GANGRENA DE FOURNIER

La gangrena de Fournier es una infeccin necrosante subcutnea de origen

urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del
abdomen en la que estn implicados grmenes aerobios y anaerobios. Es una
enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal(1).

EPIDEMIOLOGIA

La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la

gangrena de Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 aos,
aunque se ha reportado incremento en el sexo femenino. Tiene una incidencia
de 1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada; su
mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos (1).

ETIOLOGA

La gangrena de Fournier es una entidad de etiologa polimicrobiana y en

promedio se aslan cuatro microorganismos diferentes, aerbios o anaerobios.
Los organismos aerbicos se encuentran en el 10 % de los casos, los
anaerbicos en 20, y el 70 % est constituido por flora microbiana mixta (aerobia
y anaerobia). (13)

AERBICOS COCOS AERBICOS

GRAMNEGATIVOS:
Escherichia Coli.
Pseudomonas aeruginosa.
Proteus mirabilis.
Klebsiella pneumoniae.
Providencia stuartii.
GRAMPOSITIVOS:
Enterococos.
Estafilococos Aureus.
Estafilococos epidermidis
Bacterias anaerbicas.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides melaninogenicus.
Estreptococo.
Clostridium
Causas ano rectales: Causas urolgicas: Causas ginecolgicas:
Absceso isquiorectales e Trauma urolgico. Infeccin necrotizante
interesfinterianos. Absceso escrotal del del perin o de la vulva
Traumas proctolgicos. diabtico. secundaria a abscesos
Heridas de recto. Clculos uretrales. de las glndulas de
Biopsias rectales. Masaje prosttico. Bartholini.
Ligadura de hemorroides Relaciones sexuales. Episiotoma.
con bandas. Neoplasias: Carcinomas. Endometritis por aborto.
Dilataciones anales. Extravasacin proximal de Histerectoma.
Procedimientos la orina. Bloqueos cervicales o de
quirrgicos anorrectales. Secundaria a estenosis nervios pudendos.
Diverticulitis sigmoidea. uretrales.
Carcinoma de colon Divertculos uretrales y
sigmoide y recto. ruptura traumtica de la
uretra.

FISIOPATOGENIA
La gangrena de Fournier empieza como un rea de infeccin cercana al lugar de
entrada del microorganismo, esta rea de infeccin genera una reaccin
inflamatoria que involucra todas las capas de los tejidos hasta la fascia profundas
de los msculos (4,12). Se produce una endoarteritis obliterante que es la
responsable de la trombosis vascular llevando a necrosis de los tejidos, jugando
un papel importante en la entrada del microorganismo infectante a reas que
previamente eran estriles, de esta manera la destruccin del tejido es debida a
un sinergismo entre la accin toxica de las bacterias con la isquemia. No est
clara la razn por la cual flora normal del rea perineal es la responsable de este
tipo de reacciones, lo nico que se puede concluir es que es una accin sinrgica
entre varios factores como son la reaccin desencadenante inicial, ya sea trauma
o por una lesin o patologa anorectal, el estado inmunolgico y los
microorganismos presentes en esta rea. La coagulacin intravascular es debida
a un proceso mediado por las toxinas de las enterobacterias como son la
colagenasa y la hialuronidasa; adems, las toxinas de las bacterias no solo
actan a nivel intravascular sino que tambin cumplen una accin toxica
directamente a nivel de los tejidos, especficamente los Streptococcus y los
Staphilococcus producen hialuronidasa que acta a en el tejido conjuntivo
destruyndolo, de la misma manera los Bacteroides producen hialuronidasa y
colagenasa. Las toxinas bacterianas tambin influyen en la respuesta inmune ya
que ellas bloquean la accin del sistema inmune bloqueando la fagocitosis
haciendo que se extienda an ms la infeccin, explicando cmo los
inmunosuprimidos tienen una alta prevalencia de desarrollar la gangrena de
Fournier ya que al tener el sistema inmune comprometido no tienen una
respuesta adecuada contra el agente agresor, agregando la accin ineficiente de
los macrfagos por la accin de las toxinas bacterianas. (1)

CUADRO CLNICO

En porcentaje alto (30-50%), hay sintomatologa urinaria, la retencin es la ms

frecuente. Varios autores coinciden en que el inicio de esta patologa es de
carcter insidioso. Hay sntomas prodrmicos no especficos como malestar
regional, que les impide sentarse y realizar movimientos amplios que
posteriormente evolucionan a dolor, tumefaccin y eritema, configurando un
cuadro de celulitis que puede comprometer por separado o en conjunto al pene,
escroto y perin. Otras series lo reportan como un inicio rpido, con aparicin de
sntomas generalmente perirectales e inespecficos, con fiebre, edema, dolor
genital o perineal, rubor, tumefaccin de la zona afectada, eritema, escalofro,
necrosis, crepitacin, retencin aguda de orina, nusea y vmito. Todos los
pacientes presentan una combinacin de 4 o ms de estos sntomas. (1)

En el transcurso de las primeras 24 horas evoluciona a necrosis, crepitacin, olor

ftido y exudado serosanguinolento oscuro. Entre las 48 y 72 horas siguientes el
eritema toma color azul-negro y evoluciona hacia la necrosis de los tejidos. A los
4 a 5 das la gangrena es evidente, hay disminucin del dolor por necrosis de los
nervios y entre los 8 y 10 das el tejido necrtico es separado por un proceso
supurativo de los tejidos adyacentes. En cuanto a las manifestaciones
sistmicas, stas suelen estar dadas por deterioro del estado general, marcada
postracin, nuseas y vmitos, progresando a alteraciones hidroelectrolticas,
sepsis, coagulopata, choque y muerte. (3)

Los pacientes en general realizan la consulta mdica una vez establecidas las
lesiones necrticas.(1)
DIAGNSTICO

Se basa principalmente en la clnica, mediante una historia completa y adecuada,

que incluya los antecedentes y la sintomatologa presente. Se debe diferenciar
de la gangrena de origen no infecciosa y secundaria a enfermedad vascular
causada por diabetes mellitus o enfermedad renal. Es necesario descartar
hematomas testiculares, hemorragia, tumores, epididimitis, orquitis y abscesos
perirrectales, que cursan con sintomatologa similar.(2)

Dentro del rubro paraclnico es necesario valorar el cuadro hemtico, las pruebas
de funcin renal, pruebas de coagulacin, realizar hemocultivos y cultivo de
secreciones del rea necrtica, en el manejo inicial de la enfermedad.
Posteriormente, se requieren estudios de electrlitos, de protenas sricas,
albmina, de glicemia y los correspondientes a las enfermedades de base. (2,3)
TRATAMIENTO

Inicialmente se debe tratar el compromiso sistmico con el manejo

hidroelectroltico, estabilizacin hemodinmica y la administracin de antibiticos
de amplio espectro. El tratamiento antibitico debe ser instituido precozmente
por va parenteral y se deben cubrir grmenes aerobios y posibles anaerobios,
pudindose modificar el esquema inicial de acuerdo al resultado del
antibiograma. Sobre este punto existe concordancia en cuanto a la combinacin
de tres antibiticos que segn la literatura suelen ser Cefalosporinas de primera
o tercera generacin, Aminoglucsidos y Metronidazol. En el menor tiempo
posible, se contina con el manejo quirrgico de las reas necrticas, que
consiste en el desbridamiento radical y amplio de la piel y el tejido celular
subcutneo comprometidos, en zonas sospechosas y reas donde el tejido se
pueda separar fcilmente de la fascia, hasta encontrar tejido sano (1).
BIBLIOGRAFA:

1. Vera JAN, Garca CAL, Casilimas GAG, Sabogal IAR, Prez JLL.
GANGRENA DE FOURNIER. Urol Rev Mdica Sanitas. 2015;18(4):212-9.

2. Salas-Segura DA. GANGRENA DE FOURNIER. Rev Mdica Univ Costa Rica

[Internet]. 2013 [citado 6 de abril de 2017];3(1). Disponible en:
http://kerwa.ucr.ac.cr/handle/10669/12368

3. Castillo F, Moraga J, Prez P, lvarez C, Iglesias A. diagnsticO y ManeJO

PrecOz de la gangrena de FOurnier. Rev Chil Cir. 2015;67(2):181184.