GANGRENA DE FOURNIER

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva de

origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y
abdominal. A través de decenas de años ha sido designada también como:
gangrena hospitalaria, gangrena estreptocócica, ulcera maligna, gangrena
pútrida, celulitis sinergística, celulitis anaerobia no clostridial, celulitis
necrotizante, gangrena de Fournier, erisipela necrotizante, síndrome de las
bacterias devoradoras de carne, fascitis supurativa, flegmon periuretral.
[CITATION Jua19 \l 3082 ].

HISTORIA

Aunque se tienen reportes desde la época de Hipócrates, La descripción de la

gangrena escrotal fue atribuida a Avicena (980-1037) medico persa, en sus
libros más famosos como fueron “El libro de la curación y “El canon de
medicina” (también conocido como Canon de Avicena). Esta fue reportada por
primera vez en 1764 por Baurienne, quien describió el caso de un niño
corneado por un buey. [CITATION Lis16 \l 3082 ]

En América, en 1871, durante la guerra civil en EE.UU. el cirujano militar de los

ejércitos confederados, Joseph Jones realizó la primera referencia detallada en
los soldados a quienes se les había practicado una intervención quirúrgica
luego de haber sufrido traumatismos por armas de fuego, llamándola “gangrena
hospitalaria”, posteriormente también recibió el epónimo de “gangrena
estreptocócica”, pero no aplicaba únicamente para la afección a región perianal
o de genitales, sino también a las complicaciones ocasionadas por la angina de
Ludwig, es decir, al tronco, extremidades, cabeza y cuello.

No fue hasta 1883 que el dermatólogo y sifilólogo francés Jean Alfred Fournier
(1832-1914), el más prominente venerologo europeo de la segunda mitad del
siglo 19, famoso por sus descripciones de algunas características de la sífilis
congénita y adquirida, describió cinco casos de gangrena escrotal de etiología
desconocida que se caracterizaban por necrosis extensa del tejido subcutáneo
y facia superficial con acumulo de exudados, edemas y gas acompañados de
isquemia y trombosis de los vasos subcutáneo en pacientes jóvenes
previamente sanos. Estas eran las características que más enfatizaba.
EPIDEMIOLOGIA

El proceso afecta principalmente a varones (aunque existen casos publicados

en mujeres y en niños de incluso 2 meses) en un rango de edad amplio,
comprendido entre los 50-70 años.

Es una enfermedad con una incidencia global de 1,6 casos/100.000 hombres-

años, pero con una alta tasa de mortalidad, oscilando según las series más
recientes, como media, entre el 20-30%, a pesar del instauración del
tratamiento adecuado, el cual se basa en una adecuada estabilización
hemodinámica, un precoz y radical desbridamiento quirúrgico, antibioterapia de
amplio espectro y curas diarias.[ CITATION Int13 \l 3082 ]

Muchos de estos pacientes tienen enfermedades sistémicas de base tal como

diabetes mellitus (DM), tuberculosis urogenital, sífilis, VIH, neoplasias malignas,
alcoholismo crónico, etc., responsables de los trastornos vasculares e
inmunitarios que incrementan la susceptibilidad a la infección polimicrobiana.
Un bajo nivel socioeconómico también ha sido descrito como factor
predisponente.

FISIOPATOLOGÍA

La gangrena de Fournier es clasificada como una fascitis necrosante de

etiología polimicrobiana; se han reportado casos en los que se han aislado
hasta 4 microorganismos por lesión. Los microrganismos aislados usualmente
corresponden a flora normal de la región urogenital o anorrectal (fig. 1)
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococco, Streptococco,
Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium, entre otros. Estos
microorganismos son de baja virulencia, sin embargo en presencia de alguna
lesión local asociada a enfermedades sistémicas como diabetes mellitus,
alcoholismo, neoplasias, VIH, insuficiencia renal, desnutrición y fármacos
inmunosupresores, estas bacterias se tornan extremadamente destructivas.

El origen del proceso infeccioso comúnmente es la región anorrectal por la

presencia de abscesos perianales, fístulas, fisuras, enfermedad hemorroidal,
quiste pilonidal y perforación rectal, entre otros. La estenosis uretral, bartolinitis,
hipospadias, prostatitis, parafimosis, circuncisión, vasectomía, sondeo uretral y
episiotomía han sido otros factores identificados como causales de gangrena
de Fournier de origen genitourinario; otras causas menos frecuentes
identificadas son las infecciones cutáneas como exantemas virales con
sobreinfección bacteriana o infecciones bacterianas. La contigüidad de las
fascias subcutáneas de Buck (pene), dartos (escroto), Colles (periné) y Scarpa
(pared abdominal) favorecen la diseminación del proceso infeccioso por estas
regiones anatómicas. Dicho proceso causa una endoarteritis obliterante,
seguida de trombosis de pequenos vasos subcutáneos, disminuyendo la

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tensión de oxígeno tisular, promoviendo el crecimiento bacteriano. Una vez
desencadenado el proceso infeccioso, este progresa a una velocidad de 2
cm/h.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Principales síntomas en la gangrena de Fournier

Crépito Piel esponjosa al tacto, ruido y sensación crujiente del
área afectada.
Cambios Piel violácea, gris o negra, con o sin secreción purulenta.
coloración
Fiebre y letargia Temperatura > 38,3ºC, refleja la respuesta inflamatoria
del paciente, la letargia es un signo ominoso de
gravedad.
Dolor y eritema Enrojecimiento progresivo de la zona comprometida.
Dolor genital Acompañado de inflamación del pene y el escroto así
severo como aumento de la sensibilidad de la región.
Gangrena Compromiso tisular genital importante con drenaje
purulento a través de las lesiones.

FACTORES DE RIESGO
 La diabetes ha demostrado ser la condición predisponente más común.
 Condiciones cardíacas
 Sobrepeso (IMC ≥ 25),
 Obesidad (IMC ≥ 30)
 Alcoholismo crónico
 Inmunosupresión (crónica uso de esteroides, infección por VIH),
 Inmovilización, enfermedad vascular periférica
 Desnutrición
 Leucemia y pulmonar obstructiva crónica
 Uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones

DIAGNOSTICO

 Se basa principalmente en la clínica, mediante una historia completa y

adecuada, que incluya los antecedentes y la sintomatología presente.
 Se debe diferenciar de la gangrena de origen no infecciosa y secundaria
a enfermedad vascular causada por diabetes mellitus o enfermedad
renal.

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  Es necesario descartar hematomas testiculares, hemorragia, tumores,
epididimitis, orquitis y abscesos perirrectales, que cursan con
sintomatología similar.
 Valorar el cuadro hemático.
 Pruebas de función renal.
 Pruebas de coagulación.
 Realizar hemocultivos y cultivo de secreciones del área necrótica, en el
manejo inicial de la enfermedad.
 Posteriormente, se requieren estudios de electrólitos, de proteínas
séricas, albúmina, de glicemia y los correspondientes a las
enfermedades de base.
 Radiografía simple de abdomen se evidencia la presencia de gas en la
pared abdominal.
 Con la ecografía se delimita el compromiso de los tejidos blandos y los
genitales con incremento en el grosor de la pared escrotal.
 La tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética
son útiles cuando se sospecha compromiso de los tejidos profundos o
en el espacio retro-peritoneal.

TRATAMIENTO

Farmacológico:

 Inicialmente se debe tratar el compromiso sistémico con el manejo

hidroelectrolítico.
 Estabilización hemodinámica.
 Administración de antibióticos de amplio espectro.
 El tratamiento antibiótico debe ser instituido precozmente por vía
parenteral: Cefalosporinas de primera o tercera generación,
Aminoglucósidos y Metronidazol.

Quirúrgico:

 Manejo quirúrgico de las áreas necróticas: desbridamiento radical y

amplio de la piel y el tejido celular subcutáneo comprometidos, la
cistotomía y la colostomía, no siempre son necesarias en el manejo
quirúrgico de la gangrena de Fournier, y no deberán realizarse como
protocolo de manejo quirúrgico, únicamente cuando el criterio médico
quirúrgico así lo indique (fig. 2).
 Si existe perforación o compromiso del esfínter anal con incontinencia
fecal definitiva o ha sido necesario el desbridamiento perineal posterior y

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 genital extenso puede necesitarse colostomía, sonda vesical
permanente o una cistotomía suprapúbica.
 Después de los lavados y desbridamientos necesarios para obtener un
adecuado tejido de granulación, se inicia la reconstrucción con injertos y
colgajos según la extensión y las zonas cruentas (fig. 3).
 Oxígeno hiperbárico: su uso está contraindicado en pacientes que sufran
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, broncoespasmos, sinusitis
o epilepsia.