico compuesto, Fig. 4.6) o por detrs de la misma (astigmatismo hipermetrpico compuesto, Fig. 4.7).

- Astigmatismo mixto: una lnea focal esta situada por delante y otra por detrs de la retina (Fig. 4.8).

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ACOMODACIN Es la capacidad del ojo para aumentar su poder refractivo y as poder enfocar sobre la retina imgenes de objetos cercanos. El mecanismo por el que esto se produce es an discutido. La teora clsica de Helmholtz lo atribuye al aumento de la curvatura del cristalino mediante la relajacin de las fibras de la znula al contraerse el msculo ciliar. Esta posibilidad es limitada. Se llama punto remoto al ms alejado en el que un objeto puede ser enfocado (la acomodacin estara totalmente relajada) y el punto prximo al ms cercano en que un objeto puede verse claramente (aqu la acomodacin sera mxima), siendo el recorrido de la acomodacin la distancia entre ambos puntos. La amplitud de acomodacin sera la diferencia del estado refractivo del ojo en reposo y acomodacin mxima. Vara con la edad, desde una 14 D en el nio hasta slo 1D hacia los 60 aos. MIOPA Es el defecto refractivo en el que los rayos paralelos procedentes del infinito se enfocan por delante de la retina. Tambin es conocida como vista corta, pues slo se ven con nitidez los objetos situados hasta el punto remoto, que estar ms cercano cuanto mayor sea la miopa; as, un miope de 1 D ve ntidos los objetos situados hasta 1m. de distancia, mientras que otro de 2 D slo ver con nitidez hasta 0.5m. Etiologa. - Miopa axial: se produce por aumento del dimetro anteroposterior del ojo. Es la ms frecuente. - Miopa de curvatura: por aumento de la curvatura corneal o ms raramente del cristalino; generalmente son poco intensas (inferior a 6 D), salvo en algunas situaciones patolgicas infrecuentes queratocono y lenticono). - Miopa de ndice: por aumento del ndice de refraccin del cristalino, como ocurre en la catarata nuclear incipiente. Clnica. La mala visin de lejos va a ser el sntoma caracterstico, pero hay que distinguir dos tipos de situaciones: - Miopa simple: constituye una variante fisiolgica de la normalidad, que estadsticamente siempre es lgico que aparezca. Esta miopa no suele sobrepasar las 6 D. y es de evolucin limitada hasta los 22 o 23 aos. - Miopa patolgica, magna, progresiva o maligna: supone una situacin patolgica que se cree debida a una alteracin del desarrollo del segmento posterior del globo. Oftalmoscpicamente, vamos a encontrar un cuadro

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denominado corioretinosis mipica en el que existe una atrofia corioretiniana generalizada, la cual puede afectar tanto a la mcula (cuya consecuencia va a ser la reduccin de la agudeza visial) como a la retina perifrica, con la aparicin de degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina cuya incidencia est muy aumentada en esta miopa. Tratamiento. La correccin del defecto ptico puede realizarse mediante gafas, lentes de contacto o mtodos quirrgicos. La correccin con gafas se realiza mediante cristales negativos o cncavos, que divergen los rayos paralelos de luz (Fig. 4.9).

La correccin de la miopa con lentes de contacto aporta grandes ventajas sobre todo en miopas altas, al minimizar los efectos de aberracin perifrica y de reduccin de la imagen retiniana que producen las gafas. La correccin quirrgica de la miopa se realiza en la actualidad mediante dos tcnicas fundamentalmente: lser excmer y facoemulsificacin. El lser excmer acta reduciendo el poder diptrico de la crnea mediante la ablacin de sus capas superficiales. Es un procedimiento altamente efectivo, consiguiendo una visin til, superior a 0.5, sin lentes en le 95% de los casos. Existen dos tcnicas quirrgicas que utiliza el lser excmer: - Queratectoma fotorrefractiva (RFR o PRK), que se utiliza para correccin de miopas hasta 10 D. La tcnica consiste en, tras desepiterizacin corneal central, realizar la ablacin de una cantidad predeterminada del estroma superficial, consiguiendo de este modo un aplanamiento central de la curvatura corneal. - Queratomileusis in situ con lser excmer (LASIK), que se utiliza para grados mayores de miopa (hasta 15 D). La tcnica comienza con un corte lamelar no refractivo utilizando un microqueratotono (levantando un

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lentculo corneal de 160 micras), seguido de una fotoablacin refractiva con lser excmer y sustituyendo posteriormente el lentculo en su lugar. Al incluir este lentculo el epitelio corneal y la membrana de Bowman, la integridad de las terminaciones nerviosas sufren muy poca alteracin y por consiguiente el procedimiento no es doloroso; por otro lado, al no comprometer a la capa de Bowman, no se produce respuesta cicatricial y no hay empaamiento corneal (haze). Por tanto la recuperacin es ms rpida y el paciente presenta buena visin a las pocas horas despus de la ciruga. Por el contrario, es una tcnica ms difcil y con posibles complicaciones ms graves. La facoemulsificacin es una tcnica de extraccin extracapsular a travs de una pequea incisin, que combinada con la implantacin una lente intraocular plegable, permite correccin de miopas mayores, por lo que est indicada fundamentalmente para miopas de ms de 18 D. Tiene el inconveniente de la prdida de la acomodacin, por lo que su indicacin en pacientes jvenes es discutida. HIPERMETROPA Como hemos visto, la hipermetropa es el error de refraccin en el que los rayos luminosos paralelos convergen por detrs de la retina con el ojo en reposo. Es la ametropa ms frecuente, aunque no siempre corregida y a veces ni siquiera conocida por el paciente, ya que puede ser compensada, al menos en parte, por el tono del msculo ciliar o mediante un esfuerzo acomodativo. As, podemos considerar que la hipermetropa total estara constituida por la suma de: - Hipermetropa latente: compensada por el tono fisiolgico del msculo ciliar (1D). slo se revela cuando paralizamos la acomodacin farmacolgicamente. - Hipermetropa manifiesta: produce sintomatologa, debido a que precisa un sobreesfuerzo acomodativo, que puede llegar a compensarla totalmente (hipermetropa facultativa) o no (hipermetropa absoluta), con la consiguiente disminucin de la agudeza visual. Etiologa. - Hipermetropa axial: por acortamiento del eje anteroposterior del ojo. Cada milmetro de acortamiento equivale aproximadamente a 3 D, siendo raras las hipermetropas mayores de 6 D, salvo en situaciones patolgicas, como la microftalma, en la que se pueden superar las 20 D. Puesto que el eje anteroposterior del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropa de 2 a 3 D puede considerarse fisiolgica en el nio. Tambin puede

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producirse un acortamiento patolgico del globo por un tumor rbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un edema macular. - Hipermetropa de curvatura: por aplanamiento de la cornea congnito o adquirido (por traumatismo o enfermedad corneal). - Hipermetropa de ndice: por disminucin del poder de convergencia del cristalino, lo que ocurre en el adulto fisiolgicamente (aparece la hipermetropa facultativa y latente) y en diabticos. - Hipermetropa por ausencia del cristalino (afaquia) o por su luxacin posterior: en ambas situaciones se produce una hipermetropa acusada. Clnica. Por lo visto anteriormente, podemos deducir que las manifestaciones clnicas de la hipermetropa van a depender mucho del grado de la misma. Puede ser asintomtica si el defecto es leve y el sujeto es joven, con gran capacidad de acomodacin. Si la acomodacin es insuficiente, tanto en el sujeto joven con hipermetropa fuerte como en el de ms edad con poca capacidad acomodativa, aparece visin borrosa, sobre todo de cerca, pero tambin de lejos. Son adems frecuentes los sntomas de fatiga ocular o astenopa acomodativa (cansancio, dolorimiento, irritabilidad ocular, lagrimeo...), la hiperemia conjuntival, la tendencia a padecer orzuelos y blefaritis de repeticin, as como cefaleas. Puede producirse tambin un estrabismo convergente acomodativo en nios con mala relacin entre acomodacin y convergencia, que en un intento de mejorar la agudeza visual forzando la acomodacin, an a costa de la prdida de visin binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si esto no es tratado adecuadamente se produce una ambliopa (ojo vago) del ojo desviado. El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un pseudopapiledema (papila pequea de aspecto congestivo). Las hipermetropas elevadas conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ngulo estrecho por ser ojos pequeos con cornea aplanada y cmara anterior poco profunda. Tratamiento. La correccin mediante dispositivos pticos se realiza fundamentalmente mediante gafas con lentes convexas o positivas (Fig. 4.10), ya que las lentes de contacto son generalmente mal toleradas. En cualquier caso, la correccin slo es necesaria si hay manifestaciones clnicas atribuibles al defecto refractivo. Generalmente es mejor tolerada una leve hipocorreccin, aunque en caso de existir estrabismo, la correccin debe ser la hipermetropa total, para lo cual se recurre a la ciclopleja mediante frmacos (tropicamida, ciclopentolato o atropina).

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Tambien puede corregirse la hipermetropa con lser excmer, aunque slo grados moderados (hasta unas 6D) y los resultados no son tan definitivos como en la miopa, carecindose de estudios a largo plazo. ASTIGMATISMO Es el estado refractivo en el que no puede formarse una imagen puntual en la retina. Es decir, ni acomodando ni aproximando el objeto se puede conseguir ver imgenes ntidas. Esto es debido a la existencia de una desigualdad en la refraccin en cada meridiano, lo que da lugar a que no se forme un punto focal simple sino dos lneas focales (Fig 4.11).

Clasificacin. - Astigmatismo regular: es el ms frecuente. Se produce cuando los dos meridianos refractivos principales forman un ngulo recto. Si el meridiano vertical es ms convergente que el horizontal se denomina astigmatismo directo o a favor de la regla y si ocurre lo contrario indirecto o contra la regla. Cuando los meridianos de curvatura mximo y mnimo no coincide con el vertical y horizontal se denomina astigmatismo oblicuo. Casi siempre es debido a una alteracin congnita de la crnea, que presenta diferente grado de curvatura en meridianos perpendiculares.

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- Astigmatismo irregular: se produce por falta de regularidad en la superficies refringentes, generalmente la crnea (cicatrices corneales) y ms raramente el cristalino (opacidades incipientes, lenticono). Es difcilmente corregible con lentes pues los meridianos principales no forman ngulo recto. Clnica. Salvo en los grados leves, se produce una disminucin de la agudeza visual tanto en visin lejana como cercana, as como una percepcin defectuosa de la imgenes, que se ven alargadas. Los sntomas de astenopa acomodativa son frecuentes, en un esfuerzo por ver ntidamente. Tratamiento. La correccin ptica con gafas se realiza mediante lentes cilndricas o esferocilndricas si, como es habitual, se presenta asociada a un defecto esfrico (miopa o hipermetropa). Las lentes cilndricas presentan un eje que no tiene efecto refractivo, perpendicular al cual si lo tienen. (Fig. 4.12).

La correccin mediante lentes de contacto es posible, pero generalmente peor tolerada y con peores resultados pticos que los defectos de tipo esfrico. El lser excmer permite corregir astigmatismos moderados, hasta unas 4D., con ciertas garantas en los mipicos y resultados menos concluyentes en los astigmatismos hipermetrpicos. PRESBICIA La presbicia o presbiopa es la prdida del poder de acomodacin necesario para la visin cercana. Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 aos y se debe a una combinacin de factores (endurecimiento del cristalino,

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debilitamiento del cuerpo ciliar...), que tiene como consecuencia el alejamiento progresivo del punto prximo. Clnica. La dificultad en la visin cercana, al leer o coser, es la consecuencia de la disminucin de la amplitud de acomodacin, que hacia los 45 aos es de slo 35 a 4 D, por lo que a esta edad la lectura exige trabajar continuamente en el punto prximo, 28 a 30 cm, ejercitando toda la acomodacin disponible, esfuerzo que no logra mantenerse de forma continuada, apareciendo fatiga ocular e incluso cefalea. Esto puede compensarse alejando la distancia de trabajo pero llega a ser incmodo e incapacitante. Tratamiento. Consiste en prescribir lentes positivas para ayudar a la acomodacin y acercar el punto prximo a una distancia cmoda para el paciente. Esta correccin vara con la edad, pero en general se puede decir que sera de 1 D a los 40 aos, 2 D a los 50 aos y 3 D a los 60 aos, que habra que sumar a la correccin necesaria para lejos. Esta sobrecorreccin no permite ver ntidamente los objetos situados ms all del punto prximo, por lo que el paciente precisar unas gafas para lejos y otras para cerca. Una mejor solucin en determinados pacientes, por su trabajo, es prescribir lentes bifocales o multifocales, que permiten trabajar a diferentes distancias sin necesidad de cambiar continuamente de gafas.

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Bibliografa
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