CARRERA DE TECNICO EN ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO ENFERMERO

DOCENTE:

MARIA ALEXANDRA MAZA GARCIA

AUTORA:

ZAMBRANO MONCAYO JOSELINE

GUAYAQUIL, MAYO, 2024

ESTUDIO DE CASO ENFERMERO

1.- Anamnesis del paciente

a) Datos personales

Nombre: Patricio Hernán Apellido: Villacreses Samaniego

Cedula:0909253635 Genero: masculino
Historia clínica: 67877 Edad: 58 años
Dependencia: Quirófano central Fecha de ingreso: 9/05/2024
Procedencia: Guayaquil Residencia: Prosperina

b) Antecedentes
Antecedentes patológicos personales:

• No refiere
Antecedentes patológicos quirúrgicos:

• No refiere
Antecedentes patológicos familiares:

• Madre: no refiere
• Padre: no refiere

c) Diagnostico

Clínico/presuntivo/Dispepsia funcional

Dispepsia-CIE-10: K30

d) Valoración clínica

e) Examen físico-cefalocaudal

Paciente de sexo masculino de 58 años, presenta obesidad, consiente y orientado en

tiempo y persona. Presenta fascias de malestar, coloración de piel pálida, no evidencia
signos de dificultad respiratoria en reposo, con un cuadro clínico de aproximadamente 5
días de evolución, de moderada intensidad, caracterizado por dolor en el epigastrio,
náuseas, mareos y cefalea. El examen físico es normal, con una temperatura de 36.7°C,
P/A 99/62 mm/Hg, F.C 82/min, F.R 18/min, SPO2 98%, A la palpación presenta un
abdomen globuloso, no distendido, dolor a la palpación del epigastrio, ruidos intestinales
presentes.

El paciente niega el consumo de alcohol y cigarrillos, refiere una dieta poco saludable y
escasa en frutas y verduras. No sigue un patrón alimenticio adecuado y parece tener
dificultades en su funcionamiento diario. No realiza actividad física y no presenta falta de
atención, la excreción de la orina presenta color amarillento, la coloración anormal de la
orina podría indicar posibles complicaciones, no se reportan otros problemas de salud
significativos El paciente muestra una falta de adherencia a hábitos saludables, lo que
puede estar contribuyendo a su cuadro clínico actual. Se recomienda una evaluación más
detallada de sus hábitos alimenticios y estilo de vida para abordar de manera integral su
estado de salud.

Cabeza: cráneo y fascia sin adenopatías.

• Cabello, castaño, fuerte, sin alopecia y no psoriasis.

• Ojos, simétricos, con ojeras, presenta pterigión en el ojo derecho.
• Boca, piezas dentales completas, no caries, no sarro, no mal aliento.

Tronco:

• Tórax, sin alteraciones, se expande normal.

• Abdomen, globuloso, en decúbito dorsal se aprecia un abdomen con aspecto
abultado.

Extremidades:

Superiores:

• Brazos y antebrazos normales no atrofiados.

• Manos, normales sin adenopatías.
• Dedos, sin alteraciones, movilidad normal.
• Uñas, limpias, cortas, no onicomicosis.

Inferiores:

• Muslos, normales no atrofiados.

• Pierna izquierda y derecha sin afectaciones.
• Dedos, normales, uñas cortas, no onicomicosis.
2.- Marco conceptual

Dispepsia funcional

Concepto
La dispepsia funcional es un término para los síntomas recurrentes de malestar
estomacal que no tienen una causa obvia. La dispepsia funcional también se denomina
dispepsia no ulcerosa.

La dispepsia funcional es habitual. Es una afección constante, pero los síntomas no se

manifiestan todo el tiempo. Los síntomas se parecen a los de una úlcera. Pueden incluir
dolor o molestia en la parte superior del abdomen, hinchazón, eructos y náuseas.

Factores de riesgo

Hay factores que pueden aumentar el riesgo de dispepsia funcional. Entre estos, se
incluyen los siguientes:

• Ser mujer.
• Usar determinados analgésicos de venta sin receta médica. Algunos son la
aspirina y el ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros), que pueden causar problemas
estomacales.
• Fumar.
• Tener ansiedad o depresión.
• Tener antecedentes de abuso físico o sexual en la infancia.
• Tener una infección por Helicobacter pylori

Causas

No se conocen las causas de la dispepsia funcional. Los proveedores de atención

médica la consideran un trastorno funcional. Eso significa que no tiene explicación como
enfermedad, de modo que las pruebas diagnósticas de rutina quizás no muestren
problemas ni causas. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en los síntomas.

Síntomas

Algunos de los síntomas de la dispepsia funcional pueden ser:

• Dolor o ardor en el estómago, hinchazón, eructos excesivos o náuseas después de

comer.
• Una sensación rápida de plenitud al comer, lo que también se conoce como
saciedad.
• Dolor de estómago que no está relacionado con las comidas o que desaparece al
comer.
Complicaciones

En el caso de las dispepsias funcionales no hay complicación dicha salvo el malestar de

presentar la sintomatología intermitente y los efectos secundarios que se puedan dar de
los tratamientos pautados o las pruebas diagnósticas iniciales realizadas.

Dolor o ardor en el estómago, hinchazón, eructos excesivos o náuseas después de

comer. Una sensación rápida de plenitud al comer, lo que también se conoce como
saciedad. Dolor de estómago que no está relacionado con las comidas o que
desaparece al comer.

3.- Valoración por dominios

DOMINIO 1. Promoción de la salud

• Clases: Toma conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener la salud
No realiza actividades para mantener la salud
No consume: Alcohol, cigarrillos
Hábitos higiénicos personales: Constante aseo físico, higiene dental regular, vestimenta
limpia.
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.

DOMINIO 2. Nutrición
• Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Talla:1.59 Peso:78 kg
Hábitos alimenticios: Usualmente no desayuna, se malpasa constantemente, consume
alimentos preparados en la calle con frecuencia.
Dieta especial: No
Tipo de dieta: rica en lípidos y carbohidratos. No consume abundante líquido, refiere que
no le gusta el agua.
Numero de comidas al día: 3
Apetito: Normal

DOMINIO 3. Eliminación e intercambio

• Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: amarillo Olor: Normal
Disuria: no presenta
Hematuria: no presenta
Incontinencia urinaria: no presenta
Infección de V. Uri: no presenta
 • Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: normal Color: marrón obscuro
Consistencia: formada
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 2 veces al día.
• Clase 3 Sistema tegumentario
Piel normal no escamosa, no seca
Temperatura: 37° C

• Clase 4 Sistema Pulmonar

Función respiratoria: normal
Secreción pulmonar: no presenta

DOMINIO 4. Actividad y reposo

• Clase 1 Reposo y sueño
Cuántas horas duerme al día: 5 a 6 horas
Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 15 minutos
Despierta durante el sueño: si cuando tiene episodios de dolor y ardor
Cómo se encuentra al despertar: adolorido y con nauseas
Insomnio: no presenta
• Clase 2 Actividad / Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio: escasos
Realiza algún tipo de ejercicio: no
Limitaciones para el movimiento: no presenta
• Clase 3 Respuestas Cardiovasculares/ respiratorias
Frecuencia cardiaca: 82 L/min
Frecuencia respiratoria: 18 R/min
P/A: 99/62 mm/Hg
Spo2: 98%

DOMINIO 5. Percepción/Cognición
• Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: no presenta
Alteración de las capacidades perceptuales: no presenta
Enfermedad neurológica: no presenta Traumatismos: no presenta
• Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: correcta y consciente percepción del espacio y el tiempo
• Clase 3 Cognición
Capaz de seguir instrucciones, se distrae con facilidad
 • Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: normal
Percepción correcta de los mensajes verbales: Se expresa adecuadamente

DOMINIO 6. Autopercepción
Auto descripción: se describe como una persona sana
Opinión de sí mismo: positiva
Factores que afecten su autoestima: estrés

DOMINIO 7. Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente: Familia y amigos
Descripción del ambiente familiar: se encuentra en un ambiente sano
buena relación con padres.

DOMINIO 8. Sexualidad
Prácticas sexuales: Si
Practica algún método de planificación familiar: No

DOMINIO 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Falta de atención: no presenta Agresión: no presenta
Alteración del estado de humor: irritable

DOMINIO 10. Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con el tratamiento: No
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No

DOMINIO 11. Seguridad/Protección

Piel, uñas y cabello de aspecto normal
No presenta lesiones en la piel

DOMINIO 12. Confort

• Clase 1 Confort físico
Dolor Agudo: si presenta Crónico Localización: epigastrio
Características: Dolor de moderado a intenso opresivo y pulsátil acompañado de ardor
• Clase 2 Confort ambiental
Presenta fotofobia: si
Intolerancia al calor: si
sensibilidad al ruido: si
 • Clase 3 Factores desencadenantes o agravantes del dolor
Mala alimentación.
Situaciones relacionadas con el trabajo.

DOMINIO 13. Crecimiento/desarrollo

Peso:78kg Talla: 1.59 Edad:58
Congruencia entre edad peso y talla: si
Desnutrición: No
Aumento/Pérdida de peso: No Anemia: No
Trastornos congénitos o genéticos: no presenta Obesidad: si presenta
Enfermedades crónicas: no presenta

4.- Proceso de atención enfermería

Se efectúa un plan de cuidados enfermeros basado en un caso práctico de un paciente
que acude a consulta por dolor localizado en epigastrio, náuseas, mareo y cefalea. Para
ello se realiza una búsqueda basada en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.

• Deterioro de la alimentación R/C dispepsia funcional M/P sensación de plenitud

gástrica, malestar abdominal y pérdida de apetito (00132).
• Dolor crónico R/C dispepsia funcional M/P malestar epigástrico recurrente,
sensación de ardor y molestias abdominales (00046).
• Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C dispepsia funcional M/P vómitos
frecuentes, pérdida de líquidos y electrolitos (00047).
Diagnostico - NANDA Resultado NOC: Intervenciones NIC:
Dominio: Dominio: Nutrición (1) Campo: Nutrición
Nutrición (1)
Clase: 1 Clase: Ingestión (00001) Clase: Ingestión
Etiqueta DX: Etiqueta de resultado Etiqueta: Mejora de la alimentación
Deterioro de la Estado de la alimentación (1401) (1100)
alimentación.
(00003) Escala:
Gravemente comprometido (1) – No
comprometido (5)
Diagnósticos De Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades:
Enfermería
R/C Ardor y dolor en el Malestar ✓ ✓ • Diseñar un plan nutricional
esófago. abdominal equilibrado y adaptado a sus

E/P Malestar persistente. necesidades.

• Observar la tolerancia del
abdominal post Perdida del ✓ ✓
paciente a los alimentos.
ingesta. apetito.
• Revisar periódicamente el
plan de alimentación y
Ingesta ✓ ✓
realizar ajustes si es
insuficiente de
necesario.
alimentos.
• Monitorear el peso y la
Dificultad par ✓ ✓ evolución del paciente.
ingerir alimentos
• Revisar periódicamente el
variados.
plan de alimentación y
realizar ajustes si es
necesario.
• Evaluar la mejora en los
indicadores de alimentación y
nutrición.
Diagnostico - Resultado NOC: Intervenciones NIC:
NANDA
Dominio: Dominio: Campo: manejo del dolor
Confort físico (2) Confort
Clase: Clase: 4 dolor Clase: Dolor (00132)
4 dolor (00132)
Etiqueta DX: Etiqueta de resultado: Etiqueta: Alivio del dolor (1402)
Dolor cronico 1605 control del dolor
000133
Escala:
Gravemente comprometido (1) – No
comprometido (5)
Diagnósticos De Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades:
Enfermería
R/C Dolor persistente ✓ ✓
- Malestar epigástrico e incapacitante. • Administrar la medicación
recurrente. analgésica de forma
- Sensación de ardor Alteración ✓ ✓ oportuna siguiendo las
en la región significativa en la
pautas de administración y
epigástrica. calidad de vida.
dosificación.
-Molestias
• Enseñar al paciente
abdominales Interferencia ✓ ✓
persistentes. estrategias para controlar el
ocasional en las
actividades dolor.

diarias. • Explicar la importancia de

seguir el plan tratamiento.
Necesidad ✓ ✓ • Proporcionar información
constante de sobre efectos secundarios de
analgésicos. la medicación.
• Registrar la respuesta del
paciente al tratamiento.
5.-Tratamiento farmacológico
Formato de clasificación de fármacos:

Clasificación
por familia de Nombre Nombre Presentació Posología Cuidados de
fármacos genérico comercial n enfermería

(Antiácidos) Bemolan 800 Registrar la

inhibidores de Magaldrato Magion Jarabe mg/10ml administración del
la secreción con Minoton Cada 6 medicamento y la
ácida semitecona horas respuesta del
paciente.
4-6 horas Registrar la
Sales de Suero oral Oralyte Polvo para o 50 ml/kg cantidad de
rehidratación Pedialyte diluir líquidos ingeridos,
oral Hidra plus la frecuencia de
administración y la
evolución del
paciente.

6.- Anexos
 BIBLIOGRAFIA

Hiperlipemias. (s/f). https://www.cun.es. Recuperado el 13 de mayo de 2024, de

https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hiperlipemias

Pedro-Botet, J., Climent, E., Gabarró, N., & Millán, J. (2021). Hiperlipemia familiar
combinada/hiperlipemia mixta poligénica. Clinica e investigacion en arteriosclerosis:
publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Arteriosclerosis, 33, 43–49.
https://doi.org/10.1016/j.arteri.2020.12.013

Pedro-Botet, J., Climent, E., Gabarró, N., & Millán, J. (2021). Hiperlipemia familiar
combinada/hiperlipemia mixta poligénica. Clinica e investigacion en arteriosclerosis:
publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Arteriosclerosis, 33, 43–49.
https://doi.org/10.1016/j.arteri.2020.12.013