PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

CIANURO

Introducción
El cianuro es considerado en la actualidad uno de los tóxicos más
potentes y de acción más rápida. Suele relacionárselo con episodios de muerte
intencional, ya sean ejecuciones en las llamadas cámaras de gases, homicidios
como los ocurridos en Chicago en 1982, por consumo de comprimidos de
paracetamol adulterados, o suicidios, como las 900 muertes de tipo religioso
que ocurrieron en Guyana en 1978.
Sin embargo, el cianuro también ha originado algunas de las catástrofes
toxicológicas más resonantes del siglo XX. Incendios en aeronaves en vuelo
mataron a 119 pasajeros en París, en 1973, y a 303 peregrinos en Arabia
Saudita en 1980, debido a la combustión de material plástico. En 1984, un
escape del gas isocianato de metilo (ICM) en una factoría de Bhopal (India),
provocó Alrededor de 3000 muertes. A fines de 2004 en Buenos Aires un
incendio en una discoteca provocó la muerte por cianuro y monóxido de
carbono de más de 190 personas.
Debido a su potencia y velocidad de acción, la letalidad del cianuro es
muy elevada, lo que hace aún más importante que el médico sepa reconocer
esta intoxicación e implementar con urgencia las medidas necesarias.

Características
El ácido cianhídrico (HCN, cianuro de hidrógeno o ácido prúsico) es un
líquido volátil incoloro o blanco azulado, cuyo punto de ebullición es 27,7ºC.
Como gas, es incoloro, explosivo y muy irritante.
En estado sólido, se encuentra al cianuro como sales, principalmente de
sodio, potasio o calcio. La mezcla de estas sales con diversos ácidos minerales
(por ejemplo el ácido clorhídrico) o con agua genera grandes cantidades de
HCN gaseoso.
Todos estos compuestos poseen un olor que ha sido descrito como
“agridulce”, “metálico” o “a almendras amargas”.
Entre las diversas formas en que se encuentra al cianuro tenemos:
cloruro de cianógeno, cianacetamida, cianacetonitrilo, cianacrilonitrilos,
compuestos de mercurio, cianometilacetato, cianoetilacrilato, cianamida,
cianatos, cianodietilamida , glucósidos cianogénicos y amigdalina.

Fuentes
El cianuro es utilizado como reactivo en procesos químicos industriales
debido a su capacidad de formar complejos con metales. Se lo utiliza en
galvanoplastia, galvanostegia, limpieza de metales, metalurgia, análisis de
laboratorio, fotografía (como ferrocianuros), producción de caucho (como
acetonitrilos, acrilonitrilos), pesticidas, rodenticidas, síntesis de plásticos y
refinado de petróleo.
Existen fuentes botánicas de cianuro, en las que existe como amigdalina
o como glucósidos cianogénicos. Entre ellas tenemos las semillas de
albaricoques, duraznos, manzanas, peras, ciruelas y cerezas. Se lo encuentra
también en brotes de bambú, yuca (tapioca o mandioca), nueces y, por
supuesto, las almendras amargas, de las que es responsable del olor.

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Las fuentes medicinales conocidas de cianuro son el nitroprusiato de

sodio, cuando es utilizado a grandes dosis, en infusión rápida o en pacientes
con insuficiencia renal, y el ácido l-mandelonitrilo B-glucurónico (Laetrile), un
agente antineoplásico no comprobado.
También origina cianuro la combustión de ciertos productos, como el
poliuretano y el poliacrilonitrilo (utilizados en muebles de plástico), la seda, el
nylon, la lana y el caucho. Es también producto de la combustión del cigarrillo,
observándose mayores niveles de tiocianato en sangre en los fumadores.
Por último, el cianuro es utilizado como fertilizante (cianamidas), para
cementar metales (cloruro de cianógeno) y como removedor de pegamento
artificial de uñas (acetonitrilo).

Toxicocinética
Absorción: La absorción inhalatoria (hasta un 77%) es extremadamente
rápida, apareciendo los síntomas en segundos con altas dosis. Por vía oral
(aproximadamente 50 %) el ácido clorhídrico del estómago provoca liberación
de HCN, que es absorbido como ion cianuro (CN -), generando síntomas en
minutos. Tanto las mucosas como la piel intacta poseen también rápida
absorción, dependiendo la aparición de sintomatología principalmente del área
expuesta.
Distribución: El cianuro se une en un 60% a las proteínas plasmáticas,
encontrándose el resto concentrado en los glóbulos rojos o como cianuro libre.
Su Volumen de Distribución es de 1,5 L/kg de peso.
Metabolismo: El principal mecanismo de metabolización del cianuro
(80%) es su transformación por las enzimas rodanasa mitocondrial (localizada
principalmente en hígado, riñones y músculo esquelético) y mercaptopiruvato
sulfurtransferasa (en hígado, riñones y eritrocitos). Ambas enzimas median la
transferencia de azufre desde el tiosulfato hacia el cianuro, formando así
tiocianato, un compuesto marcadamente menos tóxico que el cianuro. El paso
limitante de esta reacción es la presencia del tiosulfato como dador de azufre.
Otras vías metabólicas incluyen la combinación con hidroxicobalamina
para formar cianocobalamina (Vitamina B12), la oxidación a ácido fórmico o a
CO2, o la incorporación a la cistina.
La vida media del cianuro es de 0,7 a 2,1 hs.
Existen pequeñas cantidades de cianuro endógeno, y sólo cuando estos
sistemas se saturan por agregado de cianuro exógeno es que aparecen los
síntomas.
Excreción: El tiocianato se excreta en la orina, y la hidroxicobalamina en
la orina y la bilis. Pequeñas cantidades de cianuro se excretan por vía
pulmonar y por el sudor, dando olor a almendras amargas.

Toxicodinamia
El cianuro posee la capacidad de unirse a diversas proteínas como la
mioglobina o las enzimas nitrato reductasa, anhidrasa carbónica, catalasa y
diversas metaloenzimas. También afecta el metabolismo de lípidos y el
transporte de calcio. Sin embargo, su toxicidad radica principalmente en su
capacidad para inhibir la enzima citocromo oxidasa, última enzima en la cadena
de transporte de electrones.
Debido a su alta afinidad por el hierro en estado férrico (Fe3+), el cianuro
se une casi inmediatamente al hierro presente en el grupo hemo del complejo
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citocromo a-a3 presente en los tejidos. De esta manera, inhibe la fosforilación

oxidativa y detiene la producción de la mayor parte del ATP celular, por impedir
la respiración aerobia. Se genera así una hipoxia histotóxica, ya que los tejidos
no extraen oxígeno de la sangre por no poder utilizarlo. Esto provoca la
llamada “arteriolización de la sangre venosa”, que tiene un alto contenido de
oxígeno y un color rojo similar al de la sangre arterial. Ante esta situación, las
células recurren a la respiración anaerobia, con menor producción de ATP y
mayor producción de lactato e hidrogeniones, resultando en una acidosis
metabólica.
Al afectar este proceso órganos esenciales, se comprende por qué al
poco tiempo sobreviene la muerte. Las dosis letales de cianuro se han
calculado en 200 a 300 mg para las sales de potasio y de calcio (por vía oral),
50 mg para el HCN líquido (vía oral), y 200 a 300 ppm de HCN gaseoso, para
provocar la muerte de forma casi inmediata (menores exposiciones por más
tiempo pueden también resultar letales).

Clínica
Intoxicación aguda
Se verán afectados en primer lugar los órganos más sensibles a la
deprivación de energía (cerebro, corazón), en los que también se observa una
mayor concentración de cianuro al momento de la muerte.
En el SNC se observa en un principio una estimulación que provoca
cefalea, confusión y agitación debido a niveles relativamente bajos de cianuro.
Posteriormente sobrevienen convulsiones hipóxicas, opistótonos, trismo,
parálisis y coma. La estimulación inicial de receptores del cuerpo carotídeo se
asocia a taquipnea, para luego progresar a depresión respiratoria y apnea. Es
de destacar que con altas dosis de cianuro, el período inicial de estimulación
puede estar ausente.
En cuanto al sistema cardiovascular, suele observarse inicialmente
taquicardia, que progresa luego a bradicardia con aparición de hipotensión,
arritmias y finalmente colapso circulatorio. El ECG mostrará imágenes de
arritmia e infartos. Debe notarse que los pacientes geriátricos con historia de
patología cardiovascular pueden estar más predispuestos al desarrollo de
lesiones cerebrales y cardíacas.
En el tracto respiratorio, el cianuro causa sensación de quemazón en
boca y garganta, dando el característico olor a almendras amargas. También
puede generar edema pulmonar.
En lo que respecta a la visión, esta puede presentarse borrosa, con una
marcada midriasis. El contacto del cianuro con la mucosa ocular (y todas las
mucosas en general) es muy corrosivo.
La piel se observa fría y diaforética, pudiendo presentar abrasiones en
las zonas de contacto. La cianosis suele ser un hallazgo tardío.
La ingestión provoca náuseas y vómitos, así como dolor abdominal.
Otros efectos del cianuro podrán ser la rabdomiólisis, la insuficiencia
renal, la necrosis hepática y el síndrome de distress respiratorio del adulto.
Los síntomas se presentarán casi inmediatamente si la vía de absorción
es inhalatoria, o en forma retrasada por vía oral o cutánea. Los niveles
plasmáticos de cianuro se han relacionado a la sintomatología de manera tal
que concentraciones de menos de 20 µg% se presentan asintomáticas, de 50 a
100 µg% se observa taquicardia, de 100 a 250 µg% hay disminución del nivel
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de conciencia, de 250 a 300 µg% aparece el coma, y con valores superiores a

300 µg% sobreviene la muerte. Se suele aceptar que aquellos pacientes que
sobreviven a una intoxicación por cianuro no presentan secuelas. Sin embargo,
se han observado casos de secuelas neurológicas que incluyen síndromes
extrapiramidales, cambios de la personalidad y déficit de la memoria.
Intoxicación subaguda y crónica
La exposición por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro
puede provocar cefalea, mareos, náuseas, vómitos y un gusto amargo o a
almendras en la boca. Una serie de enfermedades se ha relacionado también a
la exposición crónica al cianuro. Ellas son: la ambliopía por tabaco (similar a la
neuritis retrobulbar por anemia perniciosa) en la que el paciente desarrolla un
escotoma central con palidez ocasional de la zona temporal del disco óptico (la
hidroxicobalamina mejora el cuadro en algunos pacientes); la atrofia óptica
hereditaria de Leber, en la que se encuentran niveles disminuidos de tiocianato
en sangre, probablemente por un defecto metabólico congénito; la Neuropatía
Atáxica Nutricional de Nigeria, en poblaciones de ese país que consumen
grandes cantidades de yuca (que contiene glucósidos cianogénicos) y que lleva
a neuropatía periférica, atrofia óptica, ataxia, sordera, glositis, estomatitis y
dermatitis escrotal, con elevados niveles de tiocianato en sangre y niveles
bajos de aminoácidos que contienen azufre (lo que resalta la importancia de la
dieta); y por último el Konzo, observado en la República Centroafricana, una
enfermedad de la neurona motora superior debida a consumo de yuca y baja
ingesta de proteínas, con altos niveles de tiocianato.
Con relación al embarazo, no se han demostrado efectos teratogénicos
en humanos, pero la exposición crónica se ha asociado a bajo peso al nacer.

Diagnóstico
Los niveles de cianuro en sangre superiores a 50 µg% se consideran
tóxicos, y marcan el diagnóstico de certeza. Sin embargo, en la práctica clínica,
rara vez se dispone de los niveles de cianuro a tiempo para favorecer el
diagnóstico y tratamiento de un caso sospechoso. Por lo tanto, la decisión
suele depender de otros factores.
El característico olor a almendras amargas puede desencadenar la
sospecha, pero se ha comprobado que un 20 a 40% de la población carece
genéticamente de la capacidad para reconocer este olor.
La medición de las presiones arterial y venosa de oxígeno revelan una
mínima diferencia, debido a la incapacidad de los tejidos de extraer oxígeno de
la sangre. Esta diferencia de presión de oxígeno arterio-venosa disminuida, con
una presión venosa de oxígeno aumentada es la base de la llamada
“arteriolización de la sangre venosa”. Por esto mismo la sangre venosa recién
extraída del paciente suele tener un color rojo más intenso, y en el examen de
fondo de ojo las venas de la retina se observarán del mismo color.
Por último, en la intoxicación por cianuro se observa siempre una
acidosis de tipo metabólica con anión gap aumentado.

Diagnóstico Diferencial
Toda intoxicación caracterizada por la aparición repentina de
convulsiones puede estar acompañada de hipotensión, hipoxia y acidosis
metabólica, por lo que los diagnósticos diferenciales pueden ser muchos (por

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ejemplo: isoniacida, estricnina). Debe considerarse también a la

metahemoglobinemia (cuando existe cianosis), asfixia (por gases inertes), e
intoxicaciones por ácido sulfhídrico, gas arsina, fenol y monóxido de carbono.
Otras causas de acidosis metabólica incluyen al hierro, el alcohol, la
insuficiencia renal, las cetoacidosis diabética y la alcohólica, la acidosis láctica
y los salicilatos.
Nunca está de más en la sospecha de intoxicación por cianuro realizar
mediciones de CO y metahemoglobinemia.
En todos los casos, el colapso que sobreviene de modo súbito,
acompañado de inconsciencia o convulsiones y acidosis metabólica, con
disminución del consumo de oxígeno a pesar de un óptimo aporte, debe hacer
sospechar una intoxicación por cianuro.

Tratamiento
Ante la sospecha de intoxicación por exposición a cianuro, lo más
importante para aquellos individuos aún no afectados es protegerse y
abandonar el área. El rescate de una víctima incapacitada debe ser efectuado
únicamente por personal equipado con trajes protectores, respiradores e
instrumental capaz de medir la concentración de cianuro en el aire. Una vez
que el paciente se encuentra en un sitio seguro, es de primera necesidad
establecer una vía aérea y asegurar una ventilación adecuada, preferiblemente
con oxígeno al 100%, ya que, a pesar del mecanismo de acción del cianuro,
esta medida aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos y puede reactivar
citocromos inhibidos, además de aumentar la efectividad del tiosulfato (uno de
los antídotos en este tipo de cuadros). De ser necesario, se intubará al
paciente, pero nunca se realizará respiración boca a boca, debido al pequeño
porcentaje de cianuro que se libera por la vía respiratoria. Deberá asegurarse
un acceso intravenoso, manteniendo la tensión arterial según necesidad y se
realizará tratamiento sintomático en caso de convulsiones o arritmias.
La decontaminación consistirá en retirar las ropas contaminadas y lavar
la piel y mucosas afectadas con agua, debido a la solubilidad del cianuro. El
lavado gástrico se realizará en caso de sospecha de ingestión de cianuro en
las 2 horas previas, agregando carbón activado (siendo suficientes 80 gramos
para adsorber una dosis potencialmente letal de 200 mg de cianuro). Puede
administrarse un catártico junto con el carbón activado, pero la administración
de eméticos está contraindicada debido a la rapidez con que sobreviene la
pérdida de conciencia y el riesgo subsiguiente de aspiración.
Existen diversos antídotos para la intoxicación por cianuro, siendo una
característica común a todos ellos la necesidad de instaurarlos en forma
inmediata.
El tratamiento específico más conocido y universalmente usado es el
ideado por los toxicólogos argentinos Buzzo y Hugh, llamado también Estuche
de Lilly, que ejerce su efecto en dos etapas. La primera etapa consiste en la
cesión de nitritos con el objetivo de inducir metahemoglobinemia. Debido a su
afinidad por el hierro en estado férrico, el cianuro se une en forma preferencial
al hierro de la metahemoglobina, formando el compuesto
cianmetahemoglobina y liberando así las enzimas citocromo oxidasa afectadas
y permitiendo la reanudación de la fosforilación oxidativa. Para esto, el estuche
cuenta con perlas de nitrito de amilo, que deben aplastarse en cantidad de 1 o
2 entre 2 gasas y colocarse debajo de la nariz del paciente, en una mascarilla

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facial, o en el puerto de la cánula endotraqueal por intervalos de 30 segundos

en cada minuto. Cada perla dura de 2 a 3 minutos. La administración de nitrito
de amilo sólo genera una metahemoglobinemia de 3%, y se realizará hasta
poder obtener un acceso intravenoso. En caso de ya existir uno, este paso
deberá omitirse. Debe recordarse que el mantenimiento de la ventilación y un
importante aporte de oxígeno al 100% toman prevalencia ante la administración
de nitrito de amilo.
Más importante para la cesión de nitritos es la administración de nitrito
de sodio en forma endovenosa. En adultos deben administrarse 10 mL en una
solución al 3% (es decir, 300 mg de nitrito de sodio), durante 3 a 5 minutos,
asumiendo que no exista anemia, metahemoglobinemia o
carboxihemoglobinemia previa.
La cantidad óptima deseada de metahemoglobinemia se ha calculado
teóricamente desde el 25 hasta el 40%, y aunque este tratamiento tan sólo ha
demostrado generar valores del 12 al 20% a los 30 minutos de la instauración,
se puede constatar una rápida mejoría de los pacientes.
Altos niveles de metahemoglobinemia resultan fatales, por cuanto de ser
posible debe investigarse si el paciente presenta esta condición previa al
tratamiento, buscando también la presencia de anemia. La dosis pediátrica de
nitrito de sodio se ha calculado en 0,15 a 0,33 mg/kg a una velocidad de 2,5
mL/minuto, hasta un máximo de 10 mL.
Los efectos adversos de los nitritos incluyen la metahemoglobinemia,
que deberá ser controlada mientras se administren estos fármacos (niveles
superiores a 30% pueden causar cianosis e hipoxia), así como cefalea,
náuseas, vómitos, e hipotensión y síncope en el caso de administración
endovenosa rápida.
La segunda etapa de este método consiste en la administración del
dador de azufre tiosulfato de sodio. Este acelera la conversión del cianuro
unido a la metahemoglobina a tiocianato, por aumentar la cantidad de tiosulfato
disponible, paso limitante de la reacción mediada por las enzimas rodanasa y
mercaptopiruvato sulfurtransferasa. Debe administrarse por vía endovenosa, en
dosis de 50mL (12,5 g) en solución al 25% durante 3 a 5 minutos. La dosis
pediátrica es de 1,65 mL/kg (400 mg/kg) con un máximo de 50 mL. Niveles de
tiocianato en sangre superiores a 10 mg% provocan náuseas, vómitos,
artralgias, calambres y psicosis. La insuficiencia renal aumenta los niveles de
tiocianato. Se desconocen los efectos de nitritos y tiocianato en el embarazo y
la lactancia, pero se acepta que los beneficios superan a los riesgos.
En Europa se utiliza el 4 dimetilaminofenol (4 DMAP) en lugar del nitrito
de sodio. Este compuesto induce una formación mayor y más rápida de
metahemoglobina, que alcanza niveles de hasta 30% en 5 minutos. Se
administra en dosis de 3 mg/kg por vía endovenosa.

Otro esquema de tratamiento para la intoxicación por cianuro es la

administración de hidroxicobalamina. Esta se combina con el cianuro para dar
cianocobalamina (vitamina B12), que es excretada por el riñón. Se administra
en dosis de 4 g (50 mg/kg) y su ventaja es la falta de efectos adversos, pero su
desventaja es la necesidad de administrar hasta 3500 mL de fluido en un adulto
de 70 kg (con las diluciones disponibles en el comercio).

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El EDTA dicobalto (Kelocyanor) es un quelante que adsorbe al cianuro

circulante sin causar metahemoglobinemia. Se aplica por vía intravenosa lenta
en dosis de 600 mg. Actúa mas rápidamente que los nitritos, y su uso es común
en Gran Bretaña y Francia. Sin embargo, debido a que no actuaría a nivel
tisular y a sus efectos adversos (vómitos, dolor retroesternal, diaforesis, edema
laríngeo), se lo recomienda únicamente como droga de segunda elección.

Manejo
Todo paciente que haya estado expuesto al cianuro por vía inhalatoria y
no desarrolle síntomas inmediatamente, o aquellos que lo hayan ingerido y no
presenten sintomatología a las 3 o 4 horas, pueden ser dados de alta luego de
un breve período de observación. Si el paciente ha ingerido una sustancia que
requiere su conversión a cianuro, el período de observación debería ser
extendido hasta 12 horas.
Los pacientes que desarrollen sintomatología deberían ser internados en
una unidad de terapia intensiva por 24 a 48 horas. Deberá controlarse el nivel
de metahemoglobinemia durante el tratamiento con nitritos o cuando exista
cianosis. La acidosis metabólica requiere del uso de bicarbonato cuando el pH
sanguíneo desciende por debajo de 7,20, debiendo corregirse también las
alteraciones de los electrólitos. También debe considerarse el desarrollo de
edema pulmonar, y la neumonía aspirativa en pacientes comatosos. Hay que
recordar que varios pacientes sobreviven con medidas de sostén vital
adecuadas.
Los pacientes debieran ser dados de alta del hospital solamente cuando
todos los signos, síntomas y alteraciones de laboratorio hayan desaparecido,
continuando con control médico ambulatorio.

Bibliografía

- ASTOLFI, E. y Col; Toxicología de Pregrado; Lopez Editores; 2ª ed., 1985.

- DART, R.; The 5 minute toxicology consult; Lipincott, Williams and Wilkins;
2000.
- ELLENHORN,M; SCHONWALD, S; ORDOG, G.; WASSERBERGER, J.;
Ellenhorn´s Medical Toxicology; Williams and Wilkins; 2ª ed., 1997.
- FAUCI, A.; BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.; WILSON, J.; MARTIN, J.;
KASPER, D.; HAUSER, S.; LONGO, D. Harrison, Principios de Medicina
Interna; McGraw-Hill – Interamericana; 14ª ed., 1998.
- HARDMAN, J., LIMBIRD, L.; GOODMAN GILMAN, A. Goodman y Gilman,
Las bases de la Farmacología Terapéutica; McGraw-Hill; 9ª ed., 1996.
- KLAASEN, C.; WADKINS III, J.; Casarett & Doull´s Toxicology, the Basic
science of poisons; McGraw-Hill; 6ª ed., 2001.
- LEIKIN, J.; PALOUCEK, F. Poisoning and Toxicology compendium; Lexicomp;
1998.
- SULLIVAN, J.; KRIEGER, G. Clinical Environmental Health and Toxic
Exposures; Lipincott, Williams and Wilkins; 2ª ed., 1999
- VICCELLIO, P. Emergency Toxicology; Lipincott-Raven; 2ª ed., 1998.

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