HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad :
Edad Aparente :

Signos destacados :

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos:
b. Edad:
c. Fecha de Nacimiento:
d. Sexo:
e. Raza:
f. Religin:
g. Estado Civil:
h. Grado de Instruccin:
i. Ocupacin:
j. Lugar de Nacimiento:
k. Procedencia:
l. Fecha de Realizacin de la HC:
m. Fecha de Ingreso al H.:
n. Direccin:
o. Persona Responsable:
p. Tipo de Anamnesis:

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
b. Tiempo de Enfermedad:
c. Forma de Inicio:
d. Curso de la Enfermedad:
 e. Signos y Sntomas Principales:

f. Relato Cronolgico:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Funciones Biolgicas
Apetito:
Sed:
Sueo:
Diuresis:
Deposiciones:
Variacin Ponderal:

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

Residencias Anteriores:
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones:
Vivienda:
Servicios:

2
 Crianza de Animales:
Vestimenta:
Alimentacin:
Hbitos nocivos:

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico:

Desarrollo Psquico:

OBSTTRICOS

PATOLGICOS:
Inmunizaciones:
Enfermedades Eruptivas:
Enfermedad de Transmisin Sexual:
Alergia a Medicamentos:
Antecedentes de Enfermedades:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Traumatismos:
Intervenciones quirrgicas:
Hospitalizaciones Previas:
Medicacin Actual:
Transfusiones:

3.2. FAMILIARES

3
4.-Revisin Anamnsica por Aparatos y Sistemas
S.N.C. : mareos ( ) vrtigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parlisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresin ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparsitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopa ( ) cataratas ( ) pterigin ( ) glaucoma ( ) infeccin ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audicin ( ) vrtigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (
)
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )
Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prtesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfona ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitacin yugular ( ) adenopatas ( ) bocio ( ) tortcolis
( ) fstula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoracin ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfona (
) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumona ( ) tuberculosis ( ) rx trax ( )
pleuresas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxstica nocturna ( ) fiebre ( ) reumtica ( )
lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secrecin ( ) dolor ( ) masa ( ) cncer ( ) depresin ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitacin ( ) nauseas ( ) distensin
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vmitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento
con dilisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( )
ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteracin en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicacin intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) clculos ( ) infeccin urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatas ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoracin ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al
fro ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentacin ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones
en las uas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

4
III. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura:
Presin Arterial:
Frecuencia de Pulso: .
Frecuencia Respiratoria:
Sat.O2:

Peso:
Talla:
IMC:

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General:
Tipo Constitucional:
Estado de Nutricin:
Estado de Hidratacin:
Fascie:
Estado de Conciencia:
Actitud:

c. PIEL Y FANERAS
Piel :
Uas :
Folculo piloso :

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

e. SISTEMA LINFTICO

5
 2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Cara
Ojos
Nariz
Senos paranasales: Frontales digitopresin ( )
Maxilares digitopresin ( )
Etmoidales digito presin ( )
Odos
Boca y garganta

II. CUELLO:
Cuello :

Cadenas Ganglionares :
Tiroides :
Trquea :
Vasos :

III. TRAX Y PULMONES.

Inspeccin :

Palpacin :

Percusin :

Auscultacin :

IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin :

6
 Palpacin :

Percusin :

Auscultacin :

Examen de Pulsos

V. ABDOMEN
Inspeccin :

Auscultacin :

Percusin :

Palpacin :
VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar :
Puntos Renouretereales :

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspeccin :
Palpacin :
Movilidad Articular : .
Resto de Articulaciones :

VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Lenguaje:
Memoria:
Juicio y Razonamiento:
Praxia :

7
C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular:
Movimientos pasivos y tono muscular:
Coordinacin axial:
Coordinacin segmentaria:
Marcha:
Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA
Superficial:
Profunda:

E. SIGNOS MENNGEOS:
F. -SIGNOS PIRAMIDALES:
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES:
H.- PARES CRANEALES:
I Par:
II Par:
III, IV y VI Pares:
Reflejo Fotomotor:
Reflejo Consensual:
Reflejo de Acomodacin:
V Par:
Reflejo Corneal:
Sensibilidad:
Motora:
VII Par:
VIII Par:
IX y X Pares:
XI Par:
XII Par:

8
 DATOS BASICOS.

- -
. -
- -
- -
- -
- -
- -

I. PRESEUNCIN DIAGNSTICA

A. DIAGNSTICO SINDRMICO/PROBLEMAS DE SALUD

B. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

C. DIAGNOSTICO ETIOLGICO:

II. PLAN DIAGNOSTICO

III. PLAN TERAPUTICO