Resumen del Harrison. Pg.

820-830 Por Irela Soto Troya

Endocarditis Infecciosa

Se da por proliferacin de m.o. en el endotelio cardaco.

Vegetacin: Lesin caracterstica en el sitio de infeccin Masa de
plaquetas, microcolonias de m.o. y escasas cells inflamatorias.
La infeccin afecta:
o Vlvulas cardacas (natural y protsica) con mayor frecuencia
o El lado de baja presin del tabique ventricular Menos
o En zonas del endocardio mural daadas por chorros de sangre o cuerpos frecuente
extraos
o Dispositivos intracardacos.
Endoarteritis infecciosa: Se afectan las comunicaciones AV o AA 1, o a una
coartacin de la aorta.
Se clasifica de acuerdo a (ninguna es eficiente sola):
o Evolucin temporal de la enfermedad2
Aguda Hay fiebre hctica, lesiones de las estructuras cardacas, focos
metastticos extracardacos diseminados va hematgena. Si no hay tx
Muerte en semanas.
Subaguda Curso ms larvado. Las lesiones cardacas estructurales son
lentas (si las provoca), es raro ver infeccin metastsica. Hay un curso
gradual progresivo a menos que se complique (con un episodio emblico
grave o la rotura de un aneurisma mictico).
o Sitio de infeccin
o Causa de infeccin
o Presencia de factor de riesgo predisponente(Consumo de drogas IV)
Su incidencia est aumentando en ancianos. Hay un mayor riesgo en los
primeros seis meses de una sustitucin valvular.

ETIOLOGA
Han habido casos espordicos por bacterias y hongos.
Lo m.o. varan segn el tipo clnico de endocarditis y los diferentes portales de
entrada:
o Cavidad bucal: S. viridans
Adquirida en o Piel: Staph.
comunidad o VRS: m.o. del grupo HACEK3
Vlvula natural
o Sistema GI: Strep. bovis. Se vincula con plipos y tumores
colnicos.
o Tracto GU: Enterococcus.
Nosocomial
Valv. natural o Cateter intravascular: Por bacteremia. Staph.aureus
o Inf. Nosocomial de heridas e inf. De vas urinarias menos
frecuente
Nosocomial o Contaminacin transoperatoria de protesis
Valv. Protesica
2 meses despus de o Complicacin bactermica postoperatoria
operacin
1
Conducto arterioso persistente
2
Aguda y subaguda se refiere a las caractersticas y progresin a la infeccin hasta que se hace el diagnstico.
3
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
1
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o Staph. Coagulasa (-), S. aureus, bacilos gram (-) facultativos,

difteroides, hongos.

Los portales de entrada de m.o. para ms de 12 meses de intervencin

quirrgica son = a los de e. de vlvula natural adquirida en comunidad.
La e. de prtesis valvular por Staph. coagulasa (-) que aparece entre 2 12
meses despus es nosocomial, pero de comienzo tardo, y el 85% son
meticilina resistente.
Infeccin nosocomial: E. por derivaciones de marcapasos transvenosos,
dispositivos de fibrilacin implantados. Son por S. aureus o S. coagulasa (-).
E. por consumo de drogas IV (especialmente la infeccin de la tricspide) es
por S. aureus, muchos MRSA. Las causas son ms variadas P. aeruginosa,
Candida, Bacillus, Lactobacillus y Corynebacterium. Aqu es ms frecuente la
polimicrobiana.
5-15 % cultivo negativo (50% por exposicin previa a antibitico).

PATOGENIA
Si no hay lesin el endotelio es resistente a las bacterias y formacin de
trombos.
La lesin causa (1) flujo aberrante e infeccin directa por m.o. virulentos, (2) el
desarrollo de un trombo no infectado de plaqueta-fibrina (e. trombtica no
bacteriana), que luego se puede infectar.
Ej.: en insuficiencia mitral, estenosis artica, comunicacin interventricular y
cardiopatas congnitas complejas, hipercoagulabilidad (e. marntica)
Los m.o. penetran la sangre de las superficies mucosas, piel o sitios de
infeccin local, y se adhieren a trombos 4. Si son resistentes a act. bactericida
del suero y ppticos microbicidas de plaquetas proliferan e inducen estado
procoagulante. Se combina la fibrina + agregacin plaquetaria vegetacin
infectada. Si no hay defensas del hospedador los m.o. en la vegetacin de
plaquetas y fibrina proliferan microcolonias.
Los m.o. en el fondo de la vegetacin son metabolitamente inactivos y
resistentes a AM
Los m.o. en la superficie son proliferantes y se descargan continuamente a la
sangre.
Las consec. fisiopatolgicas y manifestaciones clnicas se deben:
o Lesin de las estructuras intracardacas
o Embolizacin de fragmentos de la vegetacin(+ infeccin o infarto)
o Lesin hstica por depsito de IC circulantes o por
respuestas inmunitarias a los Ag bacterianos Clnica:
depositados. Fiebre
Escalofros,
MANIFESTACIONES CLNICAS sudoracin Anorexia,
Es variable y puede afectar varios rganos a la vez. Hay prdida de peso,
presentacin aguda y subaguda. malestar general,
La e. de valv. naturales, prtesis valvulares y por Mialgias, artralgias
consumo de drogas IV tienen caractersticas clnicas y Soplo cardiaco
de laboratorio comunes. mbolos arteriales
El m.o. causal es responsable del curso temporal de la Datos de lab:
endocarditis(no es absoluto) Anemia
Leucocitosis
Elevacin de la tasa
4
de
Las bact. De ms virulencia (S.aureus) se pueden adherir al endotelio intacto o al tejido subendotelial expuesto.
eritrosedimentacin, 2
prot. C reactiva, factor
reumatoide, e IC
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Aguda: S. beta hemolticos, S. aureus y neumococos. **A veces S. aureus

hace subaguda.
Staph. lugdunensis (tipo de coagulasa neg.) y enterococcos tambin.
Subaguda: S. viridans, enterococcos, staph. coagulasa(-), m.o. de HACEK
Bartonella y C. Burnetti muy larvada.
Caract. Clnicas son inespecficas, sin embargo la historia ayuda al dx (px febril
con anomala valvular o que toma drogas IV; bacteriemia por m.o. que a
menudo causan endocarditis, etc.)
En e. subaguda Fiebre no ms de 39C.
En e. aguda T = 39.4 40C. Puede estar amortiguada o faltar en px
ancianos, debilitados, o los que tienen IC o IR marcadas.
Cardacas: Nuevos soplos de insuficiencia (por lesin valvular o rotura de
cuerdas tendinosas). En la e. aguda Soplos, IC (por disfuncin valvular,
miocarditis, o fstula intracardaca por abscesos), bloqueo, infarto por embolo
(poco frecuente.
Extracardacas:
Las perifricas no supurativas de la subaguda son infrecuentes por el dx y tx
temprano.
La embolizacin sptica (hemorragia subungueal, ndulos de Osler) es
frecuente en la aguda por S. aureus.
Los sntomas musculoesqueleticos (Artritis inflamatoria y dolor de espalda)
remiten con el tx.
La infeccin focal que viaja va hematgena puede afectar los rganos (ms
FREC. La piel, bazo, rin, esqueleto y meninges).
Hay mbolos arteriales en el 50% de los px (las vegetaciones que ms
embolizan son las ms grandes y las de la vlvula mitral) disminuye con el
tx. Hay 40% de sntomas neurolgico por ictus emblico. Tambin hay
meningitis purulenta o asptica, hemorragia intracraneal por infartos,
convulsiones, encefalopatas. Por S. aureus puede haber microabcesos en
encfalo y meninges.
Hay glomerulonefritis hipocomplementmica difusa y disfuncin renal por
depsito de IC y mejoran con tx.
De trastornos predisponentes especficos:
50% de e. por drogas IV Vlv. Tricspide. Tienen fiebre, soplo dbil o
ausente, tos, dolor precordial tipo pleurtico, infiltrados pulmonares nodulares,
pioneumotrax(a veces).
Si afecta lado izquierdo Caract. Clsicas de endocarditis.
E. nosocomial Manifest. caractersticas si no se vincula con un dispositivo
intracardaco retenido. La e. vinculada a catter de arteria pulmonar tiene
sntomas encubiertos por enf. Crticas asociadas. La e. vinculada a derivacin
de marcapasos transvenoso, desfibrilador implantado o ambos,
aparece tras implantacin inicial o tras el cambio de una unidad de generador.
E. por prtesis valvulares Si es 2 meses luego (precoz) cursa sin
manifestaciones vasculares perifricas. En la precoz y la tarda la infeccin
paravalvular es frecuente, y puede causar soplos de insuficiencia, ICC,
alteracin de conduccin.

DIAGNSTICO Criterio de Duke

Se establece cuando las vegetaciones obtenidas en la ciruga, necropsia o
arteria se estudia histolgica y microbiolgicamente.

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Criterio de Duke: Esquema sensible y especfico creado sobre la base de

datos clnicos, laboratorio y ecocardiogrficos. Tambin queda destacada la
bacteriemia positiva en los cultivos
Hay dx de endocarditis cuando hay: 2 criterios mayores, 1 mayor y 3
menores, o 5 menores.
Se rechaza el dx si: Hay dx alternativo, si los sntomas se resuelven y no
reaparecen en 4 das o menos de tx AM, si la ciruga o la necropsia despus de
4 das o menos de tx AM no da pruebas histolgicas de endocarditis. Estas enf.
rechazadas se consideran posible endocarditis si hay un criterio mayor y uno
menor, o tres menores.
Los criterios dx dan importancia a la especie de m.o. aislada de los
hemocultivos.
Un criterio mayor se cumple si: Se asla un m.o. que cause endocarditis, y
bacteriemia en ausencia de endocarditis, de forma repetida y en ausencia de
un foco primario de infeccin.

Criterios mayores
1. Hemocultivo positivo
MO tpico de EI obtenida de dos hemocultivos diferentes (S. viridans, S.
Boris, HACEK, S. aureus, Enterococos adquiridos en la comunidad en
ausencia de foco primario)
Hemocultivo + persistente, definido como la recuperacin de un m.o.
compatible con una endocarditis infecciosa a partir de:
Hemocultivos extrados con una separacin > 12 h o
3 o la mayora de 4 o ms hemocultivos diferentes, con una separacin
de por lo menos 1 h entre la extraccin del primero y el ltimo
Un solo resultado + de cultivo de Coxiella burnetii o un ttulo de IgG de
fase I >1:800.
2. Signos de afeccin endocrdica
Ecocardiograma positivo
Masa intracardaca oscilante en una vlvula o en las estructuras de
apoyo o en la va de chorros de insuficiencia o en material implantado,
en ausencia de una explicacin anatmica alternativa o
Abscesos o
Nueva dehiscencia parcial de una prtesis valvular o
Nueva insuficiencia valvular
Criterios menores
1. Predisposicin: Cardiopata predisponente o consumo de drogas IV.
2. Fiebre > o = 38C
3. Fenmenos vasculares: Embolia arterial relevante, infartos pulmonares
spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway,
hemorragias conjuntivales.
4. Fenmenos inmunitarios: Glomrulonefritis, ndulos de Osler, Manchas de
Roth, factor reumatoide
5. Datos microbiolgicos: Hemocultivo positivo pero que no cumple los
criterios mayores previamente indicados o signos serolgicos de infeccin
activa por un microorganismo compatible con una endocarditis infecciosa.

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Hemocultivos
El aislamiento es crucial para el dx, para la sensibilidad antimicrobiana y para
planificar el tx.
Si no hay antibioticoterapia previa Obtener 3 cultivos de distintos sitios de
venopuncin en 24 h.
Si el cultivo sigue siendo negativo luego de 48-72 h tomar 2-3 hemocultivos
ms y un cultivo con tcnica de lisis centrifugacin decir al lab que se
centr en m.o. de crecimiento exigente, prolongando el tiempo de incubacin
y haciendo subcultivos especiales.
No dar tx emprico inicial a los px hemodinmicamente estables con
endocarditis subaguda, en especial a los que recibieron antibiticos las dos
semanas previas As se podrn obtener cultivos adicionales si es necesario!
Los px con endocarditis aguda o deterioro hemodinmico que requieran
ciruga de urgencia deben recibir tx emprico despus de obtener los tres
grupos iniciales de hemocultivos.

Cultivos no sanguneos para la identificacin del agente

Pruebas serolgicas para identificar m.o. difciles de cultivar: Brucella,
Bartonella, Legionella, C. burnetii. Tambin se pueden identificar con el
microscopio con tinciones especiales, y por PCR.
Ecocardiografa
Se ve confirmacin anatmica de la e. i., delimita el tamao de las
vegetaciones, detecta complicaciones intracardacas y valora la funcin
cardaca.
La ecocardiografa transtorcica (TTE) detecta vegetaciones en 65% de px.
Es especfica, pero no detecta vegetaciones de < 2 mm. Es deficiente en px
con enfisema o por hbitos corporales. No es adecuada para la evaluacin de
prtesis valvulares ni complicaciones intracardacas.
La ecocardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que la TTE.
Detecta vegetaciones en 90% de px, aunque de 6-18% salen falsos negativos.
Es el mtodo ptimo para dx de E. de prtesis valvulares y para detectar
abscesos miocrdicos, perforacin valvular o fstulas IC.

Otros estudios
Son tiles para el tx de los px BHC, medicin de creatinina, Rx de trax,
EKG.
El cateterismo cardiaco Valorar la permeabilidad de las arterias coronarias
en px mayores que van a ciruga por endocarditis.

TRATAMIENTO
Es difcil erradicar las bacterias de la vegetacin avascular porque el sitio es
inaccesible a las defensas del hospedador y porque las bacterias no estn en
crecimiento y estn metabolitamente inactivas.
Bactericida y durante periodos prolongados. Se dan va parenteral y en do
altas para llegar a la profundidad de la vegetacin.
El rgimen de tx de endocarditis de prtesis valvulares (excepto en infeccin
staphilococcica) es similar al de infeccin de vlvula natural, solo que por
varias semanas ms.
Estreptococos
Sensible a penicilina (s. bovis) Penicilina G 2-3 millones U IV/4 h por 4
semanas

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Enterococos
Penicilina G 3-4 millones U IV/4 h + gentamicina 1 mg/kg cada 8 h, ambas por
4-6 semanas
o ampicilina 2g IV /4h
o Vancomicina 15mg/kg IV /12 h
Estafilococos
El rgimen se basa en la presencia de prtesis valvular o dispositivo no
natural, la vlvula natural afectada y la resistencia a penicilina (95%) o
meticilina.
MSSA en vlvula natural Nafcilina u oxacilina 2 g IV/4 h por 4-6 sem +
gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 3-5 das
MRSA en vlvula natural Vancomicina 15mg/kg IV /12 h por 4-6 sem
MSSA en prtesis valvular Nafcilina u oxacilina 2 g IV/4 h por 6-8 sem +
gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 2 semanas +
rifampicina 300 mg PO/8h por 6-8 sem
MRSA en prtesis valvular Vancomicina 15mg/kg IV /12 h por 6-8 sem +
gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 2 semanas +
rifampicina 300 mg PO/8h por 6-8 sem

HACEK Ceftriaxona 2 g/d IV en una sola dosis durante 4 semanas

Otros m.o.
S. pneumoniae penicilina IV, ceftriaxona o cefotaxima.
P. aeruginosa Penicilina antipseudomonas ticarcilina o piperacilina +
tobramicina.

Tx emprico
El tx emprico de un consumidor de drogas IV debe considerar MRSA y bacilos
gram (-).
La endocarditis de valv. naturales con cultivos negativos se trata con
ceftriaxona + gentamicina, y si es prtesis, los dos anteriores + vancomicina.
El tamao de las vegetaciones disminuye con el tx eficaz, pero tres meses
despus de la curacin la mitad no muestra cambios y 25% son mayores.

Tx quirrgico
Complicaciones de endocarditis intracardaca y del SNC. (ICC, infeccin
perivalvular, infeccin descontrolada, infecciones de vlvulas mitral o artica
naturales con vegetaciones que se mantienen spticas una semana luego de
iniciado el tx, prevencin de embolia sistmica, etc.).
No se debe retrasar la ciruga por antibiticos.
Complicaciones extracardacas: Abscesos esplnicos, aneurismas micticos,
cefalalgias, etc.

Pronstico
Depende de diversos factores. Malos factores: Edad, procesos comorbidos,
retraso en el dx, afeccin de prtesis valvulares, patgeno invasor o resistente
a antibiticos, complicaciones cardacas y neurolgicas.

Prevencin
No se han establecido los beneficios de la profilaxis antibitica.
Los tx dentales, el tipo de tx ms aceptado como predisponerte a la
endocarditis, no son ms frecuentes en los tres meses precios al

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establecimiento de un dx de endocarditis que en testigos equiparables no

infectados.
Procedimientos que pueden desencadenar una bacteriemia por m.o. que
causan endocarditis:
o Proced. Dentales extracciones, implantes, limpieza con hemorragia
gingival, etc.
o Proced. Respiratorios intervenciones que afectan la mucosa, broncoscopia
con broncoscopio rgido.
o Proced. GI dilatacin de estenosis esofgicas, ciruga de las vas biliares
o Proced. GU dilatacin uretral, cistoscopia, ciruga uretral.
Las personas con bajo riesgo no necesitan tomar antibiticos (prolapso de la
vlvula mitral sin insuficiencia u hojuelas engrosadas, por ejemplo).
Las personas con riesgo alto (prtesis valvulares) o moderado (prolapso de la
vlvula mitral con insuficiencia valvular) si requieren tx.