CApÍTULO 34
Control de la osmolalidad y el volumen
del líquido corporal
L
os riñones mantienen la osmolalidad y el volumen de
los líquidos del organismo en un intervalo estrecho,
por medio de la excreción de agua y NaCl, respectiva-
mente. En este capítulo se expone la regulación de la excre-
ción de agua (concentración y dilución urinaria) y de NaCl.
La composición y el volumen de de los compartimentos
varios de líquido corporal se revisan en el capítulo 2.
CONTROL DE LA OSMOLALIDAD DEL
LÍQUIDO CORPORAL: CONCENTRACIÓN
Y DILUCIÓN DE LA ORINA
Como se describe en el capítulo 2, el agua constituye
aproximadamente el 60% del volumen corporal de un ser
humano adulto sano. El agua corporal está dividida en
dos compartimentos (líquido intracelular [LIC] y líquido
extracelular [LEC]), que se hallan en equilibrio osmótico
en condiciones normales. El aporte de agua al organismo
se realiza generalmente de forma oral. Sin embargo, en
determinadas situaciones clínicas se realiza de forma in-
travenosa, y ésta constituye una vía importante.
Los riñones son responsables de la regulación del equi-
librio hídrico y, en condiciones normales, constituyen la
principal vía de eliminación de agua del organismo (ta-
bla 34-1). Otras formas de pérdida de agua corporal son a
través de las células cutáneas y de la respiración. De forma
general, se denomina a estas últimas como pérdidas insen-
sibles de agua, porque el individuo no es consciente de que
se produzcan. La producción de sudor contribuye a la pér-
dida adicional de agua. La pérdida de agua por este meca-
nismo puede verse aumentada de forma importante en
presencia de ambientes muy calurosos, con el ejercicio y
con la fiebre (tabla 34-2). Finalmente, puede existir también
pérdida de agua a través del tracto gastrointestinal. La pér-
dida de agua con las heces suele ser pequeña (≈100 ml/día)
pero puede verse incrementada de forma espectacular en
los casos de diarrea (p. ej., hasta 20 l/día en el cólera). De
igual forma, la presencia de vómitos también puede ser cau-
sa de pérdidas gastrointestinales de agua.
Aunque la pérdida de agua por medio de la sudora-
ción, defecación y evaporación pulmonar y cutánea pue-
de variar en relación con las condiciones ambientales o
en determinadas situaciones patológicas, esta pérdida
no puede regularse. En contraste con estos hechos, la
excreción renal de agua está estrechamente regulada
para mantener el equilibrio de toda el agua corporal.
El mantenimiento de este equilibrio requiere que exista
un equilibrio preciso entre la ingesta y la pérdida de agua.
Si la ingesta supera a la pérdida, se produce un equilibrio
positivo de agua. Al contrario, si la ingesta es inferior
a la pérdida, existirá un equilibrio negativo de agua.
594
Cuando existe una baja ingesta hídrica o una pérdida
elevada, los riñones conservan el agua mediante la
producción de un volumen pequeño de orina que es hi-
perosmolar con respecto al plasma. Por el contrario,
cuando la ingesta de agua es elevada, se produce un
volumen grande de orina hipoosmolar. En un individuo
sano, la osmolalidad urinaria (Uosm) puede variar en un
intervalo de 50-1.200 mOsm/kg H2O, y el volumen de ori-
na correspondiente, de entre 18-0,5 l/día.
Es importante saber que las alteraciones en el equilibrio
corporal de agua se manifiestan por medio de cambios en
la osmolalidad del líquido corporal, los cuales pueden de-
terminarse con la medida de la osmolalidad plasmática
(Posm). El mayor determinante de la osmolalidad plasmá-
tica es el Na+ (junto con los aniones Cl- y bicarbonato). Por
tanto, estas alteraciones originarán modificaciones en la
concentración plasmática de [Na+]. Cuando en un indivi-
duo se observa una concentración de Na+ anormal en
plasma, se debe sospechar la existencia de un problema
en el equilibrio de Na+. Sin embargo, la mayoría de las veces
está en relación con el equilibrio de agua y no con el de
Na+ estrictamente. Como se describe más adelante, los
cambios en el equilibrio de Na+ tienen como resultado alte-
raciones en el volumen extracelular, no en la osmolalidad.
En condiciones normales, los riñones realizan el control
de la excreción de agua independientemente de su capaci-
dad para controlar la excreción de otras sustancias de im-
portancia fisiopatológica, como el Na+, el K+ y la urea. En
realidad, esta capacidad es necesaria para la supervivencia,
ya que permite conseguir el equilibrio de agua sin alterar las
restantes funciones homeostáticas de los riñones.
En las siguientes secciones se exponen los mecanismos
por medio de los cuales los riñones eliminan tanto orina
hipoosmolar (diluida) como hiperosmolar (concentrada).
También se explica el control de la secreción de vasopresi-
na y el importante papel que ejerce ésta en la regulación de
la excreción renal de agua (v. también el capítulo 40).
Hormona antidiurética
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina actúa so-
bre los riñones para regular el volumen y la osmolalidad
de la orina. Cuando los niveles plasmáticos de ADH son
bajos, el volumen de orina eliminado es elevado (diure-
sis) y la orina es diluida*.Cuando los niveles plasmáticos
de ADH son elevados, se elimina un volumen de orina
escaso (antidiuresis) y la orina es concentrada.
*La diuresis es, simplemente, una emisión de gran cantidad de orina. Cuando la
orina contiene principalmente agua, se denomina diuresis acuosa. Esto con-
trasta con la diuresis observada en el tratamiento con diuréticos. En este caso,
la emisión de orina es abundante, pero la orina contiene más solutos que agua.
En ocasiones se denomina diuresis de soluto.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal 595

● Tabla 34-1. ● Tabla 34-2.

Vías normales de ganancia y pérdida de agua Efecto de la temperatura ambiente
en los adultos a temperatura ambiente (23 ºC) y el ejercicio sobre la ingesta y la pérdida
Vía ml/día de agua (ml/día) en los adultos
Ingesta de agua Ejercicio
Temperatura Tiempo
Líquido* 1.200 intenso
normal caluroso*
En la comida 1.000 prolongado*
Del metabolismo de los alimentos 300 Pérdida de agua
TOTAL 2.500 Pérdidas insensibles
Salida de agua Piel 350 350 350
Insensible 700 Pulmones 350 250 650
Sudor 100 Sudor 100 1.400 5.000
Heces 200 Heces 200 200 200
Orina 1.500 Orina* 1.500 1.200 500
TOTAL 2.500 Pérdida total 2.500 3.400 6.700
*La ingesta de líquido varía ampliamente tanto por razones sociales como Ingesta para
culturales. mantener el 2.500 3.400 6.700
equilibrio de agua
*Con tiempo caluroso y durante el ejercicio prolongado, el equilibrio de agua se
AplicAción clínicA mantiene por medio de un aumento de la ingesta de agua. El descenso de la
excreción renal de agua por los riñones es insuficiente por sí solo para
mantener el equilibrio de agua.
En la clínica, la hipoosmolalidad (reducción de la osmolali-
dad plasmática) contribuye al paso del agua al interior de las
células haciendo que éstas se hinchen. Los síntomas asociados
con la hipoosmolalidad se deben, inicialmente, a la hinchazón A NIVEL CELULAR
de las células cerebrales. Como ejemplo, una reducción rápida
en la osmolalidad plasmática (posm) puede originar alteraciones El gen para la ADH se encuentra en el cromosoma 20.
en la función neurológica y causar náuseas, malestar, dolor de Contiene aproximadamente 2.000 pares de bases con
cabeza, confusión, letargia, convulsiones y coma. tres exones y dos intrones. El gen codifica para una pre-
Cuando la posm, está aumentada (hiperosmolalidad) hormona que consiste en un péptido señal, la molécula
el agua sale de las células. Los síntomas derivados de ello, ADH, neurofisina y un glucopéptido (copetina). Como en
inicialmente, también son neurológicos e incluyen: letar- todos los procesos celulares, la prehormona, el péptido
gia, debilidad, convulsiones, coma e incluso la muerte. señal, se extrae del retículo endoplasmático rugoso. Una
Los síntomas asociados con los cambios de osmolalidad vez almacenada en gránulos neurosecretores, la prehor-
plasmática varían dependiendo de la rapidez de los mismos. mona se incorpora posteriormente a las moléculas neuro-
Así, los cambios que se producen en un período de horas, fisina y copeptina en la ADH. Los gránulos neurosecreto-
son peor tolerados que los que ocurren de forma más gra- res son transportados a través del axón a la pituitaria
dual (días o semanas). Así, los individuos en los que las alte- posterior y se almacenan en las terminaciones nerviosas
raciones de la osmolalidad plasmática se han producido en hasta que son liberados. Cuando las neuronas se estimu-
períodos extensos de tiempo, pueden aparecer completa- lan para secretar ADH, los potenciales de acción abren los
mente asintomáticos. Este hecho refleja la capacidad de las canales del Ca++ en la terminación nerviosa, los cuales
células de eliminar tanto osmoles intracelulares en caso de aumentan la [Ca++ ] intracelular y originan exocitosis de los
hipoosmolalidad como de generar nuevos osmoles intrace- gránulos neurosecretores. Los tres péptidos se segregan
lulares como respuesta a la hiperosmolalidad, con el tiempo, en este proceso. No se ha identificado una función fisioló-
minimizando de este modo los cambios en el volumen celu- gica de la neurofisina y la copeptina.
lar de las neuronas. Esto tiene implicaciones importantes a la
hora de tratar a un paciente con osmolalidad plasmática
anormal. por ejemplo, una corrección rápida de la osmolali-
dad en un individuo que ha mantenido en un período de que son transportados hacia los axones celulares y alma-
tiempo prolongado un estado de hiperosmolalidad puede cenados en las terminaciones nerviosas localizadas en la
neurohipófisis (pituitaria posterior). La anatomía del hipotá-
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originar desmielinización, especialmente en el área pontina,

de forma irreversible. Dependiendo de la extensión de esta
desmielinización el resultado puede ser fatal.
La ADH es un pequeño péptido de nueve aminoácidos.
Es sintetizada por las células neuroendocrinas localizadas
en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotála-
mo*. La hormona sintetizada se acumula en gránulos
*Las neuronas del núcleo supraóptico y paraventricular sintetizan ADH o el
péptido oxitocina. Las células secretoras de ADH predominan en el núcleo
supraóptico, mientras que las células secretoras de oxitocina predominan en
el núcleo paraventricular.
lamo y la glándula pituitaria se muestran en la figura 34-1.
La secreción de ADH por la pituitaria posterior puede
estar influenciada por múltiples factores. Los dos facto-
res fisiológicos primarios en la regulación de la secre-
ción de ADH son la osmolalidad plasmática (osmótico)
y el volumen y la presión del sistema vascular (hemodi-
námicos). Otros factores que pueden alterar la secreción
de ADH incluyen las náuseas (estimulan), el péptido na-
triurético atrial (la inhibe) y la angiotensina-II (estimula).
También un número importante de drogas, tanto de
prescripción médica como no, afectan a la secreción
de ADH. Por ejemplo, la nicotina estimula su secre-
ción, mientras que el etanol la inhibe.
596 Berne y Levy. Fisiología
Neuronas
Osmorreceptores paraventriculares
Neuronas
supraópticas
Quiasma
óptico
Pituitaria
Lóbulo Lóbulo
anterior posterior
Barorreceptor
ADH
Control osmótico de la secreción de ADH
Los cambios en la osmolalidad plasmática desempeñan
el papel más importante en la regulación de la secreción
de ADH; cambios inferiores al 1% son suficientes para
que ésta se altere significativamente. Aunque las neuro-
nas de los núcleos supraóptico y paraventricular respon-
dan a los cambios en la osmolalidad plasmática por me-
dio de la alteración en su secreción de ADH, está claro
que existen células aisladas en el hipotálamo anterior que
son extremadamente sensibles a los cambios en la osmo-
lalidad plasmática y que interpretan un papel importante
en la regulación de la secreción de ADH*. Estas células,
denominadas osmorreceptores, parecen comportarse
como osmómetros detectando cambios en la osmolalidad
del líquido corporal bien por contracción como por ex-
pansión del mismo. Los osmorreceptores responden sólo
a los solutos en plasma que son osmoles efectivos (v. ca-
pítulo 1). Por ejemplo, la urea es un osmol inefectivo si se
considera la función de los osmorreceptores. Además, la
elevación de la concentración de urea en plasma por ella
sola tiene poco efecto sobre la secreción de ADH.
Cuando la osmolalidad plasmática efectiva aumenta,
los osmorreceptores envían señales a las células sinteti-
zadoras/secretoras de ADH, localizadas en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo estimulan-
do la síntesis y secreción de ADH. Por el contrario, cuando
la osmolalidad efectiva del plasma disminuye, la secre-
ción es inhibida. Debido a que la ADH se degrada muy
rápidamente en el plasma, los niveles circulantes pueden
reducirse a cero tras minutos desde que la secreción se
inhibe. Como resultado, el sistema ADH puede responder
rápidamente a las fluctuaciones en la osmolalidad del lí-
quido corporal.
*Se han identificado varios lugares en los que están localizados los osmorre-
ceptores: uno de ellos es el organum vasculosum de la lámina terminal. Ade-
más, también el órgano subfornical, situado fuera de la barrera hematoencefá-
lica, responde a los niveles circulantes de angiotensina-II.
● Figura 34-1. Anatomía del hi-
potálamo y glándula pituitaria (sec-
ción medio sagital). También se mues-
tran las complicadas vías implicadas
en la regulación de la secreción de
ADH. Las fibras aferentes desde los
barorreceptores llegan a los nervios
glosofaríngeo y vago. El cuadro pre-
senta una visión extensa del hipotála-
mo y de la glándula pituitaria.
Cerebelo
Centro vasomotor
(médula oblongata)
Nervios
vago y
glosofaríngeo
La figura 34-2, A, ilustra el efecto de los cambios de
osmolalidad plasmática sobre los niveles circulantes
de ADH. La pendiente de la curva de esta relación es
bastante pronunciada, y representa la sensibilidad del
sistema. El valor de la osmolalidad plasmática fijada
para este sistema es aquel para el cual comienza a
aumentar la secreción de ADH. Por debajo de éste,
prácticamente no existe liberación de ADH. Este valor
varía entre los distintos individuos, y está genética-
mente determinado. Como se expondrá más adelante,
las alteraciones en el volumen y presión sanguíneos
pueden cambiarlo. Además, puede estar disminuido
en el embarazo.
Control hemodinámico de la secreción de ADH
El descenso en el volumen o la presión de la sangre tam-
bién estimula la secreción de ADH. Los receptores respon-
sables de esta respuesta están localizados tanto en los
lugares de baja presión del sistema circulatorio (aurícula
izquierda y grandes vasos pulmonares), como en los de
alta presión (senos aórtico y carotídeo). Debido a que los
receptores de baja presión están localizados en la zona de
alta complianza del sistema circulatorio (venas) y tenien-
do en cuenta que la mayor parte de la sangre se encuentra
en el sistema venoso, pueden considerarse como respon-
dedores a los cambios de todo el volumen vascular. Los
receptores de alta presión responden a la distensión de la
pared de la estructura en la que están localizados (pared
auricular, pared del arco aórtico), y se denominan baro-
rreceptores. Las señales desde estos receptores son
trasmitidas por las fibras aferentes de los nervios vago y
glosofaríngeo al tronco cerebral (núcleo solitario de la
médula oblongata), el cual forma parte del centro regu-
lador de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea
(v. también el capítulo 18). Las señales son entonces
retrasmitidas desde el tronco del encéfalo a las células
secretoras de ADH de los núcleos supraóptico y para-
ventricular hipotalámicos. La sensibilidad del sistema ba-
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal 597

rorreceptor es menor que la del osmorreceptor, y se nece-

Máximo
sita un descenso del 5-10% del volumen o de la presión
sanguínea antes de que la secreción de ADH sea estimula-
da, tal como se ilustra en la figura 34-2, B. Se conoce la
existencia de una serie de sustancias capaces de alterar
Plasma [ADH]

la secreción de ADH a través de sus efectos sobre la pre-

sión sanguínea, como la bradiquinina y la histamina, que
al disminuir la presión estimulan la secreción de ADH. Por
el contrario la noradrenalina, al aumentar la presión san-
guínea, inhibe la secreción de ADH.
Las alteraciones en el volumen y la presión sanguínea
también afectan a la respuesta a los cambios en la osmo-
lalidad del líquido corporal (v. figura 34-2, C). Con el des-
0 censo del volumen o la presión sanguínea, el valor fijado
270 290 310 para la osmolalidad disminuye, con lo cual la pendiente
de la curva es más pronunciada. En términos relativos a
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg H2O) la supervivencia, esto significa que cuando estamos en
A presencia de un colapso circulatorio, los riñones conti-
núan conservando agua aunque para hacerlo reduzcan
Máximo la osmolalidad de los líquidos corporales. En la situación
opuesta, cuando se produce un aumento de volumen o
presión sanguínea, se produce lo contrario. El valor fija-
do para la osmolalidad aumenta, y la pendiente de la
curva desciende.
Plasma [ADH]

Acciones de la ADH sobre los riñones

La acción primaria de la ADH en los riñones es el aumen-
to de la permeabilidad del tubo colector al agua. Ade-
más, la ADH aumenta la permeabilidad de la porción me-
dular del tubo colector a la urea. Por último, estimula la
reabsorción de NaCl por la parte gruesa del asa ascen-
0 dente de Henle, el túbulo distal y el tubo colector.
–30 –20 –10 0 10 20 Las acciones de la ADH sobre la permeabilidad del
túbulo colector han sido estudiadas de forma extensa.
% de cambio en la presión sanguínea
o en el volumen La ADH se fija a un receptor en la membrana basolate-
ral de la célula. Este receptor se denomina receptor V2
B (receptor 2 de vasopresina)*. Uniéndose a este recep-
Máximo tor, que se halla ligado a la adenilciclasa vía una proteí-
Disminución na G (G5), aumentan los niveles intracelulares de AMPc.
del 10% en El aumento del AMPc intracelular activa la proteincina-
volumen/presión sa A (PKA), lo cual resulta finalmente en la inserción
Normal de vesículas que contienen canales de acuaporina-2
Plasma [ADH]

(AQP2) en la membrana apical de la célula y en la sín-

tesis de más AQP2 (fig. 34-3). En ausencia de ADH, estos
Aumento canales de agua son reinternalizados en la célula, y la
del 10% en membrana apical vuelve a hacerse impermeable al
volumen/ agua. Este tránsito de los canales del agua dentro y
presión
fuera de la membrana apical proporciona un rápido me-
canismo para el control de la permeabilidad de la mem-
brana al agua. La membrana basolateral es totalmente
0 permeable al agua como resultado de la presencia de
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260 270 280 290 300 310 los canales del agua AQP3 y AQP4. Debido a ello, el
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg H2O)
agua que penetra en la célula a través de los canales de
la membrana apical sale a través de la membrana baso-
C lateral, dando como resultado la absorción neta de
agua en la luz tubular.
Aparte de los efectos descritos de la ADH, ésta ade-
● Figura 34-2. Control osmótico y hemodinámica de la se- más regula la expresión de AQP2 (y AQP3). Cuando se
creción de ADH. A, Efecto de los cambios en la osmolalidad plas- ingieren grandes volúmenes de agua durante un período
mática (volumen de sangre y presión constantes) sobre los niveles de tiempo prolongado (p. ej., en la polidipsia psicógena),
de ADH. B, Efectos de los cambios de volumen y presión sanguínea
(osmolalidad plasmática constante) sobre los niveles plasmáticos
*Un receptor diferente de ADH (receptor V1), está presente en el músculo liso
de ADH. C, Interacción entre osmolalidad y volumen y presión de la pared vascular. Éste media la respuesta vasoconstrictora de la ADH. Es por
sanguínea sobre la ADH. esta acción por la que se conoce con el nombre alternativo de vasopresina.
598 Berne y Levy. Fisiología
AplicAción clínicA
La secreción inadecuada de ADH desde la pituitaria pos-
terior provoca la eliminación de grandes cantidades de
orina diluida (poliuria). para compensar estas pérdidas
de agua, el individuo debe ingerir grandes cantidades de
agua (polidipsia) para mantener constante la osmolali-
dad plasmática. Si se produce una deprivación de agua,
los líquidos corporales se vuelven hiperosmóticos. Esta
condición se denomina diabetes insípida central.
La diabetes insípida central puede ser hereditaria,
aunque esto es infrecuente. Lo más habitual es su apari-
ción después de un traumatismo craneoencefálico o en
tumores o infecciones cerebrales. Los individuos con dia-
betes insípida tienen un defecto para concentrar la orina
que puede ser corregido con la administración de ADH
exógena.
En la forma hereditaria autosómica dominante de dia-
betes insípida central se han observado múltiples muta-
ciones en el gen de la ADH. Se han identificado mutacio-
nes en todas las regiones del gen (ADH, copeptina y
neurofisina). La mutación más frecuente se ha encontra-
do en la porción neurofisina del gen. En todas estas situa-
ciones existe un transporte defectuoso del péptido, con
acumulación anormal en el retículo endoplásmico. Se cree
que esta acumulación anormal causa la muerte de las cé-
lulas secretoras de ADH de los núcleos supraóptico y pa-
raventricular.
El síndrome de secreción inadecuada de ADH
(SIADH) es una entidad clínica caracterizada por presen-
tar niveles plasmáticos elevados de ADH por encima del
valor que cabría esperar por la osmolalidad plasmática, el
volumen y la presión sanguínea, de ahí el término de se-
creción inadecuada de ADH. Los individuos con SIADH
retienen agua y, progresivamente, presentan hipoosmola-
lidad plasmática. El síndrome puede estar causado por
múltiples patologías, como infecciones y neoplasias cere-
brales, drogas (p. ej., fármacos antineoplásicos), enferme-
dades pulmonares y carcinoma de pulmón. Muchas de
estas condiciones estimulan la secreción de ADH alteran-
do la respuesta de las células secretoras de ADH.
la expresión de AQP2 y AQP3 en el tubo colector se re-
duce. Como consecuencia, cuando se restringe la inges-
ta de agua estos individuos no pueden concentrar su
orina al máximo. Al contrario, en los estados en los que
existe una restricción de la ingesta de agua, se aumenta
la expresión de AQP2 y AQP3 en el tubo colector, lo cual
facilita la excreción de orina concentrada al máximo.
Está claro que la expresión de AQP2 (y en algunos
casos, también de AQP3) varía en condiciones patológi-
cas asociadas con alteraciones en la concentración y la
dilución de la orina. Por el contrario, en los estados aso-
ciados con la retención de agua, como en la insuficiencia
cardíaca congestiva, la cirrosis hepática y el embarazo,
la expresión de AQP2 está aumentada.
La ADH, además, aumenta la permeabilidad a la urea
de la porción terminal de la parte intramedular del tubo
colector. Esto da como resultado un aumento de la reab-
sorción de urea y de la osmolalidad del líquido intersti-
cial medular. La membrana apical de las células del tubo
A NIVEL CELULAR
El gen para el receptor V2 está localizado en el cromoso-
ma X. Codifica una proteína de 371 aminoácidos que per-
tenece a la familia de los receptores que tienen 7 dominios
en la membrana, y está emparejada con las proteínas G
heterotriméricas. Como se observa en la figura 34-3, la
unión de la ADH a este receptor en la membrana basolate-
ral activa la adenilciclasa. El aumento del AMpc intracelular
activa la proteincinasa (pKA) que, a su vez, activa la fosfori-
lación de los canales de AQp2 por medio de la activación
de elementos respondedores al AMpc (CRE). Las vesículas
que contienen AQp2 fosforiladas se desplazan hacia la
membrana apical a través de microtúbulos. Una vez cerca
de la membrana apical, unas proteínas denominadas SNA-
RE interactúan con las vesículas que contienen AQp2 facili-
tando su fusión con la membrana. La adición de AQp2 a la
membrana permite la entrada de agua a la célula a través
del gradiente osmótico (osmolalidad en la luz < osmolali-
dad celular). El agua sale entonces de las células a través de
la membrana basolateral por medio de los canales del agua
AQp3 y AQp4, que son parte constitutiva de la membrana
basolateral. Cuando el receptor V2 no está unido a la ADH,
los canales AQp2 son eliminados de la membrana apical
mediante endocitosis, haciendo que la membrana apical sea
impermeable de nuevo. Las moléculas de AQp2 endocita-
das pueden almacenarse en vesículas citoplasmáticas
preparadas para la inserción en la membrana apical cuando
los niveles de ADH disminuyen o aumentan. Recientemen-
te, se han observado individuos con mutaciones en el gen
receptor V2. El receptor está continuamente activado, inclu-
so en ausencia de ADH. En estos individuos, los hallazgos
de laboratorio son muy similares a los que se encuentran en
el SIADH, incluso con osmolalidad plasmática disminuida,
hiponatremia y orina más concentrada de lo se puede
esperar con una osmolalidad plasmática disminuida. En el
SIADH existen niveles circulantes de ADH elevados, respon-
sables de la retención de agua por los riñones y, sin embar-
go, en estos individuos hay niveles de ADH plasmáticos in-
detectables. Esta nueva entidad clínica se ha denominado
síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada.
colector medular contiene dos transportadores diferen-
tes de urea (UT-A1 y UT-A3)*. La ADH actúa a través de
la cascada AMPc/PKA, aumentando la permeabilidad
de la membrana apical a la urea. Este aumento de la
permeabilidad se asocia con la fosforilación del UT-A1 y
quizás también del UT-A3. El incremento de la osmolali-
dad del líquido intersticial en la médula renal también
contribuye al aumento de la permeabilidad del tubo co-
lector a la urea. Este efecto está mediado por la fosfoli-
pasa C e implica la fosforilación de la proteincinasa C.
Este efecto es independiente y aditivo al de la ADH.
La ADH, además de su efecto agudo sobre la per-
meabilidad del tubo colector a la urea, aumenta el nú-
mero de UT-A1 en las situaciones de restricción crónica
de agua. Por el contrario, con la sobrecarga de agua (ni-
*La localización del UT-A3 es específica de la especie. En algunas, está localiza-
do en la membrana apical, mientras que en otras se encuentra en la membrana
basolateral.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
● Figura 34-3. La acción
de la ADH vía el receptor V2 en
las células principales de la
parte final del túbulo distal y Microtúbulo
tubo colector. Véase el texto
para más detalles. A.C.: adenil
ciclasa; AP2: gen acuaporina-2;
AQp2: acuaporina-2; CRE: AMpc
P
elementos respondedores; CREB-
p: AMpc fosforilado respondedor
Exocitosis
a proteína fijadora; p: proteínas
fosforiladas. (Adaptado y modifi-
cado por Brown D, Noelsen S. En
P
Brenner BM [ed]: The Kidney, 7.ª AQP2 Reciclaje
ed. Filadelfia Saunders, 2004.)
Endocitosis
Luz
veles suprimidos de ADH), el número de UT-A1 en el tubo
colector está disminuido.
La ADH también estimula la reabsorción de NaCl
por la porción gruesa de la rama ascendente del asa
de Henle y por el túbulo distal y el segmento cortical del
tubo colector. Este aumento de la reabsorción de Na+
está asociado con un aumento de la cantidad de trans-
portadores de Na +: cotransportador 1-Na +-1K +- 2 Cl -
(parte gruesa del asa ascendente de Henle), cotrans-
portador Na+-Cl- (túbulo distal) y del canal epitelial de
Na+ (ENaC, en el túbulo distal y el tubo colector). A tra-
vés de la estimulación del transporte de NaCl por la
porción gruesa del asa de Henle se mantiene la hipe-
rosmolalidad en el intersticio medular del tubo colec-
tor (v. más adelante).
Sed
Además de afectar a la secreción de ADH, los cambios de
la osmolalidad plasmática y del volumen o presión san-
guínea producen alteraciones en la percepción de la sed.
Cuando la osmolalidad está aumentada o existe una dis-
minución de volumen o de presión sanguínea, el indivi-
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duo tiene sensación de sed. La hipertonicidad es el más
potente de estos estímulos. Un aumento de la osmolali-
dad plasmática de sólo el 2-3% produce un deseo impor-
tante de beber, mientras que para que se produzca la
misma respuesta es necesario que exista un descenso
del volumen sanguíneo o de la presión del 10-15%.
Como ya se ha comentado, existe un umbral para la
secreción de ADH genéticamente determinado (la os-
molalidad del líquido corporal para la cual la secreción
de ADH aumenta). De forma similar, existe un umbral
genéticamente determinado para desencadenar la sen-
sación de sed. Sin embargo, éste es más elevado que el
umbral para la secreción de ADH. Por término medio,
599
Protein- Receptor
cinasa A V2 ADH
Dineína
P Proteína G
+
Fosfodiesterasa AMPc
-
A.C.
CREB-P ATP
CRE AP 2
Síntesis
Núcleo
Sangre
Degradación
el umbral para la secreción de ADH es de 285 mOsm/kg
H2O, mientras que para la sed es de 295 mOsm/kg H2O,
aproximadamente. Debido a esta diferencia, el estímulo
de la sed se produce con una osmolalidad para la cual
la secreción de ADH es prácticamente máxima.
Los centros neuronales implicados en la regulación de
la ingesta de agua (centro de la sed) están localizados
en la misma región del hipotálamo que participa en la
regulación de la secreción de ADH. Sin embargo, no es
seguro que las mismas células cumplan ambas funcio-
nes. Además, tanto la respuesta de la sed como la regu-
lación de la secreción de ADH aparecen sólo en respues-
ta a osmoles efectivos (NaCl).
Aunque se sabe poco acerca de las rutas implicadas
en la respuesta de la sed ante un descenso de volumen
o presión sanguínea, se supone que son los mismos im-
plicados en la regulación de la secreción de ADH ante el
descenso de volumen o presión sanguínea. La angioten-
sina-II, actúa sobre las células del centro de la sed (ór-
gano subfornical), produciendo también sensación
de sed. Dado que los niveles de angiotensina-II están
aumentados cuando existe una disminución de volumen
o de presión sanguínea, su efecto contribuye también a
la respuesta homeostática que devuelve y mantiene en
su valor normal a los líquidos corporales.
La sensación de sed se satisface con el acto de beber,
incluso antes de que se haya absorbido en el tracto gas-
trointestinal la cantidad de agua suficiente para corregir
la osmolalidad plasmática. Parece que en esta respuesta
están implicados los receptores orofaríngeos y del trac-
to gastrointestinal alto. Sin embargo, la ayuda a la mejo-
ra de la sensación de sed a través de estos receptores
tiene una duración corta. La sed sólo está completamen-
te satisfecha cuando la osmolalidad plasmática o el vo-
lumen y presión sanguínea son corregidos.
600 Berne y Levy. Fisiología
Parece evidente que tanto el sistema de la ADH
como el de la sed trabajan de forma conjunta para
mantener el equilibrio de agua. El aumento de la os-
molalidad plasmática provoca sed, y la ADH por medio
de su acción sobre los riñones provoca retención de
agua. Al contrario, cuando la osmolalidad plasmática
desciende, la sed se suprime y en ausencia de ADH
aumenta la eliminación renal de agua. Sin embargo, la
ingesta hídrica en la mayoría de los casos está deter-
minada por factores culturales y situaciones sociales.
Incluso puede darse el caso especial de que la sed no
sea estimulada. En esta situación, el mantenimiento de
la osmolalidad normal recae únicamente en la capaci-
dad de los riñones de eliminar agua. En las siguientes
AplicAción clínicA
Los túbulos colectores de algunos individuos no respon-
den normalmente a la ADH. Éstos no pueden concentrar
al máximo su orina y, como consecuencia, presentan po-
liuria y polidipsia. Esta entidad clínica se denomina diabe-
tes insípida nefrogénica, para distinguirla de la diabetes
insípida central. La diabetes insípida nefrogénica puede
aparecer como consecuencia de múltiples desórdenes sis-
témicos y, de forma más infrecuente, puede ser debida a
trastornos hereditarios. La mayoría de las formas adquiri-
das de diabetes insípida nefrogénica se deben a una ex-
presión disminuida de AQp2 en el tubo colector. La dismi-
nución de la expresión de AQp2 ha sido constatada en
defectos de concentración de orina asociados con hipo-
potasemia, ingesta de litio (en el 35% de pacientes en
tratamiento con litio por trastorno bipolar se desarrolla
algún grado de diabetes insípida nefrogénica), obstruc-
ción ureteral, dieta pobre en proteínas e hipercalcemia. En
las formas hereditarias de diabetes insípida nefrogénica
aparecen mutaciones del receptor de ADH (V2 ) o en la
molécula AQp2. De éstas, el 90% son resultado de muta-
ciones en el gen del receptor V2 y sólo el 10% son resul-
tado de mutaciones en el gen de AQp2. El gen para el
receptor V2 está localizado en el cromosoma X; por tanto,
son formas hereditarias ligadas al cromosoma X. Han sido
descritas más de 150 mutaciones en el gen del receptor
V2. La mayoría tiene como resultado el atrapamiento del
receptor en el retículo endoplásmico de la célula, y sólo
un pequeño porcentaje expresan en superficie un recep-
tor V2 que no fija la ADH. El gen que codifica AQp2 está
localizado en el cromosoma 12, y los defectos se heredan
tanto de forma autosómica recesiva como dominante.
Como se explicó en el capítulo 1, las acuaporinas exis-
ten como homotetrámeros. Esta formación explica la di-
ferencia entre estas dos formas de diabetes insípida nefro-
génica. En la forma recesiva, los heterocigotos producen
tanto moléculas de AQp2 normales como defectuosas.
Los monómeros AQp2 defectuosos se retienen en el retícu-
lo endoplasmático de la célula y, así, los homotetrámeros
formados contienen sólo moléculas normales. Es necesaria
la existencia de mutaciones en ambos alelos para que se
produzca diabetes insípida nefrogénica. En la forma domi-
nante, los monómeros defectuosos pueden formar tetrá-
meros como monómeros normales. Sin embargo, estos
tetrámeros son incapaces de llegar a la membrana apical.
secciones de este capítulo se expone con detalle cómo
lo logra el riñón.
Mecanismos renales para la dilución
y la concentración de la orina
En circunstancias normales, la secreción de agua está re-
gulada de forma separada de la excreción de solutos.
Para que esto ocurra, los riñones deben ser capaces de
eliminar orina que sea tanto hiperosmótica como hipo-
osmótica con respecto al plasma. Esta capacidad de ex-
cretar orina de osmolalidad variable requiere que los
solutos sean separados del agua en algunos puntos a lo
largo de la nefrona. Como se expone en el capítulo 33, la
reabsorción de solutos en el túbulo proximal ocasiona
AplicAción clínicA
Con un acceso adecuado al agua, el mecanismo de la sed
puede prevenir el desarrollo de hiperosmolalidad. En rea-
lidad, éste es el mecanismo responsable de la polidipsia
que se observa como respuesta a la poliuria, tanto en la
diabetes insípida central como en la nefrogénica.
La ingesta de agua también está influida por factores
sociales y culturales. Así, algunos individuos pueden ingerir
agua incluso en ausencia de sensación de sed. Habitual-
mente, los riñones son capaces de eliminar este exceso de
agua, ya que pueden excretar hasta 18 litros de agua al día.
Sin embargo, en algunas situaciones el volumen de agua
ingerida excede la capacidad de excreción de los riñones,
especialmente en períodos cortos de tiempo. Cuando esto
ocurre, el líquido corporal se vuelve hipoosmolar. Un ejem-
plo de cómo la ingesta de agua puede exceder la capacidad
del riñón para su excreción se observa en las carreras de
larga distancia. En un estudio sobre los participantes en el
maratón de Boston se encontró que en el 13% de los co-
rredores se desarrollaba hiponatremia durante la carrera*.
Esto refleja la práctica de algunos corredores de ingerir
agua u otras bebidas hipotónicas durante la carrera para
mantenerse «bien hidratados». Además, el agua también
la produce el metabolismo del glucógeno y de los triglicéri-
dos usados como combustible por los músculos para el
ejercicio. Debido a que durante la carrera ingieren tanto lí-
quido como el que se genera a través del metabolismo, hay
más cantidad de agua de la que los riñones son capaces de
excretar, o pueda perderse a través del sudor, desarrollán-
dose hiponatremia. En algunos corredores, la hiponatremia
fue lo suficientemente importante como para desencade-
nar los síntomas neurológicos descritos anteriormente.
A través de la prensa popular, uno puede encontrar la
recomendación de beber 8 vasos de agua al día (reco-
mendación 8 × 8). Se dice que beber este volumen de
agua aporta innumerables beneficios para la salud. Como
resultado, parece que ahora todo el mundo tiene
como compañía constante una botella de agua. Aun-
que la ingesta de este volumen de agua en un día (aproxi-
madamente, 2 litros) puede no perjudicar a la mayoría
de individuos, no existe evidencia científica que avale los
beneficios para la salud de esta recomendación**. Ade-
más, la mayoría de los individuos consigue un aporte sufi-
ciente de agua a través de la comida ingerida y de los líqui-
dos que se toman con la comida.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
AplicAción clínicA (cont.)
La cantidad máxima de agua que puede ser excretada
por los riñones depende de la cantidad de soluto excreta-
do que, en definitiva, depende a su vez de la ingesta ali-
menticia. por ejemplo, con una orina con una máxima
dilución (Uosm = 50 mOsm/kg H2O). El volumen máximo de
eliminación de orina de 18 litros sólo podría conseguirse
con una excreción de soluto de 900 mmol/día.
● Ecuación 34-1
Uosm = soluto excretado/volumen excretado
50 mOsm/kg H2O = 900 mmol/18 l
Si la excreción de soluto está disminuida, como ocurre ha-
bitualmente en los ancianos con escasa ingesta alimenticia, el
volumen máximo de eliminación de orina descenderá. por
ejemplo, si la excreción de soluto es sólo de 400 mmol al
día, sólo se conseguirá un volumen máximo de orina (con
Vosm = 50 mOsm/kg H2O) de 8 l/día. por tanto, los indivi-
duos con disminución de la ingesta de alimentos tienen
una capacidad reducida para excretar agua.
*Véase Almond CS et al: Hiponatremia entre los corredores del maratón de
Boston. N Engl J Med 2005; 352;1150;2005.
**Véase Valtin H: «Beber al menos ocho vasos de agua al día» ¿Realmente?
¿Hay evidencias científicas para el 8 3 8? Am J physiol Reg Integr Comp
physiol 283:R999, 2002.
la reabsorción de una cantidad proporcional de agua.
Por tanto, los solutos y el agua no están separados en
esta parte de la nefrona. Por otra parte, esta proporcio-
nalidad entre la reabsorción de agua y los solutos perma-
nece a pesar de que el riñón excrete orina diluida o con-
centrada. Además, el túbulo proximal reabsorbe una
gran cantidad de la carga de agua y solutos filtrada, pero
esto no produce un líquido tubular concentrado o diluido.
El asa de Henle, en particular la porción gruesa, es el lugar
donde los solutos son separados del agua. Por tanto,
la excreción de orina diluida o concentrada requiere un
funcionamiento normal del asa de Henle.
La excreción de orina hipoosmolar es relativamente
fácil de entender. La nefrona debe simplemente reab-
sorber los solutos del líquido tubular, sin permitir la
reabsorción de agua, para que esto ocurra. Como se
describirá con detalle más adelante, la reabsorción de
solutos sin reabsorción concomitante de agua se lleva
a cabo en la rama ascendente del asa de Henle. En
condiciones adecuadas (p. ej., en ausencia de ADH) el
túbulo distal y el colector también diluyen el líqui-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do tubular.
La excreción de orina hiperoosmolar es más com-
pleja y, por tanto, más difícil de entender. Este proce-
so en esencia conlleva la eliminación de agua del líqui-
do tubular sin solutos. Debido a que el transporte de
agua es pasivo y se lleva a cabo por gradiente osmó-
tico, el riñón debe generar un compartimento hiperos-
mótico que facilite la reabsorción por gradiente osmó-
tico de agua del líquido tubular. El compartimento
renal en el que se realiza esta función es en el inters-
ticio de la médula renal. El asa de Henle, en particular
la porción gruesa ascendente, es fundamental para
generar un intersticio medular hiperosmótico. Este
601
compartimento hiperosmolar favorece la reabsorción
de agua desde el tubo colector y la concentración de
la orina.
La figura 34-4 resume las características fundamenta-
les de los mecanismos por medio de los cuales los riño-
nes eliminan orina diluida o concentrada. La tabla 34-3
resume las propiedades de transporte y permeabilidad
pasiva de los segmentos de la nefrona implicados en es-
tos procesos.
En primer lugar, se resume cómo los riñones eliminan
orina diluida (diuresis acuosa) cuando los niveles de
ADH son cero o están bajos. Los números que siguen
hacen referencia a los rodeados por un círculo en la fi-
gura 34-4, A:
1. El líquido entrante en la parte delgada del asa de
Henle desde el túbulo proximal es isoosmótico con
respecto al plasma. Esto refleja la naturaleza esen-
cialmente isoosmótica de la reabsorción de solutos
y agua en el túbulo proximal (v. capítulo 33).
2. La parte delgada del asa descendente de Henle es al-
tamente permeable al agua, y mucho menos a solutos
como el NaCl y la urea. (Nota: la urea es un osmol
inefectivo en muchos tejidos, pero es efectivo en mu-
chas partes de la nefrona [tabla 34-3]). Como conse-
cuencia de esto, a medida que el líquido del interior
de la parte delgada del asa descendente de Henle des-
ciende más profundamente hacia la médula hiperos-
mótica, el agua es reabsorbida (vía AQP1) como resul-
tado del sistema de gradiente osmótico a lo largo de
la parte delgada del asa de Henle, debido a la urea y
creatinina presentes en altas concentraciones en el
intersticio medular (v. más adelante). Por medio de
este proceso, el líquido en la curva del asa tiene una
osmolalidad similar a la del líquido intersticial circun-
dante. Aunque la osmolalidad del líquido intersticial
y tubular en la curva del asa es similar, su composi-
ción es diferente. La concentración de NaCl en el lí-
quido tubular es mayor que en el líquido intersticial
circundante. Sin embargo la concentración de urea en
el líquido tubular es menor que en el líquido intersti-
cial (v. más adelante).
3. La parte delgada ascendente del asa de Henle es im-
permeable al agua, pero permeable al NaCl. Como
consecuencia, a medida que el líquido tubular avanza
por esta zona, el NaCl es reabsorbido de forma pasiva,
ya que la concentración de NaCl en el líquido tubular
es mayor que la de NaCl en el líquido intersticial. En
consecuencia, el volumen del líquido tubular perma-
nece sin cambios a lo largo de toda la longitud de la
parte delgada ascendente, pero la concentración de
NaCl disminuye. Además, a medida que el líquido as-
ciende a través de la parte delgada ascendente del
asa, se transforma en un líquido menos concentrado
que el líquido intersticial (comienza la dilución del
líquido tubular).
4. La parte gruesa ascendente del asa de Henle es imper-
meable al agua y a la urea. Esta parte de la nefrona
reabsorbe de forma activa NaCl del líquido tubular y,
por tanto, lo diluye. La dilución se produce en tal gra-
do que este segmento con frecuencia se denomina
segmento dilutor del riñón. El líquido que sale de la
parte gruesa ascendente es hipoosmolar con respecto
al plasma (aproximadamente, 150 mOsm/kg H2O).
602 Berne y Levy. Fisiología

Diuresis acuosa
Osmolalidad del
líquido intersticial
Vasos rectos Nefrona (mOsm/kg H2O)

300

Corteza 5
1
NaCl
4
NaCl
NaCl 300
H2O

6
Médula 2 NaCl 400
H2O

NaCl
H 2O 3
500

Solut Solut NaCl

H2O Urea 600

H2O H2O 7
A

Antidiuresis
Osmolalidad del
líquido intersticial
Vasos rectos Nefrona (mOsm/kg H2O)

H2O 300

Corteza 5
1
NaCl
4
NaCl
H2O 300
NaCl
H2O

6
Médula 2 NaCl
H2O
H2O 600
NaCl
H 2O 3

Solut Solut NaCl

H2O 1.200
H2O Urea
H2 O H2O 7
B

● Figura 34-4. Esquema de los segmentos de la nefrona implicados en la dilución y concentra-

ción de la orina. Se muestran las asas de Henle de las nefronas yuxtamedulares. A, Mecanismos de
excreción de orina diluida (diuresis acuosa). La ADH está ausente, y el tubo colector es esencialmen-
te impermeable al agua. Hay que destacar que durante la diuresis acuosa la osmolalidad del intersti-
cio medular está disminuida como resultado del flujo sanguíneo aumentado de los vasos rectos y la
entrada de algo de urea al interior del tubo colector medular. B, Mecanismo para la excreción de
orina concentrada (antidiuresis). Los niveles de ADH plasmática son máximos, y el tubo colector es
altamente permeable al agua. Bajo esta condición, el gradiente intersticial medular es máximo.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
● Figura 34-5. proceso de multiplica-
ción contracorriente por el asa de Henle.
Inicialmente (1), el líquido en el asa de Hen-
le y en el intersticio tiene una osmolalidad
esencialmente igual a la del plasma (300 1 2
mOsm/kg H2O). El transporte de soluto del 300 300 300
asa ascendente al intersticio representa el
efecto simple de la separación del soluto y 300 300 300
el agua (2 y 5). El gradiente de presión os-
300 300 300
mótica entre el intersticio y el asa descen-
dente resulta en un movimiento pasivo de 300 300 300
agua fuera del asa descendente (3 y 6). En
estado basal con flujo tubular continuo (4),
el efecto simple se multiplica a lo largo de la
longitud de la nefrona para establecer un
gradiente osmótico, con un líquido en la
curva con una osmolalidad máxima.
5 6
300 350 150
300 350 150
400 500 300
400 500 300
5. El túbulo distal y la porción cortical del tubo colector
reabsorben agua activamente y son impermeables a
la urea. En ausencia de ADH, estos segmentos son im-
permeables al agua. Además, cuando la ADH está
ausente o en niveles bajos (p. ej., baja osmolalidad
plasmática), la osmolalidad en el líquido tubular de es-
tos segmentos se reduce más, ya que el NaCl se reab-
sorbe sin agua. En estas condiciones, el líquido que
sale de la porción cortical del tubo colector es hipo-
osmótico con respecto al plasma (aproximadamente,
50-100 mOsm/kg H2O).
6. La porción medular del tubo colector reabsorbe de
forma activa NaCl. Incluso en ausencia de ADH, este
segmento es levemente permeable al agua y a la urea.
En consecuencia, algo de urea penetra en el tubo co-
lector desde el intersticio medular, y un pequeño vo-
lumen de agua es reabsorbido.
7. La orina tiene una osmolalidad tan baja como de
50 mOsm/kg H2O), y contiene bajas concentraciones
de NaCl y urea. El volumen de orina excretado puede
ser mucho mayor de 18 l/día o, aproximadamente, el
10% del filtrado glomerular (GFR).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En segundo lugar, los riñones excretan orina concen-
trada (antidiuresis) cuando la osmolalidad plasmática y
los niveles de ADH están elevados. Los siguientes núme-
ros se refieren a los que se hallan dentro de un círculo
en la figura 34-4, B:
1-4. Estos segmentos son similares a los que producen
orina diluida. Un punto importante para entender
cómo se produce orina concentrada es recordar
que, aunque la reabsorción de NaCl por las partes
gruesa y delgada del asa ascendente de Henle dilu-
ye el líquido tubular, el NaCl reabsorbido se acumu-
la en el intersticio medular manteniendo la osmola-
603
Intersticio
Asa Asa
descendente ascendente
3 4
300 400 200 400 400 200 300 300 200
300 400 200 400 400 200 300 300 200
300 400 200 400 400 200 400 400 400
300 400 300 400 400 200 400 400 400
7
350 350 150 300 300 100
350 350 150 700 700 500
Escalones 4-6 repetidos
500 500 300 1.000 1.000 800
500 500 300 1.200 1.200 1.000
lidad en este compartimento. La acumulación de
NaCl en el intersticio medular es crucial para la pro-
ducción de orina hiperosmolar con respecto al plas-
ma, ya que proporciona la fuerza osmótica necesa-
ria para que se produzca la reabsorción de agua por
la porción medular del tubo colector. El proceso
por el cual el asa de Henle, en particular la parte
gruesa, genera un gradiente intersticial medular hi-
perosmótico, se denomina multiplicación contra-
corriente* (fig. 34-5). Como anteriormente se ha
mencionado, la ADH estimula la reabsorción de
NaCl por la parte ascendente del asa de Henle. Esto
permite mantener el gradiente intersticial medular
en el momento en el que el agua pasa a este com-
partimento desde el tubo colector medular, lo cual
tiende a disipar el gradiente.
5. Debido a la reabsorción de NaCl por la parte as-
cendente del asa de Henle, el líquido que llega al
tubo colector es hipoosmolar con respecto al líqui-
do intersticial circundante. Además, se establece
un gradiente osmótico a lo largo del tubo colector.
* El término multiplicación contracorriente deriva tanto de la forma como de la
función del asa de Henle. El asa de Henle consiste en dos estructuras paralelas
con flujo tubular en direcciones opuestas (flujo contracorriente). El líquido
penetra en la médula a través de la parte descendente del asa, y sale a través
de la parte ascendente. La parte ascendente es impermeable al agua y reab-
sorbe solutos del líquido tubular. Por tanto, este líquido se hace hipoosmolar.
Esta separación de solutos y agua por la parte ascendente se denomina efecto
simple del proceso de multiplicación contracorriente. El soluto separado del
líquido tubular en el asa ascendente se acumula en el líquido intersticial cir-
culante aumentando su osmolalidad. Debido a que el asa descendente de Hen-
le es altamente permeable al agua, la osmolalidad aumentada del intersticio
da lugar a la reabsorción de agua y a que, por tanto, se concentre el líquido
tubular en este segmento. El flujo contracorriente entre la parte descendente
y la ascendente del asa de Henle magnifica o multiplica el gradiente osmótico
entre el líquido tubular de la parte ascendente y la descendente del asa de
Henle, de tal forma que un gradiente osmótico en ascenso se genera a través
del intersticio medular, como se ilustra en la figura 34-5.
604
● Tabla 34-3.
Propiedades de transporte y permeabilidad de los segmentos de la nefrona implicados
en la concentración y dilución de la orina
Transporte
Segmento tubular Permeabilidad pasiva*
activo
NaCl
Asa de Henle
Asa delgada descendente 0 +
Asa delgada ascendente 0 +++
Parte gruesa del asa ascendente +++ + 0
Túbulo distal ++ + 0
Tubo colector
Corteza + +
Médula + +
*La permeabilidad es proporcional al número de signos + indicados: +: baja permeabilidad; +++: alta permeabilidad; 0: impermeable.
En presencia de ADH, que aumenta la permeabili-
dad de la última mitad del túbulo distal y el tubo
colector al agua, el agua se difunde fuera de la luz
tubular, aumentando la osmolalidad en el líqui-
do tubular. Esta difusión del agua comienza el proceso
de concentración de orina. La osmolalidad máxima
que se puede conseguir en el líquido en el tubo
distal y la parte cortical del tubo colector es,
aproximadamente, de 290 mOsm/kg H2O) (la mis-
ma que la del plasma), que es la osmolalidad del
líquido intersticial y el plasma dentro de la corteza
renal. Aunque el líquido en este punto tenga la mis-
ma osmolalidad que el que llega a la parte delgada
del asa de Henle, su composición ha sido alterada
de forma muy importante debido a la reabsorción de
NaCl en los segmentos precedentes de la nefrona.
El NaCl representa una proporción mucho menor
en el total de la osmolalidad del líquido tubular.
Además, la osmolalidad del líquido tubular refleja
la presencia de urea (urea filtrada, más urea aña-
dida de la porción delgada del asa de Henle) y
otros solutos (K+, amonio y creatinina).
6. La osmolalidad del líquido intersticial en la médula au-
menta progresivamente desde la unión corticomedu-
lar, donde es aproximadamente de 300 mOsm/kg H2O,
hasta la papila, donde es de unos 1.200 mOsm por
kg H2O. Además, existe un gradiente osmótico en-
tre el líquido tubular y el líquido intersticial a lo
largo de todo el tubo colector medular. En presen-
cia de ADH, que aumenta la permeabilidad del tubo
colector medular al agua, la osmolalidad del líqui-
do tubular aumenta tanto como sea reabsorbida el
agua. Dado que las partes iniciales del tubo colec-
tor (cortical y medular externa) son impermeables
a la urea, ésta permanece en el líquido tubular y
su concentración aumenta. Como ya se ha comen-
tado, en presencia de ADH la permeabilidad de la
última parte del tubo colector (médula interna)
para la urea está aumentada. Debido a que la con-
centración de urea en el líquido tubular ha sido
aumentada por la reabsorción de agua en la corte-
za y en la médula externa, su concentración en el
líquido tubular es mayor que en el líquido inters-
ticial, y algo de urea se difunde desde la luz tubular
al intersticio medular. La máxima osmolalidad que
puede alcanzar el líquido en el tubo colector me-
dular es igual a la del líquido intersticial circun-
Berne y Levy. Fisiología
Efecto de ADH
Urea H2O
+ +++
0 0
0 ↑ Reabsorción de NaCl
0 ↑ Permeabilidad al H2O (ultima porción solo)
0 0 ↑ Permeabilidad al H2O
++ + ↑ Permeabilidad al H2O y la urea
dante. Los principales componentes del líquido
tubular de los tubos colectores medulares son sus-
tancias que no han sido reabsorbidas o que han
sido secretadas al líquido tubular. De entre ellos,
la urea es el más abundante.
7. La orina producida cuando los niveles de ADH están
elevados tiene una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg H2O
y contiene altas concentraciones de urea y de otros
solutos no reabsorbidos. Debido a que la urea en el
líquido tubular está en equilibrio con la urea del inters-
ticio medular, su concentración en la orina es similar a
la del intersticio. El volumen de orina en estas condi-
ciones puede ser tan bajo como de 0,5 l/día.
Como ya se ha descrito, la reabsorción de agua por el
túbulo proximal (67% de la cantidad filtrada) y por la
parte delgada del asa de Henle (15% de la cantidad fil-
trada) es esencialmente la misma, sin reparar en si la
orina está diluida o concentrada. Como resultado, llega
diariamente un volumen relativamente constante de
agua al túbulo distal y al tubo colector. Dependiendo
de la concentración plasmática de ADH, una proporción
variable de esta agua es reabsorbida (8-17% de la can-
tidad filtrada), con una excreción desde menos del 1%
hasta el 10% del agua filtrada.
Durante la antidiuresis, la mayoría del agua se reab-
sorbe en el túbulo distal y en la porción cortical y me-
dular externa del tubo colector. Además, un volumen
relativamente pequeño de líquido alcanza la porción
intramedular del tubo colector, donde es entonces re-
absorbido. Esta distribución de la reabsorción de agua
a lo largo de toda la longitud del tubo colector (corteza
> médula externa > médula interna) permite mantener
un entorno intersticial hiperosmolar en la médula inter-
na, minimizando la cantidad de agua que llega a este
compartimento.
Intersticio medular
Como se ha descrito, el papel del líquido intersticial de
la médula renal es fundamental en la concentración de la
orina. La presión osmótica del líquido intersticial pro-
porciona el estímulo para la reabsorción de agua desde
la parte delgada del asa de Henle y el tubo colector. Los
principales solutos del líquido intersticial de la médula
externa son NaCl y urea, pero la concentración de éstos
no es uniforme a lo largo de la médula (existe un gradien-
te desde el córtex a la papila). Otros solutos también se
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
A NIVEL CELULAR
El movimiento del agua a través de los diversos segmentos
de la nefrona se realiza por medio de los canales del agua
(acuaporinas). El túbulo proximal y la parte delgada del
asa descendente de Henle son altamente permeables al
agua y expresan niveles elevados de AQp1 tanto en la
membrana apical como en la basolateral. AQp7 y AQp8 se
expresan también en el túbulo proximal. Como ya se ha
visto, AQp2 es responsable del movimiento de agua regu-
lado por ADH a través de la membrana apical de las células
principales de la última porción del túbulo distal y del tubo
colector, y AQp3 y AQp4 son responsables del movimiento
de agua a través de la membrana basolateral.
Se han creado ratones con falta del gen AQp1. Estos
ratones tienen un defecto de concentración de la orina,
con eliminación aumentada de orina. También se han en-
contrado individuos que carecen del gen AQp1 normal.
Curiosamente, estos individuos no presentan poliuria. Sin
embargo, cuando se les somete a deprivación de agua,
sólo son capaces de concentrar su orina hasta aproxima-
damente la mitad de lo observado en individuos sanos.
acumulan en el intersticio medular (amonio y potasio),
pero los más abundantes son NaCl y urea. Para simplifi-
car, se asume en esta exposición que el NaCl y la urea
son los únicos solutos.
En la unión corticomedular, el líquido intersticial tie-
ne una osmolalidad de aproximadamente 300 mOsm/kg
H2O, atribuyéndose prácticamente en su totalidad a los
osmoles de NaCl. Las concentraciones de NaCl y urea
aumentan a medida que se profundiza en el interior
medular. La osmolalidad del líquido intersticial medu-
lar es, aproximadamente, de 1.200 mOsm/kg H2O) en la
papila, cuando se elimina orina concentrada al máxi-
mo (v. fig. 34-4, B). De este valor, aproximadamente
600 mOsm/kg H2O es atribuido al NaCl y 600 mOsm/kg
H2O a la urea. Como se describe más adelante, el NaCl
es un osmol efectivo en la médula interna y, por tanto, es
responsable de la reabsorción de agua desde los túbu-
los colectores medulares.
El gradiente medular para el NaCl resulta de la acumu-
lación del NaCl reabsorbido por los distintos segmentos
de la nefrona durante el proceso de multiplicación con-
tracorriente. El segmento más importante a este respec-
to es la parte ascendente (la parte gruesa, más que la
delgada ) del asa de Henle. El acúmulo de urea en el in-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tersticio medular es más complejo, y se produce con
mayor efectividad cuando se excreta orina hiperosmolar
(antidiuresis). Cuando se produce orina diluida, espe-
cialmente durante períodos prolongados, la osmolalidad
del intersticio medular disminuye (v. fig. 34-4). Esta dis-
minución de la osmolalidad casi siempre está causada
por un descenso de la concentración de urea. Este des-
censo refleja el lavado por los vasos rectos (v. más ade-
lante) y la difusión de la urea desde el intersticio hacia
el líquido tubular en la porción medular del tubo colec-
tor. Se debe recordar que el tubo colector medular es
significativamente permeable a la urea, incluso en ausen-
cia de ADH (tabla 34-3).
605
La urea no se sintetiza en el riñón, pero la genera el
hígado como producto del metabolismo proteico, llegan-
do al líquido tubular a través de la filtración glomerular.
Como se indica en la tabla 34-3, la permeabilidad a la
urea de los distintos segmentos de la nefrona implicados
en la concentración y dilución de la orina es relativamen-
te baja. La excepción más importante es el tubo colector
medular, que tiene una permeabilidad relativamente alta
para la urea que es aumentada de forma adicional por la
ADH. A medida que el líquido atraviesa la nefrona y el
agua es reabsorbida en el tubo colector, aumenta la con-
centración de urea en el líquido tubular. Cuando este
líquido tubular rico en urea alcanza el tubo colector me-
dular donde la permeabilidad para la urea es no sólo
elevada sino que aumenta por la acción de la ADH, la
urea difunde por gradiente de concentración hacia el
líquido del intersticio medular, donde se acumula. Cuan-
do los niveles de ADH son elevados, la concentración de
urea de la luz del tubo colector y del intersticio está
equilibrada. La concentración de urea resultante en ori-
na es igual a la del intersticio medular, es decir, de
aproximadamente 600 mOsm/kg H2O.
Algo de urea del intersticio penetra en la parte delga-
da del asa de Henle por medio del transportador de urea
UT-A2. Esta urea es entonces atrapada en la nefrona, an-
tes de que alcance el tubo colector medular, desde don-
de puede reentrar al intersticio medular. De este modo,
la urea se recicla del intersticio a la neurona, y vuelve al
intersticio. Este proceso de reciclaje facilita el acúmulo
de la urea en el intersticio medular. Como consecuencia,
durante la antidiuresis, la concentración de urea puede
alcanzar 600 mOsm/kg H2O, la cual es aproximadamente
la mitad de la concentración total del intersticio medular
(fig. 34-4, B).
Como se ha descrito, el intersticio medular hiperos-
molar, junto con el tubo colector, es esencial para con-
centrar el líquido tubular. Debido a que la reabsorción
de agua desde el tubo colector se lleva a cabo gracias
al gradiente osmótico establecido en el intersticio
medular, la orina no podrá nunca estar más concen-
trada que en el líquido intersticial en la papila. De este
modo, cualquier condición que disminuya la osmola-
lidad medular intersticial, perjudica la capacidad de
los riñones para concentrar al máximo la orina. La
urea del intersticio medular contribuye a la osmolali-
dad total de la orina. Sin embargo, debido a que el
tubo colector medular interno es altamente permea-
ble a la urea, especialmente en presencia de ADH, la
urea no puede conducir a la reabsorción de agua a lo
largo de la nefrona (la urea es un osmol inefectivo).
Además, la urea del intesticio medular y del líquido
tubular está equilibrada y sólo se elimina un pequeño
volumen de orina con una concentración elevada de
urea. Este efecto permite a los riñones eliminar la car-
ga diaria de urea en un volumen pequeño de orina con
una alta concentración de urea. Si no se pudiera elimi-
nar orina con una alta concentración de urea, la nece-
sidad de eliminar la carga diaria de urea obligaría a la eli-
minación de un volumen mucho mayor de orina. La
concentración de NaCl en el intersticio medular es la res-
ponsable de la reabsorción de agua desde el tubo co-
lector medular y, de este modo, de concentrar en la
orina los solutos distintos a la urea (sales de amonio,
sales de K+, creatinina).
606 Berne y Levy. Fisiología
A NIVEL CELULAR
Han sido creados genéticamente ratones que carecen de
los genes para UT-A1 y UT-A3. Estos ratones son incapa-
ces de generar un intersticio medular hiperosmolar al
máximo y, como resultado, pueden concentrar su orina
sólo hasta un 35% en comparación con ratones norma-
les. Esta capacidad residual de concentración refleja la
reabsorción de NaCl en el asa ascendente de Henle y su
acumulación en el intersticio medular.
Función de los vasos rectos
Los vasos rectos son la red capilar que suministra san-
gre a la médula. Éstos son altamente permeables a los
solutos y al agua (agua vía AQP1). Como con el asa de
Henle, los vasos rectos forman un grupo paralelo de asa
en horquilla en la médula. Los vasos rectos no sólo
llevan nutrientes y oxígeno a los segmentos medulares
de la nefrona, sino lo que es más importante, también
eliminan el exceso de agua y soluto que se añade con-
tinuamente al intersticio medular por estos segmentos
de la nefrona. La capacidad de los vasos rectos para
mantener el gradiente intersticial medular es depen-
diente del flujo. Un aumento sustancial del flujo san-
guíneo en los vasos rectos disipa el gradiente medular
(extrae los osmoles del intersticio medular). Alternati-
vamente, un flujo sanguíneo reducido, disminuye el
aporte de oxígeno a los segmentos de la nefrona del
interior medular. El transporte de sal y solutos necesi-
ta oxígeno y ATP, debido a que un flujo sanguíneo me-
dular reducido disminuye el transporte de sal y solu-
tos por los segmentos medulares de la nefrona. Como
resultado, el gradiente osmótico del intersticio medu-
lar no puede mantenerse.
Valoración de la capacidad renal
de concentración y dilución
La valoración del manejo renal del agua incluye la medi-
da de la osmolalidad urinaria y el volumen de orina ex-
cretada. El rango de osmolalidad urinaria oscila entre
50-1.200 mOsm/kg H2O. El volumen correspondiente a
este intervalo oscila entre 18 y 0,5 l/día. Aunque estos
valores no son fijos, la variabilidad interindividual, como
se ha descrito previamente, depende de la cantidad de
soluto eliminado.
Como se ha destacado en este capítulo, la capacidad
de los riñones para diluir o concentrar la orina requie-
re la separación del soluto y el agua (efecto simple del
proceso de multiplicación contracorriente). Esta sepa-
ración de soluto y agua genera en esencia un volumen
de agua «libre de soluto». Cuando la orina es diluida, se
elimina del organismo agua libre de soluto. Cuando la
orina es concentrada, el agua libre de soluto retorna al
cuerpo (se conserva). El concepto de aclaramiento de
agua libre proporciona una forma de calcular la canti-
dad de agua libre de soluto generada por los riñones
tanto cuando se excreta orina diluida como cuando se
forma orina concentrada. Como su nombre indica, el
aclaramiento de agua libre está directamente derivado
del concepto de aclaramiento renal, que se expone en
el capítulo 32.
A NIVEL CELULAR
Los vasos rectos expresan el transportador de urea UT-B. Los
individuos que carecen de este transportador tienen una
capacidad disminuida para concentrar su orina. Además,
en ausencia de este receptor existe una captación defec-
tuosa de urea en la médula por el vaso recto.
Para determinar el aclaramiento de agua libre, se tiene
que calcular el aclaramiento total de soluto por los riño-
nes. Este aclaramiento total de soluto (osmoles tanto
efectivos como inefectivos) del plasma por los riñones
se denomina aclaramiento osmolar (Cosm) y puede cal-
cularse de la siguiente manera:
● Ecuación 34-2
◊
Uosm ¥ V
Cosm =
Posm
donde:
U⋅ osm = osmolalidad urinaria.
V = velocidad de flujo de orina.
Posm = osmolalidad plasmática.
Cosm se expresa en unidades de volumen/unidad de
tiempo.
El aclaramiento de agua libre (CH2O) se calcula enton-
ces como sigue:
● Ecuación 34-3
⋅
CH O = V - Cosm
2
Reordenando la ecuación 34-3 sería lógico que:
● Ecuación 34-4
⋅
V = CH O - Cosm
2
En otras palabras, es posible la división de la orina eli-
⋅
minada (V) en dos componentes hipotéticos. Un compo-
nente contiene todos los solutos de la orina y tiene una
osmolalidad igual a la del plasma (Uosm = Posm). Este vo-
lumen está definido por Cosm, y representa un volumen
en el que no hay separación de soluto y agua. El segun-
do componente es un volumen de agua libre de soluto
(CH2O).
Cuando se produce orina diluida, el valor de CH2O es
positivo, lo cual indica que se está eliminando del orga-
nismo agua libre de soluto. Cuando se produce orina
concentrada, el valor de CH2O es negativo, lo cual indica
que el organismo retiene H2O libre de soluto. Los valores
negativos de CH2O se expresan por convención como TcH2O
(conservación tubular de agua).
El cálculo de CH2O y TcH2O puede proporcionar informa-
ción importante acerca de las partes de la nefrona impli-
cadas en la producción de orina concentrada o diluida.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
El hecho de que los riñones excreten o reabsorban agua
libre de soluto depende de la presencia de ADH. Cuando
la ADH está ausente o cuando los niveles son bajos, se
excreta agua libre de soluto. Cuando los niveles de ADH
son altos, el agua libre de soluto se reabsorbe.
Los siguientes factores son necesarios para que los
riñones excreten una cantidad máxima de agua libre de
soluto (CH2O ):
1. La ADH debe estar ausente. Sin ADH, el tubo colector
no reabsorbe una cantidad significativa de agua.
2. Las estructuras tubulares encargadas de separar el solu-
to del agua (diluyen el líquido luminal) deben funcionar
normalmente. En ausencia de ADH, los siguientes seg-
mentos de la nefrona pueden diluir el líquido luminal:
Parte delgada del asa de Henle.
Parte gruesa del asa de Henle.
Túbulo distal.
Tubo colector.
Debido al alto transporte que realiza la parte gruesa
del asa ascendente de Henle es cuantitativamente el seg-
mento de la nefrona más importante en la separación de
agua y soluto.
3. Una cantidad adecuada de líquido tubular debe llegar
a los lugares de la nefrona para que exista una sepa-
ración máxima de agua y soluto. Los factores que re-
ducen el aporte (filtrado glomerular disminuido [FGR]
o reabsorción aumentada en el túbulo proximal) per-
judican la capacidad renal de excreción máxima de
agua libre de soluto.
Requerimientos similares son aplicables a la conser-
vación de agua por los riñones (TcH2O). Para que los riño-
nes conserven agua al máximo deben existir las siguien-
tes condiciones:
1. Debe repartirse una cantidad adecuada de líquido
tubular a los segmentos de la nefrona que separan
los solutos del agua. El segmento importante en la
separación del soluto y el agua es la parte gruesa del
asa ascendente de Henle. El aporte de líquido tubular
al asa de Henle depende del filtrado glomerular (FG)
y de la reabsorción del túbulo proximal.
2. La reabsorción de NaCl por los distintos segmentos
de la nefrona debe ser normal; de nuevo, el segmento
más importante es la parte gruesa del asa ascendente
de Henle.
3. Debe estar presente un intersticio medular hiperos-
molar. La osmolalidad del líquido intersticial se man-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tiene vía reabsorción de NaCl por el asa de Henle
(condiciones 1 y 2) y por el acúmulo efectivo de urea.
Este último depende de una adecuada ingesta de pro-
teínas en la dieta.
4. Deben estar presentes niveles máximos de ADH y ha de
existir una respuesta normal del tubo colector a la ADH.
CONTROL DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO
EXTRACELULAR Y REGULACIÓN
DE LA EXCRECIÓN RENAL DE NaCl
Los solutos que están en mayor proporción en el líqui-
do extracelular son las sales de Na+. De éstas, la más
607
abundante es el NaCl. Debido a que el NaCl también es
el mayor determinante de la osmolalidad del líquido ex-
tracelular, las alteraciones en el equilibrio del Na+ se
asumen habitualmente como alteraciones en la osmola-
lidad del líquido extracelular. Sin embargo, en circuns-
tancias normales no se da el caso, ya que la ADH y el
sistema de la sed mantienen la osmolalidad del líquido
corporal en un intervalo muy estrecho (v. previamen-
te). Por ejemplo, la adición de NaCl al líquido extracelu-
lar (sin agua) aumenta la concentración de Na+ y la os-
molalidad en este compartimento. También aumenta la
osmolalidad del líquido intracelular debido al equili-
brio osmótico con el líquido extracelular. Este aumento
de la osmolalidad, en definitiva, estimula la sed y libera
la ADH de la pituitaria posterior. El aumento de la inges-
ta de agua como respuesta a la sed, junto con el descen-
so de la excreción renal de agua inducido por la ADH,
restaura rápidamente la osmolalidad a su valor normal.
Sin embargo, el volumen de líquido extracelular aumen-
ta en proporción a la cantidad de agua ingerida que, en
definitiva, depende de la cantidad de NaCl añadida al
líquido extracelular. De este modo, la adición de NaCl
al líquido extracelular es equivalente a añadir una solu-
ción isoosmótica, y el volumen de este compartimento
aumentará. Al contrario, un descenso en el contenido
de NaCl del líquido extracelular disminuye el volumen de
este compartimento y es equivalente a eliminar una so-
lución isoosmótica.
Los riñones son la vía principal de eliminación de
NaCl del organismo. Sólo un 10% del NaCl que se pierde
a lo largo del día lo hace a través de vías distintas (trans-
piración y heces). Por tanto, los riñones son extremada-
mente importantes en la regulación del volumen del lí-
quido extracelular. En condiciones normales, los riñones
mantienen el volumen del líquido extracelular constante
ajustando la excreción de NaCl de acuerdo con la canti-
dad ingerida con la dieta. Si la ingesta excede la excre-
ción, el volumen de líquido extracelular aumenta por
encima de lo normal, mientras que ocurre lo contrario
si la excreción supera a la ingesta.
La dieta normal contiene aproximadamente 140 mEq
al día de Na+ (8 g de NaCl), y de este modo la excreción
de Na+ en la orina también está sobre 140 mEq/día. Sin
embargo, los riñones pueden variar la excreción de Na+
en un margen amplio. Cuando los individuos se someten
a dietas bajas en sal se pueden encontrar excreciones
tan bajas como de 10 mEq/día. Al contrario, los riñones
pueden aumentar la tasa de excreción de 1.000 mEq/día
cuando están en presencia de una dieta con alto conte-
nido en sal. Estos cambios en la excreción de Na+ pueden
producirse en presencia de sólo cambios modestos en el
volumen del líquido extracelular y del contenido de Na+
en el cuerpo.
La respuesta de los riñones a cambios bruscos en la
ingesta de NaCl generalmente oscila desde varias horas
a varios días, dependiendo de la magnitud del cambio.
Durante este período de transición, la ingesta y la ex-
creción de Na+ no se corresponden con las de los pe-
ríodos basales. De este modo, se produce tanto un
equilibrio positivo de Na+ (ingesta > excreción) como
un equilibrio negativo de Na+ (ingesta < excreción). Sin
embargo, al finalizar el período de transición se esta-
blece un nuevo estado basal y la ingesta se iguala de
nuevo a la excreción. Si los sistemas de la ADH están
608 Berne y Levy. Fisiología
intactos y son normales, las alteraciones en el equili-
brio del Na+ cambiarán el volumen pero no la concen-
tración de Na+ del líquido extracelular. Los cambios en
el volumen de líquido extracelular pueden monitorizar-
se midiendo el peso corporal, ya que 1 l de líquido ex-
tracelular es igual a 1 kg de peso corporal.
En esta sección se revisa la fisiología de los receptores
que monitorizan el volumen del líquido extracelular y se
explican las señales que actúan sobre el riñón para re-
gular la excreción de NaCl y, por tanto, el volumen del
líquido extracelular. Además, se consideran las respues-
tas de varios segmentos de la nefrona a estas señales.
Concepto de volumen circulante efectivo
Como se describe en el capítulo 2, el líquido extracelular
está repartido en dos compartimentos: el plasma sanguí-
neo y el líquido intersticial. El volumen plasmático es un
determinante del volumen vascular y, por tanto, de la pre-
sión sanguínea y del gasto cardíaco. El mantenimiento del
equilibrio de Na+ y, por tanto, el volumen del líquido extra-
celular, implica un sistema complejo de sensores y seña-
les efectoras que actúan inicialmente sobre los riñones
para regular la excreción de NaCl. Como puede verse,
dada la dependencia del líquido extracelular de la presión
sanguínea, volumen vascular y gasto cardíaco, este com-
plejo sistema está diseñado para asegurar una adecuada
perfusión tisular. Debido a que los sensores iniciales de
este sistema están localizados en los grandes vasos del
sistema vascular, los cambios en el volumen vascular, la
presión sanguínea y el gasto cardíaco son los principales
A NIVEL CELULAR
Las células neuroendocrinas del intestino (sobre todo del
yeyuno) producen una hormona peptídica denominada
uroguanilina como respuesta a la ingesta de NaCl. Un
péptido relacionado, la guanilina, también lo produce el
intestino (sobre todo, en el colon). Se ha observado que
estas hormonas originan un aumento de la excreción de
NaCl y agua por los riñones. Es interesante saber que am-
bas, guanilina y uroguanilina, se producen por la nefrona
(la guanilina principalmente en el túbulo proximal, y la
uroguanilina en el tubo colector), lo cual sugiere un papel
paracrino de estos péptidos en la regulación intrarrenal
del transporte de agua y NaCl. Las acciones de ambas
están mediadas por la activación de la guanidil ciclasa
(y también por la fosforilasa A2). En el túbulo proximal, la
guanilina y la uroguanilina disminuyen la expresión de
la Na+-K+ATpasa e inhiben la actividad del cotransporta-
dor Na+-H+ de la membrana apical. En el tubo colector,
estos péptidos inhiben los canales del K+ (ROMK) en la
membrana apical de las células principales, lo que indirec-
tamente inhibe la reabsorción de Na+ por medio del cam-
bio de la fuerza conductora para la entrada de Na+ a tra-
vés de la membrana apical. Es interesante destacar que en
los ratones que carecen del gen uroguanilina se ha encon-
trado una respuesta natriurética directa a la carga oral con
NaCl. Estos ratones también tienen aumentada la presión
sanguínea. por tanto, la uroguanilina (y la guanilina) pue-
den ser hormonas importantes en la regulación de la ex-
creción renal de NaCl como respuesta a los cambios en la
ingesta de NaCl.
factores que regulan la excreción renal de NaCl (v. más
adelante). En un individuo sano, los cambios de volumen
del líquido extracelular resultan en cambios, de forma pa-
ralela, en el volumen vascular, la presión sanguínea y el
gasto cardíaco. Por tanto, un descenso del volumen (LEC),
situación que se denomina contracción de volumen, oca-
siona una reducción del volumen vascular, presión san-
guínea y gasto cardíaco. Al contrario, un aumento del vo-
lumen (LEC), denominado expansión de volumen, origina
un aumento del volumen vascular, la presión sanguínea y
el gasto cardíaco. El cambio de estos parámetros cardio-
vasculares depende del grado de contracción o expansión
de volumen y de efectividad de los mecanismos cardio-
vasculares reflejos (v. capítulos 18 y 19). Cuando una per-
sona tiene un equilibrio negativo de Na+ el volumen (LEC)
disminuye, y se reduce la excreción renal de NaCl. Al con-
trario, con un equilibrio positivo de Na+ existe un aumento
del volumen (LEC) que ocasiona un aumento de la excre-
ción renal de NaCl (natriuresis).
Sin embargo, en algunas situaciones patológicas (p. ej.,
insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis hepática) la
excreción renal de NaCl no refleja el volumen del líquido
extracelular. En ambas situaciones éste está aumentado.
Sin embargo, en vez de existir un aumento en la excreción
renal de Na+ como sería de esperar, hay una reducción en
la excreción renal de NaCl. Para explicar la retención renal
de Na+ es necesario entender el concepto de volumen
efectivo circulante (VEC). A diferencia del líquido extra-
celular, el volumen efectivo circulante no es un líquido
corporal medible y diferenciable en compartimentos. El
VEC hace referencia a la proporción del líquido extrace-
lular que está en el sistema vascular y perfunde eficaz-
mente a los tejidos (otros términos habitualmente utiliza-
dos son volumen sanguíneo efectivo y volumen arterial
efectivo). De forma más específica, el volumen efectivo
circulante refleja la actividad de los sensores de volumen
localizados en el sistema vascular (v. más adelante).
En los individuos sanos, el volumen efectivo circulante
varía directamente con el volumen del líquido extracelu-
lar y, en particular, con el volumen del sistema vascular
(arterial y venoso), presión arterial y gasto cardíaco. Sin
embargo, como se ha mencionado, éste no es el caso en
ciertas condiciones patológicas. Las secciones restantes
de este capítulo examinan la relación del volumen del LEC
y la excreción renal de NaCl en los adultos en los que los
cambios en el volumen circulante efectivo y en el volumen
LEC se producen de forma paralela.
Sistemas sensibles al volumen
El volumen del líquido extracelular (o volumen circulan-
te efectivo), está monitorizado por múltiples sensores
(tabla 34-4). Varios de estos sensores están localizados
● Tabla 34-4. Sensores de Na+ y volumen
I. Vasculares
A. Baja presión
1. Aurícula cardíaca
2. Vasos pulmonares
B. Alta presión
1. Seno carotídeo
2. Arco aórtico
3. Aparato yuxtaglomerular renal
II. Sistema nervioso central
III. Hepáticos
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
AplicAción clínicA
Los pacientes con fallo cardíaco congestivo presentan con
frecuencia un volumen extracelular aumentado, que se
manifiesta con un aumento del volumen plasmático y acu-
mulación del líquido intersticial en los pulmones (edema
pulmonar) y en los tejidos periféricos (edema generaliza-
do). Este exceso de líquido es el resultado de la retención
de agua y NaCl por los riñones. La respuesta renal (reten-
ción de agua y NaCl) es paradójica, ya que el volumen de
líquido extracelular está aumentado. Sin embargo, este lí-
quido no se halla en el sistema vascular, sino en el compar-
timento intersticial. Además, la presión sanguínea y el gas-
to cardíaco pueden estar disminuidos por el fallo cardíaco.
Entonces, los sensores localizados en el sistema vascular
responden como lo harían en presencia de una contracción
de volumen del líquido extracelular, causando retención de
NaCl y agua por los riñones. En esta situación, el volumen
circulante eficaz está disminuido.
En los pacientes con cirrosis hepática avanzada, se acu-
mulan grandes cantidades de líquido en la cavidad perito-
neal. Este líquido, denominado ascitis, es un componen-
te del líquido extracelular, y resulta de la retención de
NaCl y agua por los riñones. De nuevo, la respuesta de los
riñones en esta situación parece paradójica si sólo se con-
sidera el volumen del líquido extracelular. En la cirrosis
hepática avanzada existe una retención de sangre en la
circulación esplénica (el hígado lesionado impide el drena-
je de la sangre desde la circulación esplénica a través de la
vena porta). Además, el volumen y la presión sanguínea
están disminuidos en la zona del sistema vascular en la
que están localizados los sensores, pero la presión venosa
en el sistema portal está aumentada, lo cual favorece el
trasudado de líquido al interior de la cavidad peritoneal.
por tanto, los riñones responden como lo harían en pre-
sencia de una contracción de volumen del líquido extrace-
lular, reteniendo agua y NaCl con acúmulo de líquido as-
cítico. Como en el caso de fallo cardíaco congestivo, el
volumen eficaz está disminuido.
en el sistema vascular monitorizando su llenado y pre-
sión. Estos receptores clásicamente se denominan re-
ceptores de volumen, y debido a que responden a la
resistencia inducida por la presión en la pared del recep-
tor (p. ej., vasos sanguíneos, aurículas) se denominan
barorreceptores (v. anteriormente). Los sensores en el
hígado y en el SNC se conocen peor, y no parecen tan
importantes como los sensores vasculares para monito-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rizar el volumen del líquido extracelular.
Sensores vasculares de baja presión y volumen
Los receptores de volumen (barorreceptores) están lo-
calizados en las paredes de las aurículas, ventrículo de-
recho y grandes vasos pulmonares, respondiendo a la
distensión de estas estructuras (v. también capítulos 18
y 19). Debido a que las zonas de baja presión del sistema
circulatorio tienen una zona de alta complianza, estos
sensores responden principalmente al llenado del siste-
ma vascular. Estos barorreceptores, envían señales al
tronco cerebral vía fibras aferentes de los nervios gloso-
faríngeo y vago. La actividad de estos sensores modula
tanto la respuesta simpática de los nervios como la se-
609
creción de ADH. Por ejemplo, un descenso en el llenado
de los vasos pulmonares y de la aurícula estimula la se-
creción de ADH y aumenta la actividad simpática. Por el
contrario, la distensión de estas estructuras disminuye
la actividad nerviosa simpática. En general, es necesario
un cambio en el volumen sanguíneo y la presión de un
5-10% para provocar una respuesta.
Las aurículas poseen un mecanismo adicional relacio-
nado con el control de la excreción renal de NaCl. Los
miocitos de la aurícula sintetizan y almacenan una hor-
mona peptídica. Esta hormona, denominada péptido na-
triurético atrial (PNA), se libera cuando se distiende la
aurícula, reduciendo la presión sanguínea y aumentando
la excreción de NaCl y agua por los riñones, por medio de
mecanismos que se expondrán más adelante en este ca-
pítulo. Los ventrículos cardíacos también producen un
péptido natriurético, denominado péptido natriurético
cerebral, llamado así porque se aisló inicialmente en el
cerebro. Al igual que el péptido natriurético atrial, es libe-
rado por los monolitos del ventrículo cuando éste se dis-
tiende. Esta acción es similar a la del PNA.
Sensores vasculares de alta presión y volumen
Los barorreceptores también están presentes en la parte
arterial del sistema circulatorio. Se localizan en las pare-
des del seno carotídeo, del arco aórtico y arteriolas afe-
rentes de los riñones. Los barorreceptores del arco aór-
tico y carotídeos envían impulsos al tronco cerebral vía
fibras afrentes de los nervios glosofaríngeo y vago. La
respuesta a estos estímulos altera la actividad simpática
y la secreción de ADH. Un aumento de presión tiende a
reducir la actividad simpática (y a activar la actividad
nerviosa parasimpática). La sensibilidad de los barorre-
ceptores de alta presión es similar a la de los de baja
presión del sistema vascular; son necesarios cambios
del 5-10% en la presión para provocar una respuesta.
El aparato yuxtaglomerular de los riñones (v. capí-
tulo 32), particularmente la arteriola aferente, responde
directamente a los cambios de presión. Si la presión de
perfusión en la arteriola aferente está disminuida, la re-
nina se libera de los miocitos. La secreción de renina
está suprimida cuando la presión de perfusión es eleva-
da. Como se describe más adelante en ese capítulo, la
renina determina los niveles sanguíneos de angiotensi-
na-II y aldosterona, los cuales desempeñan un importan-
te papel en la regulación de la excreción renal de NaCl.
De los dos tipos de barorreceptores, parece que son
más importantes los situados en la zona de alta presión
del sistema vascular en cuanto a su influencia sobre el
tono simpático y la secreción de ADH. Por ejemplo, los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva a me-
nudo tienen un volumen vascular aumentado, con dila-
tación auricular y ventricular. Por tanto, cabría esperar
que existiera un descenso del tono simpático y se inhi-
biera la secreción de ADH a través de los barorrecep-
tores de baja presión. Sin embargo, el tono simpático
está a menudo aumentado, y la secreción de ADH está
estimulada en estos pacientes (y el sistema renina-an-
giotensina-aldosterona también está activado). Esto
refleja la actividad de los barorreceptores de alta pre-
sión como respuesta a la disminución de la presión
sanguínea y el gasto cardíaco secundarios a fallo car-
díaco (los barorreceptores detectan un volumen efecti-
vo circulante disminuido).
610 Berne y Levy. Fisiología
AplicAción clínicA
La constricción de la arteria renal por una placa ateroescle-
rótica, por ejemplo, disminuye la presión de perfusión a ese
riñón. La arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular
detecta esta disminución en la presión de perfusión y origi-
na un aumento de secreción de renina. Los niveles altos de
renina aumentan la producción de angiotensina-II, la cual,
en definitiva, aumenta la presión sanguínea sistémica por
medio de su efecto vasoconstrictor sobre las arteriolas a
través del sistema vascular. El aumento de la presión san-
guínea sistémica es registrado por el aparato yuxtaglo-
merular del riñón contralateral (el riñón sin estenosis de la
arteria renal), suprimiendo la secreción de renina en este
riñón. Además, los altos niveles de angiotensina-II actúan
inhibiendo la secreción de renina por el riñón contralateral
(retroalimentación negativa). El tratamiento de los pacien-
tes con estenosis de las arterias renales incluye la repara-
ción quirúrgica de la arteria estenótica, la administración de
bloqueadores del receptor de angiotensina-II o de fármacos
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
(ECA). Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de
la angiotensina-I en angiotensina-II.
Sensores hepáticos
El hígado contiene sensores de volumen que, aunque no
de forma tan importante como los sensores vasculares,
pueden regular la excreción renal de NaCl. Un tipo de
sensor hepático responde a la presión de la vasculariza-
ción hepática como los barorreceptores de baja presión.
Parece existir un segundo tipo de sensor en el hígado
que responde a la concentración de Na+ en la sangre por-
tal que entra en el hígado. Las señales aferentes proce-
dentes de ambos tipos de receptores se envían a la mis-
ma área del tronco cerebral en la que convergen las
fibras aferentes de los receptores de alta y baja presión.
El aumento de presión en los vasos hepáticos o un
aumento en la concentración de Na+ en la sangre portal
originan un descenso en la actividad simpática nerviosa
eferente*. Como se describe más adelante, este des-
censo en la actividad nerviosa simpática ocasiona un
aumento de la excreción renal de NaCl.
Sensores de Na+ del sistema nervioso central
Al igual que los sensores hepáticos, los sensores del
SNC no parecen ser tan importantes como los senso-
res vasculares en el control del volumen del líquido
extracelular y en el control de la excreción renal de
NaCl. Sin embargo, las alteraciones en la concentra-
ción de [Na+] de la sangre que llega al cerebro a través
de las arterias carótidas o en la [Na+] del líquido cere-
broespinal (FCS) modulan la excreción renal de NaCl.
Parece que estos sensores están localizados en el hi-
potálamo. La angiotensina-II y el péptido natriurético
son generados en el hipotálamo. Estas señales gene-
radas localmente, junto con la angiotensina-II y el pép-
tido natriurético generados sistémicamente, parecen
*Los sensores hepáticos también parecen estar implicados en la regulación de
la absorción gastrointestinal de NaCl. Por ejemplo, cuando la concentración
de Na+ en la sangre de la vena porta está aumentada, se observa una disminu-
ción refleja de la absorción de NaCl en el yeyuno.
● Tabla 34-5.
Señales implicadas en el control de excreción
renal de agua y NaCl
Nervios simpáticos renales (↑ actividad: ↓ excreción de NaCl)
↓ FG
↑ Secreción de renina
↑ Reabsorción de Na+ a lo largo de la nefrona
Renina-angiotensina-aldosterona (↑ secreción: ↓ excreción de NaCl )
↑ Angiotensina-II: estimula reabsorción de Na+ a lo largo de la nefrona
↑ Aldosterona: estimula la reabsorción de Na+ en la parte gruesa del asa
ascendente de Henle, túbulo distal y tubo colector
↑ Angiotensina-II: estimula la secreción de ADH
Péptidos natriuréticos: PNA, BNP y urodilatina
(↑ secreción: ↑ excreción de NaCl)
↑ FG
↓ Secreción de renina
↓ Secreción de aldosterona (indirectamente vía ↓ de angiotensina-II
y directamente sobre la glándula suprarrenal)
↓ Reabsorción de agua y NaCl por el tubo colector
↓ Secreción de ADH e inhibición de la acción de ADH sobre el túbulo distal
y el tubo colector
ADH (↑ secreción: ↓ excreción de H2O)
↑ Reabsorción de H2O por el túbulo distal y el tubo colector
desempeñar un papel en la modulación del sistema
sensor de Na+ del SNC.
De los sensores de volumen y Na+ ya descritos, los que
están localizados en el sistema vascular se conocen me-
jor. Por tanto, el resto del capítulo se centrará en los
sensores de volumen vascular (barorreceptores) y su
papel en la regulación de la excreción renal de NaCl.
Señales de los sensores de volumen
Cuando los sensores de volumen vascular detectan un
cambio en el volumen de líquido extracelular, envían se-
ñales a los riñones que causan un ajuste apropiado de la
excreción de NaCl y agua. De esta forma, cuando el volu-
men del líquido extracelular se expande, aumenta la ex-
creción de NaCl y agua. Por el contrario, si existe una
contracción de volumen, la excreción renal de NaCl y
agua disminuye. Las señales que participan en el acopla-
miento de los sensores de volumen y los riñones son tan-
to neurales como hormonales. Estas señales se resumen
en la tabla 34-5, así como sus efectos sobre la excreción
renal de NaCl y agua.
Nervios simpáticos renales
Como se describe en el capítulo 33, las fibras nerviosas
simpáticas inervan tanto las arteriolas aferente y efe-
rente del glomérulo como a las células de la nefrona.
Con la contracción de volumen, la activación de los re-
ceptores vasculares de baja y alta presión origina la es-
timulación de la actividad nerviosa simpática, incluyen-
do las de las fibras que inervan a los riñones. Esto tiene
los siguientes efectos:
1. Las arteriolas aferente y eferente se contraen (acción
mediada por receptores a-adrenérgicos). Esta vasocons-
tricción (el efecto es mayor en la arteriola aferente)
disminuye la presión hidrostática en la luz del capilar
glomerular, lo cual tiene como resultado un descenso en
el filtrado glomerular, que conlleva una disminución de
la carga de Na+ filtrada por las nefronas.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
2. La secreción de renina es estimulada por las células
de la arteriola aferente (mediada por receptores
b-adrenérgicos). Como se describe más adelante, la
renina aumenta los niveles circulantes de angiotensi-
na-II y aldosterona, que estimulan la reabsorción de
Na+ por la nefrona.
3. La reabsorción de NaCl a lo largo de la nefrona es esti-
mulada directamente mediante los receptores a-adre-
nérgicos de las células de la nefrona. Debido a la gran
cantidad de Na+ reabsorbido por el túbulo proximal, el
efecto del aumento de la actividad nerviosa simpática
es cuantitativamente más importante a este nivel.
Como resultado de estas acciones, la actividad simpá-
tica aumentada disminuye la excreción de NaCl, como
respuesta adaptativa para intentar restaurar el volumen
del líquido extracelular a la normalidad, estado conoci-
do como euvolemia. Con la expansión del volumen del
líquido extracelular, la actividad simpática en el riñón
disminuye. Esto generalmente revierte el efecto anterior-
mente descrito.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Las células de las arteriolas aferentes (células yuxtaglo-
merulares), son el lugar de síntesis, almacenamiento y libe-
ración de la enzima proteolítica renina. En la estimulación
de la secreción de renina hay tres factores importantes:
1. Presión de perfusión. La arteriola aferente se comporta
como un barorreceptor de alta presión. Cuando la pre-
sión de perfusión renal disminuye, se estimula la se-
creción de renina. Al contrario, un aumento en la
presión de perfusión inhibe la liberación de renina.
2. Actividad nerviosa simpática. La activación de las fi-
bras nerviosas simpáticas que inervan las arteriolas
aferentes aumentan la secreción de renina (mediada
por receptores b-adrenérgicos). La secreción de reni-
na disminuye a medida que desciende la actividad
nerviosa simpática renal.
3. Aporte de NaCl a la mácula densa. El aporte de NaCl
a la mácula regula el filtrado glomerular por un pro-
ceso denominado regeneración tubuloglomerular
A NIVEL CELULAR
Recientemente, se ha descubierto una nueva «hormona
renal», un dinucleótido flavina-adenina amino-oxidasa de-
pendiente, denominada renalasa. La renalasa es similar en
su estructura a la monoamino-oxidasa, y metaboliza cate-
colaminas (dopamina, adrenalina y noradrenalina).
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Otros tejidos también expresan renalasa (músculo es-
quelético, corazón, intestino delgado), pero los riñones la
segregan a la circulación. Los individuos con insuficiencia
renal crónica tienen niveles plasmáticos muy bajos de re-
nalasa; por tanto, el riñón es la fuente principal de enzima
circulante. En animales de experimentación, la infusión de
renalasa disminuye la presión sanguínea y la contractili-
dad cardíaca. Aunque el papel preciso de la renalasa en la
regulación de la función cardiovascular y la presión san-
guínea no se conoce, puede ser importante en la modula-
ción de la respuesta del sistema nervioso simpático, espe-
cialmente a nivel renal.
611
(v. capítulo 32). Además, la mácula densa desempeña
un papel en la secreción de renina. Cuando el aporte de
NaCl a la mácula densa está disminuido, la secreción
de renina se potencia. Al contrario, un aumento en el
aporte de NaCl inhibe la secreción de renina. De este
modo, la mácula densa, mediante la secreción de renina,
ayuda a mantener la presión arterial sistémica cuando
el volumen vascular está disminuido. En este caso, dis-
minuye la perfusión de los tejidos corporales (incluidos
A NIVEL CELULAR
Aunque muchos tejidos expresan renina (p. ej., el cerebro,
el corazón, las glándulas suprarrenales), la principal fuen-
te de renina circulante es el riñón. La renina es segregada
por las células del aparato yuxtaglomerular localizado en
la arteriola aferente. A nivel celular, la secreción de renina
está mediada por la fusión de glándulas que contienen
renina con la membrana luminal de la célula. Este proceso
es estimulado por el descenso en la concentración intra-
celular de Ca++ de forma opuesta a la mayoría de las célu-
las secretoras en las que la secreción es estimulada por un
aumento en la concentración de Ca++ intracelular. Tam-
bién es estimulada por un aumento del AMpc. Además,
cualquier cosa que aumente la [Ca++], inhibirá la secreción
de renina. Esto incluye la estenosis de la arteriola eferente
(control miogénico de la secreción de renina), la angioten-
sina-II (inhibición retrógrada) y la endotelina. Al contrario,
cualquier cosa que aumente el AMpc intracelular estimu-
lará la secreción de renina. Esto incluye la acción de la
noradrenalina vía receptores b-adrenérgicos y la prosta-
glandina E2. El aumento en el GMpc intracelular estimula
la secreción de renina en algunas situaciones, e inhibe su
secreción en otras. Dos sustancias importantes que au-
mentan el GMpc son el pNA y el óxido nítrico. Ambas in-
hiben la secreción de renina.
El control de la secreción de renina por la mácula densa
es completo y parece involucrar algunos factores paracri-
nos. por ejemplo, cuando el aporte de NaCl a la mácula
densa está aumentado, el ATp (y quizás también la adeno-
sina) se libera a través de la membrana basolateral. La unión
del ATp a los receptores de las células mesangiales extraglo-
merulares resulta en un aumento de la concentración intra-
celular de Ca++. Debido a que las células mesangiales están
unidas a las células yuxtaglomerulares por uniones gap, el
Ca++ intracelular de las células yuxtaglomerulares también
aumenta, y la secreción de renina es suprimida. Este
aumento en la concentración intracelular de Ca++ de las
células mesangiales también hace aumentar la Ca++ intra-
celular en las células del músculo liso de la arteriola aferen-
te (de nuevo, vía unión gap), dando como resultado vaso-
constricción y, por tanto, disminución del FG (v. también el
capítulo 32). Cuando el aporte de NaCl a la mácula densa
está disminuido, la liberación de ATp y adenosina está su-
primida, y la concentración de Ca++ intracelular de las célu-
las mesangiales y del músculo liso disminuye. Esto estimula
la secreción de renina por las células yuxtaglomerulares,
y la arteriola aferente se dilata. Además, con el descenso
del aporte de NaCl, las células de la mácula densa liberan
prostaglandina E2, la cual también estimula la secreción de
renina y origina la dilatación de la arteriola aferente.
612 Berne y Levy. Fisiología
Cerebro
ADH
Angiotensina-II
Pulmón
Angiotensina-I
Angiotensina-II
Glándula
Angiotensinógeno suprarrenal
Aldosterona
Hígado
Renina
Riñón
↓ Excreción de Na+
↓ Excreción de H2O
los riñones). Esto, al final, origina un descenso del FG
y de la carga de NaCl filtrada. La disminución de apor-
te de NaCl a la mácula densa estimula entonces la
secreción de renina, la cual actúa a través de la angios-
tensina-II (potente vasoconstrictor) para aumentar la
presión sanguínea y mantener así la perfusión tisular.
La figura 34-6 resume los componentes esenciales del
sistema renina-angiotensina-aldosterona. La renina ex-
clusivamente no tiene una función fisiológica; sólo fun-
ciona como una enzima proteolítica. Su sustrato es una
proteína circulante, el angiotensinógeno, que es produ-
cido por el hígado. Éste, a través de la renina, se con-
vierte en un péptido de 10 aminoácidos, la angiotensi-
na-I. Ésta tampoco tiene una función fisiológica conocida.
La angiotensina-I se convierte en un péptido de ocho
aminoácidos, la angiotensina-II, por medio de una enzi-
ma conversora (ECA) que se encuentra en la superficie
de las células endoteliales vasculares (las células endo-
teliales pulmonares y renales son lugares importantes
para la conversión de angiotensina-I en angiotensina-II).
La ECA también degrada la bradiquinina, un potente va-
sodilatador*. La angiotensina-II tiene varias funciones
fisiológicas importantes que incluyen:
1. Estimulación de la secreción de aldosterona por la
corteza adrenal.
2. Vasoconstricción arteriolar, que aumenta la presión
sanguínea.
3. Estimulación de la secreción de ADH y de la sed.
*Las células endoteliales expresan otra enzima conversora de la angiotensina
(ECA2). Ésta se escinde en un solo aminoácido de la angiotensina-I. Lo más
importante es que degrada la angiotensina-II, pero no la bradiquinina. Además,
la ECA2 puede servir como contrarregulador del efecto de la ECA, la cual gene-
ra un potente vasoconstrictor, la angiotensina-II, y degrada el vasodilatador
bradiquinina.
● Figura 34-6. Representación esquemática de los
componentes esenciales del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. La activación de este sistema resulta en
un descenso de la excreción de Na+ y agua por los riño-
nes. Nota: La angiotensina-I es convertida en angioten-
sina-II por la ECA, la cual está presente en todas las cé-
lulas vasculares endoteliales. Como se muestra, las
células endoteliales del pulmón desempeñan un papel
significativo en este proceso de conversión.
4. Aumento de la reabsorción de NaCl por el túbulo
proximal, la parte gruesa del asa ascendente de Henle,
el túbulo distal y el tubo colector. El efecto sobre el
túbulo proximal es el mayor de todos.
La angiotensina-II es un importante segretagogo para la
aldosterona. El aumento de [K+] es otro estímulo importan-
te para la secreción de aldosterona (v. capítulo 35). La al-
dosterona es una hormona esteroidea producida por las
células glomerulosas de la corteza adrenal. Actúa de dis-
tintas formas sobre el riñón (v. también los capítulos 35 y
36). Con respecto a la regulación del volumen del líquido
extracelular, la aldosterona reduce la excreción renal de
NaCl, estimulando su reabsorción por la parte gruesa del
asa ascendente de Henle, el túbulo distal y el tubo colector.
El efecto de la aldosterona sobre la excreción renal de NaCl
depende principalmente de su capacidad para estimular la
reabsorción de Na+ tanto en el túbulo distal como en el tubo
colector. (Nota: estos segmentos con frecuencia se denomi-
nan nefrona distal, aldosterona sensible.)
La aldosterona realiza muchas acciones sobre las cé-
lulas respondedoras (v. también el capítulo 33). Es im-
portante su acción de aumento de la cantidad de co-
transportadores Na+-Cl- en la membrana apical de las
células de la porción proximal del túbulo distal y de la
cantidad de canales del Na+ (ENa) en la membrana apical
de las células principales de la última porción del túbulo
distal y del tubo colector (la actividad de los canales del
Na+ también está aumentada). Estas acciones de la aldos-
terona aumentan la entrada de Na+ al interior de las cé-
lulas a través de la membrana apical. La salida de Na+ de
las células a través de la membrana basolateral se debe
a la acción de la Na+-K+-ATPasa, cuya cantidad aumenta
también por la aldosterona. Además, la aldosterona au-
menta la reabsorción de Na+ desde el líquido tubular por
los segmentos distales de la nefrona, mientras que los
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
A NIVEL CELULAR
La respuesta a la aldosterona tiene dos fases. En la fase
inicial, que se produce en minutos, la reabsorción de Na+ en
la nefrona distal aldosterona-sensible aumenta, sin que se
produzcan cambios en la cantidad de transportadores. Esta
fase refleja tanto la activación de los transportadores exis-
tentes como la inhibición del proceso celular normal de
eliminación y reciclaje de las proteínas trasportadoras
de membrana (v. capítulo 1). por medio del enlentecimien-
to de este proceso de recuperación se retienen más recep-
tores en la membrana, lo cual aumenta la entrada de Na+
en las células a través de la membrana apical (v. capítulo 33
para más detalles). En la segunda fase, que se produce con
un retraso de varias horas, hay una síntesis aumentada de
proteínas transportadoras de Na+, incluyendo el cotrans-
portador Na+-Cl- (NCC/TSC) en la parte inicial del túbulo
distal, de la subunidad a del canal del Na (ENaC)* en la
parte final del túbulo distal y tubo colector y de la subuni-
dad a de Na+-K+-ATpasa en los mismos segmentos.
*ENaC está compuesto por tres subunidades (a, b y γ). La subunidad a es la
que limita el total. por tanto, es la cantidad de esta subunidad la que
determina la cantidad de ENaC en la membrana plasmática.
AplicAción clínicA
Las enfermedades de la corteza suprarenal pueden alterar
los niveles de aldosterona y, además, perjudicar la capaci-
dad renal de mantener el equilibrio de Na+ y la euvolemia.
Con la secreción disminuida de aldosterona (hipoaldos-
teronismo), la reabsorción de Na+, principalmente por la
nefrona distal aldosterona sensible, está disminuido, y
el NaCl se pierde por la orina. Debido a que la cantidad de
NaCl que se pierde por la orina puede exceder la cantidad
del que se ingiere en la dieta, se origina un equilibrio ne-
gativo de Na+ y el volumen extracelular disminuye. Como
respuesta a esta contracción de volumen, aumenta el
tono simpático, y los niveles de renina, angiotensina-II
y ADH están elevados.
Con el aumento de la secreción de aldosterona (hipe-
raldosteronismo), los efectos son los opuestos. La reab-
sorción de Na+ por la nefrona distal aldosterona sensible,
está aumentada, y la excreción de NaCl está disminuida.
Como consecuencia, el volumen extracelular está aumen-
tado, el tono simpático está disminuido y los niveles de
renina, angiotensina-II y ADH están disminuidos.
Como se describe más adelante, en este proceso de ajus-
te los niveles de pNA y BNp también están aumentados.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
niveles reducidos de aldosterona disminuyen la canti-
dad de Na+ reabsorbido por estos segmentos.
Como se ha destacado, la aldosterona también aumen-
ta la reabsorción de Na+ por las células en la parte gruesa
del asa ascendente de Henle, aunque en menor grado
que en la nefrona distal sensible a la aldosterona. Esta
acción probablemente refleja la entrada aumentada de
Na+ al interior de las células a través de la membrana
apical (más probablemente por el cotransportador de la
membrana apical I Na+-1K+-2Cl–) y la salida aumentada
de Na+-K+-ATPasa a través de la membrana basolateral.
613
Como se resume en la tabla 34-5, la activación del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona, como ocurre en
la depleción de volumen del líquido extracelular, dismi-
nuye la excreción de NaCl por los riñones. Este sistema
se suprime con la expansión de volumen extracelular
y entonces aumenta la excreción renal de NaCl.
Péptidos natriuréticos
El organismo produce diversas sustancias que actúan
sobre los riñones aumentando la excreción de Na+*. De
ellos, los péptidos natriuréticos producidos por el cora-
zón y los riñones son los que se conocen mejor, y se tra-
tarán de forma preferente a continuación.
El corazón produce dos péptidos natriuréticos. Los mio-
citos auriculares producen y almacenan la hormona peptí-
dica PNA, y los miocitos ventriculares producen y almace-
nan BNP. Ambos péptidos son secretados cuando el corazón
se dilata (durante la expansión de volumen y con el fallo
cardíaco) y actúan relajando el músculo liso y promovien-
do la excreción de NaCl y agua por los riñones. Los riñones
también producen un péptido natriurético denominado
urodilatina. Sus acciones se limitan a favorecer la excreción
renal de NaCl. En general, las acciones de estos péptidos
natriuréticos están relacionadas con la excreción renal de
NaCl y agua, antagonizan las del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. Estas acciones incluyen:
1. Vasodilatación de la arteriola aferente y vasoconstric-
ción de la arteriola eferente del glomérulo. Esto aumen-
ta el filtrado glomerular y la carga filtrada de Na+.
2. Inhibición de la secreción de renina por las arteriolas
aferentes.
3. Inhibición de la secreción de aldosterona por las cé-
lulas glomerulosas de la corteza adrenal. Esto se pro-
duce por dos mecanismos: a) inhibición de la secre-
ción de renina por las células yuxtaglomerulares y,
como consecuencia, reducción de la angiotensina-II,
inductora de la secreción de aldosterona, y b) inhibi-
ción directa de la secreción de aldosterona por las
células glomerulosas de la corteza adrenal.
4. Inhibición de la reabsorción de NaCl por el tubo colec-
tor, la cual en parte también está causada por los bajos
niveles de aldosterona. Sin embargo, los péptidos natriu-
réticos también actúan directamente en las células de
los tubos colectores. A través del segundo mensajero
GMPc, los péptidos natriuréticos inhiben los canales de
cationes en la membrana apical y, por tanto, desciende
la absorción de Na+. Este efecto tiene lugar predominan-
temente en la porción medular del tubo colector.
5. Inhibición de la secreción de ADH por la pituitaria
posterior y de la acción de la ADH en el tubo colector
y, además, aumenta la excreción de agua en orina.
Los anteriores efectos de los péptidos natriuréticos
aumentan la excreción de NaCl y agua por los riñones.
*La uroguanilina y la adrenomedulina son dos ejemplos de estas sustancias.
Como se expondrá más tarde, la uroguanilina aumenta la excreción renal de
NaCl y puede servir para regular ésta, así como la ingesta de NaCl. La adreno-
medulina se produce por muchos tejidos, incluyendo el corazón, los riñones y
la médula adrenal (de la que deriva su nombre). Se segrega como respuesta a
varios factores, como: citocinas, angiotensina-II, endotelina y aumento del es-
trés de las células endoteliales. Aunque existen diferencias estructurales entre
PNA y BNP, sus acciones son similares en tanto que disminuyen la presión
sanguínea, aumentan el FG, suprimen la angiotensina-II, y originan un aumento
de la excreción de NaCl.
614 Berne y Levy. Fisiología
Hipotéticamente, ante una reducción de los niveles cir-
culantes de estos péptidos cabría esperar que descen-
diera la excreción de NaCl y agua, pero no ha sido publi-
cada ninguna evidencia convincente de ello.
Hormona antidiurética
Como se ha indicado previamente, un descenso en el vo-
lumen extracelular estimula la secreción de ADH por la
pituitaria posterior. Los niveles elevados de ADH dismi-
nuyen la excreción de agua por los riñones, lo cual sirve
para restablecer la euvolemia.
Control de la excreción de NaCl
durante la euvolemia
El mantenimiento del equilibrio de Na+ y, por tanto, de
la euvolemia, requiere que exista una correspondencia
precisa entre la cantidad de Na+ ingerido y el excreta-
do. Como se ha indicado anteriormente, los riñones
son la vía principal para la excreción de NaCl. De
acuerdo con esto, en un individuo euvolémico se pue-
de comparar la cantidad diaria de NaCl excretado en
orina con la ingerida.
La cantidad de NaCl excretada por los riñones puede
variar extensamente. En condiciones de restricción sali-
na (p. ej., dieta baja en Na+), prácticamente no aparece
Na+ en orina. Al contrario, en los individuos que ingieren
grandes cantidades de NaCl la excreción renal de éste
puede exceder los 1.000 mEq/día. Los riñones requieren
algunos días para responder al máximo a las variaciones
en la ingesta de NaCl con la dieta. Durante el período de
transición, la excreción no se equilibra con la ingesta, y
el individuo tiene tanto un equilibrio positivo de Na+ (in-
gesta > excreción) como negativo (excreción < ingesta).
Cuando el equilibrio de Na+ está alterado durante estos
períodos de transición, el volumen de líquido extracelu-
lar se modifica de forma paralela. La excreción de agua
regulada por el sistema de la ADH se ajusta para mante-
ner una osmolalidad plasmática constante. El resultado
es un cambio isoosmótico en el líquido extracelular. Así,
con un equilibrio positivo de Na+, el volumen extracelu-
lar se expande (detectado por un aumento agudo del
peso corporal), mientras que con un equilibrio negativo
se contrae (descenso agudo del peso corporal). Final-
mente, la excreción renal de NaCl se estabiliza y de nue-
vo se equilibra con la ingesta. El tiempo para que esto
se produzca varía (horas a días), y depende de la mag-
nitud del cambio en la ingesta de NaCl. La adaptación a
grandes cambios en la ingesta requiere más tiempo que
la adaptación a pequeños cambios.
Los rasgos generales de manejo del Na+ a lo largo de la
nefrona deben ser entendidos para comprender cómo se
regula la excreción renal de Na+ (v. capítulo 33: mecanismos
celulares de transporte de Na+ a lo largo de la nefrona). La
mayor parte de la carga de Na+ filtrada (67%) se reabsorbe
en el túbulo proximal. El 25% adicional se reabsorbe en la
parte gruesa del asa ascendente de Henle y el resto por el
túbulo distal y el tubo colector (fig. 34-7).
En un adulto sano, la carga filtrada de Na+ es de aproxi-
madamente 25.000 mEq/día.
● Ecuación 34-5
Carga filtrada de Na+ = FG × Na plasmático
= (180 l/día) × (140 mEq/l)
= 25.200 mEq/día
Con una dieta normal, menos del 1% de esta carga
filtrada se excreta por la orina (aproximadamente,
140 mEq/día)*. Debido a la gran cantidad de la carga de
Na+ filtrada, pequeños cambios en la reabsorción de Na+
pueden afectar de forma muy importante al equilibrio de
Na + y, así, al volumen extracelular. Por ejemplo, un
aumento en la excreción de Na+ del 1 al 3% de la carga
filtrada representa una pérdida diaria adicional de
500 mEq/día de Na+. Debido a que la [Na+] en el líquido
extracelular es de 140 mEq/día, tal pérdida de Na+ podría
disminuir el volumen del líquido extracelular en más de
3 l (la excreción de agua se mantiene proporcional a la
pérdida de Na+ para mantener la osmolalidad corporal
constante: 500 mEq/día/140 mEq/l = 3,6 l/día de pérdida
de líquido). Esta pérdida de líquido en un individuo adul-
to podría representar un descenso del 26% en el volu-
men del líquido extracelular.
En los sujetos euvolémicos, los segmentos distales de
el asa de Henle (túbulo distal y tubo colector) son los
principales segmentos de la nefrona donde se reajusta
la reabsorción de Na+ para mantener la excreción ade-
cuada a la ingesta en la dieta. Sin embargo, esto no sig-
nifica que el resto de porciones de la nefrona no estén
implicadas en este proceso. Debido a que la capacidad
de reabsorción del túbulo distal y del tubo colector es
limitada, otras porciones de la nefrona (túbulo proximal
y asa de Henle) deben reabsorber el grueso de la carga
filtrada de Na+. Así, durante la euvolemia el manejo del
Na+ por la nefrona puede explicarse por dos procesos:
1. La reabsorción de Na+ por el túbulo proximal y el asa
de Henle está regulada de tal forma que una cantidad
relativamente constante de la carga filtrada de Na +
llega al túbulo distal. La acción combinada del túbulo
proximal y el asa de Henle permite reabsorber aproxi-
madamente el 92% del Na+ filtrado y, así, el 8% llega al
túbulo distal.
2. La reabsorción de esta porción remanente de la carga
filtrada de Na+ por el túbulo distal y el tubo colector
está regulada de tal forma que la cantidad de Na+ eli-
minada por la orina se equipara a la cantidad ingerida
en la dieta. Así, estos últimos segmentos de la nefrona
realizan los ajustes finales en la excreción de Na+ para
mantener un estado de euvolemia.
Mecanismos para mantener un aporte
constante de NaCl al túbulo distal
Varios mecanismos mantienen un aporte constante de Na+
al túbulo distal. Estos procesos son: la autorregulación
del FG (y, así, de la cantidad de Na+ filtrado), el equilibrio
tubuloglomerular y la dependencia de la cantidad de Na+
reabsorbido por el asa de Henle de la carga filtrada.
La autorregulación del FG (v. capítulo 32) permite
mantener una fracción de filtración relativamente cons-
tante sobre un amplio intervalo de presión de perfusión.
Debido a que la fracción de filtración es constante, la
carga filtrada de Na+ también es constante.
A pesar del control autorregulador del FG, se producen
pequeñas variaciones. Si estos cambios no son compensa-
dos con un ajuste apropiado de la reabsorción de Na+ por
*El porcentaje de la carga filtrada eliminada por la orina se denomina fracción
de excreción. En este ejemplo, la fracción de excreción de Na+ es de 140 mEq
al día ÷ 25.200 mEq/día 5 0,005 o 0,5%.
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal 615

la nefrona, la excreción de Na+ puede cambiar de forma 4. Descenso de la secreción de renina y, por tanto, des-
acusada. Afortunadamente, la reabsorción de Na+ en esta- censo de la producción de angiotensina-II.
do de euvolemia, especialmente por el túbulo proximal, 5. Descenso de la secreción de aldosterona, lo cual está
cambia de forma proporcional a los cambios en el FG. Este originado por la existencia de niveles reducidos de an-
fenómeno se denomina equilibrio glomerulotubular. Así, giotensina-II y niveles elevados de péptido natriurético.
si el FG aumenta, la cantidad de Na+ reabsorbida por el
túbulo proximal también aumenta. Ocurre lo contrario si La respuesta integral de la nefrona a estas señales se
el FG disminuye (v. capítulo 33 para una descripción más ilustra en la figura 34-8. Se producen tres respuestas ge-
detallada del equilibrio tubuloglomerular). nerales a la expansión de volumen de líquido extracelu-
El mecanismo final que ayuda a mantener el aporte cons- lar (los números que les corresponden están rodeados
tante de Na+ al túbulo colector implica la capacidad del asa por un círculo):
de Henle para aumentar su porcentaje de reabsorción como
respuesta al aumento del aporte de Na+ que recibe. 1. El FG aumenta. El FG aumenta principalmente como
resultado del descenso de la actividad nerviosa sim-
Regulación de la reabsorción de NaCl pática. Las fibras nerviosas simpáticas inervan las
por el túbulo distal y el tubo colector arteriolas aferente y eferente del glomérulo y contro-
Cuando el aporte de Na+ es constante, pequeños ajustes
lan su diámetro. Un descenso de la actividad simpáti-
en la reabsorción de Na+ por el túbulo distal y, en menor
ca redunda en una dilatación arteriolar. Debido a que
grado, por tubo colector son suficientes para equilibrar
el efecto parece ser mayor en las arteriolas aferentes,
la excreción con la ingesta. Como se ha puesto de mani-
la presión hidrostática en el capilar glomerular estará
fiesto, un cambio tan pequeño como del 2% en la frac-
aumentada y, por tanto, aumentará el FG. Debido a
ción de excreción de Na+ produce un cambio de más de
que el flujo plasmático renal aumenta en mayor grado
3 l en el volumen del líquido extracelular. La aldosterona
al que lo hace el FG, la fracción de filtración disminu-
es el regulador fundamental de la reabsorción de Na+ por
ye. Los péptidos natriuréticos también aumentan el
el túbulo distal y el tubo colector y, por tanto, el princi-
FG por medio de la dilatación de la arteriola aferente
pal regulador de la excreción de Na+ en esta situación.
y la constricción de la aferente. Los altos niveles de
Cuando los niveles de aldosterona son elevados, la reab-
péptido natriurético que aparecen durante la expan-
sorción de Na+ por estos segmentos está aumentada (ex-
sión de volumen contribuyen a esta respuesta. Con el
creción disminuida). Cuando los niveles de aldosterona
aumento de FG aumenta la carga de Na+ filtrada.
están disminuidos, la reabsorción de Na+ está disminui-
2. La reabsorción de Na+ disminuye en el túbulo proximal
da (excreción aumentada).
y en el asa de Henle. Muchos mecanismos pueden ac-
Además de la aldosterona, otros factores, incluyendo
tuar para disminuir la reabsorción de Na+ por el túbu-
los péptidos natriuréticos atriales, prostaglandinas, uro-
lo proximal, pero el papel preciso de cada uno de ellos
guanilina, adrenomedulina e inervación simpática, alte-
permanece controvertido. Debido a que la activación
ran la reabsorción de Na+ por el túbulo distal y el tubo
de las fibras nerviosas simpáticas que inervan estos
colector. Sin embargo, los efectos de estos factores so-
segmentos de la nefrona estimulan la reabsorción de
bre la regulación de la reabsorción de Na+ por estos seg-
Na+, el descenso de la actividad nerviosa simpática
mentos durante la euvolemia no está claro.
que resulta de la expansión de volumen del líquido
Mientras las variaciones de la ingesta en la dieta de
NaCl sean pequeñas, los mecanismos anteriormente des-
critos pueden regular la excreción renal de Na+ de forma TD
apropiada y mantener la euvolemia. Sin embargo, estos
mecanismos no pueden manejar eficazmente cambios TP
significativos en la ingesta de NaCl. Cuando la ingesta de 5%
NaCl se modifica de forma significativa, se produce la
expansión o la contracción del volumen extracelular. En 67%
TC
estos casos, los factores adicionales actúan sobre los
riñones para ajustar la excreción de Na+ y así restablecer
ADA 3%
el estado euvolemico.
Control de la excreción de NaCl 25%
con expansión de volumen
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Durante la expansión de volumen del líquido extracelu-

lar, los sensores vasculares de alta y baja presión envían
señales a los riñones que resultan en un aumento de la
excreción de NaCl y agua. Estas señales que actúan so-
bre los riñones incluyen:

1. Descenso de la actividad de los nervios simpáticos

renales.
2. Liberación de PNA y BNP desde el corazón y urodila-
tina desde los riñones.
3. Inhibición de la secreción de ADH desde la pituitaria
posterior y descenso de la acción de la ADH sobre el
tubo colector.
<1%
● Figura 34-7. Reabsorción segmentaria de Na+. El porcen-
taje de la carga de Na+ reabsorbido por cada segmento de la ne-
frona está indicado. TC: tubo colector cortical; TD: túbulo distal;
Tp: túbulo proximal; ADA: asa delgada ascendente.
616 Berne y Levy. Fisiología
Expansión de volumen
↓ Actividad simpática
1 UNa+V: porcentaje de excreción
↑ Urodi-
latina
Corazón
3
↑ PNA y BNP
Cerebro
↓ ADH ↑ Excreción
+
de Na , H2O
UNa+V = ↑ FGX × PNa+ – ↓ R
extracelular, disminuye la reabsorción de Na+. Ade-
más, la angiotensina-II estimula de forma directa la re-
absorción de Na+ por el túbulo proximal. Debido a que
en esta situación los niveles de angiotensina-II también
están disminuidos, la reabsorción de Na+ por el tubo
proximal también disminuye. La presión hidrostática
aumentada en los capilares glomerulares tiende a au-
mentar la presión hidrostática en los capilares peritu-
bulares. Además, el descenso en la fracción de filtra-
ción disminuye la presión oncótica peritubular. Estas
alteraciones en las fuerzas de Starling capilares dismi-
nuyen la reabsorción de solutos (p. ej., NaCl) y agua
desde el espacio lateral intercelular y, así, originan una
disminución de la reabsorción tubular (v. capítulo 33
para la descripción completa de este mecanismo). Tan-
to el aumento en la carga filtrada de Na+ como el des-
censo de la reabsorción de NaCl en el túbulo proximal
producen como resultado la llegada de más NaCl al asa
de Henle. La activación de la inervación simpática y la
aldosterona estimulan la reabsorción de NaCl. La acti-
vidad simpática y los niveles bajos de aldosterona,
como ocurre en la expansión de volumen, sirven para
disminuir la reabsorción de NaCl por este segmento de
la nefrona. Así, la fracción de la carga filtrada que llega
al túbulo distal está aumentada.
3. La reabsorción de Na+ disminuye en el túbulo distal y
en el tubo colector. Como se ha mencionado, la canti-
dad de Na+ que llega al tubo distal excede la que se
observa en estado de euvolemia (la cantidad de Na+
que llega la túbulo distal varía en proporción al grado
● Figura 34-8. Respuesta
integrada a la expansión de vo-
lumen LEC. Los números hacen
referencia a la descripción de la
respuesta en el texto. pNa+ [Na+];
↓ Renina
R: reabsorción tubular de Na+;
de Na+.
↓ Angiotensina-I
Pulmón
↓ Angiotensina II
Glándula
suprarrenal
↓ Aldosterona
de expansión del volumen del líquido extracelular).
Esta carga aumentada de Na+ sobrepasa la capacidad
de reabsorción del túbulo distal y el tubo colector que
está todavía más perjudicada por la acción de los pép-
tidos natriuréticos y por el descenso de niveles de
aldosterona en la circulación.
El resultado final como respuesta a la expansión de
volumen del líquido extracelular es la excreción de agua.
A medida que aumenta la excreción de Na+, la osmolali-
dad plasmática comienza a descender. Este proceso
hace descender la secreción de ADH, que también dis-
minuye como respuesta a los elevados niveles de pépti-
dos natriuréticos. Además, estos últimos inhiben la ac-
ción de la ADH sobre el tubo colector. Estos efectos
juntos disminuyen la reabsorción de agua por los riño-
nes. Así, la excreción de Na+ y agua se produce a la par,
la euvolemia queda restaurada y la osmolalidad del líqui-
do corporal permanece constante. El tiempo para que se
produzca esta respuesta (horas o días) depende de la
magnitud de la expansión de volumen.
Así, si el grado de expansión es pequeño, los mecanis-
mos que se acaban de describir, generalmente restauran
la euvolemia en 24 horas. Sin embargo, con grandes gra-
dos de expansión del volumen extracelular, la respuesta
puede llevar varios días.
En definitiva, la respuesta renal a la expansión de vo-
lumen extracelular implica la acción integrada de to-
das las partes de la nefrona: a) la carga filtrada de Na+
aumenta; b) la reabsorción en el túbulo proximal y en el
 Capítulo 34 Control de la osmolalidad y el volumen del líquido corporal
asa de Henle está disminuida (el FG está aumentado,
mientras que la reabsorción proximal está disminuida; en
esta situación no existe equilibrio tubuloglomerular), y
c) el aporte de Na+ al túbulo distal está aumentado. Este
aumento del aporte, junto con la inhibición de la reab-
sorción en el túbulo distal y el tubo colector, tiene como
resultado la excreción de una gran parte de la carga fil-
trada de Na+ y, así, se restaura la euvolemia.
Control de la excreción de NaCl
con la contracción de volumen
Durante la contracción de volumen del LEC, los sensores
vasculares de volumen de alta y baja presión envían seña-
les a los riñones que reducen la excreción de NaCl y agua.
Las señales que actúan sobre los riñones incluyen:
1. Aumento de la actividad nerviosa simpática.
2. Aumento de la secreción de renina, que resulta en
un aumento de los niveles de angiotensina-II y en un
aumento de la secreción de aldosterona por la corte-
za adrenal.
3. Inhibición de la secreción de PNA y BNP por el cora-
zón y de la urodilatina por los riñones.
4. Estimulación de la secreción de ADH por la pituitaria
posterior.
La respuesta integral de la nefrona a estas señales se
ilustra en la figura 34-9 (los números correlativos a la
misma están rodeados por un círculo):
● Figura 34-9. Respuesta in-
tegrada a la contracción de volu-
men LEC. Los números hacen refe-
rencia a la descripción de la
respuesta en el texto. pNa+ [Na+]; R:
reabsorción tubular de Na+; UNa+V:
porcentaje de excreción de Na+.
Corazón
↓ PNA y BNP
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cerebro
↑ ADH
617
1. El filtrado glomerular disminuye. La constricción de la
arteriola aferente aparece como resultado de la acti-
vidad nerviosa simpática aumentada. El efecto parece
ser mayor sobre la arteriola aferente que sobre la efe-
rente. Esto origina una caída de la presión hidrostáti-
ca en el capilar glomerular y, por tanto, un descenso
de FG. Debido a que el flujo plasmático renal disminu-
ye más que el FG, la fracción de filtración aumenta.
El descenso de FG, disminuye la carga filtrada de Na+.
2. La reabsorción de Na + por el túbulo proximal y el
asa de Henle está aumentada. Muchos mecanismos
aumentan la reabsorción de Na+ en el túbulo proximal.
Por ejemplo, el aumento de la actividad nerviosa sim-
pática y de los niveles de angiotensina-II estimulan
directamente la reabsorción de Na+. El descenso de la
presión hidrostática en los capilares glomerulares
también ocasiona un descenso en la presión hidrostá-
tica de los capilares peritubulares. Además, el aumen-
to de la fracción de filtración tiene como resultado un
aumento en la presión oncótica peritubular. Estas al-
teraciones en las fuerzas de Starling capilares facilitan
el movimiento del líquido desde el espacio lateral in-
tercelular al interior del capilar y, además, estimulan
la reabsorción de solutos, NaCl y agua por el túbulo
proximal (v. capítulo 33 para una descripción mas de-
tallada). La carga filtrada reducida y la disminución
de la reabsorción del túbulo proximal disminuyen el
aporte de Na+ al asa de Henle. La actividad simpática
nerviosa aumentada, así como los altos niveles de
Contracción de volumen
↑ Actividad simpática
↑ Renina
1
↑ Angiotensina-I
Pulmón
↑ Angiotensina-II
Glándula
suprarrenal
↓ Excreción ↑ Aldosterona
+
de Na , H2O
UNa+V = ↓ FGX × PNa+ – ↑ R
618 Berne y Levy. Fisiología
angiotensina-II y aldosterona, estimulan la reabsor-
ción de Na+ por la parte gruesa del asa ascendente de
Henle. Debido a que la actividad nerviosa simpática
está aumentada y los niveles de angiotensina-II y
aldosterona están elevados durante la contracción de
volumen, cabe esperar un aumento de la reabsorción
de Na+ por este segmento. Así, llega menor cantidad de
Na+ al túbulo distal.
3. La reabsorción de Na+ por el túbulo distal y el tubo co-
lector está mejorada. La pequeña cantidad de Na+ que
llega al túbulo distal es casi completamente reabsor-
bida debido a que el transporte en este segmento y
en el tubo colector está mejorado. El estímulo para la
reabsorción de Na+ por el túbulo distal y el tubo co-
lector está inducido principalmente por los niveles
aumentados de aldosterona. Además, los niveles plas-
máticos de péptido natriurético que inhiben la reab-
sorción en el tubo colector están disminuidos.
Finalmente, la reabsorción de agua por la última
porción del túbulo distal y colector se ve favorecida
por la ADH, cuyos niveles están elevados a través de la
activación de los sensores vasculares de alta y baja
presión, así como por los niveles elevados de angio-
tensina-II. Como resultado, la excreción de agua está
disminuida. Debido a que tanto el Na+ como el agua son
retenidos por los riñones en la misma proporción, la
euvolemia se restablece y la osmolalidad corporal se
mantiene constante. El tiempo para que se produzca
esta expansión de volumen (horas a días) y el grado de
recuperación de la euvolemia dependen de la magnitud
de la contracción de volumen, así como de la ingesta de
Na+ en la dieta.
En definitiva, la respuesta de la nefrona a la contrac-
ción de volumen implica la acción integrada de todos
estos hechos: a) la carga filtrada de Na+ está disminuida;
b) la reabsorción por el túbulo proximal y el asa de Hen-
le está favorecida (el FG está disminuido, mientras que
la absorción proximal está aumentada; así, el equilibrio
tubuloglomerular no tiene lugar en estas condiciones),
y c) el aporte de Na+ al túbulo distal está disminuido.
Esto, junto al aumento de la capacidad de reabsorción
de Na+ del túbulo distal y el tubo colector, prácticamen-
te elimina el Na+ de la orina.
■ CONCEPTOS fUNDAMENTALES
1. La regulación de la osmolalidad del líquido corporal
(en estado basal), requiere que la cantidad de agua
aportada al organismo se relacione exactamente con
la cantidad perdida. El agua se pierde por varias vías
(durante la respiración, con el sudor y con las heces).
Los riñones son la única vía que regula la excreción
de agua. Esta excreción renal de agua está regulada
por la ADH segregada por la pituitaria posterior. Cuan-
do los niveles de ADH están elevados, los riñones eli-
minan un pequeño volumen de orina hiperosmótica.
Cando los niveles de ADH son bajos, se elimina un
gran volumen de orina hipoosmótica.
2. Los desórdenes en el equilibrio de agua alteran la os-
molalidad corporal. Debido a que el sodio, entre otros
aniones, es el principal determinante de la osmolali-
dad del LEC, las alteraciones en el equilibrio de agua
se manifiestan como cambios en la concentración de
Na+ en el líquido extracelular. El equilibrio positivo de
agua (ingesta < excreción) resulta en un aumento
de la osmolalidad plasmática e hipernatremia.
3. El volumen del líquido extracelular está determinado
por la cantidad de Na+ en este compartimento. Para
mantener el volumen del líquido extracelular constan-
te (euvolemia), la excreción de Na+ debe ir pareja a su
ingesta. Los riñones son la ruta principal para la regu-
lación de la excreción de Na+ del organismo. Los sen-
sores de volumen localizados en el sistema vascular
monitorizan el volumen y la presión. Cuando existe
expansión de volumen del líquido extracelular, se en-
vían señales neurales y hormonales a los riñones que
aumentan la excreción de NaCl y agua y, así, restauran
la euvolemia. El sistema nervioso simpático, el siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona y los péptidos
natriuréticos son componentes importantes del siste-
ma, necesarios para mantener un estado de equilibrio
de Na+.