Instituto de la Visin. Servicio de Glaucoma. Dr. Carlos Grau.

Trabeculoplastia. Trabeculoplastia

selectiva. Iridotomia con laser. Iridotomia con Nd:YAG laser. Iridoplastia. Ciruga ciclodestructiva del glaucoma.

Es una tcnica que aumenta la facilidad de salida en un trabeculado daado por un periodo limitado sin dejar rastros visibles.

Contraccin de las trabeculas por accin trmica y ampliacin subsecuente de los espacios intertrabeculares. Alteracin de la naturaleza bioqumica del trabeculado y reduciendo las resistencia a la salida.

Parece actuar por:

La eficacia se desvanece con el tiempo. 1 ano % de xito 77% a 81%. % anual de fracaso del 10%. A los 5 anos regula solo un tercio de los casos.

Falta de regulacin en terapia mxima. Intolerancia a alguno o a mltiples frmacos. Como complemento de TBC sin dejar de filtrar en forma completa y PIO sobre valores meta. GPPA. Glaucoma pseudoexfoliativo. Glaucoma pigmentario.

Glaucomas secundarios: afaquicos, pseudofaquicos, inflamatorios, traumticos. Congnitos.

Indicaciones.

Contraindicaciones.

Tcnica. Lente 3 espejos o lente de Ritch.

Parmetros. Spot 50. 2 tcnicas. a) Clasica:1000mW y 0.1 seg. b) 700mW y 0.2 seg.

Ubicacin. En el trabeculado anterior. Imagen a obtener. Una burbuja pequea instantnea o un blanqueo en el rea pigmentada. Espacios interdisparos. Iguales de forma tal que entre uno y otro spot haya unos 50.

3 tcnicas. 1. 50 disparos en 180* inferiores. 2. 100 disparos en 360* 3. 25 disparos en 90*.

Se basa en el uso de pulsos cortos de energa laser de baja intensidad que actan sobre clulas trabeculares que contienen melanina. Esto produce fototermolisis de los grnulos de melanina sin produccin de coagulacin ni cicatriz tisular y aumenta el numero de macrfagos que limpian dicho pigmento trabecular, facilita la salida acuosa.

Instrumento. Nd-YAG laser tipo Q-Switchde doble frecuencia. Longitud de onda es de 532nm. Duracin del pulso de 3 nanosegundos. Energa aplicada es muy baja: de 0.10 a 2.0 millijoules Spot bastante amplio: 400. Se tratan 180* con aprox. 50 spots adyacentes.

Es un procedimiento invasivo. Es efectiva, ambulatoria y buena relacin riesgo/beneficio. Ampliar el ngulo camerular a fin de optimizar el tratamiento medico. Laser Argn.

Mecanismo de accin. Rompe el bloqueo pupilar relativo que es concausa de angulo estrecho y cierre angular. Hace un bypass entre la C.A y C.P Cuando no hay bloqueo pupilar como el Iris plateau o en meseta, no es de utilidad.

GPAC con cierre angular remitido o no. Profilctica en pacientes Glaucoma agudo de ngulo cerrado. GCAC. Glaucomas secundarios con bloqueo pupilar.

Energa trmica. Lente Abraham.

Parmetros. 100-1200 mW, tiempo 0.02seg. (iris claros 0.05seg) y spot inicial 50. rea. En la periferia. Cripta iridiana, pliegue o rea de atrofia mesodrmica.

Indicaciones.

Tcnica.

Mtodo de eleccin. Menos cantidad de disparos y menor % de cierre secundario de la iridotomia. fotodisruptiva. Provoca ruptura tisular sin generar calor ni coagulacin. Menos inflamacin. No influye el color del iris. Puede haber sangrado.

Tcnica. Pilocarpina 1%. Puede usarse o no lente Abraham. Comenzar con intensidad de 7mJoules y un pulso.

Procedimiento para contraer el iris y abrir el angulo en casos de cierre angular o de bloqueo pupilar.

GPAC agudo que no remite con medicacin. Iris plateau o en meseta. Nanoftalmos. Cierre angular debido a intumescencia del cristalino.

Indicaciones.

Lente Abraham o Goniolente. Parmetros. 200-500mW, 0.5seg, spot 500. Aplicaciones lo mas perifericas. 10-15 aplicaciones por cuadrante. Hay que dejar un tamao de 2 spots entre disparo y disparo.

El efecto contrctil es inmediato y se observa profundizacin de C.A en el rea del disparo.

Atrofia del iris. Iritis. Quemaduras corneales.

Complicaciones.

La ablacin de las clulas ciliares productoras de humor acuoso disminuye o retarda la produccin, balanceando la formacin con la escasa salida de humor acuoso. Los efectos calor-luz trmica-frioultrasonido son usados para ablacionar clulas secretoras de humor acuoso del cuerpo ciliar.

Pacientes con glaucomas avanzados, mal pronostico, fracaso al tratamiento medico y otras tcnicas quirrgicas.
Antecedentes de mltiples cx intraoculares. Enfermedades cicatrizantes de la conjuntiva. Glaucoma congnito avanzado.

Inflamacin intraocular crnica. Uvetis crnica.

Glaucoma absoluto doloroso.

Glaucomas terminales secundarios a trauma.

GNV

Glaucoma afaquico.

Glaucoma secundario en queratoplastias penetrantes.

Ciclocrioterapia

Ciclofotocoagulacion.

Endofotocoagulacion.

Ultrasonido teraputico.

Laser Nd: YAG

De no contacto. De contacto. Diodo.

De no contacto.
De contacto.

Destruir parcialmente, en forma focalizada, el epitelio de los procesos ciliares utilizando la congelacin proporcionada por una criosonda, a travs de la conjuntiva intacta, esclera y musculo ciliar. La temperatura alcanza entre -60 a -80 grados C utilizando oxido nitroso.

No invasiva. Impredecible. Dana tejidos adyacentes. 2 a 3 mm del limbo. Aplicarse 1 minuto. 4 a 6 aplicaciones en 180*.

A mayor numero de aplicaciones, mayores son las posibilidades de complicaciones posoperatorias. Inflamacin. Hipema. Isquemia del segmento anterior. Ptisis bulbi. Perdida de la AV. DR. Hipotona.

Tcnica.

Complicaciones.

Ciclodestructivo. Se aplica un transductor. 2 a 3 mm del limbo. Sistema de inmersin de agua sin gas y se realizan 6 aplicaciones de 5 seg.

70% de xito. Adelgazamiento escleral 20%. Quemaduras corneoesclerales y palpebrales.

Laser para destruir el tejido uveal. Nd: YAG. Diodo. Gran capacidad de penetrar profundamente en los tejidos.

o o o

Aplicacin. Transescleral. De contacto o no. Transpupilar.

4 a 8 J poder, 20ms de duracin. 32 disparos, 8 por cuadrante, a 1.5 mm del limbo. Se respetan los meridianos 3 y 9. Lente de Bruce Shields. La energa se absorbe en el cuerpo ciliar.

De onda continua continua conectado a una sonda de fibra ptica con una punta convexa de zafiro sinttico de 2.2 mm de dimetro. Poder 7W. Disparos duracin de 0.7 s. Colocando la sonda a 0.5 a 1 mm del limbo. 32 disparos, 8 por cuadrante respetando los meridianos 3 y 9.

No contacto.

Contacto.

Tiene una longitud de onda de 810 nm. Una menor transmisin escleral pero una mayor absorcin por la melanina.

Tcnica de no contacto. Uso de Microbase. Poder de 1.2 W durante 1 s, con 32 aplicaciones colocadas a 1.5 mm del limbo.

Contacto. Equipo oculight SLx con una fibra ptica sonda G. 1.2 mm posterior al limbo, sobre el cuerpo ciliar, 18 a 24 disparos circunferencialmente, evitar meridianos 3 y 9. Poder 1.75W. Tratar 3 cuadrantes. 60 a 80% a corto plazo y 45% en 5 anos.

La endoscopia permite la visualizacin de los procesos ciliares utilizando un endoscopio. Va limbo incisin de 2.5 mm. Pars plana en afaquicos o pseudofaquicos, incisiones esclerales a 3.5 a 4 mm del limbo. A travs de una incisin 180*. Poder 500 a 200nw. O.5 a 2 s de duracin. 245* del cuerpo ciliar. xito 94% 1ano, 82% 2 anos.

Complicaciones. Reaccin inflamatoria con fibrina en C.A. Hipema. Edema macular cistoide.

Table 24. Differences Between Cyclodestructive Procedures

Cyclophotocoagulation Therapeutic Ultrasound High Moderate Yes Low No Small Moderate Hard Fair Common

Cyclocryotherapy Transscleral
Cost Convenience Special equipment Availability Portability of equipment Experience in technique Morbidity Ease of performance Effectiveness Serious Complications Postoperative inflammation Low High No Great Easy Most High Easy Great Frequent Moderate High Yes Fair Fair Great Low Easy Good -5%10% High

Contact Moderate Yes Poor Fair Moderate Low Easy Good -5%10%

Endoscopic High Low Yes Low No Small Low Hard Good Uncommon

External Internal

Marked Marked

Mild Moderate

Mild Moderate

Moderate Moderate

Marked Mild

Cyclocryotherapy

Conjunctival burn
Hyphema Inflammation Pain IOP spike Cataract Pupil abnormality

++
+ +++ +++ ++ +++ +

Trans-scleral Endoscopic Cyclophotocoagulati Cyclophotocoagulati on on ++ 0 + +++ ++ ++ ++ + + + ++ + + ++ + ++ + ++ + ++ 0 ++ + + + +

Hypotony ++ Need for re+ treatment Loss of visual acuity +++ Vitreous hemorrhage Choroidal detachment Phthisis + + +++

0, never; +, rare; ++, sometimes; +++, frequent.