BOL PEDIATR 2000; 40: 109-114

Neuropediatra Traumatismos craneoenceflicos en el nio

I. DE LAS CUEVAS TERN, R.M. ARTEAGA MANJN-CABEZA Neuropediatra, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander

INTRODUCCIN Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios por encima del ao de vida en pases desarrollados(1, 2), siendo tambin causantes de retraso mental, de epilepsia y de discapacidad fsica(3-5). Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante. Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1,5% de los nios(6). La disminucin del nivel de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el pronstico(6,7). La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados(8). La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas (traumatismos leves desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin). En nios menores de 1 ao con TCE grave se debe sospechar malos tratos. En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico (TCE grave), bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos)(1, 6, 9). Fisiopatologa Existen tres tipos de lesiones. 1. Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento (golpe-contragolpe) o rotacin. Tipos de lesin primaria (pueden combinarse)(10,11): Contusin y laceracin del cuero cabelludo. Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundi-

miento y sin trascendencia en un nio asintomtico. Si cruzan la lnea media o bordes diastsicos, especialmente fracturas temporales que cruzan la arteria menngea media, o fracturas bilaterales que cruzan el seno sagital, pueden producir hemorragia. Se debe sospechar fractura de la base en caso de hemotmpano u otorragia, rinorrea u otorrea de LCR, equmosis periorbitaria (ojos de mapache, fractura del piso de la fosa anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de porcin petrosa del esfenoides). Las fracturas con hundimiento tienen peor pronstico, pueden producir lesin de la duramadre, prdida de LCR o convulsiones precoces o tardas y son indicacin de tratamiento quirrgico. Conmocin cerebral, prdida transitoria de conciencia (menor de 10 minutos) con amnesia, sin focalidad neurolgica, con normalidad de la exploracin fsica y la TAC; el nivel de conciencia se recupera en poco tiempo, sin tratamiento y el paciente no vuelve a presentar sntomas, excepto cefalea o vmitos. Contusin y laceracin cerebral, por golpe directo o por contragolpe. La sintomatologa clnica depende de la localizacin y del alcance de la lesin. Con frecuencia slo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vmitos y cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la zona lesionada mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre) con edema perilesional (hipodensidad), si bien, inicialmente puede que no se evidencien grandes alteraciones. Hemorragia cerebral: Epidural. Frecuentemente est asociada a fractura craneal. La localizacin ms frecuente es el rea parietotemporal, por rotura de la arteria menngea media.

Correspondencia: I. de las Cuevas Tern. Neuropediatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Avda. Valdecilla s/n. 39008 Santander. E-mail: isacuevas@hotmail.com

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Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de un rpido deterioro neurolgico (disminucin de la conciencia, midriasis ipsilateral con ptosis y desviacin medial del globo ocular, hemiparesia contralateral) que requiere evacuacin quirrgica inmediata. Se produce en el 0,5-6 % de todos los TCE de la infancia. Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente asociada a fractura. Sugiere malos tratos (sndrome del nio agitado), especialmente si se acompaa de hemorragias retinianas o si cruzan la lnea media. Instauracin brusca con prdida de conciencia y focalidad. Frecuencia variable de 0,3% a 2,5% de los TCE. Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y vmitos. Puede haber intervalo libre de sntomas. Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin y de la extensin, puede producir hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia. 2. Lesin cerebral secundaria, producida por prdida de la capacidad de regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms importante es la reduccin de la perfusin cerebral, ya sea por disminucin de la presin arterial media o por aumento de la presin intracerebral, contribuyendo para su aparicin alteraciones sistmicas, como hipoxemia (< 60 mm Hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la homeostasis del sodio, hipo o hiperglucemia, acidosis, o alteraciones intracraneales como hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR(2,10). El hallazgo necrpsico ms frecuente es la lesin axonal difusa, que puede ser reconocida mediante TAC y en sus distintos grados constituye la base de la clasificacin de los TCE segn la TAC(10). 3. Lesin cerebral terciaria, muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas que tienen como punto de partida la liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico.

je para su tratamiento es evitarla insistiendo en su prevencin a travs de la educacin de nios y padres(1, 2). Por el contrario, la lesin cerebral secundaria se puede prevenir y evitarla es el objetivo principal del tratamiento del TCE. Un manejo satisfactorio de un nio que ha sufrido un TCE supone una evaluacin clnica adecuada de la lesin primaria y una estimacin del riesgo potencial de lesiones intracraneales y anticiparse y tratar activamente el desarrollo de hipertensin intracraneal. Anamnesis Siempre realizar historia clnica pormenorizada en relacin con la causa y mecanismo del traumatismo, caractersticas del lugar de choque de la cabeza, estado inicial de conciencia, llanto, existencia de crisis convulsivas o alteraciones en la marcha, medidas inmediatas, antecedente de otras enfermedades, toma de frmacos, etc. Si ha transcurrido algn tiempo es importante recoger tambin la evolucin: deterioro progresivo, situacin estacionaria o mejora del estado general. La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamnesis deben hacer sospechar la posibilidad de malos tratos o la existencia de un factor desencadenante del traumatismo (intoxicacin, coma por otras causas...). Examen fsico Aspectos bsicos 1. Estado de conciencia: Puede existir un intervalo libre con deterioro posterior en traumatismos moderados o severos debido a convulsiones, edema cerebral o hematoma intracraneal. Para una valoracin inicial rpida del nivel de conciencia considerar estado de alerta, letargia si responde a sonidos verbales, coma superficial si responde a estmulos dolorosos y coma establecido si no responde a estmulos(6, 11). Para el seguimiento es de gran utilidad evaluar la reactividad segn la escala de coma de Glasgow (Tabla I). Una puntuacin final de 8 o menor define al TCE severo, entre 9 y 12 al TCE moderado y entre 13 y 15 al TCE leve. Existen varias adaptaciones para lactantes que tienen en cuenta las limitaciones del desarrollo principalmente en el rea del lenguaje, es preferible utilizar aqullas en las que la puntuacin de normalidad es 15, igual que en el adulto y nio mayor (Tabla II).

PAUTA DE ACTUACIN Casi la mitad de las muertes por TCE ocurren a los pocos minutos de la lesin primaria, por lo que el mejor aborda-

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TABLA I.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Puntuacin

TABLA II. ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA NIOS Puntos Apertura ocular Espontnea y bsqueda A la voz Al dolor Ninguna Se orienta al sonido, sonrisa social, sigue con la mirada, balbuceo Llanto, pero consolable Llanto persistente, palabras inapropiadas, grito al dolor Sonidos incomprensibles, agitado, no conecta con el medio Ninguna Espontnea Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal (decorticacin) Extensin al dolor (descerebracin) Ninguna (flccido) 4 3 2 1

Apertura ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Ninguna Obedece Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin anormal En extensin Ninguna

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal

5 4 3

Respuesta motora

2 1 6 5 4 3 2 1

2. Existencia de dficit focal. Valorar el tamao, simetra y respuesta a la luz de las pupilas, as como los movimientos oculares. La midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la desviacin ocular fija hace sospechar lesin en lbulo frontal u occipital (ipsilateral a la lesin) o dao en tronco cerebral (contralateral a la lesin). La normalidad de los reflejos oculares, oculoceflico, oculovestibular y corneal indica integridad del tronco cerebral. Por ltimo, hay que explorar la postura, flaccidez o rigidez de las extremidades. Constantes vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. Ante signos de shock hipovolmico como hipotensin y taquicardia es importante descartar hemorragia extracraneal porque, en general, el TCE no suele causar hipotensin arterial por s slo, salvo en nios menores de 1 ao con grandes fracturas lineales con hematoma(2, 12). En caso de hipotensin, bradicardia y buen relleno capilar hay que sospechar lesin medular (shock medular)(10, 11). Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En lactantes es conveniente palpar la fontanela y suturas, as como el resto del crneo buscando hematomas o fracturas deprimidas. Hay que descartar lesiones de los nervios craneales, equmosis y fstula de LCR a fosas nasales o conducto auditivo. En ltimo lugar explorar el fondo de ojo para descartar hemorragias retinianas o papiledema (signo tardo). Evitar el uso de midriticos. Sntomas y signos sugestivos de hipertensin intracraneal: Fontalena llena, ditasis de suturas, vmitos persis-

tentes, disminucin de 2 o ms puntos en la escala de Glasgow, alteracin del tamao o reactividad pupilar, hemipleja o postura de decorticacin, alteracin en el patrn respiratorio. La trada de Cushing (bradicardia + HTA + apnea, bradipnea o respiracin irregular) tiene una instauracin tarda en nios y, por tanto, es poco fiable(11, 13). Si existe afectacin del tronco cerebral la evolucin es hacia flaccidez, pupilas fijas midriticas, paro respiratorio y muerte. Recordar que la exploracin de un nio con lesin enceflica incluye la inmovilizacin de la columna y asumir que existe lesin cervical en cualquier maniobra que realicemos. Exmenes complementarios TAC craneal. Es el examen de eleccin. Sus indicaciones estn especificadas en la tabla III, siempre supeditadas al criterio del clnico. Rx crneo. Orientada por el sitio del impacto (Rx lateral izquierda o derecha, Rx Towne). Su papel es muy limitado, ya que no identifica ni destaca lesiones intracraneales a pesar de la presencia o no de una fractura(11, 14). nicamente orienta el tratamiento en caso de fractura con hundimiento. Sus

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TABLA III. Indicaciones de TAC craneal y Rx simple de crneo Glasgow < 15 Prdida de conciencia persistente o amnesia postraumtica Focalidad motora Anisocoria Afectacin de pares craneales Depresin de los huesos del crneo Fracturas lineales que cruzan vasos Signos de hipertensin intracraneal Fontanela abombada y distasis de suturas en lactantes Indicaciones de Rx simple de crneo Edad < 1 ao Sospecha de malos tratos (completar mapa seo) Prdida de conciencia superior a 5 minutos* Crepitacin o hundimiento Traumatismo facial grave * En caso de no disponer de TAC.

TABLA IV. INFORMACIN A LOS FAMILIARES DE NIOS CON

TRAUMATISMOS CRANEALES

Durante las prximas 24 horas han de vigilar al nio y llevarlo al hospital inmediatamente si: Aparecen cambios de actitud o de comportamiento El nio est inconsciente o resulta difcil despertarlo Aparece confusin o dificultad de concentracin Si el nio es pequeo, si est muy irritable o llora con ms frecuencia Dolor de cabeza persistente Cualquier anormalidad de la visin o en los ojos Vmitos frecuentes Aparece una hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la nariz Presenta convulsiones, movimientos anormales en cara o en las extremidades Rigidez de cuello Disminucin de la fuerza de un brazo o de una pierna. Camina tambaleante o con posturas anormales Recomendaciones: No hay que impedir que el nio duerma, pero es conveniente despertarlo cada 2-3 horas Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa, en observacin En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el nio puede hacer actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo

indicaciones estn especificadas en la tabla III. Rx cervical. Cuando se sospeche posible lesin (politraumatizados, TCE graves, TCE de etiologa dudosa, dficit neurolgico o dolor en zona cervical). Debe incluir hasta C7-T1, con proyeccin anteroposterior, lateral y Towne. Eco cerebral. Se puede considerar en lactantes con fontanela abierta. EEG. Inicialmente puede mostrar enlentecimiento difuso con ondas de bajo voltaje RM cerebral. til para la valoracin detallada de secuelas. Precozmente permite detectar pequeas lesiones que no se ven en la TAC.

TCE leve, sin alteracin del estado de conciencia, ni amnesia postraumtica, ni dficit neurolgico, ni signos fsicos de fractura de los huesos del crneo (supone ms del 80% de los casos. Vigilancia domiciliaria, sin tratamiento. No precisan Rx de crneo ni TAC craneal. No requieren hospitalizacin ni otras exploraciones aparte de la exploracin clnica. Dar hoja informativa a los padres (Tabla IV)(14). TCE leve, con prdida de conciencia de corta duracin, menor de 5 minutos, que pueden haber presentado una crisis convulsiva inmediata o vmitos, cefalea u obnubilacin Si la exploracin es normal, la observacin sigue siendo la base del tratamiento. La prevalencia de lesiones intracraneales en este grupo es del 2% al 5%. Valorar en conjunto con los padres la posibilidad de TAC craneal, sopesando los inconvenientes en caso de requerir sedacin. Si la TAC es normal, aunque exista fractura lineal de crneo, pueden ser observados en sus

ACTITUD A pesar de existir numerosos estudios sobre diferentes abordajes de tratamiento del TCE, no existe un criterio unificado acerca de la estrategia ms adecuada. En general, una vez establecida la severidad del TCE, ser el criterio del clnico el que ha de buscar el equilibrio entre el temor de que pase desapercibida una lesin intracraneal, las implicaciones mdico-legales o la presin familiar y el someter al nio a exploraciones innecesarias y periodos de observacin prolongados.

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TABLA V. CRITERIOS DE INGRESO EN HOSPITAL Siempre que no puede garantizarse la observacin adecuada por parte de los padres o el lugar de residencia est alejado Sospecha de malos tratos Prdida de conciencia superior a 5 minutos Puntuacin de Glasgow fluctuante Focalidad neurolgica Signos de hipertensin intracraneal Fracturas potencialmente peligrosas Lactantes menores de 1 ao Nios con patologa de base TCE moderado TCE grave* Politraumatismo* TCE con inestabilidad hemodinmica o respiratoria* *Ingreso en UCIP

gsicos utilizar preferiblemente aquellos que no modifiquen el sensorio. En caso de empeoramiento o inestabilidad hemodinmica o neurolgica considerar traslado a UCIP. TCE grave (Glasgow 8 o menor). Tambin debe considerarse TCE grave la presencia de anisocoria, dficit motor lateralizado, deterioro neurolgico, fractura abierta de crneo o fractura deprimida Requiere hospitalizacin en UCIP. Para un transporte adecuado es importante la estabilizacin cardiorrespiratoria y controlar la aparicin de hipertensin intracraneal. 1. Inmovilizacin de la columna cervical. 2. Si el paciente est estable, plano inclinado. Monitorizacin de constantes y pulsioximetra. 3. Asegurar una oxigenacin adecuada con oxgeno suplementario a alta concentracin. 4. Ventilacin (descartar neumotrax o hemotrax). Si necesario ventilacin con bolsa, valorar intubacin, orotraqueal, cuando existan pausas de apnea o respiracin irregular, disnea o aumento del trabajo respiratorio, shock, Glasgow < 9 o Glasgow motor < 5. La hiperventilacin profilctica es perjudicial sin que se haya demostrado la existencia de hipertensin intracraneal(1), no est recomendada en estados precoces. 5. Mantener euvolemia. Asegurar va venosa (preferiblemente 2), evitar soluciones hipoosmolares e hiperglucemia, extraccin de muestras (gasometra, hemograma, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas). Si existe hipotensin y relleno capilar alargado aumentar el ritmo de infusin a 20 mL/kg. 6. Descartar lesiones torcicas o abdominales graves: el tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del nio como neumotrax a tensin, hemotrax, rotura heptica o esplnica, preceden al tratamiento neuroquirrgico(17). 7. Hemostasia de hemorragias externas e inmovilizacin de fracturas. 8. En caso de hipertensin intracraneal, restringir el aporte de lquidos a 2/3 de las necesidades basales, hiperventilacin (PCO2 30 mm Hg) y manitol (0,5 g/kg i.v., una vez asegurado que no existe depleccin de volumen, hiperosmolaridad o trastornos electrolticos), drenaje de LCR. Si con estas medidas permanece alta, los barbitricos y la hipotermia moderada son opciones adecuadas(1). Evitar maniobras innecesarias y tratar el dolor(4, 5).

domicilios, con indicaciones precisas de reevaluacin hospitalaria si aparecen de signos de focalidad neurolgica o disminuye el nivel de conciencia. Dar hoja informativa a los padres (Tabla IV). Habr que considerar la capacidad de vigilancia por parte de los padres o cuidadores y el tiempo que tardaran en llegar al hospital(14-16). Si existe algn hallazgo en la exploracin o hay lesiones intracraneales hospitalizar (Tabla V). TCE moderado (prdida de conciencia de ms de 5 minutos, letargia o cefalea progresiva, vmitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, traumatismo facial o mltiple o Glasgow 9-12) Realizar TAC. Vigilancia estrecha al menos durante 6 horas. Si la TAC es normal y existe mejora progresiva con normalizacin en la exploracin puede continuar vigilancia domiciliaria, dar hoja informativa a los padres (Tabla IV)(12, 13). En caso contrario, hospitalizacin (Tabla V) para observacin neurolgica y evaluacin neuroquirrgica. Deben registrarse peridicamente la puntuacin en la escala de Glasgow, constantes vitales y tensin arterial. Valorar cambios en el hematocrito, hemoglobina, glucemia, iones y gasometra. La posicin debe ser semiincorporada para facilitar el retorno venoso y la dieta blanda. Se iniciar sueroterapia intravenosa en caso de vmitos, 2/3 de las necesidades basales, diuresis mnima 0,5 mL/kg/h; evitar soluciones hipoosmolares como suero glucosado 5%. Si se decide pautar anal-

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Crisis epilpticas postraumatismo Se distinguen tres tipos segn la cronologa de su aparicin: Inmediatas: Pocos segundos o minutos despus del TCE. Se atribuyen a la lesin cerebral primaria. Habitualmente consisten en atona o hipertona generalizada, simtrica y breve, pudiendo aparecer movimientos cloniformes. Se producen principalmente en nios pequeos. No estn asociadas a dao cerebral y no son indicacin de tratamiento anticonvulsionante(11, 16). Precoces: Aparecen durante la primera semana, frecuentemente el primer da. Son debidas a la lesin cerebral secundaria. Aproximadamente la mitad son crisis focales elementales, un tercio son crisis focales secundariamente generalizadas y el resto son heterogneas. Un 10% llegan a producir un estatus convulsivo. Son ms frecuentes cuanto menor edad tiene el nio y cuanto mayor la gravedad el traumatismo. Tardas: Despus de una semana tras el traumatismo. Pueden ser parciales elementales (46%), secundariamente generalizadas (40%) o parciales complejas (14%). Se habla de epilepsia postraumtica si se producen dos o ms crisis postraumticas tardas no inducidas por otra causa. La probabilidad de desarrollar una epilepsia postraumtica es tanto mayor cuanto ms cercano al momento del traumatismo, siendo otros factores de riesgo la existencia de crisis postraumticas precoces, signos neurolgicos focales, hematoma intracraneal, fractura de la base o con hundimiento y amnesia postraumtica mayor de 24 horas. Actitud teraputica: Se recomienda la administracin de fenitona profilctica en TCE graves, en los que el riesgo de crisis precoces es del 30%. Dosis de choque 18-20 mg/kg intravenoso lento y, a partir de las 12-24 horas, dosis de mantenimiento de 10 mg/kg/da intravenoso u oral (sonda gstrica), durante 1 semana. Monitorizar niveles plasmticos: 10-20 mg/mL. El tratamiento de la epilepsia postraumtica es idntico al de cualquier otra epilepsia(18).

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