Introduccin

La Paciente ingresa al hospital por traumatismo de rodilla. Diferentes cuadros patolgicos

determinan su internacin:
Dolor de cabeza recurrente, mareos, visin borrosa, hipertensa.
Dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad
muscular, estreimiento.
Carece de todas las piezas dentales, comenta haber perdido mucho peso y su delgadez es
notoria, su piel al tacto es fra, reseca de color plido y con dedos en ambas manos
cianticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores.
Tiene antecedentes quirrgicos, (operacin de la garganta) problemas cardiacos,
insuficiencia, infeccin e incontinencia urinarias, dificultad para respirar y realizar una
inspiracin profunda.
Desea le den el alta porque tiene la sensacin de molestar. No recibe visitas durante el
periodo de internacin. Reside sola.

Valoracin de la paciente:

Nombre: Altamirano
Edad: 39 aos
Nacionalidad: Argentina; Localidad: Vichigasta
Ingreso:
Forma: inducida
Motivo de ingreso: Traumatismo de rodilla
Fecha de ingreso: 30/4/11
Antecedentes personales:

Cardiopatas
HTA,
Epilepsia,
Insuficiencia Renal Crnica,
Dificultad respiratoria.

Datos objetivos:

Diagnostico Mdico: Pte derivada por traumatismo de rodilla, deshidratada, edema en

miembros inferiores, abdomen blando, saturacin de oxigeno 80/90, Ruidos aereos
positivos, sndrome urmico por insuficiencia renal, sndrome de estrs respiratorio,
radiografa de trax.

Datos de la entrevista y observaciones:

Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tacto es fra, reseca de color
plido y con dedos en ambas manos cianticos, presenta consistencia edematosa en
extremidades superiores e inferiores, dificultad para respirar y realizar una inspiracin
profunda.

Signos vitales:
T/A: 110/80 mmHg; F/C: 84 l/p min, ritmo irregular; F/R: 14 resp/p min, profundidad
disminuida; Temperatura: 36,4C.
Otros datos: Observaciones:
Cabeza:
Normocefalo,
Higiene deficiente.
Cabello:
Cabello bien distribuido,
Grueso graso y opaco con presencia de caspa
Piel:
 Color: Plida y ciantica en dedos de ambas manos
Fra
Deshidratada
Color uniforme: No
Cara:
Forma simtrica,
Piel deshidratada.
Ojos:
Simtricos
Visin borrosa
Boca:
Simtrica
Carente de todas las piezas dentales.
Lengua:
Hmeda con papilas enrojecidas.
Cuello:
Simtrico,
Sin aumento del volumen de ganglios.
Trax y abdomen:
Simtricos,
Disminucin en los movimientos respiratorios, (sin posibilidad de realizar inspiracin
profunda).
F/R: 14 resp/p min. F/C: 86 x.
Abdomen blando.
Extremidades superiores:
Simtricas
Con presencia de edemas en muecas.
Extremidades inferiores:
Edemas en tobillos.

Datos Subjetivos:
Dolor de cabeza recurrente, mareos, visin borrosa, Dice sentirse constantemente
nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreimiento,
antecedentes quirrgicos, (operacin de la garganta) problemas cardiacos.

Valoracines:

a) segn dominios, clases y diagnsticos.

Dominio 1. Promocin de la salud; Clase 2. Manejo de la salud: 00163- Disposicin para

mejorar la nutricin.
Dominio 2. Nutricin; Clase 1. Ingestin: 00103-Deterioro de la deglucin; Clase 5.
Hidratacin: 00027- Dficit de volumen de lquidos.
Dominio 3. Eliminacin; Clase 1. Sistema urinario: 00016- Deterioro de la eliminacin
urinaria. 00018- Incontinencia urinaria refleja. Clase 2. Sistema gastrointestinal: 00012-
Estreimiento subjetivo.
Dominio 4. Actividad/Reposo; Clase 1. Reposo/Sueo- 00095- Deterioro del patrn de
sueo. Clase 2. Actividad/ejercicio: 00085- Deterioro de la movilidad fsica. 00090-
Deterioro de la habilidad para la traslacin. 00088- Deterioro de la deambulacin. 00097-
Dficit de actividades recreativas. 00109- Dficit del autocuidado: vestido/acicalamiento.
Clase 3. Equilibrio de la energa: 00093- Fatiga. Clase 4. Respuestas
cardiovasculares/respiratorias: 00032- Patrn respiratorio ineficaz. 00094- Riesgo de
intolerancia a la actividad.
Dominio 6. Autopercepcin; Clase 1. Autoconcepto: 00054- Riesgo de soledad. Clase 2.
Autoestima: 00120- Baja autoestima situacional (dice sentir que molesta).
Dominio 11. Seguridad/Proteccin; Clase 1. Infeccin: 00004- Riesgo de infeccin. Clase
2. Lesin fsica: 00035- Riesgo de lesin. 00155- Riesgo de cadas. 00047- Riesgo de
deterioro de la integridad cutnea. Clase 6. Termorregulacin: 00005- Riesgo de
desequilibrio de la temperatura corporal.

b) Segn necesidades bsicas:

1. Respirar con normalidad: Patrn respiratorio ineficaz

2. Comer y beber adecuadamente: Deterioro de la deglucin, Dficit de volumen de
lquidos.
3. Eliminar los desechos del organismo: Deterioro de la eliminacin urinaria, Incontinencia
urinaria refleja, Estreimiento subjetivo.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Deterioro de la movilidad fsica,
Deterioro de la habilidad para la traslacin, Deterioro de la deambulacin, Riesgo de
intolerancia a la actividad.
5. Descansar y dormir: Deterioro del patrn de sueo.
6. Seleccionar vestimenta adecuada: Dficit del autocuidado: vestido/acicalamiento.
7. Mantener la temperatura corporal: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
8. Evitar los peligros del entorno: Riesgo de infeccin, Riesgo de lesin, Riesgo de cadas,
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
9. Participar en todas las formas de recreacin y ocio: Dficit de actividades recreativas.

Planilla de cuidados del proceso de atencin de enfermera

Diagnsticos reales:

Necesidad insatisfecha:
Eliminar los desechos del organismo
Problema:
Deterioro de la eliminacin urinaria

Diagnostico:

Para esto nos ayudamos teniendo en cuenta las siglas P.E.S (Problema - Etiologia -
Sintoma)

El problema puede ser: Alteracin, deterioro, todo lo referido a lo que ocasiona la patologa
en si.
Etiologia es el causante del problema por ej: Insuficiencia, Deficiencia, incapacidad.
Relacionamos en problema con la etiologia o el causante del problema.
Sintoma: Es lo que se puede percibir, lo que se manifiesta. Por ej: Edemas, lastimaduras,
coloracin de la piel, etc.

Deterioro de la eliminacin (Problema) r/c insuficiencia urinaria (Etiologia) manifestado por

incontinencia refleja. (Sntoma)
Objetivos:
Reducir los efectos del deterioro de la funcin urinaria.
Disminuir el riesgo de infecciones y prevenir posibles lesiones.
Lograr que la pte incorpore una buena cantidad de lquidos y compensacin de electrolitos,
para evitar la deshidratacin.
Acciones:
1. Control de signos vitales.
2. Controlar el peso corporal
3. Control de una higiene normal.
4. Vigilar la hidratacin parenteral.
5. Recomendar el uso de paales.

Fundamentacin cientfica:
1. Observacin de posibles alteraciones en los valores.
2. Nos dar un control nutricional y de los liquidos que ingresan.
3. Evitar infecciones, malos olores, lastimaduras, que la higiene no sea insuficiente ni
excesiva.
4. Para evitar exceso o deficiencia de liquidos (asegurar que no se consume fuentes
ocultas).
5. Para mayor comodidad, confort sobre todo a la hora del descanso.

Planilla de cuidados del proceso de atencin de enfermera

Necesidad insatisfecha:

Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

Problema:
Deterioro de la movilidad fsica Diagnostico:
Deterioro de la movilidad fsica r/c traumatismo de rodilla manifestado por inmovilidad.
Objetivos:
Mejorar la movilidad de los miembros afectados.
Lograr que recupere las actividades habituales y evitar el riesgo de intolerancia a las
mismas.
Acciones:
a) Ayudar con ejercicios de movimiento: (abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotacin,
etc).
b) Incentivar a la recuperacin de la actividad, movilidad.
Fundamentacin cientfica:
o Ayudaran a recuperar la fuerza muscular, fortaleza de los mismos y mejorar la
circulacin sangunea.
o Ayuda a mejorar el animo y la recuperacin temprana.

Planilla de cuidados del proceso de atencin de enfermera

Necesidad insatisfecha:
Comer y beber adecuadamente
Problema:
Deterioro de la deglucin Diagnostico:
Deterioro de la deglucin r/c carencia de todas las piezas dentales manifestado por
disminucin del peso corporal
Objetivos:
Conseguir un buen estado nutricional.
Lograr que la paciente tom conciencia de la importancia de la dentadura en la
alimentacin.

Acciones:
1) Recomendar el consumo de alimentos blandos o licuados.
2) Rocomendar y controlar la cantidad de liquidos a consumir.
3) Instruir acerca de las medidas de higiene bucal.
4) Recomendar buchadas con bicarbonato con agua tibia.
5) Fomentar la consulta a un especialista. Fundamentacin cientfica:
1. Para reducir las molestias y para mantener la nutricin.
2. Para mantener la hidratacin y evitar la sequedad de las mucosas.
3. Para que comprenda la importancia de las tecnicas de cuidado, evitar posibles
infecciones, evitar dolor en las encas y para evitar el ingreso de cualquier otro agente.
4. Para mejorar la higiene bucal y eliminar agentes nocivos.
5. Ayudara a mejorar sus cuidados.

Diagnsticos potenciales

Necesidad insatisfecha:
Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
Problema:
Riesgo de intolerancia a la actividad. Diagnostico:
Riesgo de intolerancia a la actividad r/c la incapacidad para caminar por si sola
Objetivos: Lograr que la paciente consiga moverse y mantener una postura por si sola,
regresando a las actividades habituales.

Acciones:
Explicar la importancia de la actividad/ejercicio y la movilidad.
Fundamentacin cientfica:
Ayuda a mejorar el estado del organismo y el funcionamiento coordinado de los
movimientos del cuerpo.

Planilla de cuidados del proceso de atencin de enfermera

Necesidad insatisfecha:
Evitar los peligros del entorno
Problema:
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Diagnostico:
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c permanencia en la cama
Objetivos:
Reducir el riesgo de deterioro de la integridad cutnea, infecciones y lesiones.
Acciones:
Mover a la paciente en la cama.
Procurar que las sabanas estn limpias y acomodadas.
Comentar la importancia de la higiene antes de recostarse. Fundamentacin cientfica:
Reduce el riesgo de ulceraciones, posibles lesiones, infecciones, presencia de hongos y
arrastre de todo tipo de agentes nocivos.