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NDICE
INTRODUCCION 2
CAPITULO 1: Manejo inicial. 3
CAPITULO 2: Manejo de la va area y de la lesin inhalatoria. 9
CAPITULO 3: Shock e Hidratacin. 12
CAPITULO 4: Manejo de la herida. 17
CAPITULO 5: Lesiones por electricidad. 21
CAPITULO 6: Lesiones por qumicos. 24
CAPITULO 7: Quemaduras trmicas peditricas. 26
CAPITULO 8: Estabilizacin, derivacin y transporte. 28
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INTRODUCCIN
La respuesta fisiolgica a las lesiones por quemaduras es compleja. Los resultados
estn influenciados por la rapidez y la adecuada estabilizacin y resucitacin del
paciente.
El requerimiento de lquidos en las primeras 24 horas es importante en cuanto a
volumen.
En presencia de una lesin inhalatoria hay que hacer un diagnstico precoz y se
deben modificar las medidas de resucitacin. Las quemaduras qumicas y elctricas
requieren medidas especiales por parte del equipo tratante.
Este curso est diseado para mdicos, enfermeras y auxiliares que deban asistir a
pacientes con quemaduras qumicas, elctricas o trmicas.
Se presentarn casos problemas. Se efectuarn simulaciones clnicas basadas en
situaciones reales para demostrar la aplicacin prctica de los principios discutidos en
este curso.
El curso finaliza con una evaluacin de los participantes.
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CAPITULO 1- EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
A- Estructura
OBJETIVOS La piel est compuesta por 2 capas, la
epidermis y la dermis, la epidermis es la capa
Despus de completar este capitulo los ms superficial y la dermis la ms profunda.
cursantes deben estar en condiciones de: La epidermis slo est compuesta de clulas,
98% de queratinocitos y el 2% restante de
9 Identificar los componentes primarios y melanocitos, clulas de Merkel y de
secundarios de la atencin del paciente Langherans. La dermis tiene como principal
quemado. clula representativa al fibroblasto y contiene
9 Distinguir entre una quemadura de los anexos (glndula sebcea, folculo piloso,
espesor parcial y total. glndula sudorpara) y terminales sensoriales
9 Aplicar la regla de los nueve. para dolor, tacto, presin y temperatura.
9 Entender los criterios de derivacin. Existen 2 plexos arteriovenosos, uno
superficial en contacto con la epidermis y
INTRODUCCIN uno profundo en contacto con el tejido
celular subcutneo.
La quemadura es la lesin resultante de la
exposicin a llamas; lquidos calientes; B- Funciones
contacto con objetos calientes; exposicin a
custicos, qumicos o radiacin; o descarga La piel posee cuatro funciones cruciales para
de corriente elctrica. la vida.
Los siguientes items son importantes, para el
manejo inicial de los pacientes quemados. 9 Proteccin de infecciones.
9 Prevencin de la prdida de fluidos.
9 Estructura y funciones de la piel. 9 Regulacin de la temperatura corporal.
9 Definiciones relacionadas con 9 Contacto sensorial con el medio
profundidad y extensin de la lesin ambiente.
quemadura.
9 Clasificacin de las quemaduras. DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD
9 Evaluacin y maniobras de DE LA QUEMADURA
estabilizacin.
Las quemaduras de gran magnitud que
afectan las funciones precedentes pueden
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA PIEL
llegar a comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de
la profundidad y de la extensin.
3
La gravedad en cuanto a la secuela depende
de la profundidad y la localizacin. EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Es de utilidad la regla de los 9 y la regla
PROFUNDIDAD de la palma de la mano, la palma de la
mano del paciente, incluyendo los digitos,
La profundidad de la quemadura depende de corresponde a 1% de su superficie
la temperatura y del tiempo de exposicin a corporal.
la fuente de calor. Tambin es importante Grupos de gravedad de Benaim
considerar el grosor de la piel afectada; se
debe tener en cuenta que en los nios y las Sobre la base de la extensin y profundidad
personas de la tercera edad la piel es ms se categoriz a los pacientes en 4 grupos,
delgada. Leve, Moderado, Graves y Crticos; usando
En general a estas edades, las quemaduras nmeros romanos para su identificacin.
resultan ser ms profundas de su apariencia (Ver tabla)
inicial. Se deben tener en cuenta, adems, edad,
Quemaduras de 1 grado: comprometen la lesiones concomitantes y antecedentes de
epidermis, existe enrojecimiento e enfermedades.
hipersensibilidad.
Quemaduras de 2 grado: comprometen la INTERNACION EN CENTRO DE
epidermis y parte de la dermis, aparece la QUEMADOS
flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas Caractersticas del Centro de Quemados
pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen
en 2 grado superficial y en 2 grado Debe tener la infraestructura necesaria para
profundo. tratar pacientes quemados graves y crticos,
Quemaduras de 3 grado: destruccin de las como as tambin contar con un grupo de
2 capas de la piel en forma completa, el profesionales interdisciplinario
aspecto generalmente es blanco o marrn y especialmente entrenado.
acartonado. Estn destruidas todas las
terminaciones sensitivas, por lo cual hay Criterios de internacin
analgesia.
La quemadura profunda de la piel forma una Sern tratados en Centros de Quemados los
escara.( tejido necrotico que debera ser siguientes pacientes:
eliminado, para cubrir con un autoinjerto) 1) Quemaduras de espesor parcial (2 grado)
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con ms del 10% de la superficie
corporal. 9 Va area con control de columna
2) Quemaduras que comprometan cara, cervical.
manos, pies, genitales, perin y 9 Ventilacin.
articulaciones. 9 Circulacin.
3) Quemaduras de 3 grado en cualquier 9 Dficit neurolgico.
edad. 9 Exposicin.
4) Quemaduras por electricidad. 9 Resucitacin (aporte de fluidos).
5) Quemaduras por qumicos.
6) Lesin inhalatoria. Va area con control de columna cervical.
7) Quemaduras en pacientes con patologa
preexistente que pueden complicar su Se debe evaluar inmediatamente:
manejo o incrementar la mortalidad.
8) Cualquier paciente con quemadura y 9 Expansin torcica.
trauma concomitante en el cual la 9 Movilidad de la mandbula.
quemadura posee mayor riesgo de 9 Comprobar que la va area superior
morbimortalidad. En caso que el trauma este libre.
sea el principal causante de mortalidad, 9 Auscultar los campos pulmonares y
estabilizarlo en la Unidad de Trauma y verificar los ruidos.
luego derivarlo a la Unidad de Quemados. 9 Verificar la frecuencia respiratoria.
El juicio del mdico evaluador 9 Estabilizar la columna cervical, antes
especialista en trauma en consenso con de realizar cualquier movimiento de
los protocolos de triage ser de gran flexin y/o extensin.
utilidad.
9) Nios quemados en hospitales que no Ventilacin
tengan personal calificado para
atenderlos. Comenzar con oxgeno de alto flujo, 15 litros
10) Quemaduras en pacientes que presenten al 100% usando mscara abierta.
especiales problemas sociales, Si la quemadura es profunda en forma
emocionales o un largo proceso de circunferencial en el trax, requiere
rehabilitacin. escarotoma inmediata para mejorar la
11) Quemaduras circunferenciales en expansin torcica.
miembros, trax, abdomen y cuello.
Circulacin
EVALUACIN INICIAL, MANEJO Y
ESTABILIZACIN DE QUEMADOS Evaluar el color de la piel; sensibilidad;
GRAVES Y CRTICOS estado de conciencia; pulsos perifricos y
relleno capilar, tanto en miembros superiores
1) Evaluacin inicial como en los inferiores. En caso de
quemaduras circunferenciales profundas se
Es igual que en cualquier paciente requieren escarotomas a la brevedad (antes
traumatizado. Siguiendo lo siguiente: de las 3 horas).
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9 Si hubo qumicos presentes.
Dficit neurolgico 9 Si existe trauma asociado.
Comenzar infusin intravenosa con Ringer 9 Retirar las ropas de las zonas afectadas;
Lactato. alejar todas las reas comprometidas del
contacto con el qumico o alejarlo de la
2) Evaluacin secundaria fuente de calor o del contacto en caso de
quemadura por electricidad.
Desde la cabeza a los pies para determinar si 9 Retirar anillos, relojes u otras alhajas de
existe lesin asociada. La quemadura es la los miembros afectados para evitar el
lesin ms fcilmente visible. No olvidar efecto torniquete que produce el edema.
fracturas, luxaciones, grandes hematomas
que pueden formarse por ruptura arterial. Precauciones universales
Si fuera posible se debe obtener tanto del
interrogatorio como del examen fsico lo Todos los miembros del equipo evaluador
siguiente: deben estar protegidos para no contaminarse
Circunstancias del accidente con las secreciones producidas en el paciente
quemado.
9 Causa de las quemaduras. Manejo de la va area
9 Si fue en ambiente cerrado.
9 Si hay posibilidad de inhalacin de Administrar oxgeno. Estar preparado para
humo. aspirar y mantener el soporte ventilatorio
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manual. Dar oxgeno al 100% a todo 9 Diuresis: de 50 a 100 ml/hora.
paciente con quemaduras profundas de ms 9 PVC: de 5 a 10 cms de agua.
del 20% de la superficie corporal. Estar 9 Frecuencia respiratoria.
preparado para la intubacin endotraqueal 9 Frecuencia del pulso.
temprana para as evitar una traqueostoma.
Cuando este indicado y no contraindicado Colocacin de sonda nasogstrica: a todo
por la urgencia de mantener la va area paciente que pueda sospecharse leo.
permeable; la integridad de la columna Colocacin de sonda vesical: necesaria para
cervical, se debe constatar con una verificar la diuresis horaria.
radiografa de perfil, antes de la intubacin. Calmar el dolor: la morfina por va
La lesin inhalatoria ser tratada en captulo intravenosa es lo recomendable. No
aparte. administrar por va intramuscular, ni
subcutnea, ya que no acta porque el
Manejo circulatorio lquido extracelular est aumentado.
Verificar la circulacin distal de los
El Shock de la quemadura se debe a un miembros en forma regular. En quemaduras
aumento de la permeabilidad capilar profundas circunferenciales, el edema del
transitoria, lo que produce salida de plasma tejido sano por debajo de la escara, va
con sus protenas al espacio extravascular. gradualmente disminuyendo el retorno
Administrar Ringer Lactato intravenoso, con venoso. Si este, llega hasta el punto en que
cnula perifrica gruesa, si es posible en zona comienza a disminuir el flujo arterial, la
no quemada. En caso contrario, podr isquemia y la necrosis aumentan. Debe
colocarse en cualquier zona. realizarse escarotoma o fasciotoma.
Lo antes posible el paciente debe ser (Captulo 4)
evaluado en su peso y extensin del rea Suministrar apoyo emocional: un psiclogo
quemada para establecer una frmula. En el es necesario en el equipo desde la llegada del
lugar del accidente se debe colocar la va paciente, tanto para la vctima como para el
venosa perifrica si el traslado dura ms de grupo familiar.
30 minutos. (No colocar nunca va central). Manejo de situaciones de suicidio: tener en
Una frmula de hidratacin til para las cuenta las situaciones de autoagresin. El
primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer paciente suele estar lcido y muchas veces al
Lactato por peso corporal por cada 1% de la ver que ha fallado en su intento, niega la
superficie corporal quemada. situacin. Algunos puntos muy importantes,
En las primeras 8 horas administrar la mitad a considerar para el manejo del suicidio son:
de lo calculado para las primeras 24 horas. El
25% restante en las siguientes 8 horas y el 9 Recientes problemas familiares,
otro 25% en las ltimas 8 horas. No se debe conyugales, econmicos o de salud.
administrar en litros ms del 10% del peso 9 Expresiones de desesperanza.
del paciente en 24 horas. 9 Antecedentes de alcoholismo o
Monitorear los signos vitales cada hora, drogadiccin.
durante las primeras 24 horas: 9 Antecedentes de problemas
emocionales.
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9 Antecedentes psiquitricos. ojos se tratan con irrigacin permanente con
Es necesaria la presencia de un psiclogo y solucin fisiolgica estril.
de un psiquiatra.
ESTUDIOS INICIALES DE
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES LABORATORIO
PARA QUEMADURAS ESPECIFICAS
Siempre es necesario tener los siguientes
Quemaduras trmicas estudios a la llegada del paciente:
9 Hematocrito.
Cubrir las zonas afectadas con una sbana 9 Electrolitos.
seca y limpia. De esta manera, se protegen 9 Uremia.
las quemaduras intermedias de las corrientes 9 Orina completa.
de aire que causan dolor. El hielo no se debe 9 Radiografa de trax (F y P)
aplicar en forma directa sobre la lesin,
porque profundiza la quemadura. El agua fra Anlisis especiales
slo se aplica en quemaduras de poca
extensin, si se aplica en superficies mayores 9 Glucemia.
al 10% se corre el riesgo de producir 9 Gases arteriales.
hipotermia. 9 Electrocardiograma. (Obligatorio en
lesiones por electricidad)
Quemaduras por electricidad 9 Carboxihemoglobina. (Intoxicacin
por CO)
La corriente elctrica de alto voltaje en su
paso por el cuerpo produce daos internos.
Puede producir tanto la de bajo como alto RESUMEN
voltaje, alteraciones cardacas (disrritmias).
Un monitoreo cardaco continuo debe Cualquier quemadura puede ser una lesin
efectuarse por lo menos las primeras 24 seria.
horas postdescarga. Si bien la lesin de El plan teraputico depender de la
entrada y de salida puede ser pequea, la extensin, profundidad, etiologa y edad del
lesin interna puede ser mayor. paciente. Todo mdico debe tener en cuenta
donde derivar a un paciente quemado que
Quemaduras por qumicos requiera internacin.
Debe ponerse en contacto con el mdico
El agente qumico debe eliminarse lo antes especialista en quemados que recibir al
posible con importante cantidad de agua, si paciente para adecuar el tratamiento y su
es en polvo debe cepillarse y luego lavarse traslado.
con abundante agua. Retirar todas las ropas
que tengan el qumico. Las lesiones en los
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CAPITULO 2- MANEJO DE LA VA AREA
OBJETIVOS La hipoxia puede causar dao al parnquima
pulmonar pero tambin al cerebro, esta
Al terminar el Capitulo, el cursante debe: situacin tiene mayor urgencia. Valores de
40 a 60% causan obnubilacin o prdida de
9 Enunciar 3 tipos de lesin inhalatoria. conciencia. Niveles entre 15 a 40% causan
9 Discutir la fisiopatologa y el manejo. disfuncin del SNC de variada
9 Discutir problemas especficos en nios sintomatologa. Los valores inferiores al 15%
con lesin inhalatoria. pueden ser asintomticos.
Los pacientes con niveles altos de
INTRODUCCIN Carboxihemoglobina (> al 30%), presentan
en mucosas y piel color rosado; estn
La lesin inhalatoria se manifiesta por la hipoxicos, sin cianosis y sin taquipnea. Dada
patologa y disfuncin de la va area y la variedad de sntomas es til efectuar una
sistema respiratorio que puede aparecer en carboxihemoglobinemia ante la sospecha de
los primeros 5 das despus de haber intoxicacin con CO.
inhalado humo y productos irritantes de
combustin incompleta. Lesin inhalatoria por encima de la glotis
Hay tres tipos diferentes de lesin (supragltica)
inhalatoria:
9 Envenenamiento con monxido de Excepto por raras ocasiones (aspiracin de
carbono. lquidos calientes o explosiones en cmara
9 Lesin inhalatoria por encima de la hiperbrica) las lesiones trmicas son
glotis. siempre slo de la va area superior.
9 Lesin inhalatoria por debajo de la La trmica supragltica puede producir
glotis. obstruccin en cualquier momento de la
resucitacin.
FISIOPATOLOGA En pacientes hipovolemicos el edema
supragltico suele aparecer slo despus de
Intoxicacin con monxido de carbono haber comenzado la hidratacin.
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9 Ulceracin de la mucosa. orotraqueal. De ser posible, es conveniente
9 Incremento del flujo sanguneo. que sea nasotraqueal.
9 Espasmo de bronquios y bronquolos. Despus de comprobar por auscultacin y Rx
que el tubo se encuentra bien colocado, se
La respuesta de los tejidos por debajo de la debe asegurar en el lugar con un punto de
glotis tiene relacin con la cantidad y tipo de sutura o cinta. Hay que recordar que una
sustancias voltiles inhaladas y clnicamente extubacin espontnea, obliga a una
la evolucin no es predecible. traqueostoma, pues si hay edema, es muy
El distress respiratorio es usual. Los dificultosa una reintubacin.
productos que producen esta lesin son:
amonio; clorina; cloruro de hidrgeno; Anlisis especiales
fosfgeno; aldehdos; oxido sulfrico y oxido
ntrico. En cuanto se halla restablecido el buen
Durante los primeros minutos aparece funcionamiento de la va area, se deben
traqueobronquitis y espasmo. Mientras que la determinar los gases sanguneos y la
lesin inhalatoria por debajo de la glotis sin carboxihemoglobinemia.
quemadura tiene un pronstico relativamente
bueno; una quemadura con ms del 20% de Historia del accidente
la superficie corporal ensombrece el
pronstico, especialmente si los signos de 9 Hubo prdida del conocimiento?.
distress aparecen dentro de las primeras 9 Hubo inhalacin de qumicos por
horas de la lesin. combustin?.
Cualquier paciente en el que se sospeche 9 Fue en un lugar cerrado?.
posible lesin inhalatoria subgltica, requiere
por lo menos 24 horas de internacin para Examen fsico
observacin.
Si bien la profilaxis antibitica no esta 9 Esputo carbonceo.
justificada en un paciente quemado; el 9 Quemadura facial con destruccin de
diagnstico precoz de lesin inhalatoria y el vibrisas nasales.
tratamiento de una bronquitis bacteriana la 9 Agitacin; ansiedad; estupor;
indican. taquipnea; cianosis u otro signo que
haga pensar en hipoxemia.
Manejo inicial 9 Ronquera; tos; sonidos respiratorios
guturales.
Cualquier paciente con sospecha de 9 Rales; roncus y sibilancias a la
intoxicacin y/o lesin inhalatoria debe auscultacin.
recibir en forma inmediata oxgeno 9 Eritema o edema de naso-orofaringe.
humidificado con mscara al 100%.
Si aparece estridor o ruido al respirar, Tratamiento de cada tipo de lesin
significa obstruccin de la va area superior inhalatoria
y requiere la inmediata intubacin
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Intoxicacin por monxido de carbono En las quemaduras circunferenciales del
trax, realizar escarotomas. No se debe
Se debe administrar oxgeno humidificado administrar corticoides en pacientes con
con mscara al 100%, hasta que los valores cualquier tipo de lesin inhalatoria.
caigan al 15%.
La oxigenoterapia hiperbrica es de mucha
utilidad. Lesin inhalatoria en nios
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CAPITULO 3-SHOCK E HIDRATACIN
estar relacionados con la hipovolemia, y son
Objetivos atribuidos a efectos humorales y
neurognicos. Al formarse el edema en el
El cursante debe: rea de la lesin, el volumen plasmtico
disminuye y cae el gasto cardaco. La tensin
9 Discutir los cambios hemodinmicos arterial baja y el hematocrito
postquemadura.
9 Poder establecer los requerimientos de sube por hemoconcentracin. La magnitud y
lquidos. duracin de la respuesta sistmica es
9 Describir el monitoreo de la proporcional a la extensin y profundidad de
resucitacin. la lesin.
9 Enunciar las complicaciones comunes
de las quemaduras y de la terapia Respuesta hemodinmica a la hidratacin
hdrica.
9 Identificar los pacientes que requieran El efecto agregado a estos cambios
una resucitacin especial. fisiopatolgicos, es una disminucin y
redistribucin del flujo sanguneo en los
Introduccin tejidos. La administracin de adecuadas
cantidades de lquidos restituye el gasto
La resucitacin hdrica de cualquier paciente cardaco y la circulacin adecuada en los
quemado, debe apuntar a mantener la funcin tejidos no quemados.
vital de todos los rganos y evitar las
complicaciones, de una insuficiente o Respuesta celular
excesiva hidratacin. Un adecuado
conocimiento de los efectos locales y La temperatura a la que los tejidos estn
sistmicos que ocasiona la quemadura, expuestos y la duracin de la exposicin es la
facilita el manejo del paciente en el perodo que determina la gravedad de la lesin local.
inicial. En reas de quemaduras profundas, la
coagulacin de las protenas, causa muerte
Efectos locales y sistmicos de la lesin celular con trombosis de pequeos vasos y
quemadura necrosis de terminales nerviosas.
En reas de menor profundidad, existe una
Respuesta sistmica zona de estasis; las clulas son lesionadas
y disminuye la circulacin. La reparacin y
El marcado incremento de la resistencia la sobrevida de las clulas daadas, depende
vascular perifrica acompaada por un de una pronta y adecuada rehidratacin para
descenso del gasto cardaco, es una de las corregir la hipovolemia.
primeras manifestaciones de los efectos
sistmicos en pacientes quemados graves y
crticos. Estos cambios iniciales parecen no
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Reposicin de lquidos Calculo de lquidos para las primeras 24
horas
El edema que se forma en el tejido daado y
muerto, llega al mximo en las segundas 24 Adultos: Ringer-Lactato de 2 a 4 ml x
horas postquemadura. Con una adecuada Kg de peso x % SCQT
reposicin hdrica, se resuelve por Nios: Ringer-Lactato de 3 a 4 ml x
evaporacin de agua por la lesin y por Kg de peso x % SCQT
eliminacin de agua por va renal. Un exceso
de lquidos aportados, aumenta el edema. La mitad se administra en las primeras 8
El shock y la falla orgnica (ms comn la horas; ese es el tiempo en que la
falla renal), ocurren como consecuencia de la permeabilidad capilar est ms aumentada.
hipovolemia en pacientes con gran extensin, La mitad restante, se administra en las
que reciben un aporte de lquidos siguientes 16 horas del primer da. Esto se
insuficientes. debe regular segn los parmetros horarios
En las primeras 12 a 18 horas de la lesin, se del paciente. No sobrepasar el 10% del peso
produce una alteracin de la permeabilidad del paciente, en litros por 24 horas.
capilar, saliendo el plasma desde los Composicin del liquido a administrar
pequeos vasos al intersticio.
Primeras 24 horas
Estimacin de las necesidades de lquidos
para las primeras 48 horas Slo administrar cristaloides, evitando
cualquier coloide. Al estar alterada la
Las necesidades de lquidos tienen relacin permeabilidad capilar, los coloides pasan al
directa con la extensin de la quemadura, con intersticio y atraen ms lquido fuera del
el peso corporal del paciente y la etiologa. sistema arteriovenoso.
La edad influye en la relacin de
requerimiento de fluidos y el tamao del Segundas 24 horas
cuerpo, los nios tienen mayor superficie
corporal por unidad de masa. La permeabilidad capilar comienza a
Para el clculo hay que pesar al paciente o normalizarse a partir de las 18 horas
bien debe surgir del interrogatorio del mismo postquemadura. Se puede comenzar a
o de los familiares. Se debe efectuar a la administrar coloides.
brevedad el clculo de extensin de la lesin La administracin de grandes volmenes de
mediante un exhaustivo examen fsico. Ringer-Lactato produce depresin de los
Si es posible, colocar una cnula grande en valores de sodio en plasma a niveles de 130
una va venosa perifrica, en zona no uEq/l.
quemada. De lo contrario, aplicar en una Adultos y nios: 0.3 a 0.5 ml de lquidos con
zona quemada. Si no fuera posible, se puede coloides x Kg de peso x % SCQT.
usar la va femoral.
13
Monitoreo de la resucitacin hemoglobina en la orina. En un adulto, si con
la frmula instaurada se logra mantener una
Cada paciente responde de forma diferente a diuresis entre 75 y 100 ml/hora, esto ser
la resucitacin. Hay que adecuarla segn la suficiente para eliminar los pigmentos y no
presin venosa central y la diuresis. se requieren diurticos. Si no responde con el
aumento del aporte, se debe agregar 12,5 gr
Diuresis horaria de manitol por cada litro de fluido.
Cuando se restablece la diuresis a los valores
Es imprescindible la colocacin de una sonda normales, se continua con la terapia hdrica
Foley. Se debe monitorear una diuresis pero sin diurticos.
horaria en: Debemos recordar que los pigmentos
Adultos y nios con ms de 30 Kg.: de 30 a hemticos son ms solubles en un medio
50 ml x hora alcalino, por lo cual se puede agregar
Nios (pesando menos de 30 Kg): 1 ml x kilo bicarbonato de sodio, para mantener la orina
x hora alcalinizada.
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El hematocrito y la hemoglobina pulmn se produce en pacientes con limitada
durante las primeras 24 horas, reserva miocrdica, administrar drogas
prcticamente no son de utilidad. inotrpicas y disminuir el aporte de lquidos.
Si en las primeras 24 horas existe una
cada brusca del hematocrito, hay que Acidosis
pensar que existe una lesin
hemorrgica asociada, en este caso La causa ms comn es la inadecuada
debe administrarse glbulos rojos hasta perfusin de los tejidos por incremento de los
lograr mantener valores entre 30 a valores de cido lctico. Esta situacin en
35%. general revierte al aumentar el aporte de
fluidos. En general no es necesario el aporte
Qumica plasmtica y sangre arterial de bicarbonato, slo se administra cuando la
acidosis no revierte con la hidratacin.
Debe obtenerse un basal en todo paciente con
ms del 30% de la superficie corporal y en Hiperkalemia
los que exista la sospecha de lesin
inhalatoria. Durante la resucitacin slo debe
En los pacientes que requieran muestras de administrarse Ringer-Lactato que contiene
gases en sangre a repeticin, se debe canular poco K. La liberacin del potasio
la arteria para no lesionarla con las mltiples producido por los glbulos rojos daados por
extracciones. el calor, elevan los niveles en la circulacin.
En general la eliminacin por rin de estos
Radiografas valores elevados es suficiente para
normalizarlos.
Obtener Rx de trax diariamente durante la En algunos casos con destruccin masiva de
primera semana en pacientes crticos (IV) o tejidos, la excrecin urinaria suele no ser
con lesin inhalatoria. suficiente y se debe tratar con bicarbonato de
Electrocardiograma Na, glucosa e insulina.
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Pacientes que requieren especial manejo
de lquidos Consideraciones sobre la hidratacin en
los nios
Las frmulas son una gua; se deben adecuar
a las necesidades de cada paciente y pueden La mayor superficie por unidad de peso que
existir requerimientos en ms en los caracteriza a los nios, requiere la
siguientes casos: administracin de mayores volmenes de
lquidos.
9 Pacientes con lesin por electricidad La hipoglucemia suele ocurrir; la reserva de
(alto voltaje). glucosa cae bruscamente en los nios por los
9 Pacientes con lesin inhalatoria. altos niveles de esteroides y catecolaminas
9 Pacientes en los que se comienza circulantes en las primeras horas
tardamente la hidratacin. postquemadura. Si esto sucede, se debe
9 Pacientes con deshidratacin previa. administrar solucin glucosada con
9 Pacientes con quemaduras qumicas electrolitos.
por ingesta. La obnubilacin progresiva; convulsiones u
otros signos de irritacin del sistema
Se debe tener especial cuidado con aquellos nervioso central, nos debe hacer pensar en
pacientes muy sensibles a la edema cerebral por excesivo aporte de
hiperhidratacin, ya que pueden sufrir lquidos; en estos pacientes se debe disminuir
sobrecarga cardiaca. el aporte, administrar un diurtico e instalar
hiperventilacin para reducir el Pa CO2 a
9 Pacientes con patologas niveles entre 25 a 30 Torr.
cardiopulmonares previas.
9 Pacientes mayores de 50 aos de edad.
9 Nios menores de 2 aos de edad.
16
CAPITULO 4- MANEJO DE LA HERIDA QUEMADURA
Objetivos mximo contacto con la fuente de calor, est
coagulada con necrosis celular, esta es la
Despus de completado este Captulo, el llamada zona de coagulacin.
cursante debe oder: Perifricamente a la zona necrosada, existe
un rea con clulas lesionadas que pueden
9 Diferenciar una quemadura de espesor sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero
parcial de una de espesor total. en general esta zona s necrosa despus de
9 Describir la tcnica de escarotoma en las primeras 24 horas; es la llamada zona de
miembros superiores, inferiores y estasis. Hacia la periferia existe la zona de
trax. hiperemia que posee una lesin mnima y se
9 Discutir el manejo de pacientes con recupera en unos 7 a 10 das.
quemaduras en reas especiales. La profundidad de la quemadura determina el
9 Describir el manejo de pacientes con tipo de cura a realizar, necesidad de injertos
quemaduras por alquitrn. y por ltimo los resultados funcionales y
estticos.
Introduccin
Profundidad
En general el tratamiento de la lesin local
por quemadura, queda para despus que el Quemadura epidrmica o de primer
paciente haya sido resucitado, pero hay que grado:se caracteriza por dolor y
tener en cuenta que el resultado definitivo en enrojecimiento. Despus de 5 a 7 das se
cuanto a sus secuelas, depende del efectivo descaman las clulas lesionadas y dan lugar a
tratamiento local. las nuevas clulas, sin dejar cicatriz.
Luego de la respuesta multiparenquimatosa Quemaduras dermoepidrmicas: pueden
producida por la quemadura, la aparicin de ser drmicas superficiales o de 2 grado
complicaciones y el alta, est ntimamente superficial; quedan queratinocitos de los
relacionada con el buen manejo de la lesin apndices (glndulas sudorpara y sebcea)
local. viables, lo que permite una epitelizacin en
unas dos semanas. .
Fisiopatologa de la lesin local Las drmicas profundas, son las que
habitualmente se convierten en profundas y
Dao celular si curan espontneamente en 3 a 4 semanas,
siempre dejan cicatriz.
La piel humana puede tolerar sin daarse Quemaduras totales o profundas, o de 3
temperaturas de hasta 44 C. Por encima de grado: nunca pueden curar
esta cifra se producen diferentes lesiones. El espontneamente, pues estn comprometidas
grado de lesin tiene directa relacin con la todas las capas de la piel. Solo pueden
temperatura y con el tiempo de exposicin. curarse epitelizando desde los bordes o con
El rea central de la lesin que ha tenido el injertos de piel obtenidos de reas sanas.
17
Cualquiera de los siguientes sntomas indican
Acumulacin de lquidos la necesidad de una escarotoma:
18
interfalngicos, para evitar as la lesin
del paquete vascular. El examen ocular debe ser rpido, porque
cuando aparece el edema, se hace muy
Traslado al centro de derivacin dificultoso.
La fluorescencia puede efectuarse para
No es necesario efectuar una gran limpieza identificar lesiones en la cornea. Las
de la herida o aplicar tpicos quemaduras qumicas se lavan
antimicrobianos, si el traslado se va a realizar permanentemente con solucin fisiolgica.
dentro de las primeras 24 horas. Las heridas Se pueden colocar gotas o cremas con
slo deben cubrirse con compresas estriles. antibiticos, si se detecta una lcera de
Para minimizar la prdida de calor se debe cornea. No se deben usar colirios que
cubrir al paciente con mantas adecuadas. Si contengan corticoides. La tarsorrafia nunca
por algn motivo el traslado se demora, se est indicada en la etapa aguda.
deben poner en contacto el mdico derivador
con el receptor para adecuar el traslado. Quemaduras de las orejas
Son consideradas lesiones graves y siempre Las manos mal tratadas pueden quedar con
requieren internacin; Debe ser considerada importantes secuelas funcionales,
la posibilidad de lesin inhalatoria. Debido a especialmente si comprometen la palma. Lo
la gran vascularizacin de la cara, siempre se ms importante es determinar la
acompaan de un importante edema. Para vascularizacin, para realizar o no la
minimizarlo, el paciente debe estar acostado escarotoma. La presencia de pulso radial no
con elevacin de la cabeza de 30 a 40 con excluye el sndrome compartimental. El
respecto al tronco, si no esta en shock. relleno capilar enlentecido, debe guiarnos a
La cara siempre debe lavarse con agua una descompresin. Elevar las manos por
destilada o con solucin fisiolgica, para no encima del nivel del corazn, disminuye el
irritar las mucosas (ojos; nariz o boca) con edema. Tambin ayuda la movilizacin
agentes antispticos. activa, durante 5 minutos cada hora. No es
Es recomendable el uso de la mscara recomendable efectuar grandes vendajes
hmeda renovable cada 2 horas. durante las primeras 24 horas si se sospecha
el compromiso vascular, porque impiden la
Quemaduras oculares observacin.
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Quemaduras trmicas especiales
Quemaduras en los pies
Quemaduras por alquitrn (brea)
Hay que comprobar la circulacin; elevarlos
y evitar los grandes vendajes. Son siempre por contacto; el compuesto
bituminoso no se absorbe y no es txico. El
Quemaduras de genitales y perin tratamiento de emergencia consiste en enfriar
el alquitrn con agua fra.
Las quemaduras del pene requieren la La remocin de la brea no es de emergencia,
inmediata colocacin de una sonda de Foley, el agua fra esta indicada para detener el
para mantener la permeabilidad de la uretra. proceso de la quemadura. El alquitrn
El catter debe ser asegurado para minimizar adherido se debe cubrir con gasa vaselinada
los traumas mecnicos en la pared de la y gasa seca para promover la emulsificacin.
uretra. El agregado de aceite de girasol, ayuda a este
proceso.
En las quemaduras circunferenciales
profundas, se debe efectuar la escarotoma
dorsal.
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CAPITULO 5- QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD
21
Es una corriente directa de 100.000 voltios o 9 Efectuar un examen neurolgico
ms y de 200.000 amperes y puede actuar central y perifrico.
por 2 mecanismos diferentes. 9 Verificar lesiones medulares; fracturas
de huesos largos y luxaciones.
Accin directa
Mantener la va area permeable
La corriente generada por el rayo,
frecuentemente pasa por la superficie del Colocar un tubo endotraqueal, si estuviera
cuerpo y no a travs de este. Las quemaduras indicado.
cutneas son superficiales, presentando lo
que se ha dado en llamar un patrn Resucitacin
arborescente.
Se debe colocar una o ms vas centrales. El
Explosin-Fogonazo liquido de eleccin es Ringer-Lactato,
administrado con las frmulas ya
El mecanismo de explosin-fogonazo, se preestablecidas, teniendo en cuenta que en
produce cuando la corriente no alcanza al general, el requerimiento es mayor al
paciente pero se prende fuego el ambiente, o estimado.
el calor que produce la descarga, afecta a la
vctima. Colocacin de sonda de Foley
22
Mantenimiento de la circulacin perifrica subfascia. La fasciotoma debe
efectuarse por 2 incisiones. La externa
En cualquier miembro comprometido se debe debe comenzar por delante de la cabeza
controlar cada hora los pulsos perifricos; el del peron y seguir unos 25 cm sobre la
relleno capilar; la sensibilidad y el color de la difisis del mismo hacia distal. Abrir la
piel. Si alguno de estos signos denota la fascia cuidando de no lesionar el nervio
presencia de compromiso vascular, se realiza citico poplteo externo. La interna
una descompresin inmediata. comienza sobre la insercin del gemelo
interno y sigue hacia distal, hasta el
Fasciotoma borde interno del tendn de Aquiles.
Hay que tener cuidado de no lesionar la
En quemaduras por alto voltaje, an sin vena safena interna.
quemadura profunda circunferencial, se La prdida sangunea puede ser
puede desarrollar un sndrome considerable y se controla con un
compartimental, porque el msculo afectado electrobistur. Si la fasciotoma se hace
se edematiza por debajo de la fascia. precozmente, es posible que no sangre
Clnicamente se manifiesta como un msculo por la hipovolemia y la vasoconstriccin
sin funcin y se encuentra muy turgente a la perifrica, pero hay que estar preparado
palpacin. para el sangrado que puede aparecer
cuando el paciente haya salido del
1) Miembro superior shock.
23
CAPITULO 6- QUEMADURAS QUMICAS
Objetivos desinfectantes; los cresoles y derivados del
petrleo se utilizan en la casa e industria.
El cursante debe estar en condiciones de:
Factores que determinan la gravedad
9 Enumerar 3 clases de lesiones por
qumicos. 9 Agente.
9 Discutir el manejo inicial. 9 Concentracin.
9 Describir el tratamiento de 9 Volumen.
quemaduras oculares; por petrleo y 9 Duracin del contacto.
cido fluorhdrico.
Tratamiento
Introduccin
Todo personal que tome contacto con un
En cualquier momento de la vida diaria de paciente con quemaduras por qumicos, debe
una persona, puede estar expuesta al contacto estar protegido usando ropas impermeables y
con qumicos tanto en el hogar, en el trabajo guantes.
como en el esparcimiento. Los qumicos se El tratamiento inicial consiste en remover las
clasifican como lcalis, cidos o ropas saturadas del agente, incluida ropa
componentes orgnicos. interior, medias y calzado. Cepillar en seco la
piel del paciente si el agente es polvo y luego
Clasificacin irrigar con gran cantidad de agua (bao de
ducha), nunca por inmersin. No existe otro
Los lcalis: incluyen los hidrxidos, agente superior al agua. No se debe tratar de
carbonatos o sodas custicas como las de neutralizar al qumico, pues ste genera una
sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. reaccin exotrmica con aumento de la
La mayora se encuentran en lquidos temperatura local que contribuye a
limpiadores y cementos. profundizar la lesin. La irrigacin debe
Los cidos: el hidroclorhdrico forma parte continuar hasta que el paciente tenga
de casi todos los elementos de limpieza para sensacin de alivio.
el bao. El cido oxlico se usa como
removedor. El cido muritico se usa como Quemaduras qumicas especificas
acidificador en las piletas de natacin. El
cido sulfrico se usa como purificador en la Lesiones oculares por lcalis
industria.
Los compuestos orgnicos: incluyen los Los lcalis se unen a las protenas de los
fenoles; creosota y derivados del petrleo; tejidos y requieren una irrigacin prolongada
producen lesiones por contacto y tienen para ser diluidos y detener la progresin de la
efectos sistmicos. Los fenoles se usan como lesin. Puede efectuarse con agua o solucin
fisiolgica. El paciente puede presentar
24
edema y espasmos palpebrales. De ser intoxicacin por plomo si el compuesto
necesario, forzar la apertura para hacer una contiene plomo tetraetlico.
efectiva irrigacin. Debe dejarse una
tubuladura en el ngulo externo del ojo con cido fluorhdrico
un goteo de solucin fisiolgica continuo
hasta derivar al paciente a una Unidad de Es el cido inorgnico ms reactivo en los
Quemados. (Dispositivo ocular de Morgan tejidos y causa las lesiones ms profundas.
para irrigacin continua). Esta destruccin de tejidos se produce
cuando el in fluor se combina con las
Lesiones por petrleo o sus derivados protenas. Si el in se combina con calcio o
magnesio, se obtiene fluoruro de Ca o Mg,
Las naftas y los diesel son productos los cuales no son agresivos.
derivados del petrleo que causan lesiones en El tratamiento inmediato consiste en un
los tejidos. abundante lavado con agua o agua con
El contacto prolongado con estos productos, cloruro de benzalconio. Se debe aplicar gel
por el proceso conocido como de de gluconato de calcio y una solucin de
lipidacin, pueden producir una gluconato de calcio al 10%, inyectada en
quemadura qumica de diferentes grados de forma subcutnea e intralesional. Esto calma
profundidad. el dolor en forma inmediata.
Si se absorben en forma exagerada, estos Las lesiones con este cido, frecuentemente
hidrocarburos pueden producir falla ocurren en las manos y los dedos. Se debe
multiorgnica e incluso la muerte. tener en cuenta que una lesin del 2% de
Se manifiesta esta falla entre las 6 y 24 la superficie corporal no tratada antes de
horas, con signos de insuficiencia las 3 horas de ocurrida, suele ser letal.
respiratoria; heptica y finalmente renal. Las
enzimas hepticas se elevan despus de las
24 horas. Puede producirse tambin una
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CAPITULO 7- QUEMADURAS TRMICAS PEDITRICAS
Objetivos quemaduras que al inicio aparecen como
intermedias, en general terminan siendo
El cursante debe estar en condiciones de profundas.
diferenciar entre un adulto y un nio lo
siguiente: Regulacin de la temperatura
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La intubacin endotraqueal est indicada 50 ml x Kg x los 11 a 20 kilos +
cuando se sospecha el compromiso de la va 20 ml x Kg desde los 20 kilos hacia arriba.
area supragltica. La intubacin debe ser
efectuada por alguien bien entrenado Ejemplo de un nio de 23 kilos
(anestesilogo peditrico). La laringe del
nio est ubicada ms hacia proximal que en 1000 ml + 500 ml + 60 ml = 1.560 ml para
el adulto; lo cual requiere una mayor 24 horas de mantenimiento.
angulacin de la cnula. Esta diferencia Recordar que las frmulas son slo
anatmica necesita un experto en nios. estimativas.
El dimetro de las narinas puede ser usado La va intrasea es una alternativa vlida
para elegir el tubo a colocar. Intentar fallidas para tratar de salvar la vida, cuando no se
repeticiones de intubacin, producen ms encuentra una vena permeable y se realiza en
edema en la va area superior. La la tuberosidad anterior de la tibia con una
traqueostoma nunca est indicada, es cnula gruesa.
preferible colocar una aguja gruesa La diuresis en nios con peso menor de 30
percutnea transitoria. kilos debe ser de 1 ml x Kg X hora. Por
Todo nio con sospecha de lesin inhalatoria encima de 30 kilos debe ser entre 30 a 50 ml
debe ser trasladado lo antes posible a una por hora.
Unidad de Quemados Peditrica.
Cuidado de la herida
Circulacin
Recordar que hay que detener el proceso de
Todo nio con quemaduras mayores al 10% la quemadura; retirar las ropas; hacer un
de la superficie corporal, de cualquier tipo de examen completo corporal, para determinar
profundidad, debe ser internado porque la extensin y la profundidad, y cubrir con
requiere colocacin de va venosa. compresas estriles. No usar tpicos locales.
En los nios siempre se debe colocar una Abrigar al paciente para que no entre en
sonda nasogstrica, porque con el llanto hipotermia.
tragan mucho aire.
La frmula para las primeras 24 horas es: 3 a Escarotoma
4 ml x Kg x SCQ de Ringer-Lactato; la mitad Es igual que en el adulto, slo recordar que
de lo calculado se pasa en las primeras 8 el nio se agota fcilmente desde el punto de
horas y la mitad restante en las siguientes 16 vista respiratorio, por lo cual las quemaduras
horas. profundas circunferenciales en trax,
Hay que recordar la hipoglucemia posible; al requieren siempre una escarotoma.
2 da, al Ringer-Lactato es recomendable Para determinar la circulacin en los
agregar 5% de glucosa. miembros, es necesario disponer de un
Los requerimientos de mantenimiento son: Doppler.
100 ml x Kg x los primeros 10 kilos de peso
corporal +
27
CAPITULO 8- ESTABILIZACIN, DERIVACIN Y
TRANSPORTE
28
principales ya fueron descriptos en otros 9 Estabilizacin de la Quemadura: lavado
captulos, pero vale la pena recordarlos: con agua y jabn. Cubrir con compresas
estriles. No colocar tpicos
9 Estabilizacin respiratoria: mantener antibacterianos. Cubrir al paciente para
permeable la va area superior. Evaluar evitar la hipotermia.
la lesin inhalatoria. Administrar oxgeno
humidificado al 100% si se sospecha una 9 Estabilizacin del Dolor: la
intoxicacin por monxido de carbono administracin de morfina se efecta
(CO). nicamente por va intravenosa.
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PLANILLA DE TRANSFERENCIA
Mdico derivador:________________________________________Telfono:_______________
Zonas comprometidas:___________________________________________________________
Lesiones concomitantes:_________________________________________________________
Alergias:_____________________________ Medicacin:_______________________________
Antecedentes patolgicos:________________________________________________________
Rx Trax:_______________________________________________________________________
30
Proceso de transferencia Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Reanimacin
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