HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ

Historia Clínica
Ficha Clínica
Nombre M. D. H. S. Edad: 15 años
Sexo: Femenino Lugar de origen: Jalostotitlan, Jalisco Lugar de residencia: Jalostotitlan, Jalisco
Estado civil: Soltera Religión: Ninguna
Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Ninguna

MOTIVO DE CONSULTA:
Crisis convulsivas
“Ataques”, fiebre, temblores y con ojos en blanco que “iban hacia arriba”

Interrogatorio: Indirecto
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Hermana de la paciente refiere que hace 5 meses la paciente cayó desde su propia altura,
golpeándose la parte posterior de su cabeza. La hermana de la paciente refiere que, desde entonces,
ha presentado un cuadro epiléptico de convulsiones generalizadas tónico – clónicas de 5 minutos de
duración aprox. que respondía a olores fuertes como la cebolla, desde entonces ha estado “ausente”
con nivel cognitivo nulo, sin poder articular palabras y tener control de esfínteres.
Paralelamente, la hermana de la paciente refiere haberla visitado en múltiples ocasiones para poder
atenderla, en las cuales refiere episodios de fiebre, con mareos, vómitos de color “blanco”, dolor
intenso en epigastrio y anorexia. Refiere haberla traído al servicio de urgencias por crisis convulsiva
que no cedía, en la que hubo afasia facial motora y presencia de nistagmus
ANTECENDENTES HEREDO-FAMILIARES.
ABUELOS: Abuela materna finada con Cáncer.
PADRE: Convulsiones y alteraciones en aparato cardiovascular MADRE: Artritis reumatoide de 11
años de evolución
HERMANOS: 6 en total, 4 hombres y 2 mujeres, un hermano convulsiona desde los 15 años HIJOS: 1
hijo, sin alteraciones.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Rural, rentada Paredes: Concreto Piso: Sin piso Techo: Concreto Habitaciones: 3.
Ventilación: Adecuada Baños: 1 Servicios: Cocina con leña
Viajes recientes: Ninguno
Almentación: Come en la calle intermitentemente Tatuajes: Negados Vacunación: completa
Tipo de sangre: O+ Biomasa: Expuesto en la infancia Lavado de manos: fecuente Cepillado de
dientes: 1 por día Cambio de ropa: diario Actividad física: no realiza
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Toxicomanías: Preguntado y negado COMBE Negativo
Tabaquismo: desde los 14 años, media cajetilla diaria
IVSA: 15. NPS: No refiere. Protección: Niguna
Hospitalizaciones: - Traumas: Caída y golpe en parte posterior de la cabeza
Enfermedades pediatricas: Sarampion, varicela e infección en vías urinarias Alergías: Negadas
Transfusiones sangre: negados
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
General: Ataques convulsivos intermitentes de 5 min aprox de duración, fiebre, pérdida de peso en
5 meses,
Piel: Sin alteraciones
Neuro: Tiene defectos en su cognición desde primer ataque convulsivo y desde entonces tiene
convulsiones tónico – clónicas que se desencadenan con olores fuertes
Ojos: Presencia de nistagmus en crisis convulsiva
Oído: Sin alteraciones Nariz: sin alteraciones.
Cavidad oral: Todas las piezas dentarias.
Cardio- respiratorio: Disnea y taquipnea recurrente
Gastrointestinal: Dolor intenso en epigastrio acompañado de nausea y vómito de color blanco por
posible parasitismo.
Musculoesquelètico: Sin alteraciones
EXPLORACIÓN FISICA
General: Habitus ectomorfico, con edad aparente,
Piel: Sin alteraciones
Neuro: Alteración en estado de consciencia, se da cuenta de todo pero no responde de forma
adecuada a ordenes, no está orientada en sus 3 esferas, puede localizar el dolor y hace sonidos
incomprensibles. Escala de Glasgow: 10
Ojos: Reflejos fotomotor y consensual presentes
Oído: Sin alteraciones Nariz: sin alteraciones.
Cavidad oral: Todas las piezas dentarias
Cardio- respiratorio: Tos no productiva
Gastrointestinal: No refiere dolor al momento de exploración
Musculoesquelètico: Espasmos musculares ocasionales, fuerza muscular 5/5
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Reflejos osteotendinosos ++

DX DIFERENCIALES:

Epilepsia
Evento cerebro vascular