CUADERNILLOS

DE
TOXICOLOGIA
2001

CIANURO Y GASES DE
GUERRA
METAHEMOGLOBINA

DRA. TORRES CERINO.

 INTOXICACION CON CIANURO

El cianuro es una sustancia sumamente txica que puede hallarse de

diversas formas. Como cido cianhdrico se utiliza en fumigaciones y sntesis

qumicas. La cianamida es usada como fertilizante. Las sales de cianuro son

usadas para limpiar, endurecer y refinar metales y en la recuperacin de oro de

los minerales (joyeros). Los nitroprusiatos son hipotensores. Las semillas de

manzana, durazno, ciruela, etc. Contienen glucsidos ciangenos como la

amigdalina que liberan cianuro al ser digeridos. La dosis letal de estas semillas

vara entre 5 y 25 para un nio y slo son peligrosas si se destruye la cpsula.

Tambin son fuentes de intoxicacin los incendios de materiales plsticos,

lanas, sedas; las soluciones limpiadoras, soluciones fotogrficas, el removedor

de uas postizas y el cigarrillo.

TOXICOCINETICA

El cianuro tiene buena absorcin por va oral, respiratoria y cutnea. La

eliminacin se produce por transformacin a tiocianatos a travs de la

rodhenasa y la mercaptopiruvato sulfurotransferasa. El mecanismo exacto no

se conoce (pero est limitada por un dador de sulfuros como el tiosulfato). Se

excreta por rin.

MECANISMO DE ACCION

Aparentemente el mecanismo por el cual el cianuro causa

envenenamiento es la inhibicin del sistema citocromo oxidasa y desacople de

la fosforilacin oxidativa con lo cual paraliza el metabolismo aerbico

conduciendo al paciente a una acidosis por cido lctico. Tambin son inhibidos

otros sistemas enzimticos, pero en un grado menor.

El cianuro causa inicialmente un marcado aumento en la respiracin, afectando

los quimioreceptores en el cuerpo carotdeo y en el centro respiratorio, y luego

paraliza todas las clulas.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones principales de esta intoxicacin son: taquipnea,

cada de la presin arterial, convulsiones y coma.

Intoxicacin aguda: La ingestin o inhalacin de dosis letales causa

inconsciencia inmediata, convulsiones, y muerte en 1 a 15 minutos. La ingestin,

absorcin o inhalacin de dosis cercanas a la letal causa vrtigo, respiracin

rpida, vmito, bochornos, cefalea, somnolencia, cada de a presin arterial,

pulso rpido e inconsciencia. La muerte en estado convulsivo ocurre dentro de

las primeras cuatro horas con todos los derivados del cianuro, excepto el

nitroprusiato de sodio que puede causar la muerte hasta 12 horas despus.

La inhalacin de acrilonitrilo causa nusea, vmito, diarrea, debilidad, cefalea e

ictericia. El contacto cutneo provoca necrlisis epidrmica.

Intoxicacin crnica: La inhalacin repetida de pequeas cantidades provoca

vrtigo, debilidad, congestin pulmonar, ronquera, conjuntivitis, prdida del

apetito, prdida de peso y deterioro mental. La ingestin crnica ha provocado

una neuropata atxica. En trabajadores expuestos se ha visto mayor incidencia

de cncer.

El diagnstico lo hace a partir de la anamnesis, la clnica, el laboratorio (el cual

revelar una acidosis metablica grave) y la deteccin de tiocianatos en orina.

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta intoxicacin se realiza de acuerdo al mtodo de

Buzzo y Hugh. El mismo consiste en generar metahemoglobina Comenzamos

con la administracin de una ampolla de nitrito de amilo por va inhalatoria cada

cinco minutos por un mximo de media hora o hasta que la presin arterial

sistlica llegar a 80 mmhg. Luego le doy nitrato de sodio 20cm3 al 20%

intravenoso. Con estos dos pasos genero metahemoglobina que se combinar

con el cianuro para formar cianmetahemoglobina. El paso siguiente es

administrar tiosulfato de sodio 30 cm3 al 30% de esta manera se formarn

tiocianatos los cuales sern eliminados por el rin.

Como opcin a este tratamiento se plantea que para las intoxicaciones leves la

administracin de hidroxicobalamina, la cual en presencia de cianuro se

transforma en cianocobalamina y se elimina por rin. ste sera un

tratamiento sin efectos adversos.

Una segunda opcin teraputica sera el KELOCYANOR. Este producto es un

quelante del cianuro que se utiliza en los USA para las intoxicaciones por

cianuro ingerido. Si no se est seguro del diagnstico es mejor no utilizarlo

puesto que tiene numerosas complicaciones potencialmente ms graves. En

nuestro pas no se dispone de experiencia ni del producto.

SECUELAS

Las secuelas incluyen parkinsonismo y neuropata del ptico.

GASES DE GUERRA

Son agentes qumicos gaseosos o gasificables que se usan en forma de

niebla o de humo con fines blicos, como agresores de los epitelios, las

mucosas, o por su accin txica general.

Por su accin fisiolgica estos gases se clasifican en:

1. Irritantes.

2. Custicos.

3. Txicos generales.

IRRITANTES

IRRITANTES OCULARES O GASES LACRIMGENOS: la cloracetofenona

es el principal compuesto lacrimgeno. Una concentracin de 0.003 mg. Por

litro produce lagrimeo profuso y acta sobre la conjuntiva y crnea. La

concentracin de 0.85 mg por litro es mortal cuando la exposicin es de 10

minutos. Su accin es local y basta el paso a una atmsfera no contaminada

y el lavado conjuntival para que desaparezcan los efectos.

 IRRITANTES PULMONARES: son generalmente compuestos arsenicales y
clorados. El cloro es mortal cuando se encuentra en una concentracin de 1

por mil y la exposicin es de 10 minutos. El fosgeno es an 10 veces ms

txico que ste

CUSTICOS:

VESICANTES: el gas mostaza o sulfuro de cloretilo y el gas lewisita o

clorovinildicloroarsina son mortales para el hombre en 10 minutos de

exposicin l exposicin de una hora en una concentracin de un mg, por

litro de cualquiera de estos gases, produce vesculas dolorosas en la piel de

la cara, escroto, ano y en las mucosas y conjuntivas.

SOFOCANTES: (cloro, fosgeno, ciertas arcinas). Hay arcinas sofocantes

que poseen dos cloros e irritantes que poseen uno.

TXICOS GENERALES:

Han sido desechados como gases de guerra por su poca permanencia en

la atmsfera abierta: monxido de carbono, el cido cianhdrico, el bromuro

diciangeno y el cloruro de ciangeno.

CUADRO CLINICO

La accin irritante sobre el aparato respiratorio se acompaa de tos,

estornudo, picazn y secrecin abundante.

En el pulmn hay una fase pre edematosa, una fase cida con aglutinacin de

hemates en los capilares (trombosis), que puede llevar hasta la insuficiencia

cardaca derecha; y una fase de edema pulmonar por trasudacin.

El fosgeno es emetizantes

EL cloro y fosgeno dan origen a varios sndromes de tipo respiratorio y

circulatorio con taquicardia, disnea, hipotensin, colapso y shock; de tipo

nervioso con cefaleas, nerviosismo, alucinaciones, obnubilacin, convulsiones y

temperatura (por accin txica sobre los centros); de tipo sanguneo con

anemia, metahemoglobinemia, acidez; y de tipo renal con nefritis e

insuficiencia.

CLORO:

El cloro es un gas amarillo- verdoso, de olor a lavandina, ms pesado que

el aire y muy custico. Fue el primer gas de guerra. Se lo utiliza en la

industria qumica y en los laboratorios de anlisis. En ocasiones las amas de

casa lo producen inadvertidamente al mezclar hipoclorito de sodio concentrado

con detergentes con cationes libres. Es intensamente custico, el edema

pulmonar suele establecerse en menos de una hora, puede provocar la muerte

por hipoxia o dejar secuelas graves como lcera de crnea, disfona o afona

por alteracin anatmica permanente de las cuerdas vocales, enfisema

pulmonar, necrosis e infecciones localizadas de pulmn (abscesos), e incluso

reactivacin de lesiones tuberculosas antiguas.

La exposicin crnica laboral puede ocasionar conjuntivitis y bronquitis

crnicas, gastritis y en la piel expuesta una lesin llamada acn clrico.

FOSGENO:

Es el oxicloruro de carbono se utiliza en la preparacin de anilinas y

otras sntesis qumicas. Se puede liberar por la combustin de solventes

clorados o el calentamiento de removedores o solventes para lavado a seco. Se

lo utiliz como gas de guerra. Su inhalacin causa irritacin leve de mucosas lo

que posibilita una larga exposicin antes de que la vctima se d cuenta de los

sntomas, pero en la luz bronquial se transforma en cido clorhdrico, el cual

produce horas despus un edema agudo de pulmn que puede conducir a la

muerte.

GASES LACRIMGENOS:

Son compuestos de bromo y cloro principalmente. A concentraciones

bajas provocan lagrimeo y blefarospasmo, con dificultad visual; a

concentraciones altas: edema agudo de pulmn.

 METAHEMOGLOBINEMIA

La metahemoglobina es formada por la oxidacin del hierro en estado

ferroso a frrico por la accin de numerosas sustancias.

Normalmente el eritrocito tiene un 99% de hierro en estado ferroso y slo un

1% en estado frrico. La metahemoglobina mantiene su relacin normal con la

hemoglobina por medio de las enzimas metahemoglobina reductasa NADH

dependiente (95%) y NADPH dependiente (5%).

Entre las causas de esta intoxicacin se encuentran los nitritos,

nitratos, anestsicos locales, anilinas, nitrobencenos y causas congnitas.

En el campo la causa ms frecuente es la utilizacin de tinturas para la

ropa (absorcin percutnea); en cambio en la capital federal es el consumo de

agua de pozo. Recordemos que el 50% aproximadamente de la capital no tiene

agua corriente, y el agua de pozo es rica en nitratos y nitritos, los cuales se

concentran al ser hervida el agua.

MECANISMO DE ACCION

La metahemoglobina provoca inactivacin de la hemoglobina para

transportar oxgeno y adems tiene mayor afinidad por el mismo que la

hemoglobina; es decir provoca una hipoxia anmica.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo a la concentracin de

metahemoglobina.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
%

Asintomtico
1-3

Cianosis.
10-15

Sntomas inespecficos (cefalea, fatiga, palpitaciones,

30-40 desvanecimiento, disnea, etc.).

Alteracin del estado mental.

50

Estupor depresin respiratoria.

60

Letal.
70

TRATAMIENTO

Las medidas generales consistirn en aplicacin de oxgeno al 100%,

rescate del txico y lavado profuso de la piel (en caso de que el txico hubiera

ingresado por va percutnea).

El tratamiento especfico es el azul de metileno. Se utiliza esta

sustancia debido a que aumenta el efecto de la metahemoglobina reductasa

NADPH dependiente, y por lo tanto provoca la reduccin de la forma frrica de

la metahemoglobina a la forma ferrosa.

Cabe recordar que sin tratamiento, cifras de metahemoglobinemia de

20-30% vuelven a la normalidad en 3 das. Por lo tanto instauraremos el

tratamiento cuando la concentracin de metahemoglobina sea mayor de 25-

40% o cuando el paciente est sintomtico.

La dosis de azul de metileno es de 1 a 2 mg/kg. Intravenoso. Este se

administra disuelto en un baxter de dextrosa al 5 % y se regula el goteo de

modo que pase en 15 minutos. Se puede repetir la operacin a las 4 horas si no

hubo variacin en el cuadro clnico. Pero no se debe exceder la dosis total de

2 g de azul de metileno porque luego de esta cantidad es txico por s mismo,

puesto que al ser azul acta como una anilina y provoca tambin

metahemoglobina.

La vitamina C tambin reduce el hierro frrico a ferroso, pero de

manera ms lenta. Se administra como complemento del tratamiento o como

tratamiento nico slo en intoxicaciones leves. La dosis es de 100 a 200 mg de

vitamina C cada 6 horas administrada de forma lenta.