Neuropsicología.

Capítulo 6 - Adultos con lesión cerebral estable.

1. Traumatismo craneoencefálico.
El Traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte y discapacidad
en individuos menores de 45 años en todo el mundo (Werner y Engelhard, 2007). La
Brain Injury Association of America (2011) define el TCE como “una alteración del
funcionamiento cerebral, u otra evidencia de trastorno cerebral, secundaria a una fuerza
externa”. Treinta por ciento de los TCE corresponde a lesiones abiertas en la cabeza,
que ocurren cuando un instrumento afilado o un proyectil penetra en el cráneo y
provoca daños en el tejido cerebral, lo cual produce un patrón singular de deterioro
neurológico. Los accidentes automovilísticos, caídas, ataques, accidentes en bicicleta y
deportes son las causas más comunes. La frecuencia del TCE alcanza los grados más
altos en niños pequeños, adolescentes mayores y ancianos, en tanto que los hombres
son 1.5 a 3 veces más propensos a sufrir un TCE que las mujeres.
TCE PRIMARIA: La lesión primaria es resultado de fuerzas mecánicas que actúan de
manera directa en el cerebro en el momento del traumatismo, Las lesiones primarias son
curables sólo con medidas preventivas, en tanto que las secundarias pueden ser
tratables. Entre las alteraciones primarias se encuentran la contusión cerebral,
laceraciones, hematoma intracraneal y lesión axonal difusa
TCE secundario: es efecto de cambios biológicos y fisiológicos desencadenados en el
momento de la lesión, pero con un cuadro clínico posterior. entre las secundarias
figuran edema, isquemias cerebrales, infección, presión intracraneal elevada,
inflamación o cambios en neurotransmisores que ocasionan excitotoxicidad.
- Secuelas: Un TCE que causa confusión o desorientación y pérdida de la conciencia
por 30 minutos o menos, una amnesia postraumática (APT) menor de 24 horas y
una puntuación de 13 a 15 en la escala del coma de Glasgow (ECG) se clasifica por
lo regular como leve.
- Rehabilitación DESPUÉS DE UN TCE: La rehabilitación después de un TCE se
enfoca en mejorar la capacidad del individuo para procesar e interpretar
información o aumentar la participación en la familia y escenarios de la comunidad.

2. Enfermedad vascular cerebral (EVC).

o accidente cerebrovascular es una enfermedad de los vasos sanguíneos que abastecen
al cerebro. Tiene una incidencia ajustada por edad de 94/100 000 personas por año en
países de alto ingreso y de 117/100 000 personas por año en naciones de ingresos
medios o bajos. Los datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
indican que cerca de 15 millones de individuos presentan un EVC al año, de los cuales
mueren cinco millones y otros cinco millones quedan discapacitados de modo
permanente.
- Consecuencia: La lesión cerebral consecuente a una enfermedad cerebrovascular es
una causa común de disfunciones cognitivas en el adulto. Con frecuencia, después
 de EVC, se presentan síntomas depresivos que tienen una profunda influencia en el
funcionamiento y la calidad de vida.
- Rehabilitación: Si se toman en cuenta la prevalencia y el efecto de las
consecuencias cognitivas, emocionales y conductuales de este trastorno, es evidente
que el EVC es una de las formas de lesión cerebral que recibe tratamiento con
mayor frecuencia en la rehabilitación neuropsicológica. Se ha encontrado que la
rehabilitación cognitiva es efectiva para enseñar a los pacientes con lesión cerebral
adquirida estrategias en diversos dominios cognitivos, como memoria,
funcionamiento ejecutivo, heminegligencia, velocidad del procesamiento de
información y apraxia.

3. Encefalitis.
La encefalitis es una inflamación del tejido cerebral y representa un síndrome complejo
de orígenes diversos. El cerebro resulta dañado por ambos, la causa (por ejemplo, una
infección) y la inflamación resultante (o edema). Puede presentarse a cualquier edad y
en cualquier parte del mundo; existen dos causas primarias de la encefalitis:
infecciones, por lo general virales, e insuficiencia autoinmunitaria (causas
posinfecciosas y no posinfecciosas). En algunos casos en que los enfermos tienen riesgo
inmunitario, o en los que la causa no puede identificarse, la encefalitis puede presentar
una forma lenta y crónica que, en última instancia, lleva a la muerte.
- Diagnóstico: No se dispone de una prueba única para detectar la encefalitis y a
menudo se establece un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto, se solicitan distintas
pruebas para crear un cuadro que contribuya al diagnóstico; entre ellas son claves
las siguientes:
• Historia completa del paciente
• Muestra de sangre y prueba de VIH (Nightingale et al., 2013)
• Imágenes cerebrales (TC o IRM)
• Electroencefalograma
• Punción lumbar
• Pruebas que miden la presencia de anticuerpos en tipos autoinmunitarios
Cuando el diagnóstico es difícil se puede efectuar una biopsia.

4. Anoxia.
El cerebro requiere una provisión constante de oxígeno para funcionar de manera
apropiada. La falta de oxígeno puede ocasionar un daño permanente. Esto puede ocurrir
durante el parto, en cuyo caso los sobrevivientes quizá requieran servicios para tratar
los problemas del desarrollo y el aprendizaje. Esta sección se enfoca en los pacientes
que necesitan rehabilitación debido a hipoxia (o anoxia), que aparece después del
periodo perinatal.
Tipos de HIPOXIA:
- anoxia anóxica: se presenta cuando no hay suficiente oxígeno en el aire para que el
cuerpo se beneficie de Él.
 - anoxia anémica: la que resulta de una insuficiente irrigación sanguínea al cerebro.
Esto puede ocurrir después de algunas enfermedades pulmonares.
- anoxia tóxica: causado por toxinas que evitan que el oxígeno de la sangre se use en
grado suficiente; por ejemplo, el envenenamiento por monóxido de carbono puede
causarlo.
- anoxia hipóxico-isquémica: en la que un trastorno interno bloquea el paso de
suficiente sangre rica en oxígeno hacia el cerebro.
Las principales causas DE ANOXIA son los paros cardiacos y respiratorios, embolias,
intentos de suicidio (sobre todo en el envenenamiento con monóxido de carbono),
sobredosis de drogas, ahorcamiento, ahogamiento, accidentes anestésicos y falta de
oxígeno por EVC o TCE.
- Tratamiento para sobrevivientes de hipoxia cerebral: Los principios de la
rehabilitación para problemas cognitivos, emocionales y psicosociales, como se
expone en este libro, se aplican a quienes padecen daño hipóxico del mismo modo
en que se aplica a cualquier otro tipo de lesión cerebral. Sin embargo, aunque el
deterioro cognitivo es común después de un paro cardiaco y afecta la calidad de
vida, estos problemas pasan a menudo inadvertidos para los profesionales de la
salud. Debido a que un paro cardiaco afecta a pacientes y cuidadores en muchos
dominios diferentes, es una necesidad urgente instituir una intervención efectiva
dirigida de modo particular a las consecuencias del daño cerebral y no sólo al
episodio cardiaco.

5. Epilepsia.
La epilepsia es un trastorno caracterizado por crisis recurrentes, no provocadas, o una
alta probabilidad (> 60%) de recurrencia de ellas después de un episodio único. Casi
todos los padecimientos neurológicos (esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer,
etc.) están unificados por un proceso subyacente común dentro del cerebro, que da
origen a distintos síntomas. La epilepsia es diferente porque el diagnóstico se establece
con base en los síntomas que la definen: las crisis. En personas con epilepsia, los
déficits cognitivos surgen de las interrelaciones complejas entre la afección subyacente,
los tratamientos médicos y quirúrgicos y las comorbilidades comunes relacionadas con
el padecimiento. Algunos de estos factores son fijos, mientras que otros fluctúan o
evolucionan con el paso del tiempo.
- Rehabilitación cognitiva en la epilepsia: Tal y como sucede con la mayor parte de
los programas de neurorrehabilitación, la base de la rehabilitación cognitiva en
epilepsia es una evaluación neuropsicológica completa. El control de las crisis se
debe optimizar antes de iniciar una rehabilitación cognitiva. Esto exige explorar si
la persona cumple con el régimen de fármacos prescritos y revisar los efectos
secundarios, incluyendo, aunque no limitándose a los efectos cognitivos. Algunos
medicamentos producen un excelente control de las crisis, pero a costa de las
funciones cognitivas. En algunos casos, los costos cognitivos de tener un buen
control de las crisis pueden ser demasiado altos.
 - Cirugía de la epilepsia: Los pacientes con epilepsia sometidos a cirugía son casos
excepcionales en la población de neurorrehabilitación, dado que se tiene acceso a
ellos antes de que presenten los déficits cognitivos provocados por la operación.

Capítulo 7: Adultos con padecimientos progresivos.

1. Demencia.
Demencia es un término amplio para referirse a una gran cantidad de padecimientos
neurodegenerativos que producen una disminución de las funciones cognitivas. Estos
padecimientos tienen perfiles diferentes de síntomas clínicos en las etapas tempranas. El
deterioro de la memoria es característico de la enfermedad de Alzheimer, el tipo de
demencia diagnosticado con mayor frecuencia (alrededor de 62%), la demencia
vascular (17%), la demencia de Alzheimer y la vascular mixta (10%). Tipos más raros
de demencia incluyen a la demencia frontotemporal (2%), caracterizada por cambios en
la conducta en la variante frontal y problemas de lenguaje en la demencia semántica, y
la demencia de cuerpos de Lewy, reconocible por alucinaciones visuales y problemas
motrices. Una persona diagnosticada con demencia enfrenta problemas significativos.
El deterioro cognitivo progresivo altera las actividades de la vida cotidiana e implica
cada vez más limitaciones derivadas de los cambios del estado de ánimo, la motivación
y la conducta.
- Rehabilitación cognitiva para personas con demencia en etapas tempranas,
programa great: El programa GREAT ayuda a los individuos con enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular o mixta en etapas tempranas a mejorar aspectos de su
funcionamiento cotidiano. En el curso de una serie de visitas a domicilio, los
participantes trabajan con un terapeuta que facilita el establecimiento de metas y la
aplicación de estrategias. Los objetivos se enfocan en particular en los efectos del
deterioro de la memoria y las funciones ejecutivas, y se relacionan con los
siguientes temas:
• Realizar actividades de la vida diaria.
• Socializar.
• Emprender proyectos personales.
• Realizar actividad física.
• Administrar los medicamentos.
• Emplear la tecnología como apoyo en sus actividades.
• Recordar nombres.
• Localizar objetos.
• Mantenerse orientado.
La motivación para trabajar en estas metas incluye el deseo de:
• Ser capaz de realizar actividades de manera independiente.
• Aprender una nueva habilidad.
• Continuar o reasumir una actividad.
• Sentirse sano y salvo.
 • Dar seguridad a otros.
• Obtener diversión y placer.
• Relajarse.
• Reducir el estrés.

Las intervenciones enfocadas de neurorrehabilitación tienen un gran potencial para

contribuir a vivir con demencia. Estos métodos prácticos, razonablemente baratos y
comprensibles, ayudan a mantener el funcionamiento en el nivel óptimo, evitar crisis y
hacer posible que las transiciones tengan lugar de un modo planeado y efectivo.

2. Esclerosis múltiple.
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad progresiva del sistema nervioso central.
Se clasifica como un trastorno desmielinizante en la que se experimenta una pérdida
irreparable de mielina, lo cual lleva en última instancia a la muerte de las neuronas del
encéfalo y la médula espinal. Se presupone que el daño axonal y la pérdida neuronal
son las primeras características de esta anomalía. Evidencias más recientes indican que
la pérdida de neuronas tiene un papel importante en la materia gris cortical en la EM. Es
difícil diagnosticar la EM en tanto que existen varias alteraciones que evidencian al
principio síntomas similares. Expertos de este campo han desarrollado y revisado
criterios diagnósticos para ayudar a los clínicos a establecer un diagnóstico preciso y
oportuno.
- Déficit cognitivo de esclerosis múltiple: El deterioro cognitivo en EM es común:
entre 43% y 70% de las personas experimentan déficits en distintos niveles de
gravedad. Las lesiones de la EM interfieren con el funcionamiento eficiente de la
red neuronal; los dominios cognitivos más vulnerables son atención, procesamiento
de la información, flexibilidad mental, planeación, solución de problemas y
recuperación de palabras. Los problemas cognitivos no parecen estar relacionados
con variables de la enfermedad, como duración, severidad o tipo de enfermedad.
Los déficits cognitivos se pueden presentar en cualquier momento del curso del
trastorno y, como otros síntomas de la EM, varían en gran medida de una persona a
otra.
- Neurorrehabilitación en esclerosis múltiple: La neurorrehabilitación se define
como el proceso de asistencia a los individuos para maximizar su independencia y
mejorar su capacidad de funcionar en todos los aspectos de la vida después de una
lesión o enfermedad neurológica. ¿Cómo es posible estar seguros de que la
rehabilitación es beneficiosa para las personas con EM que manifiestan déficits
cognitivos? Cuando se evalúan los efectos de la intervención, el objetivo debe ser
emplear las medidas adecuadas de resultados que reflejen, además de la gravedad
del síntoma cognitivo, sus efectos en las actividades cotidianas, y cómo el individuo
lo enfrenta. Esto es de especial relevancia en una alteración progresiva, como la
 EM, en tanto que el principal objetivo de la rehabilitación cognitiva no es reducir la
gravedad misma de los problemas, sino atenuar sus efectos en la vida cotidiana.

3. Enfermedad de parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastorno neurodegenerativo más
común después de la enfermedad de Alzheimer (EA). En esencia, la EP es un trastorno
del movimiento por degeneración temprana de las neuronas dopaminérgicas en la parte
compacta de la sustancia negra en relación con la presencia de los cuerpos de Lewy en
las neuronas sobrevivientes. En el plano neuropatológico, la EP es un trastorno
multisistémico, resultado de la combinación de factores genéticos y ambientales, y que
involucra a varias áreas dopaminérgicas y no dopaminérgicas del cerebro. Sin embargo,
la etiología exacta todavía se desconoce. La frecuencia aumenta con la edad y en los
países industrializados se calcula en 0.3% de la población general y en 1% de las
personas mayores de 60 años. En una proyección basada en los cambios demográficos
actuales se prevé que la prevalencia estimada de EP se duplique para el año 2050. Los
signos motores cardinales son temblor, rigidez, lentitud de movimientos (bradicinesia) y
dificultades en la marcha. Disartria, disfagia, inestabilidad postural y congelamiento de
la marcha son más comunes en la EP avanzada. La EP también se vincula con síntomas
no motores, como disfunción olfativa, deterioro cognitivo, síntomas psiquiátricos,
trastornos del sueño, disfunción autónoma, dolor y fatiga.
- Síntomas neuropsiquiátricos: El deterioro cognitivo ya es notable en una gran
parte de los pacientes que se encuentran en las primeras etapas de la EP, y estos
déficits cognitivos se agravan a medida que evoluciona el padecimiento. La
incidencia acumulativa de la demencia llega hasta 80% en las etapas avanzadas. Los
déficits centrales tienen patrones similares de deterioro en los pacientes con lesiones
en el lóbulo frontal. Aunque los déficits cognitivos en la EP suelen relacionarse con
la atención y las funciones ejecutivas, el perfil cognitivo es heterogéneo y también
incluye déficits en la memoria y las funciones visuoespaciales. La transición de la
EP sin demencia al estado de demencia asociada a la EP (DEP), se caracteriza por
una falla en la función posterocortical (es decir, visuoespacial y de memoria)
sumada a la progresión de la función relacionada con el área frontal-estriatal.
- Rehabilitación neuropsicológica: La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha
resultado efectiva como tratamiento de la depresión y los TCI. Los pacientes con EP
que recibieron TCC para la depresión refirieron no sólo una reducción de la
depresión y la ansiedad comórbida, sino también una influencia beneficiosa en su
afrontamiento y calidad de vida, en comparación con los sujetos que sólo estuvieron
en la condición de vigilancia clínica. La TCC es un método importante en la EP, en
especial porque los fármacos antidepresivos pueden tener efectos secundarios no
deseados e interfieren con los medicamentos contra la EP. el entrenamiento
cognitivo y las intervenciones conductuales ayudan a los pacientes con EP a superar
algunos de los problemas de esta enfermedad al maximizar su bienestar y calidad de
vida general. Sin embargo, la actual es todavía una fase preliminar y es necesario
continuar con el desarrollo de opciones efectivas de tratamiento no farmacológico
 para pacientes en etapas tempranas y avanzadas de la enfermedad. Se empiezan a
integrar en el tratamiento no farmacológico los desarrollos tecnológicos como la
telemedicina y los juegos de salud.

4. Enfermedad de Huntington
La EH se define a menudo como un trastorno del movimiento debido a los cambios
físicos notables y característicos como corea (movimientos involuntarios rápidos de la
cara, las extremidades y el torso), distonía (movimientos de torsión lentos) y
bradicinesia (enlentecimiento motor y rigidez de las extremidades). La EH juvenil se
relaciona muchas veces con una notable bradicinesia con corea mínima. A pesar de su
visibilidad, el trastorno de movimientos no es el aspecto más debilitante del
padecimiento. Los cambios cognitivos y conductuales tienen un efecto considerable en
la independencia y la capacidad funcional de las personas por lo que merecen una
consideración especial. La EH es un trastorno del cuerpo estriado. Las imágenes
cerebrales muestran una atrofia temprana del núcleo caudado y el putamen y se pueden
detectar cambios degenerativos sutiles en estriado una década antes de que se
manifiesten los síntomas.
- Cambios cognitivos en la enfermedad de Huntington: Los cambios principales
en la EH se observan en:
a) las habilidades psicomotoras
b) las funciones ejecutivas
c) la memoria
d) y el procesamiento de emocione
Las alteraciones de la memoria son un síntoma casi invariable de acuerdo con los
informes de las personas con EH y sus familiares. En congruencia con estas molestias,
el desempeño suele ser menor en pruebas comunes de memoria. Sin embargo, los
pacientes con EH no tienen amnesia en el sentido habitual. Pueden recordar sucesos de
interés para ellos. Los individuos con EH tienen dificultades para procesar las
expresiones faciales de las emociones.
- Cambios afectivos y conductuales: Los síntomas relacionados con el estado de
ánimo más comunes en la EH son apatía, irritabilidad y depresión. La falta de
motivación e drive es un síntoma temprano que se ha generalizado cada vez más
conforme avanza el trastorno. La irritabilidad y la pérdida del control de las
emociones empeoran al principio, pero disminuyen en etapas posteriores, tal vez
absorbidas por la apatía. Los síntomas depresivos pueden surgir en cualquier
momento del curso de la enfermedad.
- Potencial de mejoría: Reconocer las fortalezas de las personas, así como sus
limitaciones, es crucial para optimizar el funcionamiento. Los pacientes con EH no
inician y ejecutan las actividades de manera espontánea, pese a ello, si se les
proporciona estimulación externa y aliento, muestran la capacidad para hacerlas.
Por ejemplo, una persona que se olvida de su antiguo interés en la jardinería puede
manifestar sus habilidades cuando trabaja con un compañero entusiasta de la
 jardinería que lo motive. Un sujeto que vive en una institución de cuidados y que no
intenta socializar puede, si se recibe un aliento apropiado, participar de forma activa
en concursos con los demás residentes. La recomendación es que en la EH, el
estímulo para actuar tiene que ser externamente motivado.

5. Tumores cerebrales.
El término tumor cerebral primario se refiere a una masa de células atípicas que se
originan en el cerebro o las meninges. De los 120 tipos que se calculan, 63% son
benignos (no cancerígeno) y 37% malignos (Ostrom et al., 2014). Los tumores se
clasifican de acuerdo con las células o tejido del que se originan y el grado de
malignidad (Louis et al., 2007). El meningioma benigno es el más frecuente (35%),
seguido de los gliomas (p. ej., astrocitoma, oligodendroglioma), que representan 30%
de todos los tumores. Alrededor de 20% de los gliomas es de bajo grado (grados I a II),
20% anaplásico (grado III) y 60% corresponde a glioblastomas (grado IV). La mediana
de tiempo de sobrevivencia de los grados II, III y IV es de 7, 4 y 1.5 años,
respectivamente. Los tumores cerebrales malignos (grados III a IV) son cancerígenas,
infiltran con rapidez el tejido cerebral circundante y poseen el peor pronóstico posible.
- Consecuencias cognoscitivas y psicosociales: Los tumores cerebrales se relacionan
con síntomas neurocognitivos mayores (p. ej., disfunción sensorial y motora,
déficits cognitivos y de la comunicación, cefalea y crisis) que, en otros cánceres
Junto con la fatiga, estos síntomas restringen la actividad de las personas y la
participación (p. ej., capacidad para conducir, trabajar y vivir de manera
independiente) y la calidad de vida más general. Aunque los déficits
neuropsicológicos se relacionan a menudo con la ubicación del tumor, puede
observarse un deterioro neuropsicológico global debido a los efectos de la
compresión y desplazamiento generalizados.
- Intervención: Las personas con tumor cerebral y sus frecuentemente carecen de
información sobre la enfermedad y perciben apoyo insuficiente en relación con el
diagnóstico y sus implicaciones a largo plazo. En general, pocos estudios han
evaluado la eficacia de la provisión de información, las intervenciones de
rehabilitación y de apoyo para individuos con tumor cerebral. La mayor parte de las
intervenciones implica descripciones de caso de los programas o servicios, como
apoyo telefónico de enfermería, grupos de apoyo y cuidados paliativos.
el tumor cerebral es un trastorno neurodegenerativo grave que combina los efectos del
cáncer y la lesión cerebral. Es importante la evaluación neuropsicológica para vigilar el
estado cognitivo y emocional de los pacientes. Hay sustento preliminar para la
presuposición de que los individuos con tumor cerebral se benefician de la provisión de
información, rehabilitación multidisciplinaria, rehabilitación cognitiva y psicoterapia.
En el futuro será necesario investigar la viabilidad, la eficacia y la relación costo-
beneficio de modos más flexibles de aplicar la intervención.