GUAS DIAGNSTICAS DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

5. NEUROPATA PERIFRICA

DEFINICIN: La neuropata es la afeccin de algunos o todos los nervios perifricos que afectan a los
axones, la vaina de mielina, o ambas. Se manifiestan por una combinacin de signos y sntomas
sensoriales, motoras y autonmicas .

FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA: Factores de riesgo: exposicin agentes txicos, ingesta

de frmacos que producen neuropatas, historia familiar de neuropatas hereditarias, antecedentes de
padecer enfermedades como, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal, neoplasias, amiloidosis,
poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico; procesos infecciosos: difetera, lepra y sndrome de
Guillain Barr, neuropatas metablicas, deficiencia nutricional. Los datos epidemiolgicos dependern
del tipo de neuropata o agente etiolgico, se ejemplificar a la neuropata secundaria a diabetes
mellitus, a la polirradiculoneuritis y a la mononeuropatia mltiple secundaria vasculitis.

Diabetes mellitus, la neuropata diabtica es una de las complicaciones ms frecuentes de est

enfermedad, alrededor del 5% presentan sntomas y signos de neuropata en etapa temprana; el 50%
tienen cualquiera de los sntomas neuropticos o bien disminucin de las velocidades de
neuroconduccin en los estudios electrofisiolgicos; la prevalencia vara del 5 al 60% al establecerse el
diagnstico de la diabetes. Est variabilidad puede ser atribuida al uso de series diferentes de pacientes
con respecto a edad, sexo, tipo y duracin de la diabetes. El riesgo de presentar esta complicacin
parece ser similar tanto en el sexo masculino como el femenino, la forma ms comn de neuropata es la
neuropata sensorial distal (y autonmica), cuya frecuencia se incrementa con el tiempo de evolucin de
la diabetes, siendo del 4% en los primeros 5 aos y del l5% despus de los 20 aos.

Polirradiculoneuritis o sndrome de Guillain Barr , ocurre en todo el mundo y afecta a individuos de

diferentes edades y razas. La incidencia vara de 0.6 a 1.9 casos por 100,000 personas por ao.
Alrededor del 70% de los casos se identifica una enfermedad febril que antecede a la parlisis aguda.

Mononeuropatia mltiple secundario a vasculitis, cursan con alguna forma de neuropata

aproximadamente 50% de los pacientes con poliarteritis nodosa; del 2 al 18% los pacientes con lupus
eritematoso sistmico ; 2% artritis reumatoide y sndrome de Sjgren.

CLASIFICACIN:

Patrn de comportamiento (topografa)

Simtrica generalizada (polineuropata)

Focal / mltifocal

Clasificacin de las polineuropatias (PNP) basada en hallazgos electrodiagnsticos. Se creo

mediante un modelo de anormalidades que van a predominar, en esta clasificacin las polineuropatias
se dividen en 6 categoras, basadas en la prevalencia de afeccin sensorial o motora, as como la
afeccin de mielina o axn.

PNP sensorial y motora con desmielinizacin uniforme

PNP motora > sensorial con desmielinizacin segmentaria
PNP motora > sensorial, axonal

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PNP sensorial axonal.

PNP sensorial y motora, axonal
PNP sensoriomotora, desmielinizante y axonal

Clasificacin por estudios de conduccin nerviosa y electromiografa.

Polineuropatia motora y sensorial del tipo de la desmielinizacin segmentaria

Adquiridas.

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatoria aguda o sndrome de Guillain Barr

Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria crnica
Neuropata multifocal con bloqueo en la conduccin motora
Lepra
Difteria
Infeccin por HIV
Enfermedad de Lyme
Envenenamiento agudo por arsnico
Mieloma osteosclerotica
Gamopatia monoclonal
Acromegalia
Sndrome de Sjgren
Carcinoma
Enfermedad de cadenas pesadas gamal
Lupus eritematoso sistmico
Frmacos: arabinosido C, amiodarona

Hereditaria
Neuropata hereditaria, motora y sensorial, tipo I, III. IV
Leucodistrofia metacromtica
Adrenoleucodistrofia
Neuropata hereditaria con labilidad a parlisis por presin

Neuronopata/neuropata sensorial con perdida axonal

Ataxia de Friedreich
Degeneracin espinocerebelar
Deficiencia de vitamina E
Abetalipoproteinemia
Talidomida
Neuropata/neuronopatia (aguda, subaguda, crnica)
Sndrome de Miller-Fisher
Neuropata autonmica sensorial hereditaria (HSAN I-V)
Ataxia teleangiectasia
Cis-platinum
Enfermedad de Crohn
Enteropatia inducida por gluten
Paraproteinemia
Cirrosis biliar primaria
Neuropata por pirodixina
Sndrome de Sjgren
Vinil benceno

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Polineuropatia mixta sensorio-motora con perdida axonal

Alcoholismo
Amiloidosis
Enfermedades nutricionales (deficiencia de vit. B12, folatos, enfermedad de Whipple, sndromes
postgastrectomia, ciruga restrictiva gstrica por obesidad y deficiencia de tiamina
Enfermedad del tejido conectivo
Neuropata txica (acrilamida, acido diclorofenoxiacetico, oxido de etileno y esteres de rganos
fosforados).
Frmacos (colchicina, fenitna, etambutol, amitriptilina, metronidazol, nitrofurantoina, cloroquina,
disulfiram, glutamida, oxido nitroso y litio).
Neuropata del enfermo crnico.
SIDA.
Policitemia vera.

Neuropata sensorimotora del tipo de la perdida axonal y desmielinizacin.

Diabetes mellitus
Uremia.

CUADRO CLNICO: La forma de presentacin y evolucin a menudo son determinantes para el

diagnsticico distinguindose las formas aguda, subaguda, crnica o insidiosa; se manifiestan por signos
y sntomas motoras, sensitivas, vegetativas o la combinacin de ellos y que se caracterizan por:
debilidad, fatiga, hiporreflexia, arreflexia, hipotona, atrofias, deformidades ortopdicas, disminucin de la
sensacin a la vibracin, al sentido de posicin articular, ataxia, disminucin de la sensacin al dolor y
temperatura, parestesias, disestesias, disfuncin urinaria y rectal, hipotensin, hipertensin, taquicardia
sinusal, arritmia, hiponatremia y disminucin o aumento de la sudoracin.

LABORATORIO: Estar determinada por el tipo de condicin mdica general o agentes txico asociada
con las neuropatas: Qumica sangunea, examen general de orina, biometra hemtica, perfil
inmunolgico, liquido cefalorraquideo, anlisis de substancias txicas, protenas sricas.

GABINETE:

Evaluacin electrofisiolgica, los estudios de conduccin nerviosa y electromiografa juegan un rol

importante al diferenciar los dos cambios patolgicos mayores en las fibras nerviosas, degeneracin
axonal y desmielinizacin, tambin determinan la extensin y distribucin de las lesiones, as como el
pronstico.

Evaluacin histolgica, biopsia de nervio perifrico, las alteraciones dependern del tipo de
neuropata, pueden observarse reduccin en el nmero de fibras nerviosas mielinadas, de los fascculos
nerviosos, infiltracin de clulas mononucleares en la vasa nervorum.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:

Elementos clnicos:

-Topografa, permite distinguir la mononeuropatias limitadas a un solo tronco nervioso, que se deben
fundamentalmente a causas traumticas directas o compresivas.

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Las mononeuropatias mutiples definidas por la sucesin en el tiempo o por la afeccin simultnea de
varios troncos nerviosos que se deben esencialmente a un mecanismo isqumico. Las polineuropatas
que se caracterizan por una afeccin difusa y simtrica de predominio distal y las
polirradiculoneuropatias que afectan sobre todo a las races y provoca un dficit motor proximal o difuso.

-Edad de inicio, la aparicin temprana de sntomas que limiten actividad deportiva o la deteccin de un
pie cavo hace pensar en una causa hereditaria.

-Modalidades de aparicin y evolucin, elementos determinantes para el diagnstico, distinguindose las

formas agudas (algunos das, mximo 4 semanas) cuyo ejemplo el Sndrome de Guillain Barre, las
formas subagudas (algunas semanas) o las formas crnica (de varios meses a varios aos).

-Tipo de fibras afectadas, neuropatas sensitivas por afeccin de fibras gruesas mielinizadas, que se
caracteriza por una prdida del sentido palestsico, inicialmente en distal, del sentido de posicin de los
dedos de los pies y por la abolicin de los reflejos osteotendinosos con evolucin hacia la ataxia.
Neuropatas sensitivas por afeccin de fibras pequeas; las sensaciones trmicas y dolorosas son
las ms afectadas. Neuropatas de

predominio motor; la exploracin de los msculos intrisecos de los pies y de las manos es lo ms
demostrativo. Neuropatas de predominio vegetativo; raramente ests aisladas, asocindose casi
siempre con la afeccin de las fibras pequeas mielinizadas.

-Distribucin de los sntomas, permite comprender el mecanismo fisiopatolgico subyacente que opone
las axonopatas, que afectan a los axones, a las mielinopatas, lesiones que afectan primero a la vaina
de mielina o a la clula de Schwann.. De esta forma, en las axonopatas, ms frecuentes, las
anormalidades motoras o sensitivas predominan en las extremidades distales de los miembros
inferiores, puesto que afectan inicialmente a las fibras ms largas. La degeneracin de la fibra nerviosa
asciende de forma centrpeta hacia el cuerpo celular. La mielinopatas, frecuentes durante las
polirradiculoneuropatas, en las que el dficit, casi siempre motor, predomina en los msculos proximales
y en la cara.

-La electromiografa determina con precisin el tipo de lesin, elemento importante de orientacin
etiolgica y pronstica.

Posibles complicaciones:

Las lesiones del sistema nervioso perifrico produce deficiencias motoras, sensitivas y vegetativas,
causantes de discapacidades de la locomocin y de prensin asociadas en muchos casos a
complicaciones secundarias cutneas y articulares.

Cutneos; cambios trficos, lceras cutneas en zonas de presin.

Complicaciones ortopdicas, el dficit motor, frente al desequilibrio muscular y los dolores son los
responsables de posturas viciosas y deformidades de las extremidades.

Riesgo respiratorio la ineficacia de la tos y la disminucin ventilatoria pulmonar son responsables de la

obstruccin bronquial por secreciones.

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Dolor neuroptico

TRATAMIENTO:

Mdico, manejo del dolor neuroptico con antidepresivo triciclicos: amitriptilina iniciar con 10- 25 mg al
dia, imipranima 25 a 100 mg por da; anticonvulsivantes: carbamazepina 200 800 mg por da.

REHABILITACIN: El programa de rehabilitacin tiene como objetivo prevenir las complicaciones

secundarias, favorecer la regresin de las deficiencias y compensar las discapacidades. La eficacia de
esta terapia sintomtica est estrechamente relacionada con la intensidad del dficit motor y sensorial.

-Alineacin de los segmentos corporales manteniendo las articulaciones en posicin funcional para
prevenir las deformidades en posiciones de decbito, sedente o bpeda, mediante el uso de cojines,
bloques de goma espuma u ortesis .

-Cambios de posicin cada 3 horas con posturas alternas sucesivas, decbito supino, decbito lateral
derecho en tres cuartos, decbito supino, decbito lateral izquierdo en tres cuartos etc, con vigilancia de
las zonas de riesgo (talones, malolos tibiales, sacro, troncnter mayor, cndilos femorales, isquin y
punta del omplato. Fricciones leves y masajes suaves 3 a 4 veces al da de las zonas de riesgo para
restablecer la circulacin. La aparicin de un enrojecimiento persistente debe ser considerado como una
escara que requiere de medidas de descarga inmediata, higiene corporal con bao diario en cama, uso
de colchn antiescaras; stas acciones deben ser realizadas en forma coordinada con el servicio de
enfermera, rehabilitacin y familiar participante.

-Respiracin diafragmtica y tcnicas de desosbstruccin por secreciones.

Terapia Fsica y Terapia Ocupacional

-Aplicacin de masaje profundo y aplicacin de corriente galvnica para mejorar y conservar el trofismo
muscular cuando la parlisis se debe a una interrupcin de la conduccin nerviosa por una lesin
(degeneracin wallerinana y prdida axonal).

-Ejercicios de reeducacin y fortalecimiento muscular en msculos reinervados , se hace primero en

forma analtica, sabiendo modular la intensidad, el nmero y la duracin de los ejercicios. Un msculos
en proceso de reinervacin no es apto para realizar un esfuerzo intenso, sea cual sea su duracin. Se
utilizan tcnicas de fortalecimiento muscular por facilitacin propioceptiva, sensitivomotriz.

-Actividades funcionales para mejorar y mantener la prensin, reforzar la resistencia y la precisin de los
movimientos.

-Manejo del dficit sensitivo y dolor neuroptico: desensibilizacin, tratamiento de la hiperestesia,

consiste en estimular de forma progresiva el territorio cutneo mediante diferentes texturas y vibraciones
a 80 Hz. El uso de la neuroestimulacin transcutnea con fines analgsicos. La prdida o alteracin de
la sensibilidad protectora requieren medidas preventivas para la conservacin de la integridad cutnea
de la mano y pie.

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-Manejo del dficit vegetativo, evitar la rigidez articular de manos y pies, y del edema distal mediante
movilizaciones pasivas, elevacin de los miembros y masaje de distal a proximal. Medidas de
prevencin para la hipotensin ortosttica con el uso de vendaje elstico o medias elsticas y
verticalizacin progresiva. Los trastornos del trnsito intestinal, su prevencin asocia un rgimen rico en
fibras con el aporte de salvado en forma de pan integral, masajes en el marco clico en el sentido del
trnsito, estimulacin del reflejo gastroclico, tomando bebidas heladas.

-Compensacin de las discapacidades, la repercusin de las deficiencias secundaria vara sobre todo en
funcin de su intensidad, de su topografa y de su carcter evolutivo y regresin, su interferencia puede
ocasionar discapacidades importantes que dificultan la autonoma en los actos de la vida diaria, laboral y
recreativa por lo que habr que compensar los traslados y la deambulacin con ayudas externas, sillas
de ruedas, bastones o andaderas.

Las actividades manuales estn limitadas por deficiencias motoras o las retracciones que determinan
dos tipos de manos: mano plana con msculos intrnsecos totalmente deficitarios y extrnsecos
funcionales, en la que nicamente la colocacin de una ortesis esttica de estabilizacin de las
metacarpofalngicas en flexin permitir una prensin digitopalmar, el pulgar no es funcional y mano
retrctil en deformacin inversa, fija en flexin de las metacarpoflngicas, en la que una tenodesis puede
hacer recuperar una funcin prensil. En realidad, tanto para la prensin como para la bipedestacin y la
marcha, no existe un paralelismo real entre la recuperacin de la fuerza y el valor funcional de un
msculos, ciertos msculos dbiles se asocian y dan al movimiento un valor funcional, mientras que
msculos fuertes son ineficaces por el dficit de los msculos implicados en el mismo esquema motor.

Las limitaciones funcionales se ven agravadas por los trastornos sensitivos y trficos, la ergoterapia por
medio de ayudas tcnicas, compensa las discapacidades para alimentarse, lavarse, vestirse y escribir.
En las formas graves ser necesario el acondicionamiento del domicilio y exteriores: pasamanos a lo
largo de las paredes o de las escaleras, barras de apoyo en cuartos de bao. En los casos de gran
dependencia hay que recurrir a las ayudas humanas y a los medios para dominar el entorno y la
comunicacin, similares a los empleados en el paciente tetrapljico. Por lo tanto resulta fundamental la
coherencia de la cadena de cuidados en la que intervienen mdicos, terapistas, asistentes sociales, para
valorar y mejorar las necesidades y las ayudas que se requieren mediante un buen anlisis de las
deficiencias, de las discapacidades, del medio de vida y de la cooperacin previsible del entorno.

PSICOLOGA: Evaluacin y terapia individual o grupal.

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ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA PERIFRICA

Paciente con signos y

sntomas motores, sensitivas,
vegetativas o la combinacin
de ellos

Rene criterios
clnicos y EMG para
SI neuropata? NO

Otra patologa
Diagnstico de
neuropata

Remitir para seguimiento y

estudio a los servicios de
Medicina Interna, Pediatria,
Establecer tratamiento Neurologa, Endocrinologa.
sintomtico: Terapia
fsica, ocupacional,
ayuda de ortsis y
psicologia

SI Mejora? NO

Contina en tratamiento o
se remite a su mdico
Alta de terapias tratante
con programa de
casa y
seguimiento.

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BIBLIOGRAFA:

1. Dick PJ, et al; Peripheral Neuropathy; Disease of the peripheral Nervous System.
Symptomatology and differential diagnosis pf peripheral neuropathy. Epidemiologic approaches
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polirradiculopatas y polineuropatas. Enciclopedia, Mdico-Quirrgica, Elseviere-Paris; 26-470-
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