Vol. 11, No.

Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

DESHIDRATACIN Con dao estructural renal

- IRC
- Enfermedad qustica medular del rin
- Fase diurtica de la Necrosis Tubular Aguda
Dr. Moiss A. Santos Pea *
- Nefropata postobstructiva
Dr. Ariel E. Uriarte Mndez **
Prdidas cutneas
Dr. Juan F. Rocha Hernndez ***
Sudor
Quemaduras
Definicin Paracentesis frecuentes y cuantiosas
Aunque el trmino Deshidratacin se refiere solo a la
prdida de agua, en la prctica mdica el estado de Cuadro clnico de la deshidratacin
Deshidratacin (o de Contraccin o Deplecin de Volumen LIGERA: Cuando hay prdidas del 2 % del peso
del Lquido Extracelular) es el cuadro clnico resultante de corporal y los sntomas son escasos, solamente hay
la prdida por el organismo tanto de agua como de sodio. sed
Las caractersticas del lquido que se pierde (proporcin MODERADA: Cuando ocurren prdida del 6-30 %
entre ambos y volumen) determinan el tipo de deshidratacin, del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel y
su clnica y la actitud teraputica. mucosas, hipotensin postural, oliguria, prdida de
la turgencia cutnea, obnubilacin, nuseas y
Clasificacin vmitos
Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen SEVERA: Prdida de ms del 30 % del peso
isotnica o deplecin de volumen isotnica): Se corporal, hay intensificacin de sntomas previos
pierden cantidades proporcionales de agua y sodio
(130 mmol /L < Na < 150 mmol/L) Complementarios
Deshidratacin hipertnica (contraccin de Ionograma en sangre: Na disminuido
volumen hipertnica o deplecin de volumen Ionograma en orina de 24 h: Cl = 110-250 mmol/L
hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor Na = 40-220 mmol/L
cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L) Urea (hay un incremento desproporcionado con
Deshidratacin hipotnica (contraccin de relacin a la creatinina)
volumen hipotnica o deplecin real de sodio o Osmolaridad. Normal
deplecin de volumen hipotnica): Se pierde Dems complementarios segn la causa
proporcionalmente ms cantidad de sales que agua
( Na < 130 mmol/L) Tratamiento
Identificar cuanto antes la causa y tratarla
Deshidratacin isotnica. Contraccin de Hay que reponer los lquidos y electrolitos:
volumen isotnica, isonatrmica o isosmolar - LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc
- MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc
Causas - SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc
Prdidas gastrointestinales Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio
Prdidas renales al 0,9 % (solucin salina fisiolgica)
Sin dao estructural renal Vigilar estado de conciencia del paciente
- Insuficiencia suprarrenal crnica Medir diuresis segn el estado del paciente
- Uso de diurticos (Furosemida) (horaria, bihoraria, cada 4 horas)
- Uso de soluciones hipertnicas (NPT) Realizar complementarios necesarios para el
seguimiento segn el estado clnico del paciente
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos. (ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)
Profesor Asistente. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Pediatra. Verticalizado en Cuidados Intensivos. Profesor Deshidratacin hipertnica. Contraccin de
Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia
Lima, Cienfuegos volumen hipertnica
*** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Es la prdida preponderante o exclusiva de agua pura
Intensivos. Profesor Auxiliar. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasma
superior a 295 mosm/L. Se produce deshidratacin
Correspondencia a: Dr. Moiss A. Santos Pea. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39, Cienfuegos
55100, Cuba. E-mail: moiss@gal.sld.cu. intracelular solamente. Es ms frecuente en nios.

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 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006

Causas Vigilar estado de conciencia del paciente

Estados spticos graves con fiebre mantenida y Medir diuresis segn el estado del paciente
mala reposicin de agua (horaria, bihoraria, cada 4 horas)
Coma hiperosmolar Realizar complementarios necesarios para el
Diabetes inspida seguimiento segn el estado clnico del paciente
Pacientes con edema cerebral sometidos a (ionograma, gasometra, osmolaridad, creatinina)
hiperventilacin y deficiente aporte de agua
NPT con concentraciones elevadas de lpidos, Deshidratacin hipotnica. Contraccin de
protenas, carbohidratos y deficiente aporte de agua volumen hipotnica
Tirotoxicosis Se conoce tambin como Deshidratacin Extracelular
Administracin exagerada de solucin salina o Sndrome de Deplecin de Sal:
hipertnica Se constata osmolaridad plasmtica < 285 mosm /L
Prdida de soluciones hipotnicas: Na plasmtico < 130 mmol /L. Aunque el sodio est
- Diarreas acuosas bajo no indica siempre deshidratacin extracelular
- Diuresis osmtica
- Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas Causas
Extrarrenales
Cuadro clnico Prdidas gastrointestinales
Sed (aumenta a medida que se incrementa la - Vmitos
deshidratacin) - Diarreas
Sequedad de la piel y las mucosas - Grandes quemados
Estupor, irritabilidad. Acmulo de lquidos en el tercer espacio
Rigidez nucal e hipertona (ms frecuente en nios) - Pancreatitis
No hay pliegue cutneo - Peritonitis
Oliguria (excepto si es por ganancia de sal) - leo paraltico
Hipotensin o shock (rara) Renales
Uso de diurticos
Complementarios Insuficiencia suprarrenal primaria
Hb y Hto aumentados Enfermedad renal con prdida de sal
Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado, Acidosis tubular renal proximal
potasio disminuido
Calcio srico: Disminuido Cuadro clnico
Gasometra: Acidosis metablica por eliminacin de Cansancio, apata, laxitud e indiferencia
bases Hipotensin arterial o shock
Osmolaridad plasmtica aumentada Hipotona muscular y de los globos oculares
Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la Pliegue cutneo (poco valor en el anciano)
Diabetes inspida Nuseas y vmitos
Calambres musculares
Tratamiento Cefalea, convulsiones o coma
Debe tratarse la causa Hiporreflexia
Hacer clculo del dficit de agua por las siguientes La tendencia a la sed es poca
frmulas: Oliguria

ACT1 x Na1 = ACT2 x Na2 Complementarios

o Hb y Hto elevados
Dficit de agua = 0,6 x Kg ( Na2-1) / Na 1 Ionograma: Na disminuido
ACT1 = Agua corporal total habitual segn peso
Densidad urinaria: Disminuida
ACT2 = Agua actual Osmolaridad plasmtica: Disminuida
Na1 = Na normal en el plasma
Na2 = Na hallado en el ionograma Tratamiento
Tratar la causa
Esta reposicin debe realizarse con cloruro de sodio Reponer volumen con solucin salina segn estado
al 0,9 % (Solucin salina fisiolgica) hemodinmico, sin olvidar reponer las necesidades

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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/da) y segn el
dficit detectado en el monograma
Particularidades de las deshidrataciones en el
paciente peditrico
Deshidratacin por diarreas en el nio
La deshidratacin por prdidas hdricas en el curso de
diarreas y vmitos puede ser devastadora en lactantes debido
a su acceso limitado a los lquidos y a que tienen un recambio
del agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparado
con el 5 % que tienen los adultos. Las prdidas lquidas de la
diarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, pero
a veces, son mucho ms intensas. En un recin nacido, una
diarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una prdida
de casi el 50 % del volumen lquido extracelular en un intervalo
de 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la prdida de 8
litros. El problema de la deshidratacin secundaria a la diarrea
se acenta en el lactante malnutrido, que puede tener dficit
crnico de electrolitos y unas reservas limitadas de caloras.
Aunque la teraputica con lquidos se considera en los pases
desarrollados como un recurso eficaz y sencillo para tratar a
un nio con gastroenteritis y deshidratacin, no est muy
difundida en los pases subdesarrollados, donde de 4 a 5
millones de nios mueren anualmente de deshidratacin.
Para el tratamiento de un estado de deshidratacin es
fundamental definir dos aspectos; por una parte es necesario
conocer la intensidad de la misma, y por otra, el tipo que se
establece en dependencia de los valores de sodio,
clasificndose en isonatrmica, hiponatrmica e
hipernatrmica.
Intensidad de la
deshidratacin: La intensi-
dad del dficit de lquidos se
corresponde con el peso
corporal que se ha perdido.
Las prdidas rpidas de
peso corporal reflejan
prdidas de lquidos y
electrlitos y no de masa
corporal magra. Esto se
aprecia en la tabla contigua.
forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelular
est determinada en gran parte por la concentracin del
sodio, el catin extracelular predominante, y por el cloruro,
el anin extracelular ms abundante que est ntimamente
unido al sodio. La deshidratacin hipotnica o
hiponatrmica aparece cuando los niveles sricos de sodio
son menores de 130 mEq/L, la deshidratacin isotnica o
isonatrmica se observa cuando la natremia se encuentra
entre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratacin hipertnica o
hipernatrmica es la que cursa con valores de sodio srico
superiores a 150 mEq/L. La deshidratacin hipertnica puede
aparecer cuando los niveles de sodio son inferiores a 150
mEq/L, si existen al mismo tiempo niveles anormales de otros
osmoles, como la glucosa en la cetoacidosis diabtica, o el
Manitol. En la uremia, el aumento de urea se difunde bien a
travs de las membranas celulares y pasa al espacio
intracelular, su efecto final sobre la osmolaridad extracelular
es escaso o nulo.
El tipo de deshidratacin tiene una importante
connotacin desde el punto de vista fisiopatolgico,
teraputico y pronstico. Los cambios de osmolaridad en un
compartimiento producen desviaciones compensadoras del
agua, que puede difundirse libremente a travs de las
membranas celulares desde un compartimento a otro y
restablecer la igualdad de osmolaridad. En la deshidratacin
isotnica, el lquido extracelular es relativamente hipotnico
VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA
DESHIDRATACIN

Tipo de deshidratacin
El tipo de
deshidratacin es un reflejo
de las prdidas finales
relativas de agua y
electrlitos, y se basa en la
concentracin srica de
sodio o en la osmolaridad del
plasma. Es frecuente que
estos trminos se utilicen de

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 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
con respecto al lquido intracelular, y el agua pasa desde el
compartimento extracelular al intracelular. El dficit de
volumen debido a prdidas al exterior se acenta en esta
forma de deshidratacin producto de esta desviacin. El
consiguiente descenso del volumen de lquido extracelular
puede manifestarse clnicamente por una profunda
deshidratacin que puede traer colapso circulatorio. En la
deshidratacin hipertnica se produce lo contrario; el agua
se desplaza desde el espacio intracelular al extracelular para
igualar la osmolaridad de esos dos compartimentos. Esta es
la nica forma de deshidratacin que disminuye
significativamente el volumen intracelular.
Los distintos tipos de deshidratacin pueden mostrar
manifestaciones clnicas diferentes. Los pacientes con
deshidratacin hipotnica pueden presentar signos de
intensa reduccin de volumen y shock. Los pacientes con
deshidratacin hipertnica suelen tener menos signos de
deshidratacin, aunque el volumen de la prdida sea similar.
La piel permanece caliente y tiene una consistencia pastosa
al tacto. Estos pacientes tienen tendencia a mostrar letargia
igual que en las otras deshidrataciones, pero muestran mucha
irritabilidad al tocarles y tienen hipertona e hiperreflexia. Por
otra parte, existen signos comunes a todos los tipos de
deshidratacin. Los pacientes con acidosis generalizada
debida a las prdidas de bicarbonato por las heces pueden
tener respiracin de Kussmaul; los que tienen hipopotasemia
pueden sufrir debilidad, distensin abdominal, leo paraltico
y arritmias cardiacas. Los pacientes con hipocalcemia e
hipomagnesemia pueden tener al mismo tiempo tetania,
sacudidas musculares y hallazgos electrocardiogrficos
anormales.
Complementarios
Los anlisis de laboratorio pueden ser tiles para
evaluar la naturaleza y la intensidad de deshidratacin y por
tanto para orientar el tratamiento aunque para la atencin
inicial en ciertos lugares, no son imprescindibles.
Hemograma. Hb y Hto elevados por hemoconcentra-
cin. Si son normales se debe sospechar anemia de base.
Ionograma. La concentracin de sodio srico define el
tipo de deshidratacin. El potasio srico suele estar normal
o aumentado. La hiperpotasemia suele estar relacionada con
acidosis o con disminucin de la funcin renal. Puede haber
hipopotasemia si hay prdidas fecales significativas.
Gasometra. Acidosis metablica con hiato aninico
normal.
Urea y creatinina. Pueden estar elevados en la
deshidratacin intensa.
Orina. Densidad aumentada, cilindros hialinos o
granulosos, algunos leucocitos y hemates y 30-100 mg/dL
de proteinuria.
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Vol. 11, No. Especial 1 2006
Tratamiento
Existe un tratamiento inicial que tiene la finalidad de
expandir el volumen de lquido extracelular para prevenir o
tratar el shock y depende del grado de severidad de la
deshidratacin y de la disponibilidad de recursos ya que no
siempre es posible contar con una va intravenosa y con las
soluciones necesarias, en ciertos lugares. El manejo posterior
o consecutivo est en relacin con los dficit existentes y se
propone reponer las cantidades de agua y electrolitos
necesarios para el mantenimiento y para cubrir las prdidas
en curso.
Tratamiento inicial
Deshidratacin moderada y severa. Cuando la
deshidratacin es severa los lquidos intravenosos deben
administrarse urgentemente. Esta conducta se conoce como
plan A. Para ello debe utilizarse una solucin isotnica, cuya
composicin sea parecida al plasma. La solucin salina
fisiolgica (0,9 %) o solucin Ringer lactato son empleadas
frecuentemente. Puede utilizarse una solucin glucosada al
5 % con cloruro y sodio en proporciones isotnicas. La
cantidad a administrar debe ser 100 mL /kg de peso, la rapidez
de infusin depende de la edad:
Edad Bolo inicial a 30 mL/kg Cantidad
posterior a 70 mL/kg
Menores de 1 ao 1 hora 5 horas
Mayores de1 ao 30 minutos 2 horas y media
Cuando existe acidosis metablica intensa, esta puede
empeorar an ms al aadir cloruro con el aporte lquido
inicial y diluirse el bicarbonato; en ese caso puede utilizarse
con la hidratacin 25 mEq/L de bicarbonato. Despus de la
fase de estabilizacin inicial, el tratamiento de la acidosis
metablica con bicarbonato debe considerarse siempre como
una medida contemporizadora. En general, la acidosis
metablica suele tratarse cuando el pH desciende por debajo
de 7,20. Se puede calcular segn la frmula de Astrup (mEq
a pasar = 0,3 x kg x EB) o por la frmula: Bicarbonato
deseado Bicarbonato medido x kg x K = mEq necesarios,
donde K es la fraccin del peso corporal total en la que la
sustancia administrada se distribuye aparentemente, tiene
un valor de 0,5-0,6. Es bueno recordar que el bicarbonato al
8 % tiene una concentracin de 1 mEq por mL por lo que el
resultado del clculo coincide con los mL a pasar, pero si se
usa bicarbonato al 4 % la cantidad a administrar sera el doble.
Es preferible usar el bicarbonato diluido al 6to molar (6 mL
de dextrosa al 5 % por cada mEq de bicarbonato) y
administrarlo en un tiempo de 20 a 30 minutos.
El nio debe ser reevaluado cada 1-2 horas. Las SRO
(Sales de Rehidratacin Oral) pueden ser administradas a
razn de 5 mL/kg tan pronto como pueda tomar. Si no se
dispone de tratamiento i.v. se debe enviar el nio al hospital.
Vol. 11, No. Especial 1 2006
Durante el viaje, si este puede beber, hay que ofrecerle SRO.
El aporte de las mismas a travs de una sonda nasogstrica
en una cantidad de 20 mL /kg/hora durante 6 horas, es una
opcin razonable en caso de que haya toma del sensorio o
sea imposible disponer de una va venosa.
Este tratamiento inicial se administra en cualquier tipo
de deshidratacin, ya sea isotnica, hipertnica o hipotnica.
Nunca se debe rehidratar inicialmente con una solucin
hipotnica porque el lquido de la rehidratacin no queda
retenido en el espacio extracelular, y lo que es peor an,
puede causar un rpido descenso de los valores del sodio
srico precipitando la aparicin de edema cerebral.
Deshidratacin leve
El tratamiento de la deshidratacin leve es conocido
como plan B. Consiste en la administracin de SRO durante
las 4 primeras horas. El aporte necesario est en dependencia
de la edad y del peso:
Edad Hasta 4 4 meses De 1 ao Ms de 2 aos
meses a 1 ao a 2 aos
Peso - 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg
mL 200-400 400-700 700-900 900-1400
La cantidad de SRO tambin se puede calcular sobre la
base del peso a razn de 75 mL/kg.
Si el nio desea ms sales que las indicadas se le puede
dar. Despus de 4 horas se reevala y se clasifica el grado de
deshidratacin procediendo entonces segn este. En el
perodo de rehidratacin inicial de 4 horas no se le dar al
nio ningn alimento excepto la leche materna. Las cantidades
y velocidad de administracin deben disminuirse si el
paciente est bien hidratado antes de lo previsto o si aparece
edema periorbitario. En las dos primeras horas de
administracin de las SRO pueden aparecer vmitos, pero
no es frecuente que impidan una rehidratacin satisfactoria.
Para disminuir los vmitos, las SRO deben darse lentamente,
en pequeas cantidades y a intervalos breves. Si los vmitos
persisten, hay que emprender la rehidratacin intravenosa.
Tratamiento consecutivo
Esta fase de tratamiento tiene el objetivo de reponer
continuamente el dficit existente y suministrar los lquidos
y electrolitos de mantenimiento.
Deshidratacin isotnica
Es el tipo de deshidratacin ms frecuente, se presenta en el
70 % de los casos. Para el tratamiento lo ideal sera calcular
las necesidades de agua y Na para eliminar el dficit, para
atender el mantenimiento y para reponer las prdidas. De
forma prctica, la solucin a administrar debe tener de un
tercio a la mitad de la concentracin de Na de la solucin
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
isotnica empleada al inicio. Se puede usar el siguiente
esquema que est basado en la edad:
La cantidad aproximada de lquido que se debe
administrar se puede calcular sobre la base de la superficie
corporal a razn de 2 000 mL/m2/para 24 horas. Siempre que
se compruebe que no existe compromiso de la funcin renal
y no exista hiperpotasemia se puede aadir potasio en
cantidad de 2 mEq por cada 100 mL de lquido de la venoclisis
(2 mL de gluconato de potasio).
Deshidratacin hiponatrmica
Se presenta en el 10 - 15 % de la poblacin. El tratamiento
de la deshidratacin hiponatrmica es similar al de la
isonatrmica, salvo el hecho de que se deben tener en cuenta
las prdidas suplementarias de sodio al calcular el aporte
electroltico. La prdida adicional de sodio puede calcularse
mediante la siguiente frmula:
Dficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x peso
en kg. Donde 135 es el lmite inferior del sodio srico y 0,6 es
el coeficiente de difusin del mismo en los tejidos. La
administracin adicional de sodio se puede ampliar a un perodo
de 24-48 horas para conseguir una correccin gradual de la
hiponatremia a medida que se expande el volumen lquido en
el organismo. Las concentraciones de sodio srico no deben
elevarse bruscamente administrando soluciones salinas
hipertnicas, salvo que aparezcan sntomas como
convulsiones. La hiponatremia sintomtica se corrige segn
la frmula anterior y utilizando una solucin al 3 % que se
puede obtener con una mezcla de 100 mL de dextrosa al 5 %
ms ClNa hipertnico (3,75 mEq/mL) 13 mL. La velocidad de
infusin debe ser de 1 mL por minuto y no debe pasarse de 12
mL /kg de peso. De forma prctica se puede adaptar la frmula
del clculo de sodio, para obtener directamente los mL a pasar
de la siguiente manera: mL de ClNa 3 % = 135-135 x 1,2 x peso
en kg.
Deshidratacin hipernatrmica
Es observada en el 10-15 % de los pacientes. La
administracin de lquidos en este tipo de deshidratacin
puede ser difcil porque la hiperosmolaridad intensa puede
provocar lesiones cerebrales acompaadas de extensas
115
 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
hemorragias, trombosis y derrames subdurales. Con
frecuencia, las convulsiones aparecen durante el tratamiento
cuando el sodio se normaliza. Mientras dura la
deshidratacin, la cantidad de sodio que contiene el cerebro
aumenta y se forman osmoles idigenos intracelulares,
fundamentalmente la taurina. Al producirse un descenso
rpido en la osmolaridad del lquido extracelular debido a
cambios en el sodio srico, y en ocasiones, un descenso en
la concentracin de otras sustancias osmticamente activa,
como la glucosa, puede haber desplazamiento excesivo de
agua al interior de las clulas cerebrales durante la
rehidratacin, lo que se asocia a edema cerebral. En algunos
pacientes este edema puede ser irreversible y mortal. Esto
puede ocurrir al corregir con demasiada energa la
hipernatremia o al utilizar soluciones hidratantes iniciales no
isotnicas. La mayor parte de los estudios indican que la
composicin del lquido rehidratante tiene menos importancia
que el seguimiento cuidadoso de un restablecimiento lento
y gradual del dficit en un plazo de 48-72 horas. La solucin
para el tratamiento ms aceptada es la que contiene 25
mEq/L de sodio en forma de bicarbonato y cloruro
conjuntamente. La frmula ms usada es la siguiente:
Dextrosa al 5 % 500 mL
ClNa hipertnico 3 mL
Bicarbonato al 4 % 3 mL
La cantidad de lquido a administrar se calcula a 3 000
mL /m2/para 24 horas.
En caso de acidosis metablica esta solo se debe
tratar cuando el pH sea menor de 7 y a la mitad de la dosis.
La hipernatremia grave (mayor de 190 mEq/L) puede
requerir dilisis peritoneal. Durante el tratamiento de la
deshidratacin hipernatrmica puede verse, a veces,
La grandeza est en la verdad y la verdad en la virtud.
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Vol. 11, No. Especial 1 2006
hipocalcemia que exija la administracin de calcio. El aadir
gluconato de calcio al 10 % a la venoclisis de mantenimiento
en una dosis de 1mL/kg/da es una conducta razonable.
Si aparecen convulsiones estas se pueden tratar
con agentes anticonvulsivos, con la administracin de
3 a 5 mL/kg de una solucin al 3 % de cloruro sdico, o
con medidas para disminuir la presin intracraneal, como
son el uso de Manitol o la hiperventilacin.
Enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin
La conducta en este caso se denomina plan A y
consiste en orientar a la madre como dar las SRO. Los nios
hasta 2 aos deben recibir 50-100 mL despus de cada
deposicin semilquida o lquida. Pasada esta edad la cantidad
a administrar es de 100 a 200 mL.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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