Apendicitis y peritonitis aguda

Apendicitis aguda
Incidencia y epidemmiologia
250 000 apendicectomias con una frecuencia en segundo y tercer decenios de la via y entre la pubertad y los
25 aos tiene una relacin de 3:2 con una motalidad totol menor a 1 por 100000
ocurre en cada 500 a 2000 embarazos dando malestar abdominal leve, nuseas y vmitos y desplazamiento
hasta el CSD en el segundo (mas comun) y tercer trimestre
Patogenia
Resultado de obstruccin de la luz apendicular causada por un fecalito. Los foliculos linfoides aumentados de
tamao por infecciones virales (sarampion) espesamiento del bario, parsitos (ascaris, oxiuros y taenia) o
tumores (carcinoide o carcinoma). Los datos anatomopatolgicos incluyen ulceracin apendicular

Se desconoce la causa de la ulceracin, sea postulado causa viral. La infeccin por yersinia
ocasiona la enfermedad con altos niveles anticuerpos de fijacin 30% en casos demostrados.
Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apendice y el aumento de la presin
intraluminal da congestion venosa y posterior deterioro arterial, por ultimo da gangrena y
perforacin
Si evoluciona lentamente: el leo, ciego o el epipln pueden cubrir el apndice con lo que se
desarrolla un absceso localizado.
Si avanza rapido: hay perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal.
pueden crearse fistulas entre en apendice por tuberculosis amebosis o actinomicosis
Apendice aguda redivante: por resolucin completa de sintomas de inflamacion o si se deja el
muon.
manifestaciones clinicas
Malestar abdominal y anorexia es patogmonica. El dolor se situa en region periumbilical y luego
CID en 66%
dolor es visceral por fibras C, ubicacin vagal en region periumbilical o epigstralgia, tipo calambre
dura 4 a 6 horas. cuando inflamacion se difunde a superficies del peritoneo parietal, el dolor se
torna somtico, constante y ms intenso, se exacerva con el movimiento o la tos.
los nervios aferentes son fibras tipo A de conduccin rapida y unilateral circunscriben el dolor a
CID
Nauseas y vomitos 50 a 60%
Diarrea por apendice inflamado en yuxtaposicin al sigmoide, polaquiuria y disuria adyacente a la
vejiga con eritrocitos o leucocitos sin bacterias en orina.
los datos fisicos varan con la enfermedad y la localizacin del apndice situado en el fondo del
saco de Douglas; en CID, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado.
Punto de Mc Burney en tercio distal en espinas iliacas
si es retrocecal o pelvico puede faltar sensibilidad con dolor en fosa renal y rebote referido.
Evitar movimientos como flexion de cadera derecha por afectacin de peritoneo parietal.
Hiperestesia en CID y un signo del psoas o del obturador
datos tardios como temperatura: 37.2 a 38
distension infrecuente a menos que haya peritonitis grave.
si hay perforacin localizada se desarrolla una tumoracin 3 dias despues y se debe pensar en
carcinoma del ciego o enfermedad de Crohn.
perforacion frecuente en 80% despues de 48h
Leucocitosis de 10000 a 18000 y la ausencia no descarta apendicitis Ymayor de 20000 perforacion.
 La anemia y sangre en heces sugiere diagnostico de carcinoma del ciego en ancianos
Rx se ve fecalito en 5% es radioopaco
Ecografia para descartar quistes ovricos, embarazo ectopico o abseco tuboovarico.
CT pronostico positivo en 95 a 97% y exactitud en 90 a 98%
del 50 a 60% se da con historia clinica y manifestaciones fisicas
Perforacion en Nios menores de dos aos es de 70 a 80% debe sospecharse en nios con diarrea,
vomitos y dolor abdominal asi como fiebre
En ancianos la perforacion es de 30% en mayores de 70 aos suele presentar tumoracin por
absceso apendicular primario o una obstruccin intestinal por adherencias
Ecografia en enbarazo con presicion de 80% pero con perforacion es de 30%
Muerte fetal por apendice es de 1.5% y en perforacion de 20 a 35%
Diagnostico diferencial
Apendicitis es una enfermedad enmascarada con dificultad en mujeres jovenes ya que se debe preguntar
sobre vida sexual, secreciones si son malolientes y diplococos intracelulares gramnegativos por posible
enfermedad inflamatoria pelvica
Rotura de foliculo de Graaf: a mitad del ciclo
Rotura de quiste del cuerpo luteo: en tiempo de la menstruacion
Embarazo ectopico o tubarico roto: Hemorragia mas embarazo y tumoracion en anexos
Torsin del quiste ovarico
Endometriosis
Linfadenitis mesentrica aguda y gastroenteritis aguda: ganglios linfaticos aumentados de
tamao, enrojecidos con infeccion de y pseudotuberculosis o Y enterococolitica con diagnostico
de cultivo de ganglios
gastroenteritis aguda: por Salmonella hay fiebre, escalofrios
Enteritis regional: enfermedad de Crohn con antecedente mas prolongado y palpable tumoracion
inflamatoria
Colecistitis obstruccion intestinal con estrangulacin
Ulcera perforada calculo uretral
pancreatitis aguda pieolonefritis
Tratamiento
Si hay dudas realizar examenes, no administrar antibioticos. el tratamiento es quirurgico con apendicectomia.
incidencia de apendice normal en 15 a 20%
operacion Laparoscopica: mejor por que hay menos narcoticos
Si hay tumoracin palpable 3 o 5 dias despues suele haber flemon o absceso y no se realiza operacion por
comlicaciones, el tx es con antibioticos de ampliio espectro, drenaje de absceso mayor a 3cm de diametro con
resolucion en 1 semana, solo se drena el abseso si pte se muestra toxico
La perforacion se acompaa de peritonitis generalizada y sus complicacioneson abscesos subfrenicos, pelvicos
la mortalidad por apendicitis sin perforacin es de 1% y con perforacin 3% y 15% en ancianos

Peritonitis aguda
Es la inflamacion del peritoneo puede ser
circunscrita o difusa segun ubicacin
aguda o cronica en su evolucin natural
Infecciosa o asptica en su patogenia
Cuadro agudo es infecioso por perforacion de viscera hueca (peritonitis secundaria)
si no hay origen bacteriano es primaria o espontnea
Hay hiperactividad motora del intestino con distencion con gases y liquido (ilio adinmico)
la interrupcion de ingestion oral, da agotamiento de volumen intravascular y repecute en el corazon riones

Etiologia
hay herida penetrante o objeto extrao, las defensas pueden erradicar contaminaciones leves.
Los trastornos que permiten introduccion de bacterias son roturas apendice perforada o diverticulo,
perforacion de ulcera peptica, hernica encarcelada, gangrena vesicular, vlvulo, infarto de intestino, CA,
enfermedad intestinal infalmatoria, obstruccin intestinal
La peritonitis bacteriana primaria o espontanea surge cuando hay ascitis, cirrosis en 90% e hipoproteinemia.
La peritonitis aseptica por irritacion de peritoneo por liquidos fisiologicos como jugo gastrico, bilis, enzimas
pancreaticas, sangre, orina) o cuerpos extraos esteriles (instrumentos, torundas, almidon de guantes de
cirujano.
por enfermedades raras diseminadas como lupus eritematoso, porfiria y fiebre mediterranea

Manifestaciones clinicas
dolor agudo espontaneo ( depende de causa primaria y si hay inflamacion) y a la palpacion, fiebre, rigidez
abdominal taquicardia, hipotensin deshidratacion, leucocitosis y acidosis
Localizada mas frecuente en apendicitis y diverticulitis
Generalizada: de inflamacion amplia, dolor difuso rebote
Rx dilatacion de los intestinos grueso y delgado, edema de pared intestinal aire libre subdiafragmatico (en
vicera hueca perforada)
CT o ecogrfia: liquido libre o absceso
Ascitis: realizar paracentesis con fin diagnostico con recuento celular ( mayor 250 neutrofilos) medir proteinas
y lactato deshidrogenasa, realizar cultivo
en ancianos es mas dificil detectar signos de irritacin peritoneal

Tratamiento y pronostico
rehidratacin, correccion de electrolitos, dar antibioticos correccion quirurgica. Mortalidad es menor de 10%
en peritonitis no complicada por ulcera perforada o apendicitis perforada o diverticulo. Mortalidad mayor de
40% en ancianos pon enfermedad primaria y peritonitis que ha persistido por mas de 48h