Manejo del traumatismo craneal peditrico
24 Ignacio Manrique Martnez1, Pedro Jess Alcal Minagorre2
1Director Instituto Valenciano de Pediatra. Valencia.
2Centro de Salud de Alfaz del P, Alicante.
INTRODUCCIN
1. Definicin y magnitud del problema
Se define como traumatismo craneoenceflico
(TCE) cualquier alteracin fsica o funcional produ-
cida por fuerzas mecnicas que actan sobre el enc-
falo o alguna de sus cubiertas. Esta definicin incor-
pora los cdigos 800-804.99 (fractura craneal y de los
huesos de la cara) y 850-854.99 (traumatismo intra-
craneal sin fractura de crneo) del CIE-9 MC.
El TCE infantil constituye un motivo frecuente
de consulta en Urgencias. Aunque en su mayora no
conlleva consecuencias graves, el TCE supone la pri-
mera causa de muerte y discapacidad en nios mayo-
res de 1 ao en los pases desarrollados. Se estima que
1 de cada 10 nios sufrir un TCE no banal a lo lar-
go de la infancia. Por otra parte se considera que la
mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor
en nios menores de 12 meses que en el resto de eda-
des peditricas.
2. Epidemiologa
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad
peditrica. El grupo que es atendido con mayor fre-
cuencia es el de menores de dos aos. En la pubertad
existe otro pico de gran incidencia por la participa-
cin de los jvenes en actividades de riesgo. Los TCE
son ms frecuentes en varones en todos los grupos de
edad, siendo ms marcadas las diferencias a partir de
los 4 aos.
Las causas de los traumatismos estn ligadas a la
edad de los sujetos que los sufren. Las cadas cons-
tituyen el mecanismo etiolgico ms frecuente. Los
accidentes de trfico son la segunda causa en frecuen-
cia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves
y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE
potencialmente grave, que afecta con mayor frecuen-
cia a los menores de dos aos. Aunque su incidencia
es incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE
que producen la muerte o secuelas irreversibles en
lactantes son secundarios a dao intencional.
3. Fisiopatologa
Comparativamente con el resto de la poblacin,
los pacientes peditricos presentan con mayor fre-
cuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor
es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de
los nios ante los TCE se debe a una superficie cra-
neal proporcionalmente mayor, una musculatura cer-
vical relativamente dbil, un plano seo ms fino y
deformable, y un mayor contenido de agua y menor
de mielina, lo que origina dao axonal difuso en los
accidentes de aceleracin y desaceleracin.
Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral
segn su mecanismo y momento de aparicin. Esta
diferenciacin ha de ser considerada en el manejo
diagnstico y teraputico del paciente:
Dao cerebral primario. Se produce en el
momento del impacto, a consecuencia del trau-
matismo directo sobre el cerebro, o por las fuer-
zas de aceleracin o desaceleracin en la subs-
tancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin
cerebral y las disrupciones vasculares y neurona-
les. Una vez producidas estas lesiones, son dif-
cilmente modificables por la intervencin tera-
putica.
Dao cerebral secundario. Resulta de los pro-
cesos intracraneales y sistmicos que acontecen
como reaccin a la lesin primaria, y contribu-
yen al dao y muerte neuronal. A nivel intracra-
neal pueden aparecer edema cerebral, hemorra-
gias intracraneales (axiales o extraxiales), con-
vulsiones, etc., con un intervalo variable de tiem-
212 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
po desde el traumatismo. A nivel sistmico, debi-
do a la lesin cerebral primaria u otras lesiones
asociadas, se pueden producir alteraciones que
comprometen an ms la perfusin neuronal,
como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercap-
nia o anemia. El dao cerebral secundario, a dife-
rencia del primario, es potencialmente tratable y
en su mayora anticipable.
4. Manifestaciones clnicas
La mayora de los traumatismos no producen dao
cerebral y cursan con ausencia de sntomas o signos
exploratorios. Los distintos tipos de dao cerebral
pueden correlacionarse con una serie de manifesta-
ciones clnicas. A partir de los dos aos los hallazgos
fsicos y los sntomas sugerentes de lesin intracra-
neal han demostrado tener un valor predictivo positi-
vo de lesin intracraneal similar al de los adultos (nivel
de evidencia B). Estas manifestaciones son las siguien-
tes:
Alteraciones de la consciencia. La prdida de
consciencia inmediata al traumatismo es relati-
vamente frecuente, y slo ha demostrado ser un
factor de riesgo independiente si su duracin supe-
ra los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del
nivel de consciencia en el medio sanitario son
el mejor indicador de la intensidad del traumatis-
mo y de la funcin general del cerebro.
Signos neurolgicos. Son extraordinariamente
variados y dependen de las reas cerebrales lesio-
nadas. Pueden aparecer desde el momento del
traumatismo, acompaar a una alteracin de la
consciencia inicial o presentarse tras un inter-
valo libre de sntomas. Debido a su alto valor pre-
dictivo de lesin intracraneal, se debe realizar
la exploracin neurolgica sistematizada a todos
los pacientes con TCE, y ante su presencia, la
valoracin peridica de de su evolucin.
Alteracin de las funciones vitales. Con rela-
tiva frecuencia, en los momentos iniciales de los
TCE se producen alteraciones transitorias de la
frecuencia cardiaca y la tensin arterial, que se
normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas
manifestaciones pueden ser desencadenadas por
una reaccin vagal, que suele acompaarse de
vmitos, cefalea y obnubilacin leve, que mejo-
ran paulatinamente. Pasado este primer momen-
to, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensin
arterial o la frecuencia respiratoria deben consi-
derarse como un motivo de alarma.
Particularidades clnicas de los menores de dos
aos. Los lactantes constituyen un grupo de par-
ticular riesgo de lesin intracraneal. En ocasio-
nes, la forma de presentacin de las lesiones cere-
brales significativas puede ser sutil, con ausen-
cia de los signos o sntomas de alarma neurol-
gica. Como en los dems grupos de edad, los lac-
tantes presentan alto riesgo de lesin intracra-
neal ante la presencia de alteracin del nivel de
consciencia y focalidad neurolgica. Adems, en
menores de 2 aos la fractura de crneo se ha
mostrado como un factor de riesgo independien-
te de lesin intracraneal. A su vez se ha estable-
cido la asociacin entre la presencia de cefalohe-
matoma y de fractura craneal.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LOS
TCE
La mayor reduccin de la mortalidad resulta de
prevenir el deterioro y dao cerebral secundario que
se pueda manifestar en pacientes que han sufrido un
TCE. La actuacin del pediatra estar determinada
por el riesgo de lesin intracraneal, establecido por la
historia clnica, la exploracin y, en casos selecciona-
dos, las pruebas de imagen.
1. Anamnesis
Es importante obtener del paciente, familiares o
acompaantes la mayor informacin posible respec-
to a las caractersticas del traumatismo: hora y lugar
del accidente, mecanismo de produccin, si existi o
no prdida inicial de consciencia, enfermedades o con-
diciones previas, sntomas que ha presentado hasta la
valoracin clnica. No ha de infravalorarse la preocu-
pacin de los padres con respecto al estado del nio,
incluso en los casos de que no impresione de grave-
dad.
2. Exploracin
La secuencia de actuacin ms aceptada es la
de A (va area+control de columna cervical), B (Ven-
tilacin), C (Circulacin), D (Evaluacin neurolgi-
 Manejo del traumatismo craneal peditrico 213

TABLA I. Escala de Coma de Glasgow para poblacin general y modificada para lactantes

Escala de Glasgow Escala de coma modificada para lactantes

Actividad Mejor respuesta Actividad Mejor respuesta
Apertura de ojos Apertura de ojos
Espontnea 4 Espontnea 4
Al hablarle 3 Al hablarle 3
Con dolor 2 Con dolor 2
Ausencia 1 Ausencia 1

Verbal Verbal
Orientado 5 Balbuceo, palabras y frases 5
Confuso 4 adecuadas, sonre, llora
Palabras inadecuadas 3 Palabras inadecuadas, llanto 4
Sonidos inespecficos 2 continuo
Ausencia 1 Llanto y gritos exagerados 3
Gruidos 2
Motora Ausencia 1
Obedecer rdenes 6
Localizar dolor 5 Motora
Retirada al dolor 4 Movimientos espontneos 6
Flexin anormal 3 Localizar dolor 5
Extensin anormal 2 Retirada al dolor 4
Ausencia 1 Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia 1

ca), E (examen fsico), asumiendo que en la prctica
real la evaluacin y las medidas teraputicas se lle-
van a cabo de forma simultnea.
La evaluacin de los signos vitales es una medi-
da imprescindible ante todo paciente con un TCE, ya
que constituye un buen indicador de la funcin del
tronco cerebral. Antes de iniciar cualquier explora-
cin, deberemos valorar el estado y permeabilidad de
la va area (A), pero siempre bajo el ms estricto con-
trol de la columna cervical. El control de la ventila-
cin (B), requiere adems control de los movimien-
tos traco-abdominales, as como la auscultacin pul-
monar. La exploracin de la circulacin (C) debe abar-
car por un lado el ritmo y la frecuencia, as como el
estado de perfusin y regulacin de la temperatura
corporal.
2.1. Exploracin neurolgica
La profundidad del examen neurolgico est en
consonancia con el estado del nio. En la exploracin
neurolgica inicial se ha de evaluar el nivel de cons-
ciencia, la exploracin pupilar, y si est suficiente-
mente reactivo, la funcin motora.
Nivel de conciencia. Las variaciones en el nivel
de consciencia son el mejor indicador de la inten-
sidad del traumatismo y de la funcin general del
cerebro. El instrumento de ms rigor empleado
para su evaluacin es la Escala de coma de Glas-
gow (GCS) (NIVEL de evidencia B). Para nios
menores de 2 aos, se utiliza la GCS modifica-
da, que cubre las limitaciones de la escala ante-
rior (Tabla I).
Tradicionalmente se ha considerado que un TCE
es leve cuando cursa con ausencia de focalidad
neurolgica y un nivel de consciencia igual o
superior a 13 en GCS (o bien en su adaptacin
para lactantes). En estos casos la mortalidad aso-
ciada es inferior al 1%. No obstante, comparti-
mos la opinin de los autores que consideran que
un TCE con un GCS inferior a 15 no puede ser
214 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
considerado banal. Proponemos por tanto dife-
renciar el TCE mnimo (GCS=15) del leve (GCS
de 14 y 13).
Se considera que el TCE es moderado si la pun-
tuacin es de 9 a 12, asocindose en estos casos
una mortalidad en torno al 3%. Se considera que
un TCE es grave, si la puntuacin es de 3 a 8. En
este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%.
Simetra y la reactividad de las pupilas. Se reco-
mienda realizarla al inicio de la valoracin neu-
rolgica. Los prpados tambin nos ofrecen infor-
macin, pues su cierre por estmulos luminosos
o acsticos, valoran la integridad del mesencfa-
lo. La exploracin de los reflejos oculoceflico y
oculovestibular puede verse limitada por el com-
promiso de la columna cervical.
Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no des-
carta una hipertensin intracraneal de inicio
reciente, ya que la instauracin del papiledema
puede tardar 24-48 horas. En esta exploracin
pueden detectarse tambin hemorragias retinia-
nas, sugestivas del zarandeo de un lactante.
Fuerza muscular. Esta exploracin puede reali-
zarse durante la valoracin motora de la GCS.
La exploracin neurolgica puede completarse
con posterioridad con la exploracin de los pares cra-
neales y los reflejos del tronco del encfalo, el estu-
dio de los reflejos osteotendinosos, buscando la exis-
tencia de asimetras o signos sugestivos de lesiones
con un efecto de masa.
En lactantes tienen importancia la presencia de
signos sutiles como la ausencia de contacto visual, la
irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos
signos pueden ser indicadores de lesin intracrane-
al.
2.2. Exploracin general
Se deben explorar de forma sistemtica todos
los aparatos, tratando de determinar el alcance de
otras lesiones existentes para establecer el orden de
prioridades teraputicas. En casos de sospecha de
maltrato, es importante la bsqueda de lesiones anti-
guas, con distinto estadio evolutivo o la presencia
de signos sugerentes de etiologa no accidental
(seales de objetos, improntas digitales en hom-
bros).
Cabeza. Se ha de realizar una cuidadosa palpa-
cin del crneo, de las fontanelas y de los huesos
faciales, as como la inspeccin de las heridas del
cuero cabelludo en busca de fracturas subyacen-
tes o signos de cualquier traumatismo oral o man-
dibular.
En el caso de las fracturas de base simples pode-
mos encontrar: hemotmpano, signo de Battle,
ojos en mapache... Las fracturas de base comple-
jas se acompaan adems de: rinolicuorrea, oto-
licuorrea, o salida de papilla enceflica por ori-
ficios naturales.
Otras lesiones. Habr que considerar la posibili-
dad de otras lesiones asociadas: mdula espinal,
torcicas, abdominales, plvicas o en miembros.
3. Exploraciones complementarias
El primer objetivo de las pruebas de imagen es
facilitar un diagnstico rpido y preciso de las lesio-
nes cerebrales. Este propsito resulta crucial en aque-
llos sujetos que se beneficien de una actuacin mdi-
ca o quirrgica urgente para minimizar la morbilidad
y mortalidad derivadas del dao cerebral secundario.
De esta forma, la evacuacin precoz de hematomas
intracraneales, an en fase asintomtica, ha demos-
trado mejorar el pronstico de estos pacientes.
Son pruebas complementarias tiles aquellas cuyo
resultado contribuye a modificar la conducta diagns-
tico-teraputica del mdico o a confirmar su diagns-
tico. Las pruebas radiolgicas que no cumplen estos
cometidos suponen un coste innecesario de recursos
y una exposicin innecesaria del paciente a radiacin
ionizante. Adems, la realizacin de pruebas comple-
mentarias no puede anteponerse a la estabilizacin de
las funciones vitales del paciente.
Radiografa simple de crneo. La utilidad poten-
cial del diagnstico de fractura sea consistira
en su habilidad para seleccionar a los pacientes
con posible lesin enceflica, dado que se ha sea-
lado un aumento del riesgo de lesin intracra-
neal con la presencia de lesiones seas. Debido
a que se ha evidenciado la posibilidad de lesin
intracraneal sin la presencia de fractura, y que la
mayora de las fracturas craneales no se asocian
a un dao cerebral subyacente, con el estado
actual del conocimiento, se desaconseja la utili-
 Manejo del traumatismo craneal peditrico
zacin sistemtica de la radiografa craneal y slo
se admite su uso en algunas situaciones clnicas,
ms numerosas en menores de 2 aos (Anexo)
(Nivel de evidencia B).
Tomografa computarizada (TC). Constituye la
tcnica de neuroimagen de referencia en el TCE.
No obstante esta tcnica no siempre est dispo-
nible, requiere una interpretacin especializada,
representa un coste econmico considerable y
posee unos potenciales efectos iatrognicos. La
dosis de radiacin de una exploracin (2,3 mSv)
es superior a la radioexposicin ambiental reci-
bida en un ao de vida, y para su realizacin en
los lactantes y nios no colaboradores se ha de
recurrir a la sedacin. Esto hace que su utiliza-
cin quede restringida a una serie de situacio-
nes clnicas con sospecha de lesin intracraneal
(Anexo) (Nivel de evidencia B).
Resonancia magntica nuclear (RMN). Ve limi-
tada su utilizacin por el tiempo requerido para
una exploracin, su elevado coste y un menor ren-
dimiento para reconocer el sangrado agudo intra-
craneal frente a la TC (Nivel de evidencia C).
Como ventajas, no somete al sujeto a radiacin
ionizante, y posee un mayor rendimiento en el
estudio de la fosa posterior, lesiones medulares
y la deteccin de dao axonal difuso
Ecografa cerebral. Tiene su principal limitacin
en la necesidad de una fontanela craneal abierta
y lo suficientemente amplia para posibilitar la
exploracin. Es una tcnica inocua, requiere per-
sonal altamente especializado, y aunque posibi-
lita el diagnstico de lesiones intracraneales de
tamao mayor y fracturas progresivas, su rendi-
miento es pobre, por lo que no supone una alter-
nativa a la prueba de referencia, la TC (Nivel de
evidencia C).
Puncin lumbar. Contraindicada en los TCE, ya
que el riesgo de herniacin sobrepasa con mucho
los beneficios que se pueden obtener con la prue-
ba.
4. Observacin
La posible aparicin de un empeoramiento clni-
co motiva en ocasiones la observacin del paciente
en el medio sanitario. Ya que el intervalo en el que
215
suele aparecer el deterioro asociado a dao cerebral
secundario es de 4-6 horas, se estima que el periodo
de observacin nunca ha de ser inferior a ese tiempo.
Cuando la observacin est indicada en lactantes, el
tiempo ha se ser mayor (mnimo 24 horas).
Durante su estancia se deben realizar controles
peridicos de constantes hemodinmicas, y controles
neurolgicos repetidos, con la realizacin desglosa-
da de la GCS o de su adaptacin para lactantes.
El ambiente ha de ser tranquilo, y el paciente
debe estar colocado en posicin semiincorporada,
con la cabeza unos 30 sobre el plano horizontal. De
esta forma se reduce la presin intracraneal (PIC), al
mejorar el retorno venoso. Tambin hay que evitar la
lateralizacin de la cabeza. La dieta absoluta no es
imprescindible, excepto que se prevea la realizacin
de TC.
5. Medidas teraputicas y de sostn
Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos
pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomien-
da que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del
mantenimiento durante las primeras 24 horas.
Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin
emprica en los nios con fractura basilar abier-
ta.
Analgesia. El dolor y la agitacin aumentan la
presin intracraneal. Debe tratarse con analgsi-
cos no sedantes (paracetamol AINE) para no
interferir con la valoracin neurolgica.
Anticonvulsivos. No se recomienda su adminis-
tracin sistemtica.
Manejo de la hipertensin intracraneal. Aunque
no es objeto de este protocolo, algunos pacien-
tes, especialmente con TCE grave o moderado
pueden ser sometidos a medidas especiales, asu-
miendo que su manejo corresponde a una UCI
Peditrica, con Servicio de Neurociruga Infan-
til.
La monitorizacin de la presin intracraneal est
indicada para aquellos nios con un GCS<8. En estos
casos resulta fundamental mantener una presin de
perfusin cerebral (presin arterial media menos pre-
sin intracraneal) superior a 60 mm. Hg. Con este fin
se ha de procurar mantener al paciente siempre en
situacin de normotensin y euvolemia.
216 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
El tratamiento de la presin intracraneal debe ini-
ciarse cuando la PIC alcanza 20-25 mm Hg. El mani-
tol o el suero salino hipertnico son dos opciones tera-
puticas vlidas para disminuir la PIC. La hiperven-
tilacin debe utilizarse slo como tratamiento de
segunda lnea de hipertensin intracraneal, ya que al
reducir el flujo sanguneo puede producirse isquemia
cerebral. Ninguno de estos tratamientos est indica-
do sistemticamente en el TCE moderado/severo, sin
embargo puede justificarse ante pacientes con eviden-
cia de herniacin cerebral o signos de empeoramien-
to agudo de su funcin neurolgica. No existe eviden-
cia que apoye la utilidad de los corticoides sistmicos
en TCE peditrico.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
El primer paso ante todo nio con TCE es garan-
tizar los ABC (va area, Ventilacin y circulacin)
(Nivel de evidencia B). Cualquier otra actuacin es
secundaria a esta prioridad. La inmovilizacin de la
columna cervical con collarn semirrgido y movi-
lizacin en bloque es esencial cuando existe ries-
go potencial de lesin medular (Nivel de evidencia
B).
Debido a que los lactantes tienen un mayor ries-
go de lesin intracraneal (Nivel de evidencia B) se
propone la diferenciacin de los pacientes en dos
grandes grupos, en funcin de que sean mayores o
menores de 2 aos. En ambos se determina el ries-
go de lesin cerebral (alto, medio y moderado) en
funcin de la historia clnica, la exploracin fsi-
ca, y el mecanismo accidental. Segn el riesgo de
lesin intracraneal se establece la necesidad de prue-
bas de imagen, los cuidados y el periodo de obser-
vacin.
Cuando se realiza correctamente la valoracin
del enfermo con TCE, nos encontramos con que la
gran mayora de los nios no requiere ms que unos
cuidados sencillos y estandarizados, en lugar de
unas medidas teraputicas activas, y que slo en
aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento qui-
rrgico. Nuestra actuacin en un Servicio de Urgen-
cias debe quedar limitada a los nios con TCE mni-
mo o leve, ya que el nio con TCE moderado o gra-
ve debe ser controlado por neurocirujano y trasla-
dado a UCI.
1. Mayores de 2 aos (Ver sumario de
recomendaciones)
En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia
obtenido en la GCS, unido a la exploracin neurol-
gica debe guiar el manejo de pacientes (Nivel de evi-
dencia B).
Bajo riesgo de lesin intracraneal: Estos casos
corresponderan a TCE mnimo (GCS de 15), con
exploracin neurolgica normal, sin anteceden-
tes de prdida de conciencia, ni vmitos, o un ni-
co episodio. Si existen garantas de observacin
por adultos durante 48 horas, se puede dar el alta
domiciliaria (Anexo), entregndose las normas
de vigilancia.
Slo ante la posibilidad de maltrato estara indi-
cada la realizacin de la radiografa de crneo.
En el resto de casos no estara indicada ninguna
prueba de imagen (Nivel de evidencia B).
La observacin en el Servicio de Urgencias que-
da reservada en el caso de no tener garantas de
observacin por adultos responsables, o bien exis-
ten dificultades para buscar ayuda mdica en caso
de agravamiento, debiendo mantenerlo en el cen-
tro sanitario un periodo mnimo de 6 horas.
Situacin de riesgo intermedio. Corresponde-
ra a TCE leve (GCS de 13 14 de forma man-
tenida ms de 2 horas tras sufrir un TCE), o con
ms de 1 episodio de vmitos, amnesia postrau-
mtica, cefalea intensa, o un mecanismo vio-
lento de produccin (cadas desde altura supe-
rior a 1 metro, accidente de trfico o bicicleta).
En estos casos se recomienda el ingreso en la
Unidad de Observacin, y/o la realizacin de la
TC. Ante la persistencia de los sntomas, o el
empeoramiento exploratorio ha de realizarse/
repetirse la TC. Si los sntomas han desapare-
cido y la TC es normal pueden ser dados de alta
y continuar con la observacin domiciliaria
(Anexo).
Alto riesgo de lesin intracraneal. En este gru-
po se incluiran los mayores de 2 aos con un
GCS menor de 13 en cualquier momento, foca-
lidad neurolgica a la exploracin, signos de frac-
tura deprimida, lesin penetrante, fractura basi-
lar y convulsin postraumtica (especial atencin
a la que aparece entre 1 hora y 7 das).
 Manejo del traumatismo craneal peditrico
En estos casos se debe realizar una TC sin con-
traste de forma inmediata (Nivel de evidencia B).
Los nios encuadrados dentro de este grupo deben
de ser trasladados a una UCI peditrica para su
control por un equipo multidisciplinario y por
tanto nuestra actuacin deber ir encaminada a
mantener la va area, ventilacin, circulacin y
administracin de drogas si se requiere, hasta
su llegada a dicha Unidad.
2. Menores de 2 aos
La evidencia demuestra que el umbral para la rea-
lizacin de una TC en nios menores de 2 aos
con un TCE cerrado ha de ser mayor, ya que pre-
sentan un mayor riesgo de lesiones cerebrales sig-
nificativas.
Grupo de alto riesgo. Se considera que el pacien-
te presenta alto riesgo de lesin intracraneal si
presenta GCS < 15 en el momento de la explora-
cin, focalidad neurolgica, fontanela con aumen-
to de tensin, convulsin postraumtica, irritabi-
lidad marcada y persistente, fractura de crneo
de menos de 24 horas de evolucin, y anteceden-
tes de prdida de conocimiento superior al minu-
to o vmitos en nmero superior a 2, o persisten-
tes durante la observacin.
En estos casos se debe realizar de forma inme-
diata una TC craneal sin contraste (Nivel de evi-
dencia B). Ante la presencia de una lesin intra-
craneal o signos de fractura basilar, se ha consul-
tar con el Neurocirujano, y trasladar al paciente
a un centro con UCI Peditrica. Nuestra actua-
cin deber ir encaminada a mantener la va area,
ventilacin, circulacin y administracin de dro-
gas si se requiere, hasta su llegada a dicha Uni-
dad.
Grupo de riesgo intermedio I. Ante la presen-
cia de signos potenciales de lesin intracerebral,
expresado con vmitos en nmero menor a 3, pr-
dida de conciencia menor a un minuto, letargia e
irritabilidad previas, alteracin prolongada del
comportamiento, o fractura craneal de ms de 24
horas de evolucin se recomiendan dos alterna-
tivas posibles de actuacin: la primera, la reali-
zacin inmediata de la TC (Nivel de evidencia
B), o la observacin 24-48 horas, y si presenta
217
sntomas en ese periodo realizar la TC (Nivel
de evidencia C).
Grupo de riesgo Intermedio II. Si el mecanis-
mo accidental es de alta energa (colisin con
vehculo a alta velocidad, cada desde ms de 50
cm, impacto sobre superficie dura, con objeto
romo o pesado...), sospecha de fractura deter-
minada por la presencia de cefalohematoma u
otras lesiones en la superficie craneal, o datos
sugerentes de dao intencional, se recomienda la
realizacin de radiografa de crneo y observa-
cin en medio sanitario un mnimo de 6 horas. Si
existe sospecha de maltrato, se recomienda el
ingreso del paciente (Nivel de evidencia B).
Grupo de bajo riesgo. Si el mecanismo ha sido
de baja energa (cada desde su altura, o altura
menor de 50 cm), el paciente est asintomtico
y la exploracin fsica y neurolgica son norma-
les, si existen garantas de observacin domici-
liaria por adultos responsables durante 48 horas,
se puede dar el alta domiciliaria una vez expli-
cadas las normas de vigilancia (Nivel de eviden-
cia B).
Malos tratos. Por ltimo, los lactantes son un
grupo altamente susceptible de sufrir dao inten-
cional, por lo que se ha de tener siempre en cuen-
ta esa posibilidad ante TCE sufridos en este gru-
po de edad. Y alguna de las siguientes circuns-
tancias:
- Incongruencia entre las lesiones y la historia
clnica.
- Demora no justificable en la asistencia.
- Presencia de lesiones geomtricas, en zonas
relativamente protegidas o en distinto estadio
evolutivo.
- Presencia de otras fracturas o hemorragias reti-
nianas.
- Actitudes extraas de los padres.
- Conducta poco habitual del lactante (rechazo
del contacto fsico, irritable con sus padres y
tranquilo con el personal sanitario).
En los casos de TCE secundario a maltrato, se
recomienda el ingreso del paciente, la realizacin
de las pruebas complementarias que apoyen el
diagnstico, y en todos los casos, comunicar el
caso a las autoridades.
218 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ANEXO. Protocolo de manejo del TCE peditrico. Sumario de recomendaciones

Criterios de exclusin. Todas las edades

Toda condicin previa que dificulte su valoracin o incremente por s misma el riesgo de lesin
intracraneal: Ejemplos:
Antecedentes de traumatismo obsttrico
Lesin penetrante El manejo de estos
Politraumatismo (presencia de 2 o ms lesiones traumticas graves, pacientes ha de ser
perifricas o viscerales) individualizado, con un
umbral bajo para la
Alteraciones neurolgicas previas que impidan la valoracin del paciente
observacin hospitalaria
Historia de coagulopata previa y/o la realizacin de las
Portador de vlvula de derivacin ventricular pruebas de neuroimagen
Consumo de drogas y/o alcohol
Historia incierta o signos sugerentes de maltrato
NIVEL DE EVIDENCIA C
Sospecha de lesin cervical

Sumario de recomendaciones en Atencin Primaria

Todas las edades (ver Criterios de exclusin)

Estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin
Indicaciones para remitir al Hospital
Ante una prdida de conciencia (GCS<15) en cualquier momento desde el traumatismo
Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores
Cualquier sntoma neurolgico (ej: cefalea, nuseas y vmitos, irritabilidad o alteracin del
comportamiento, convulsin...)
Evidencia clnica de fractura craneal (debilidad en superficie craneal, hematoma periorbitario,
cefalohematoma en lactantes)
Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energa (accidente de trfico, cada desde ms de 1
metro)
Posibilidad de dao penetrante
Sospecha de maltrato
Dudas diagnsticas tras una primera valoracin
Comorbilidad (Discrasia sangunea, vlvula de derivacin ventricular)
Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores competentes para la observacin del paciente)

El paciente puede ser enviado a su domicilio si:

El mecanismo ha sido de baja energa
Se encuentra asintomtico
La exploracin fsica es normal
Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
(adjuntar hoja informativa) NIVEL DE EVIDENCIA B
 Manejo del traumatismo craneal peditrico 219

Sumario de Recomendaciones Servicio de Urgencias hospitalario

MENORES DE 2 AOS (VER CRITERIOS DE EXCLUSIN)

Tras estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal

Disminucin de conciencia en el momento de la exploracin
Focalidad neurolgica Realizacin de TC craneal
Convulsin Si se detecta lesin
Irritabilidad marcada y persistente intracraneal o fractura
Fractura de crneo menor de 24 horas de evolucin de la base
Vmitos en nmero superior a 2 o que persisten ms de 24 horas Consulta con Neurociruga
Prdida de conocimiento superior al minuto

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I

(por signos potenciales de lesin intracraneal)
Vmitos en nmero menor a 3
Prdida de conciencia menor a un minuto de duracin Alternativas posibles
Letargia e irritabilidad previas ya resueltas - Realizacin de TC craneal
Alteracin prolongada del comportamiento - Observacin 24-48 horas
Fractura craneal de ms de 24 horas de evolucin Si persistencia/
empeoramiento de sntomas
Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal II realizar TC craneal
(por mecanismo traumtico significativo)
Mecanismo de alta energa
Radiografa de crneo y
Colisin con vehculo
observacin hospitalaria
Cada desde ms de 50 cm
(4-6 horas mnimo)
Impacto con objeto romo y pesado
Si fractura realizar TC
Cefalohematoma
craneal
Traumatismo no presenciado con posible mecanismo significativo

Grupo de Bajo riesgo de lesin intracraneal

Mecanismo de baja energa
Existen garantas de
Asintomtico
observacin por adultos
Exploracin fsica normal
durante 48 horas?
ALTA DOMICILIARIA
En todos los casos vigilar signos sugerentes de maltrato

NIVEL DE EVIDENCIA B
220 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Sumario de Recomendaciones Servicio de Urgencias hospitalario

MAYORES DE 2 AOS (VER CRITERIOS DE EXCLUSIN)

Tras estabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin

Grupo de Alto riesgo de lesin intracraneal

Disminucin de conciencia GCS < 13 en cualquier momento
Focalidad neurolgica a la exploracin Realizacin de TC craneal
Convulsin postraumtica Si se detecta lesin
Signos de fractura deprimida intracraneal o fractura
Lesin penetrante de la base
Fractura de la base Consulta con Neurociruga
Prdida de conocimiento superior al minuto

Grupo de Riesgo intermedio de lesin intracraneal I

Nivel de conciencia GCS 13 14 mantenido ms de 2 horas
Alternativas posibles
Ms de 1 episodio de vmitos
- Realizacin de TC craneal
Amnesia postraumtica
- Observacin 24-48 horas
Cefalea intensa
Si persistencia/
Mecanismo violento de produccin
empeoramiento de sntomas
realizar TC craneal
Grupo de Bajo riesgo de lesin intracraneal
Mecanismo de baja energa
Existen garantas de
Asintomtico
observacin por adultos
Exploracin fsica normal
durante 48 horas?
ALTA DOMICILIARIA

NIVEL DE EVIDENCIA B

BIBLIOGRAFA 5. Elorza Arizmendi JF, Mart Aromit G, Cremades Rome-

1. National Center for Injury Prevention and Control.
Traumatic brain injury in the United States: Emergency
Departments, visits, hospitalisations and deaths. Cen-
ters for Diseases Control and Prevention. 2004.
www.cdc.gov/injury
2. Frush D, OHara SM, Kliewer M. Pediatric imaging
perspective: Acute head trauma. Is skull radiography
useful?. J Pediatr 1998; 132: 553-4.
3. Adamsbaum C, Jars-Guincestre MC, Durieux P. Trau-
matisme crnien de lenfant: Comment procder pour
ne faire les radiographies?. J Radiology 1999; 80: 1-4.
4. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2001; 37: 65-74.
ro B, Len Sebasti P, Aleu PrezGramunt M, lvarez
Angel V. Consideraciones sobre los traumatismos cra-
neoenceflicos peditricos desde un servicio de Urgen-
cias. An Esp Pediatr 1997; 46: 464-70.
6. Benito Fernndez J, Mintegui Raso S, Snchez Ech-
niz J, Martnez Gonzlez MJ, Fernndez Cuesta MA.
Traumatismo craneal en la infancia: Permite la cl-
nica seleccionar los pacientes en alto o bajo riesgo de
lesin intracraneal? An Esp Pediatr 1998; 48: 122-6.
7. Masson F, Salmi L, Maurette P, Dartigues J, Vecsey
J, Garros B, Erny P Particularits des traumatismes cra-
niens chez les enfants: epidemiologie et suivi a 5 ans
Arch Pediatr 1996; 3: 651-60.
 Manejo del traumatismo craneal peditrico 221

Sumario de Recomendaciones. Pruebas de neuroimagen

Indicaciones de radiografa de crneo

Mayores de 2 aos
Historia incierta o sospecha de maltrato
Sospecha de cuerpo extrao
Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante
Ser portador de vlvula de derivacin intracraneal

Menores de 2 aos (adems de las anteriores)

Hematoma o contusin en cuero cabelludo
Mecanismo de alta energa (por ejemplo vehculos a motor)
Cada desde ms de 50 centmetros de altura
Cada contra superficies duras (hormign, o madera)
Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un NIVEL DE EVIDENCIA B/C
mecanismo significativo

Indicaciones de TC craneal
Mayores de 2 aos
Cualquier alteracin de la GCS en la exploracin
Focalidad neurolgica durante la exploracin
Signos de:
. Fractura deprimida
. Lesin penetrante
. Fractura de la base
Prdida de conciencia superior al minuto
Convulsin postraumtica
Amnesia postraumtica
Vmitos persistentes
Cefalea persistente
Irritabilidad

Menores de 2 aos
Cualquier alteracin de la GCS modificada para lactantes
Focalidad neurolgica durante la exploracin
Signos de
. Fractura deprimida
. Lesin penetrante
. Fractura de la base
Prdida del conocimiento superior al minuto
Convulsin postraumtica
Irritabilidad perdurable
Fractura de crneo
Ms de 2 episodios de vmitos NIVEL DE EVIDENCIA B
222 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Sumario de Recomendaciones. Destino del paciente

CRITERIOS DE OBSERVACIN HOSPITALARIA

(En funcin de los recursos asistenciales de cada unidad)

En Observacin de Urgencias (mnimo 6 horas)

TCE de alta energa
Prdida de conciencia previa
Sntomas persistentes en el momento de la exploracin
Ausencia de sntomas, GCS 13-14 y TC normal
Fracturas aisladas de crneo (mayores de 2 aos)

Ingreso en planta
Sospecha de malos tratos
Fracturas craneales aisladas en menores de 2 aos (con TC normal)
Persistencia de sntomas ms de 6 horas en la unidad de Observacin (Con TC normal)
Cualquier situacin que impida una adecuada supervisin por adultos responsables las 48 horas posteriores
al traumatismo

Traslado a UCIP
Cualquier lesin intracraneal en la TAC
Glasgow <13 focalidad neurolgica

Criterios de Alta
Paciente asintomtico, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica
Todos los pacientes ingresados en Observacin (periodo mnimo de 6 horas) en los que hayan desaparecido
los sntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurolgica
Existen garantas de observacin por adultos durante 48 horas
Adjuntar siempre la hoja informativa NIVEL DE EVIDENCIA C

8. Andersson EH, Bjrklund R, Emanuelson I, Stlham-
mar D. Epidemiology of traumatic brain injury: a popu-
lation based study in western Sweden. Acta Neurol
Scand 2003; 107: 256-9.
9. Jennett B. Epidemiology of head Injury. Arch Dis Child
1998: 403-6.
10. Gedeit R. Head Injury. Pediatr Rev 2001; 22: 118-23.
11. Kuppermann N. Intracranial injury in minor head trau-
ma. Arch Dis Child 2004; 89: 593- 594.
12. Graham DI, Ford I, Doyle D, Lawrence AE, McLellan
DR. Fatal head injury in children. J Clin Pathol 1989;
42: 18-22.
13. Keenan H, Runyan D, Marshall S, Nocera M A, Mer-
ten D, Sinal S. A populaton-based study of inflictes
traumatic brain injury in young children. JAMA 2003;
290: 621-6.
14. Duhaime AC, Christian C W, Rorke L B, Zimmerman
RA. Nonaccidental head injury in infants-the
ShakenBaby Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:
1822-9.
15. Bissonette B, Vinchon M. Les differentes lesions cere-
brales traumatiques du nourrisson et du petit enfant:
mecanismes et clinique. Ann Fr Anesth Reanim 2002;
21: 133-40.
16. Jager TE, Weiss HB, Coben JH, Pepe PE. Traumatic Brain
Injuries Evaluated in U.S. Emergency Departments, 1992-
1994. Acad Emergency Med 2000; 7: 134-40.
17. Greenes D, Schutzman S A. Occult Intracranial injury
in infants. Ann Emerg Med 1998; 32: 680-6.
18. Gruskin K, Schutzman S. Head trauma in children
younger than 2 years: Are there predictors for compli-
cations? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 15-20.
 Manejo del traumatismo craneal peditrico 223

Nota de los Autores

La existencia de un protocolo, no puede ni debe sustituir al juicio clnico del mdico a la hora de realizar una
actuacin clnica particular. La intencin con la que se ha realizado este protocolo es la de asistir al pediatra
aportando recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible en el momento de su redaccin.
No obstante, cuando el facultativo opte por una actuacin particular, debera justificar los criterios que han
justificado la toma de esa decisin.
Adems, la aplicacin de normas de prctica clnica requiere de una monitorizacin regular de su seguimiento y
estrategias para motivar e implicar a los usuarios potenciales. Como muestra de la no adhesin a las
recomendaciones pueden emplearse los siguientes indicadores de calidad:
Se considera con un punto de buena prctica clnica determinar el riesgo de lesin intracraneal en funcin de
la historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica
Porcentaje de pacientes (especialmente mayores de 2 aos) que reciban una radiografa de crneo sin que
estuviese recomendada (Sobreutilizacin)*
Registro de la escala de coma de Glasgow desglosada*
Demora en la realizacin de la TC*
Demora en el traslado de pacientes con hematoma epidural o subdural a un centro neuroquirrgico*
Demora de la craneotoma en pacientes con hematoma epidural o subdural*
Radiologa cervical en los traumatismos cervicales*
Porcentaje de pacientes que no sean sometidos a una exploracin neurolgica
Porcentaje de pacientes a los que no se les indique dentro de las recomendaciones del alta las normas de
observacin domiciliaria del TCE.

*Propuestos por la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra

Los criterios de calidad del Instrumento AGREE fueron considerados en la elaboracin de este protocolo
(www.agreecollaboration.org)

19. Quayle K. Minor Head Injury in the pediatric patient.
Pediatr Clin North Am 1999: 1189- 98.
20. Martn lvarez L. El maltrato en la infancia: clnica
y pautas de intervencin. Jano 2001; 1396: 31-5.
21. Quayle KS, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acu-
te head injury in children: when are head computed
tomography and skull radiographs indicated?. Pedia-
trics 1997; 99: e11.
22. Schutzman S A, Barnes P, Mantello M, Scott R. Epi-
dural hematomas in children. Ann Emerg Med 193; 22:
535-54.
23. Greenes DS, Schutzman SA. Clinical significance of
scalp abnormalities in asymptomatic head-injured
infants. Pediatr Emerg Care. 2001; 17: 88-92.
24. Greenes DS, Schutzman SA. Infants with isolated skull
fracture. What are their clinical characteristics, and do
they require hospitalization? Ann Emerg Med 1997;
30: 253- 9.
25. Woodcock RJ, Davis PC, Hopkins KL. Imaging of head
trauma in infancy and childhood. Semin Ultrasound
CT MR. 2001; 22: 162- 82.
26. Seeling J, Becker D, Miller J, et al. Traumatic subdural
hematoma: major mortality reduction in comatose patients
treated within 4 hours. N Engl J Med 1981; 304: 1511-8
27. Proteccin Radiolgica 118. Gua de indicaciones para
la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por ima-
gen. Comisin Europea. Direccin General de Medio
Ambiente. 2002
28. Zimmerman RA, Bilaniuk LT. Pediatric head trauma.
Neuroimaging Clin N Am 1994; 4: 349-66.
29. Frush DP, Donnelly LF, Rosen NS. Tomografa com-
puterizada y riesgo de radiaciones: lo que deben saber
los proveedores de asistencia sanitaria peditrica. Pedia-
trics (Ed esp) 2003; 56(4): 216-217
30. Poussaint TY, Moeller KK. Imaging of pediatric head
trauma. Neuroimag Clin N Am 2002; 12: 271-294
224 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Propuesta de hoja informativa con las Normas de Observacin Domiciliaria para familiares de un
paciente dado de alta tras sufrir un TCE

[Nombre].............................................. ha sufrido un traumatismo craneal. Tras la valoracin en Urgencias, no

detectamos signos de gravedad en el momento del alta. No obstante, en raras ocasiones pueden aparecer
complicaciones en las horas posteriores al accidente.
Un adulto responsable debe acompaar al nio en todo momento, y debe evaluar cada 2 horas la
presencia de los siguientes signos. Ante su aparicin, o empeoramiento del estado general del paciente
debe acudir inmediatamente al Hospital.
Somnolencia excesiva, dificultad inusual para despertarle
Confusin, desorientacin
Llanto persistente, sensacin de irritabilidad
Dolor de cabeza
Prdida de conciencia
Convulsiones
Debilidad o adormecimiento de algn miembro
Alteraciones visuales, asimetra en el tamao pupilar
Aparicin de sangre o de un fluido por nariz u odos
Si aparece alguno de estos signos/ sntomas acudir al Servicio de Urgencias para valoracin
Telfono del Servicio de Urgencias:________________________

Fdo: [Nombre] Fdo: [Nombre]

Pediatra Col Responsable del paciente

31. Grasso S, Keller M. Diagnostic imaging in pediatric
trauma. Curr Opin Pediatr 1998; 10: 299-302
32. Decarie JC, Mercier C. The role of ultrasonography in
imaging of paediatric head trauma. Child`s Nerv Syst
1999; 15: 740-742
33. Shane S, Fuchs S. Skull fractures in infants and pre-
dictors of associated intracraneal injury. Pediatr Emerg
Care 1997; 13(3): 197-203
34. Andronikou S, Kilborn T, Patel M, Fieggen A G. Skull
fracture as a herald of intracranial abnormality in chil-
dren with mild head injury: is there a role for skull
radiographs?. Australas Radiol 2003; 47: 381-385
35. Carty H, Lloyd D; Commentary: Head injury in chil-
dren. Who needs a skull X- Ray? Pediatr Radiol 1998:
2815-816
36. Dunning J, Daly J P, Malhotra R, StatfordSmith P et al
for the Childrens Head Injury Algorithm for the iden-
tification of significant Clinical Events Study (CHA-
LICE Study). The implications of NICE guidelines on
the management of children presenting with head injury.
Arch Dis Child 2004; 89: 763-767
37. Lloyd D A, Carty H, Patterson M, Butcher C K, Roe
D. Predictive value of skull radiography for intracra-
neal injury in children with blunt head injury. Lancet
1997; 349: 821-824
38. Hofman PA, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT.
Value of radiological diagnosis of skull fracture in the
management of mild head injury: meta-analysis.J Neu-
rol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 416-422
39. Cheung D, Kharasch M. Evaluation of the patient with
closed head trauma: an evidence based approach. Emerg
Med Clin North Am 1999; 17(1): 9-23
40. Homer C J, Kleinman L.Technical Report: Minor Head
Injury in children. Pediatrics1999; 104: e78
41. Alcal Minagorre PJ, Aranaz Andrs J, Flores Serrano
J, Asensio Garca L, Herrero Galiana A. Utilidad diag-
nstica de la radiografa en el traumatismo craneal. Una
revisin crtica de la bibliografa. An Pediatr (Barc)
2004; 60(6): 561-8.
42. Le Hors-Albouze H. Traumatismes crniens dits bnins
de l`enfant: surveillance clinique ou tomodensitomtrie
crbrale systmatique? Arch Pediatr 2003; 10(1): 82-6.
 Manejo del traumatismo craneal peditrico 225

Grados de Recomendacin basados en la evidencia disponible

Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado

Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 Hay buena o muy buena evidencia
(meta-anlisis o ensayos clnicos randomizados y para recomendarla.
controlados) que sustenta la recomendacin.
Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clnicos bien diseados Existe evidencia razonable
y controlados aunque no randomizados) para recomendarla.
Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben Despus de analizar las evidencias
ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso admite
y recomienda la intervencin.
Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia emprica pobre Los estudios disponibles no pueden
o no sistemtica. ser utilizados como evidencia, pero
el grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda

Clasificacin de la evidencia cientfica segn el diseo de estudio

(tomado de US Preventive Task Force)
I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma
apropiada
II. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados
preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin
Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin.
III. Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de
expertos.

43. American College of Radiology. ACR Appropriateness
criteria for head trauma. Radiology 2000; 215: 507-24.
44. Protocolo de manejo del Traumatismo Craneoencef-
lico. Servicio de Urgencias Peditricas del Hospital de
Cruces. Junio 2000.
45. Dunning J, Batchelar J, Stratford-Smith P, Teece S,
Browne J, Sharpin C, Mackway-Jo- nes. A meta-analy-
sis of variables that predict significant intracranial injury
in minor head trauma. Arch Dis Child 2004; 89: 653-
4.
46. Johnstone A, Zuberi A, Scobie W. Skull fractures in
children: a population study. J Acid Emerg Med 1996;
13: 386-9.
47. Glasgow J, Mc Govern S. Imaging the less seriusly
head injured child. Arch Dis Child 2000; 82: 333-5.
48. Hall EJ. Lessons we have learned from our children:
cancer risks from diagnostic radio- logy. Pediatr Radiol
2002; 32: 700-6.
49. Slovis TL. Nios, dosis de radiaciones con tomografa
computerizada y concepto de ALARA. Pediatrics (Ed
esp) 2003; 56: 158-6.
50. Grupo de Trabajo de Indicadores de Calidad de la Socie-
dad Espaola de Urgencias de Pediatra. Servicios de
urgencias: indicadores de calidad de la atencin sani-
taria. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 569-80.
51. Comitte on Quality Improvement, American Academy
of Pediatrics, Comission on Clinical Policies and Rese-
arch, American Academy of Family Physicians. The
management of Closed Head Injury in Children. Pedia-
trics 1999; 104(6): 1407-15.
226 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
Grado de evidencia de las principales recomendaciones del protocolo
Recomendacin
En mayores de 2 aos, el nivel de consciencia
empleando la escala de Glasgow, unido a la
exploracin neurolgica debe guiar el manejo de
pacientes con traumatismo craneoenceflico
En los pacientes mayores de 2 aos que han sufrido
un TCE y presentan signos o sntomas de lesin
intracraneal se debe realizar un TC craneal
sin contraste
Los pacientes menores de 2 aos deben ser
considerados como sujetos de un mayor riesgo
de lesin intracraneal
En pacientes menores de 2 aos con signos/
sntomas de lesin intracraneal, debe de realizarse
un TC craneal
Grado de evidencia
B
Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D.
Predictive value of skull radiography for intracraneal
injury in children with blunt head injury. Lancet 1997;
349: 821-824.
Glasgow J, Govern S. Imaging the less seriusly head
injured child. Arch Dis Child 2000; 82: 333-335
Davis R, Mullen N, Makela M, Taylor J, Cohen W,
Rivara F. Cranial computed tomography scans in children
after minimal head injury with loss of consciousness.
Annals of Emergency Medicine 1994; 24(4): 64:644
Dietrich A, Bowman M, Ginn-Pease M, Kosnik E, King
D. Pediatric head Injuries. Can clinical factors reliably
predict an abnormality on computed tomography? Annals
of Emergency Medicine 1993; 22(10): 1535-1540
B
Comitte on Quality Improvement, American Academy
of Pediatrics, Comission on Clinical Policies and
Research, American Academy of Family Physicians. The
management of Closed Head Injury in Children.
Pediatrics 1999; 104(6): 1047-1415.
Masters MD, et al. Skull x-ray examinations after head
trauma. Recomendations by a Multidisciplinary Panel and
validation study. N England J Med. 1987; 316:84-91.
B
Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
1999; 104(4pt1): 86 1-7.
B
Gruskin K, Schutzman S. Head trauma in children
younger than 2 years: Are there predictors for
complications? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:
15-20.
Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
1999; 104(4pt1): 861-7.
Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
head injury in children: when are head computed
tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
1997; 99(5): e11.
 Manejo del traumatismo craneal peditrico
Grado de evidencia de las principales recomendaciones del protocolo
Recomendacin
En pacientes menores de 2 aos dentro del
grupo de riesgo intermedio I (signos potenciales
de lesin intracerebral)
Vmitos en nmero menor a 3
Prdida de consciencia menor a un minuto
de duracin
Letargia e irritabilidad previas
Alteracin prolongada del comportamiento
Fractura craneal de ms de 24 horas de
evolucin
Alternativas posibles:
Realizacin de TC craneal
Observacin 24- 48 horas. Si presenta sntomas
realizar TC craneal
En pacientes menores de 2 aos dentro del grupo
de riesgo intermedio II (factor de riesgo por
mecanismo traumtico)
Mecanismo de alta energa:
Colisin con vehculo a alta velocidad
Cada desde ms de 50 cm.
Superficie dura (hormign)
Impacto con objeto romo y pesado
Cefalohematoma
Traumatismo no presenciado con posible
mecanismo significativo
Historia incierta, probabilidad de maltrato
Realizacin de radiografa de crneo y observacin
(4-6 horas mnimo)
En pacientes menores de 2 aos que presentan
bajo riesgo de lesin intracraneal
Si no se ha producido prdida de consciencia
Uno o ningn episodio de vmitos
Consciente y alerta en el momento de la
exploracin
Examen neurolgico normal
Alta hospitalaria, siempre y cuando sea sometido
a observacin domiciliaria por adultos competentes
durante 48 horas.
227
Grado de evidencia
B
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and management of chidren younger than two
years old with apparently minor head trauma: proposed
guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
1999; 104(4pt1): 86 1-7.
Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
head injury in children: when are head computed
tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
1997; 99(5): e11.
B
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and management of chidren younger than two
years old with apparently minor head trauma: proposed
guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
Homer C J, Kleinman L.Technical Report: Minor Head
Injury in children. Pediatrics1999; 104: e78.
Greenes DS, Schutzman SA. Clinical indicators of
intracraneal injury in head-injuried infants. Pediatrics
1999; 104(4pt1): 86 1-7.
Quayle Ks, Jaffle DM, et al. Diagnostic testing for acute
head injury in children: when are head computed
tomography and skull radiographs indicated?. Pediatrics
1997; 99(5): e11.
B
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and manegement of chidren younger than
two years old with apparently minor head trauma:
proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
228 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Preguntas que se pretenden responder con el protocolo

Cules son los signos y sntomas de posible lesin intracraneal en pacientes peditricos que han sufrido un
TCE?
Existe alguna forma de graduar el posible riesgo de lesin intracraneal en funcin de la exploracin y la
historia clnica?
En el manejo del TCE en urgencias, requieren los menores de 2 aos recomendaciones especficas por sus
caractersticas fisiolgicas?
Ante qu pacientes se plantea la necesidad de realizar una prueba de imagen para descartar una lesin
intracraneal?
En el caso de requerir una prueba de imagen, cul sera la prueba a realizar?
Cundo estara justificada la solicitud de una tomografa computarizada craneal?
Cundo estara justificada la solicitud de una radiografa craneal?
Qu valor predictivo tiene la radiografa craneal en el manejo del TCE peditrico?
En qu casos estara justificada la observacin del paciente en Urgencias? Cuntas horas?
En qu circunstancias puede estar justificado el ingreso hospitalario del paciente?
En qu circunstancias puede ser el paciente dado de alta, continuando la observacin a nivel hospitalario?
Cuntas horas se debe prolongar la observacin domiciliaria?
Qu sntomas deben observar los familiares del nio durante la observacin domiciliaria?
Ante qu sntomas, hallazgos exploratorios, datos de la historia clnica... debe el clnico sospechar un
posible maltrato?
Cules son las circunstancias que impiden la aplicacin de este protocolo?
En qu casos clnicos se debe considerar una consulta con el neurocirujano?

Otras guas de prctica clnica para el manejo del TCE peditrico

Comitte on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics, Comission on Clinical Policies and
Research, American Academy of Family Physicians. The management of Closed Head Injury in Children.
Pediatrics 104;6 1047-1415.
Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and manegement of chidren younger than two years old with apparently minor head trauma:
proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-993.
ACR Appropiateness Criteria Committee, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness
Criteria for head trauma. Radiology 2000; 215 (Suppl): 507-512.
Emergency Paediatrics Section. Canadian Paediatric Society (CPS). Management of Children with head
trauma. Can Med Assoc J 1990; (9): 949:952.
Royal College of Paediatrics and Child Health. Guidelines for Good Practice. Early Managements of
Patients with a head injury. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2001.
Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head in jury in infants, children and
adults. National Collaborating Centre for Acute Care. Guideline commissioned by the National Institute for
Clinical Excellence. Junio 2003.
Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (2002).
 Manejo del traumatismo craneal peditrico
52. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D,
Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen T, Schunk J.
Evaluation and management of chidren younger than
two years old with apparently minor head trauma: pro-
posed guidelines. Pediatrics 2001; 107(5): 983-93.
53. ACR Appropiateness Criteria Committee, Expert Panel
on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria
for head trauma. Radiology 2000; 215(Suppl): 507-12.
54. Emergency Paediatrics Section. Canadian Paediatric
Society (CPS). Management of Children with head trau-
ma. Can Med Assoc J 1990; 9: 949-52.
55. Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide-
lines for Good Practice. Early Managements of Patients
with a head injury. Scottish Intercollegiate Guideli-
nes Network. 2001.
56. Head Injury: triage, assessment, investigation and early
management of head injury in infants, children and
adults. National Collaborating Centre for Acute Care.
Guideline commissioned by the National Institute for
Clinical Excellence. Junio 2003.
57. Simon SD, Dodds RDA. The use of skull Xrays in the
accident and emergency department. Ann R Coll Surg
Engl 2003; 85: 120-2.
58. Roddy S, M Cohn S, Moller B, Duncan C, Gosche J,
Seashore J, Touloukian R. Minimal Head Trauma in
Children Revisited: Is Routine hospitalisation Requi-
red? Pediatrics 1998; 101: 575-7.
59. Vernon D, Furnival R, Hansen K, Diller E, Bolte R G,
Johnson D, Dean M. Effect of a pediatric traumatic res-
ponse team on Emergency Departament Treatment time
and mortality of pediatric trauma victims. Pediatrics
1999; 103: 20-4.
60. Savitsky E, Votey S. Current controversies in the mana-
gement of minor pediatric head injuries. Am J Emerg
Med 2000; 18: 96-101.
61. Lavelle J, Shaw K. Evaluation of head injury in a pedia-
tric emergency departament. Pretrauma and postrauma
system. Arch Pediatr adolesc med 1998; 152: 1220-4.
62. EAST practice management guidelines for trauma. Prac-
tice management guidelines for the management of mild
traumatic brain. Winston-Salem(NC): Eastern Associa-
tion for the Surgery of Trauma (EAST); 2000.29.
63. Simon B, Letourneau P, Vitorino E, McCall J. Pediatric
Minor Head Trauma: Indications for Computed Tomo-
graphic Scanning Revisited. J Trauma 2001; 51: 231-8.
64. Bruce D A. Imaging after head trauma: why, when and
which. Childs Nerv Syst 2000; 16: 755-9.
65. The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spa-
nish version, www.agreecollaboration.org.
229
66. Haydel M, Preston C, Mills T, Luber S, Blaudeau E,
DeBlieux P. Indications for computed Tomography in
patients with menor head injury. N Engl J Med 2000;
343: 100-5.
67. Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, Gelber RE, Schauer
BA, Harrison MJ et al. Does an Isolated History of loss
of consciousness or amnesia predict brain injuries in
children after blunt head trauma?. Pediatrics 2004; 113:
e507-e513.
68. Parsley J, Fletcher L, Mabrook A. Head injury instruc-
tions: a time to unify. J Accid Emerg Med 1997; 14:
238-33.
69. Ministry of Health of Singapore. Guidelines for chil-
dren head trauma. Ministry of Health (Singapore) 2001
Mar 38 p. Disponible en:http://www.moh.gov.sg/cma-
web/attachme nts/publication/HI_in_children.pdf.
70. Libby A M, Sills M, Thurston N K, Orton H D. Cost
of Childhood Physical Abuse: Comparing inflicted and
unintentional traumatic brain injuries. Pediatrics 2003;
112: 58-65.
71. Jenny C, Hymel C, Ritzen A, Reinert S, Hay T. Analy-
sis of missed cases of abusive head trauma. JAMA
1999; 281: 621-6.
72. Wells R, Vetter C, Laud P. Intracranial hemorrhages in
children younger than 3 years. Arch Pediatr Adolesc
Med 2002; 156: 252-7.
73. Listman DA. Bechtel K. Accidental and abusive head
injury in young children. Curr Opin Pediatr 2003; 15:
299-303.
74. Klassen TP, Reed MH, Stiell IG, Nijssen-Jordan C. Varia-
tion in utilization of computed tomography scanning for
the investigation of minor head trauma in children: a
Canadian experience. Acad Emerg Med 2000; 7: 739-44.
75. Mandera M, Wencel T, Bazowski P, Krauze J. How
should we manage children after minor head injury?
Childs Nerv Syst 2000; 16: 156-160.
76. Macpherson P, Teasdale E. Can Computed Tomography
be relied upon to detect skull fractures ? Clinical Radio-
logy 1989; 40: 22-4.
77. Jayawant S, Rawlinson A, Gibbon F, Price J, Schulte
J, Sharples P, Sibert J R, Kemp A M. Subdural haemor-
rhages in infants: population based study. BMJ 1998;
317: 1558-61
78. Ratan S, Pandey R, Ratan J. Association among dura-
tion of unconsciousness, Glasgow coma scale, and cra-
nial computed tomography abnormalities in head-inju-
red children. Clinical Pediatrics 2001; 40: 375-3781-7
79. Mazzola C, Adelson D. Critical care management of
head trauma in children. Crit Care Med 2002; 30
[Suppl.]: S393-S401
230 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
80. Thiessen ML, Woolridge DP. Pediatric minor closed
head injury. Pediatr Clin North Am 2006;53:1-26
81. Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can
we abolish skull x rays for head injury? Arch Dis Child
2005; 90: 859-64
82. Mossop D, Soysa S. The use of skull X-rays in head
injury in the emergency departmenta changing prac-
tice. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 188-90
83. Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce
A, Ross SE, Hoffman JR, Mower WR; NEXUS II
Investigators. Performance of a Decision Rule to Pre-
dict Need for Computed Tomography Among Chil-
dren With Blunt Head Trauma. Pediatrics 2006; 117:
e238-46
84. Dauser RC. Minor head injury. UpToDate in Pediatrics.
Neurology. Junio 2005.