Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
CUPO LIBRE
INSTITITUCIÓN_______________________
DATOS PERSONALES:
Apellido: ______________________ Nombres: _______________________________
DNI:_________________ Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad:_______
Domicilio:____________________________________________________________
Barrio:___________________________ Localidad: __________________________
Teléfono: ___________________________ Celular: __________________________
En caso de urgencia comunicarse con: _____________________________________
Domicilio:___________________________________ Teléfonos:________________________________
1. ANTECEDENTES PERSONALES (leer y responder las preguntas por sí o por no)
. ¿Síntomas y factores de riesgo asociados a covid-19? SÍ NO (en caso afirmativo colocar fecha)
Fecha:___________
• ¿Tiene alguna afección cardíaca o le han dicho que tiene un soplo cardíaco? SÍ NO
• ¿Tiene o ha tenido dolor o presión en el pecho? (*) SÍ NO
• ¿Tiene algún factor de riesgo (1) cardiovascular? (colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo,
sedentarismo) SÍ NO Mencione cuál:___________________________________________________
• ¿Tiene Asma u otra afección pulmonar? SÍ NO
• ¿Suele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio? (*) SÍ NO
• ¿Ha tenido presión alta alguna vez? (*) SÍ NO
• ¿Ha tenido o tiene con el ejercicio, palpitaciones, náuseas o desmayos? SÍ NO
• ¿Tiene alguna enfermedad neurológica? SÍ NO
Mencione cuál:_________________________________________________________________________
• ¿Tiene problemas articulares, óseos? (dolor, lesiones previas en huesos o articulaciones) SÍ NO
Mencione cuál/es:_______________________________________________________________________
• ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos? SÍ NO
Mencione cuál/es:_______________________________________________________________________
(*) Aclare si: hace tiempo, en el último tiempo y/o durante la práctica de actividad física.
2. HÁBITOS
• ¿Tiene algún tipo de alergia? SÍ NO
___________________________
Firma del padre / madre o tutor
Aclaración:________________________________________ DNI:__________________________