ACTUALIZACIN

Sndrome antifosfolpido
C. Sobrino Grande, L. Villalobos Snchez, M. Valero Expsito y M.J. Garca Villanueva*
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Sndrome antifosfolpido Manifestaciones clnicas. El sndrome antifosfolpido (SAF) se caracteriza por la coexistencia de trom-
- Anticuerpos antifosfolpidos bosis (venosas y/o arteriales) y/o prdidas fetales recurrentes, y la presencia de anticuerpos antifosfol-
pidos circulantes, principalmente anticoagulante lpico, anticuerpos anticardiolipina o anti-b2 glicopro-
- Trombosis tena I. Puede existir aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunes, especialmente lupus erite-
- Abortos matoso sistmico. Se considera una enfermedad sistmica y, adems de la trombosis y de la morbilidad
obsttrica, existen otras manifestaciones clnicas caractersticas como la trombopenia, la livedo reticu-
laris, la valvulopata cardaca y la nefropata.
Etiopatogenia. Los mecanismos que llevan a esta situacin son desconocidos y probablemente la combi-
nacin de varios de ellos de lugar a las manifestaciones del sndrome.
Tratamiento. El tratamiento del SAF significa profilaxis: primaria en aquellos pacientes portadores de an-
ticuerpos antifosfolpido asintomticos y secundaria para prevenir las recurrencias en aquellos que han
presentado trombosis previas.

Keywords: Abstract
- Antiphospholipid syndrome Antiphospholipid syndrome
- Antiphospholipid Clinical manifestations. The antiphospholipid syndrome (APS) is characterised by the coexistence of
autoantibodies thrombosis (in veins and/or in arteries) and/or recurrent miscarriages, and the presence of
antiphospholipid antibodies, mainly lupus anticoagulant, anticardiolipin or anti-E2 glycoprotein 1
- Thrombosis
antibodies. It can occur by itself or coexist with other autoimmune diseases, especially systemic lupus
- Fetal losses erythematosus. It is considered a systemic disease and, besides the thrombosis and obstetric morbidity,
there are other characteristic clinical manifestations such as thrombocytopenia, livedo reticularis, heart
valve disease and nephropathy.
Etiopathogenesis. The mechanisms that lead to this situation are unknown and it is probably a
combination of several of them what trigger the manifestations of the syndrome.
Treatment. APS treatment involves prophylaxis: primary in those asymptomatic patients with
antiphospholipid antibodies, and secondary to prevent recurrence in those who have suffered from
previous thrombosis.

Concepto y/o venosas) de repeticin y/o morbilidad obsttrica y trom-

El sndrome antifosfolpido (SAF) es una enfermedad au-
toinmune protrombtica que cursa con trombosis (arteriales
*Correspondencia
Correo electrnico: machusgv@gmail.com
bocitopenia, en presencia de anticuerpos antifosfolpidos
(aFL). Tambin conocido como sndrome de Hughes1, fue
descrito por primera vez en 1983 por el Dr. Graham R.V.
Hughes. Se considera una de las causas ms frecuentes de
trombofilia adquirida y de accidentes cardiovasculares en
menores de 50 aos.
El espectro de las manifestaciones clnicas del SAF es
muy amplio2,3, oscilando desde pacientes con anticuerpos

Medicine. 2017;12(27):1551-9 1551

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (IV)
aFL asintomticos hasta una enfermedad potencialmente
mortal como es el SAF catastrfico. Cualquier rgano o sis-
tema puede verse afectado a nivel de los grandes vasos o de
la microcirculacin, siendo las venas profundas de los miem-
bros inferiores y las arterias cerebrales las implicadas con
mayor frecuencia.
EL SAF puede aparecer aislado o asociado a otras enfer-
medades autoinmunes4 y de forma caracterstica al lupus eri-
tematoso sistmico (LES).
Epidemiologa
Los anticuerpos aFL aparecen en poblacin sana con una pre-
valencia entre el 1 y el 5%, la cual aumenta a medida que avan-
za la edad como ocurre con otros autoanticuerpos5. El SAF
afectar a un pequeo porcentaje de esta poblacin. Su inci-
dencia se aproxima a los 5 casos por 100.000 habitantes/ao
con una prevalencia entre 20-50 casos por 100.000 habitantes6.
Es ms frecuente en mujeres, con una ratio hombre-mujer de
1:3,5 para el SAF aislado y de 1:7 para el SAF asociado al LES2.
El 85% de los pacientes tiene una edad comprendida entre los
15 y 50 aos.
Con respecto a los fenmenos trombticos, encontramos
anticuerpos aFL en el 13% de los pacientes con ictus, el 11%
de aquellos con infarto agudo de miocardio (IAM) y en el
9,5% de las trombosis venosas profundas (TVP)7. En cuanto
a la morbilidad obsttrica, el 1% de la poblacin general fe-
menina experimenta abortos de repeticin (3 o ms abortos
consecutivos sin una causa clara), de las cuales un 10-15%
sern diagnosticadas de SAF. Adems, el 11-29% de las pa-
cientes con preeclampsia y el 25% de aquellas con creci-
miento intrauterino retardado (CIR) tendrn anticuerpos
aFL8.
La enfermedad reumtica en la que con mayor frecuen-
cia encontraremos anticuerpos aFL es el LES, con una pre-
valencia del 50%, mientras que en la artritis reumatoide, la
dermatomiositis, el sndrome de Sjgren y la esclerosis sis-
tmica oscila entre un 5 y un 20%9. Solo un tercio de los
pacientes con aFL asociados a una enfermedad autoinmune
presentar trombosis en algn momento de su enferme-
dad10.
Etiopatogenia
Origen de los anticuerpos antifosfolpido
Los anticuerpos aFL son un grupo heterogneo de inmu-
noglobulinas (IgG, IgM e IgA)11 dirigido contra protenas
plasmticas de unin a fosfolpidos o cofactores (principal-
mente la E2-glicoprotena I o E2GPI), contra los propios
fosfolpidos de membrana (como la cardiolipina CL) y/o
contra los complejos formados por la unin de ambos. Exis-
ten otros cofactores (protrombina, anexina V) y fosfolpidos
de membrana (fosfatidilserina) contra los que irn dirigidos
anticuerpos aFL, con un papel cada vez ms importante en
la etiopatogenia del SAF (tabla 1). Aunque los cofactores
1552 Medicine. 2017;12(27):1551-9
TABLA 1
Diferentes antgenos de los anticuerpos antifosfolpidos
Anticuerpos contra fosfolpidos
Cardiolipina
Fosfatidilserina
cido fosfatdico
Fosfatidilinositol
Fosfatidilcolina
Fosfatidiletanolamina
Anticuerpos contra protenas de unin a fosfolpidos (cofactores)
E2 Glicoprotena I
Protena de unin a la protrombina C4b
Anexina V
Protena C
Protena S
Adaptada de EULAR14.
tienen el papel patognico ms relevante, actualmente se
defiende el papel de los propios fosfolpidos como antge-
nos per se12,13.
La teora ms aceptada para el origen de los anticuerpos
defiende que la exposicin a algunos agentes ambientales
(como pueden ser las infecciones)15 en pacientes gentica-
mente predispuestos, desencadenara el desarrollo de los
mismos a travs de un mecanismo de mimetismo molecular.
Se ha puesto de manifiesto la existencia de una asociacin
significativa entre la aparicin de anticuerpos aFL y las
trombosis en pacientes con infecciones por virus de Epstein-
Barr, citomegalovirus, virus de la hepatitis C (VHC), adeno-
virus y parvovirus.
Adems de las infecciones, otras condiciones (frmacos,
neoplasias) pueden inducir la produccin de anticuerpos
aFL, pero estos raramente van a asociarse a la aparicin de
trombosis y estarn presentes en los pacientes de manera
transitoria.
Mecanismos patognicos
Los mecanismos subyacentes no se conocen con exactitud,
aunque es probable la combinacin de varios de ellos16,17.
Se piensa que en el desarrollo de la trombosis desempea
un papel esencial la activacin de las clulas endoteliales, los
monocitos, las plaquetas12 y la va del complemento.
La activacin de los monocitos y clulas endoteliales
por los anticuerpos aFL producir un aumento del factor
tisular, el ms potente activador de la cascada de la coagu-
lacin. La activacin de plaquetas favorecer la sntesis de
mediadores protrombticos como tromboxano A y glico-
protenas IIb-IIIa18.
La activacin de la va del complemento es relevante en
la produccin de trombosis y especialmente en la morbilidad
obsttrica. La inflamacin es uno de los 3 mecanismos pro-
puestos como responsables de las complicaciones en el em-
barazo19. Los anticuerpos aFL activaran la cascada del com-
plemento generando mediadores inflamatorios (C5a) que
induciran insuficiencia placentaria. Otro mecanismo sera la
trombosis intraplacentaria, aunque no siempre hay evidencia
 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

de trombosis en las placentas de pacientes con SAF. El terce- TABLA 2

Manifestaciones clnicas no criterio ms frecuentes en el sndrome
ro sera la existencia de una placentacin inefectiva produci- antifosfolpido
da porque los anticuerpos aFL tienen un especial tropismo
por la decidua placentaria, donde se encuentra la E2GPI: la Condicin clnica Porcentaje (%)
unin de los aFL a estas protenas podra modular un estado Trombocitopenia 29,6
de inflamacin aguda y activacin del complemento que de- Artritis 27,1
rivan en una placenta defectuosa. Livedo reticularis 24,1
La hiperplasia severa de la ntima es un factor sobreaa- Migraa 20,2
dido importante, ya que las estenosis vasculares subsecuentes Engrosamiento valvular 11,6
contribuiran al desarrollo de la trombosis y de las prdidas Anemia hemoltica autoinmune 9,7
fetales20. Epilepsia 7,0
Lesiones pseudovasculticas 3,9
Miocardiopata 2,9
Hiptesis del second hit o segundo suceso Vegetaciones valvulares 2,7
Afectacin renal 2,7

Esta hiptesis defiende que ha de existir un factor determi- Hipertensin pulmonar 2,2

nante que en presencia de anticuerpos aFL desencadene la Corea 1,3

aparicin de la enfermedad16,19. Muchos pacientes sanos van Alveolitis fibrosante 1,2

a presentar niveles de anticuerpos aFL persistentemente ele- Ataxia cerebelosa 1,0

Amnesia transitoria 0,7
vados y nunca desarrollarn sintomatologa. Es razonable
Mielopata 0,4
pensar en un factor desencadenante (infeccin, traumatismo,
ciruga, inmovilizacin, embarazo o frmacos anticoncepti- Adaptada de Cervera R et al2.

vos)3, aunque no siempre es identificable. Ya se ha demostra-

do la implicacin de los factores de riesgo cardiovascular, los
rica o esplnica; insuficiencia adrenal o pancretica secunda-
cuales estn presentes en ms del 50% de los pacientes con
rias a infarto vascular agudo.
SAF. Un estudio epidemiolgico reciente afirma que el ries-
La recurrencia de fenmenos trombticos en el SAF es
go de IAM y de ictus en mujeres jvenes con anticoagulante
frecuente, y la tasa de recurrencias en pacientes no tratados
lpico (ACL) se multiplica en aquellas que son fumadoras o
se encuentra entre el 19-29% por ao. Incluso en pacientes
que toman anticonceptivos21.
tratados las recurrencias pueden producirse, especialmente
en aquellos que tienen positivos los 3 tipos de anticuerpos
aFL.
Clnica
El SAF se considera una enfermedad sistmica, con una for-
ma de presentacin muy heterognea22. Como ya se ha men-
Manifestaciones obsttricas
cionado, las principales formas de presentacin clnica son
Las complicaciones obsttricas ms frecuentes son los abor-
las trombosis arteriales y/o venosas, y las complicaciones
tos de repeticin (3 o ms prdidas consecutivas), caracters-
obsttricas, pero muchas otras manifestaciones clnicas pue-
ticamente antes de la dcima semana de embarazo. Otros
den estar presentes23 (tabla 2).
eventos adversos obsttricos son muertes fetales sin explica-
A lo largo de su evolucin, el SAF tiende a preservar el
cin despus de la dcima semana de gestacin, CIR, pree-
patrn inicial de presentacin (el segundo evento que apare-
clampsia y partos prematuros antes de la semana 34 de ges-
ce suele ser del mismo tipo que el primero). Aproximada-
tacin16.
mente un 30% de los pacientes desarrollarn alguna forma
de dao orgnico en 8 aos.

Trombosis arteriales y/o venosas

Las trombosis pueden afectar a vasos de cualquier calibre y
cualquier localizacin, tanto arteriales como venosos. La for-
ma ms frecuente de presentacin es la TVP de miembros
inferiores, pudiendo ocasionar tromboembolismo pulmonar
(TEP) y conducir a hipertensin pulmonar secundaria.
A nivel arterial, la afectacin ms frecuente ocurre a nivel
de la circulacin cerebral, pudiendo original accidentes is-
qumicos cerebrales transitorios o establecidos (fig.1). Otras
localizaciones ms atpicas producen diferentes cuadros cl-
Fig. 1. Tomografa computadorizada cerebral con contraste en la que se observa
nicos: sndrome coronario agudo; trombosis heptica arterial trombo en segmento P2 de la arteria cerebral posterior izquierda con revascula-
o venosa (sndrome Budd-Chiari); isquemia portal, mesent- rizacin posterior (las flechas indican localizacin del trombo).

Medicine. 2017;12(27):1551-9 1553

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (IV)
Manifestaciones hematolgicas
La trombocitopenia aparece aproximadamente en el 30% de
los pacientes con SAF, no suele ser muy intensa (ms de
50.000 plaquetas/mm3) y raramente requiere tratamiento. La
anemia hemoltica es menos frecuente, con una prevalencia
estimada del 6-10%. En ocasiones la anemia hemoltica se
asocia con trombocitopenia, lo que se conoce como sndro-
me de Evans.
Es frecuente encontrar anticuerpos aFL en pacientes
previamente diagnosticados de prpura trombocitopnica
idioptica (PTI), y como puede ocurrir en el LES, la PTI
puede ser la primera manifestacin en pacientes con SAF,
por lo que se recomienda la deteccin de los anticuerpos
aFL16.
Manifestaciones cutneas
La livedo reticularis es la manifestacin cutnea ms caracte-
rstica y se presenta aproximadamente en el 25% de los pa-
cientes. Es un signo fsico muy poderoso que debe hacer
sospechar al clnico la existencia de SAF. Es importante rese-
ar que la livedo reticularis se considera un factor de riesgo
independiente para la trombosis arterial. La oclusin de las
arterias y arteriolas distales puede producir isquemia, gan-
grena y necrosis digital. Otras posibles manifestaciones cut-
neas son: lceras, fenmeno de Raynaud, tromboflebitis,
hemorragias en astilla, prpura y equimosis23.
Manifestaciones cardacas
Aparte de la enfermedad arterial coronaria trombtica, las
anomalas valvulares (engrosamientos y vegetaciones) consti-
tuyen la afectacin cardaca ms importante. Estn presentes
en ms de un tercio de los pacientes con SAF y suelen ser
asintomticas. La vlvula ms afectada es la mitral, seguida
de la vlvula artica. Otros tipos de afectacin cardaca inclu-
yen: trombos intracardacos (simulando un mixoma) y dis-
funcin ventricular.
Manifestaciones pulmonares
Las principales manifestaciones pulmonares no trombticas
son la hemorragia intraalveolar, el sndrome de distrs respi-
ratorio agudo y la alveolitis fibrosante.
Manifestaciones neurolgicas
Otras manifestaciones neurolgicas asociadas al SAF inclu-
yen24: migraas o cefaleas crnicas, epilepsia (clara asocia-
cin en pacientes con LES y en pacientes con SAF), corea,
mielopata, sndrome de Guillain-Barr y procesos parecidos
a la esclerosis mltiple.
1554 Medicine. 2017;12(27):1551-9
Manifestaciones renales
La prevalencia de la afectacin renal oscila entre el 2,7 y el
25%. Se ha descrito un amplio espectro de fenmenos trom-
bticos en el rin con diferentes consecuencias clnicas segn
la localizacin, tamao y tipo de vaso afectado. As, pueden
desarrollarse estenosis de la arteria renal, infarto renal, trom-
bosis de la vena renal y microangiopata trombtica. Los pa-
cientes pueden presentar microhematuria, proteinuria, rara-
mente en rango nefrtico, o insuficiencia renal. La hipertensin
arterial (HTA) siempre est presente y en ocasiones es el ni-
co signo clnico de nefropata25. La microangiopata trombti-
ca suele cursar con proteinuria, insuficiencia renal e HTA.
Manifestaciones osteoarticulares
Las artralgias son ampliamente descritas en el SAF26 inde-
pendientemente del tipo, sin embargo, la artritis se describe
fundamentalmente en el SAF asociado a LES.
La osteonecrosis avascular aparece igualmente en ambas
entidades, SAF aislado o asociado. Debera considerarse la
deteccin de anticuerpos aFL en todos los casos con osteo-
necrosis sin factores precipitantes conocidos.
Manifestaciones oculares
Su presentacin es muy variable e incluye amaurosis fugax,
defectos del campo visual, visin borrosa o pueden cursar de
manera asintomtica. Se afecta con mayor frecuencia el seg-
mento posterior, pudiendo desarrollarse isquemia e infarto
de la retina secundarias a oclusiones de pequeos vasos, oclu-
sin de la vena o arteria central de la retina o neuritis ptica
de origen vascular.
Manifestaciones digestivas
Las manifestaciones digestivas son infrecuentes, variadas y
secundarias a fenmenos isqumicos de cualquier localiza-
cin.
Sndrome antifosfolpido catastrfico
En menos del 1% de los pacientes con SAF puede presentar-
se una variante denominada SAF catastrfico (SAFC) o sn-
drome de Asherson. Se caracteriza por la aparicin simult-
nea o rpidamente progresiva de trombosis en vasos de
mltiples rganos (predominantemente rin, pulmn, co-
razn, piel y cerebro) asociada a microangiopata, lo que da
como resultado un fallo multiorgnico agudo. Puede llegar a
alcanzar una mortalidad del 50% si no se inicia tratamiento.
Los criterios de clasificacin del SAFC fueron propues-
tos en el ao 2002 en Taormina (Sicilia)27 (tabla 3). Igual-
mente hay que pensar en la existencia de factores desencade-
nantes.

TABLA 3
Criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido (SAF) catastrfico
SAF catastrfico criterio definitivo: posee los siguientes 4 criterios
1. Evidencia clnica de afectacin de 3 o ms rganos, sistemas y/o tejidos
2. Desarrollo de las manifestaciones de forma simultnea o en menos de una semana
3. Confirmacin histopatolgica de la oclusin de pequeo vaso en, al menos, un
rgano o tejido
4. Confirmacin analtica de la presencia de aFL (AL y/o ACL y/o anticuerpos anti-E2-
glicoprotena I)
SAF catastrfico probable
Se cumplen los 4 criterios, excepto por la afectacin de solo 2 rganos, sistemas y/o
tejidos
Se cumplen los 4 criterios, excepto por la ausencia de confirmacin analtica en una
segunda determinacin de aFL, al menos 12 semanas despus
Se cumplen los criterios 1, 2 y 4
Se cumplen los criterios 1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento trombtico, despus
de la primera semana pero antes de un mes, pese al tratamiento anticoagulante
ACL: anticoagulante lpico; aFL: anticuerpos antifosfolpido.
Adaptada de los criterios de clasificacin del sndrome antifosfolpido catastrfico
propuestos en Taormina, 2002.
Diagnstico
La sospecha clnica y el diagnstico precoz del SAF son de
vital importancia, porque un tratamiento adecuado reducir
de forma considerable la morbi/mortalidad del paciente. De-
bido a su gran variabilidad clnica, la enfermedad es en mu-
chas ocasiones infradiagnosticada.
La sospecha clnica del SAF se debe plantear ante las si-
guientes situaciones:
1. Aparicin de una o ms trombosis venosas o arteriales
sin causa justificada, especialmente en pacientes jvenes.
2. Uno o ms eventos adversos durante el embarazo.
3. Trombocitopenia sin causa justificada o prolongacin
de los tiempos de coagulacin (tiempo de tromboplastina
parcial activado APTT).
4. El diagnstico previo de LES y la aparicin de sinto-
matologa compatible con SAF.
Es indispensable realizar una rigurosa historia clnica y
una exploracin fsica y solicitar la determinacin de anti-
cuerpos aFL28.
La historia clnica debe estar centrada en la naturaleza y
frecuencia de los eventos trombticos, el resultado de los
embarazos y su morbilidad en mujeres, y en otros factores de
riesgo de trombosis, tanto congnita como adquirida (inmo-
vilizacin prolongada, uso de anticonceptivos, antecedentes
familiares de trombofilia). Tambin se debe reflejar la apari-
cin de sntomas asociados a LES.
No existe en la exploracin fsica ningn hallazgo patog-
nomnico, pero podremos encontrar signos relacionados
con la isquemia o infartos en cualquier rgano o sistema.
De acuerdo con las guas, es necesario realizar las tres
pruebas de laboratorio (anti-E2GPI, anti-CL y ACL) para
poder concluir con el diagnstico y clasificar al paciente se-
gn el riesgo, de acuerdo con la presencia de una o ms prue-
bas positivas.
El fenmeno del ACL se refiere a la capacidad de los
anticuerpos aFL de interferir y producir alteraciones in vitro
en aquellas pruebas de la coagulacin que dependen de la
presencia de fosfolpidos, provocando una prolongacin en
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
las mismas. Tales pruebas son el APTT, que mide la actividad
de las vas intrnseca y comn de la coagulacin; el tiempo de
veneno de vbora de Rusell diluido, que se basa en la capaci-
dad de esta sustancia de inducir la trombosis; el tiempo de
coagulacin con caoln, activador de la fase de contacto de la
va intrnseca; o con menos frecuencia el tiempo de protrom-
bina. El resultado del ACL puede estar influido por la hepa-
rina y warfarina, por lo que no se recomienda realizar esta
prueba mientras se reciban estos tratamientos. Los anticuer-
pos anti-E2GPI y anti-CL sern detectados por inmunoan-
lisis o ELISA, de acuerdo con procedimientos estandariza-
dos. Para evitar el sesgo de la deteccin transitoria de
anticuerpos positivos, las pruebas han de arrojar un resultado
positivo en al menos dos ocasiones, tras un intervalo mnimo
de 12 semanas.
En ocasiones podemos encontrar pacientes con caracters-
ticas clnicas sugestivas de SAF que tienen persistentemente
negativas las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina,
anti-E2GPI y ACL. Para estos casos se ha propuesto el trmi-
no de SAF seronegativo.
Criterios de clasificacin
Los criterios de clasificacin son tiles para su uso en la prc-
tica clnica y para el diagnstico del SAF29. En ningn caso
deben sustituir al buen juicio clnico y tampoco retrasar el
inicio del tratamiento, aun cuando no se cumplan estos cri-
terios clasificatorios preliminares.
La ltima revisin de los criterios realizada en 2006 (Mi-
yakis et al, Criterios de Sydney)4 (tabla 4) refleja que para
asumir el diagnstico de SAF, el paciente ha de cumplir al
menos un criterio clnico (trombosis y/o morbilidad obst-
trica), junto con un criterio de laboratorio (persistencia tras
12 semanas de ACL, ttulos medios-altos de anti-E2GPI y/o
anti-CL en sus formas IgG o IgM) (tabla 4).
TABLA 4
Adaptacin de los criterios de clasificacin para el sndrome
antifosfolpido
Criterios clnicos
1. Trombosis vascular
Uno o ms episodios clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeo vaso en
cualquier rgano o tejido del organismo
2. Morbilidad obsttrica
a) Una o ms muertes inexplicadas con feto morfolgicamente normal, despus de la
dcima semana de embarazo
b) Uno o ms partos prematuros de un neonato morfolgicamente normal antes de la
semana 34 de gestacin debido a eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia
placentaria
c) Tres o ms abortos espontneos consecutivos antes de la dcima semana de
embarazo, quedando descartadas anomalas anatmicas u hormonales maternas
yanomalas cromosmicas tanto maternas como paternas
Criterios de laboratorio
1. Anticoagulante lpico presente en plasma en 2 o ms ocasiones, separadas al
menos por 12 semanas, detectado de acuerdo con las guas de la Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasis
2. Presencia de anticuerpos anticardiolipina en sus formas IgG o IgM en suero, en
ttulos medios o altos (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99), en 2 o ms ocasiones,
separadas al menos por 12 semanas, cuantificados mediante ELISA
3. Presencia de anticuerpos anti-E2 glicoprotena I (a-E2GPI) en sus formas IgG o IgM
en suero (en ttulos > percentil 99), en 2 o ms ocasiones separadas al menos por
12semanas, cuantificados mediante ELISA
Medicine. 2017;12(27):1551-9 1555
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (IV)

Ms all de su utilidad diagnstica, los anticuerpos aFL TABLA 5

Situaciones en las que podemos encontrar presencia
pueden predecir el riesgo de aparicin de complicaciones de antifosfolpido
clnicas, el cual aumenta con el nmero de anticuerpos invo-
lucrados30, de manera que una triple positividad y niveles Enfermedades autoinmunes Infecciones
altos se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y mor- Lupus eritematoso sistmico Lepra
bilidad en el embarazo21,31,32. Artritis reumatoide Sfilis
Recientemente se han propuesto tres modelos de pun- Sndrome de Sjgren VIH
tuacin para que sirvan de herramienta a los clnicos para Esclerodermia Hepatitis C
cuantificar el riesgo de trombosis y eventos obsttricos en Vasculitis sistmicas Citomegalovirus
pacientes con SAF. Los dos primeros en desarrollarse inclu- Enfermedad de Crohn Parvovirus
yen como elementos principales el perfil de anticuerpos aFL. Miositis Mycoplasma

El ms reciente, Global Anti-phopholipid Syndrome Score intro- Hidralazina Diabetes

duce otros factores de riesgo cardiovascular independientes, Procainamida Neoplasias

adems del perfil de autoanticuerpos33. Fentoina Sarcoidosis

Los criterios de clasificacin excluyen muchos sntomas Quinina/quinidina Ateromatosis

y nuevos anticuerpos aFL (definidos como no criterios) Interfern Nios y adultos sanos

para evitar una menor especificidad a la hora de establecer el
diagnstico. Actualmente se est investigando la utilidad en
la prctica clnica de estos nuevos autoanticuerpos que se
consideran relevantes en el SAF y su valor para evaluar el
riesgo de trombosis. Estos autoanticuerpos son: antipro-
trombina y antifosfatidilserina/protrombina, isotipo IgA, an-
ticuerpos frente a dominios especficos de la E2GPI y anti-
cuerpos anti-anexina A5).
Dado que el SAF puede aparecer de forma aislada o
asociado a otra enfermedad autoinmune, y no se ha demos-
trado que las formas de presentacin clnica difieran entre
ambos tipos, en el consenso internacional de 2006 se deci-
di eliminar la diferenciacin entre SAF primario y SAF
secundario, proponiendo hablar de pacientes con SAF con
o sin enfermedad autoinmune asociada (por ejemplo, SAF y
LES)4.
Diagnstico diferencial
Habra que realizar un adecuado diagnstico diferencial en
las siguientes tres situaciones clnicas.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido
Podremos encontrar anticuerpos aFL no solo en el SAF,
sino tambin en otras enfermedades autoinmunes, en al-
gunas infecciones, cncer, frmacos y en pacientes sanos
(tabla 5).
Pacientes con sndrome antifosfolpido
y manifestaciones trombticas
Cuando nos enfrentemos a pacientes con trombosis de repe-
ticin, pacientes jvenes con un primer evento o mujeres con
abortos recurrentes ser necesario descartar otras alternati-
vas diagnsticas, sobre todo aquellas enfermedades que indu-
cen un estado de hipercoagulabilidad.
Dada la gran variabilidad clnica del SAF, sern las mani-
festaciones principales de cada paciente las que debern
orientar nuestro diagnstico diferencial34.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de EULAR14.
1. Trombofilias adquiridas (resistencia a la protena C
activada) y hereditarias: dficit de antitrombina III, dficit
de protena C o protena S, disfibrinogenemia, factor V de
Leiden, hiperhomocisteinemia, mutacin del factor II
(protrombina G20120A) y otras alteraciones de la fibrin-
lisis.
2. Neoplasias y sndromes mieloproliferativos crnicos
(policitemia, trombocitosis).
3. Obstrucciones vasculares anatmicas, enfermedad ate-
roesclertica y enfermedad por mbolos de colesterol.
4. Sndrome nefrtico, toma de anticonceptivos orales y
estrgenos.
5. Sndromes microangiopticos tales como la prpura
trombtica trombocitopnica, sndrome urmico hemolti-
co y el sndrome HELLP en mujeres embarazadas. Estas
enfermedades se caracterizan por cursar con trombocitope-
nia, hemlisis intravascular y disfuncin orgnica, acompa-
adas de una histologa de oclusiones mltiples microvas-
culares.
6. Trombocitopenia inducida por heparina. Potencial-
mente grave, cursa con trombocitopenia y oclusiones mlti-
ples microvasculares. Debe sospecharse de forma precoz en
pacientes tratados con heparina.
7. Coagulacin intravascular diseminada. Caracterizada
por trombosis microvascular, coagulopata y sangrado que
puede derivar en fallo mltiorgnico. Aparece en el contexto
de sepsis, cirugas, neoplasias o enfermedades crnicas infla-
matorias.
8. Lupus eritematoso sistmico. Tanto en el SAF como
en el LES podemos encontrar hipocomplementemia y posi-
tividad de anticuerpos antinucleares. La anemia hemoltica
autoinmune, la afectacin renal25,35 y la clnica neurolgica24
son manifestaciones que pueden aparecer en ambas enferme-
dades.
9. Sndrome de Behet: vasculitis sistmica que cursa con
afectacin ocular, mucocutnea y neurolgica. Un nmero
significante de pacientes presentar trombosis vasculares de
repeticin (Behet vascular) que dificulta su diferenciacin
con el SAF.

1556 Medicine. 2017;12(27):1551-9


Pacientes con sndrome antifosfolpido
obsttrico
Los principales diagnsticos diferenciales son las anomalas
anatmicas uterinas, desequilibrios hormonales en la madre,
coagulopatas, enfermedades autoinmunes (LES, tiroiditis
autoinmune, celiaqua) y otras enfermedades crnicas infla-
matorias, infecciones, intoxicaciones o abuso de drogas, ano-
malas genticas fetales o en el cariotipo de los progenitores.
Al contrario que en el SAF, estas condiciones no estarn aso-
ciadas con un aumento del riesgo de trombosis vasculares.
Tratamiento
El tratamiento precoz es importante para evitar la aparicin
de complicaciones clnicas y recurrencia de los eventos trom-
bticos y morbilidad obsttrica. Muchos pacientes con SAF
van a poder realizar tratamiento y seguimiento ambulatorio,
sobre todo aquellos con manifestaciones clnicas menores
y/o que realicen tratamiento profilctico. Los cuadros ms
graves (SAF catastrfico, TVP con TEP, eventos cerebrales)
obligarn a hospitalizar al paciente.
Las ltimas recomendaciones en cuanto al manejo y tra-
tamiento de pacientes con SAF se realizaron en 2014, coin-
cidiendo con el XIV Congreso Internacional de Anticuerpos
Antifosfolipido36.
Recomendaciones generales
Son las siguientes:
1. Las indicaciones y pautas de tratamiento han de indi-
vidualizarse de acuerdo con el estado clnico de cada pacien-
te y con su historia trombtica y obsttrica previa.
2. Se deben eliminar los factores de riesgo de trombosis
(anticonceptivos orales, estrgenos y tabaco) y controlar la
tensin arterial, el sobrepeso, la diabetes y la hiperlipide-
mia33.
3. Ser necesario valorar el riesgo de sangrado en todo
paciente que vaya a recibir terapia antiagregante y anticoa-
gulante, con anterioridad al inicio del tratamiento.
Tromboprofilaxis primaria
A da de hoy contina siendo controvertida la decisin de
introducir tratamiento profilctico en pacientes con anti-
cuerpos aFL sin historia de trombosis.
Se deber introducir profilaxis antitrombtica en todo
paciente con anticuerpos aFL, en caso de hospitalizacin y/o
ciruga.
Si hay una enfermedad autoinmune asociada, adems de
seguir el tratamiento especfico y control de la enfermedad,
ha de valorarse con especial atencin porque existe un riesgo
aadido de trombosis. Se han de tener en cuenta las siguien-
tes consideraciones:
1. Pacientes con anticuerpos aFL asociados a otra enfer-
medad autoinmune con niveles medios-altos de anticuerpos
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
aFL mantenidos (mayor riesgo): debern recibir dosis bajas
de cido acetilsaliclico (AAS) (75-100 mg/da).
2. Ante la presencia de anticuerpos aFL asociados espe-
cficamente al LES, estar indicado administrar hidroxiclo-
roquina 200-400 mg/da, dado su efecto protector de trom-
bosis. El aadir AAS a estos pacientes variar segn su perfil
de riesgo. Se recomienda si hay un perfil de aFL de alto ries-
go (niveles altos de aFL, triple positividad) o asociacin con
otros factores de riesgo cardiovascular36.
Si no existe enfermedad autoinmune asociada o historia de
trombosis, (portadores asintomticos) el uso de dosis bajas
de AAS estar indicado ante la presencia de aFL de mayor
riesgo: LAC positivo, triple positividad.
Tromboprofilaxis secundaria
Dada la elevada frecuencia de recurrencias trombticas y la
naturaleza potencialmente devastadora de estos eventos, jus-
tifican la anticoagulacin de por vida en la mayora de los
pacientes. En cuanto al manejo de las formas trombticas
venosas y arteriales, quedan aspectos por aclarar con respec-
to a las diferencias de tratamiento.
Trombosis venosa
Se recomienda terapia anticoagulante (con antagonistas de la
vitamina K, warfarina) de por vida con un INR entre 2-3.
Podr discontinuarse el tratamiento (tras 3-6 meses) si el
perfil de aFL del paciente es de bajo riesgo y ante la sospecha
de la coexistencia de un factor de riesgo asociado al evento
trombtico (traumatismo, ciruga, inmovilizacin).
Trombosis arteriales
Se recomienda un manejo ms agresivo, con anticoagulacin
crnica y un INR entre 3-437. Se valorar la combinacin con
AAS (anticoagulacin y antiagregacin), segn el perfil de
riesgo global del paciente.
El manejo con los nuevos anticoagulantes orales (riva-
roxabn, davigatrn, apixabn) est revolucionando el tra-
tamiento de las TVP en la poblacin general, y la eviden-
cia en pacientes con trombosis venosas secundarias al SAF
es prometedora, pero no hay suficiente evidencia para
usarlos en pacientes con SAF y trombosis arteriales38,39.
En pacientes con intolerancia/alergia a los antagonistas de
la vitamina K o ausencia de efecto anticoagulante, el uso
de los nuevos frmacos deber considerarse de forma in-
dividualizada.
Tratamiento del sndrome antifosfolpido
obsttrico
Recientemente se han publicado las recomendaciones de la
EULAR (European League Against Rheumatism) para el mane-
jo general de mujeres con LES y/o SAF40. Se debe realizar
una adecuada planificacin familiar con las pacientes en edad
frtil para evitar en la medida de lo posible los factores de
riesgo aadidos e instaurar un tratamiento en el momento
ms adecuado.
Medicine. 2017;12(27):1551-9 1557
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (IV)
No hay evidencia en mujeres embarazadas con SAF so-
bre la efectividad de ningn tratamiento. Varios estudios de-
muestran que tratar a las mujeres con SAF aumenta de ma-
nera considerable la tasa de embarazos a trmino sin
complicaciones, pasando de un 20-30% en mujeres sin trata-
miento a un 70-80%41 en aquellas con terapia desde el inicio
del embarazo. Por ello, se han establecido las siguientes in-
dicaciones teraputicas42,43:
1. Mujeres con antecedentes de complicaciones obsttri-
cas: en caso de nuevo embarazo recibirn AAS en dosis bajas
(75-100 mg/da) junto con dosis profilcticas de heparina de
bajo peso molecular (HBPM), suspendiendo el AAS una se-
mana antes del parto y manteniendo la profilaxis hasta 6 se-
manas despus del mismo.
2. Mujeres con antecedentes de complicaciones tromb-
ticas independientemente de que hayan sufrido complicacio-
nes obsttricas: se sustituir warfarina por HBPM en dosis
teraputicas en cuanto se confirme el embarazo, mantenin-
dose durante este.
Casos refractarios y de difcil manejo
Encontraremos pacientes con manifestaciones clnicas trom-
bticas o con clnica obsttrica, en los que pese al tratamien-
to aparezcan recurrencias y presenten un control inadecuado
de la anticoagulacin/antiagregacin. En pacientes que re-
quieran anticoagulacin prolongada/crnica y no sea posible
alcanzar un control ptimo del INR, presenten datos de san-
grado o un riesgo demasiado elevado de hemorragia, se po-
dr plantear la HBPM de forma crnica. No hay evidencia
del uso de estatinas, hidroxicloroquina, otros inmunosupre-
sores o inmunoglobulinas44, por lo que debern utilizarse
solo si la clnica es recurrente pese al tratamiento convencio-
nal30 o en caso del SAF catastrfico.
En el SAF obsttrico para los casos refractarios, adems
del AAS y la HBPM, el uso de la hidroxicloroquina podra
tener un efecto protector a nivel placentario45. Las estatinas
han demostrado eficacia en casos recurrentes de preeclamp-
sia y CIR retardado46, y los corticoides en dosis bajas47 con-
trolaran la activacin del complemento. Pequeas series de
casos demuestran el beneficio de la plasmafresis y de las
inmunoglobulinas en casos de SAF obsttrico con recurren-
cias y elevado riesgo, pero no se recomiendan como manejo
estndar.
Tratamiento del sndrome antifosfolpido
catastrfico
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, siendo los
resultados pobres sin diagnstico precoz y tratamiento diri-
gido. Las ltimas guas recomiendan anticoagulacin plena
con heparina no fraccionada y glucocorticoides en dosis al-
tas. Los pacientes con LES debern recibir adems ciclofos-
famida, a menos que exista una contraindicacin como infec-
cin grave48. En pacientes con manifestaciones y dao
orgnico, a veces es necesaria la terapia combinada (triple
terapia) con anticoagulantes, corticoides y, o bien el recam-
1558 Medicine. 2017;12(27):1551-9
bio plasmtico o inmunoglobulinas intravenosas. Rituximab
(anticuerpo monoclonal anticlulas CD20) es tambin una
alternativa en pacientes con mala respuesta al tratamiento
convencional o con recadas. Eculizumab (inhibidor del
complemento terminal C5) tambin puede usarse como te-
rapia alternativa en casos refractarios.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. r Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the
lupus anticoagulant. BMJ. 1983;287:1088-9.
2. rr Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y,
Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immuno-
logic manifestations and patterns of disease expression in a cohort
of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002;46(4):1019-27.
3. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphos-
pholipid syndrome. Lancet. 2010;376(9751):1498-509.
4. r Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cerve-
ra R, et al. International consensos statement on an update of the
classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).
J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
5. Fields RA, Toubbeh H, Searles RP, Bankhurst AD. The prevalence of an-
ticardiolipin antibodies in a healthy elderly population and its association
with antinuclear antibodies. J Rheumatol. 1989;16(5):623-5.
6. Biggioggero M, Meroni PL. The geoepidemiology of the antiphospholi-
pid antibody syndrome. Autoimmun Rev. 2010;9(5):A299-304.
7. Andreoli L, Chighizola CB, Banzato A, Pons-Estel GJ, Ramire de Jesus
G, Erkan D. Estimated frequency of antiphospholipid antibodies in pa-
tients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep
vein thrombosis: a critical review of the literature. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2013;65(11):1869-73.
8. Clark EA, Silver RM, Branch DW. Do antiphospholipid antibodies cause
preeclampsia and HELLP syndrome? Curr Rheumatol Rep. 2007;9(3):
219-25.
9. Rai R, Swetha T. Association of anti-phospholipid antibodies with con-
nective tissue diseases. Indian Dermatol Online J. 2015;6(2):89-91.
10. Habe K, Wada H, Matsumoto T, Ohishi K, Ikejiri M, Matsubara K, et al.
Presence of antiphospholipid antibodies as a risk factor for thrombotic
events in patients with connective tissue diseases and idiopathic thrombo-
cytopenic purpura. Intern Med. 2016;55(6):589-95.
11. r Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli, Atsumi T, Chighizola
CB, Forastiero R, et al. 14th International Congress on Anti-phos-
pholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syn-
drome laboratory diagnostics and trends. Autoimmun Rev. 2014;
13(9):917-30.
 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO

12. Giannakopoulos B, Krilis SA. The pathogenesis of the antiphospholipid

syndrome. N Engl J Med. 2013;368:1033-44.

32. Ruffatti A, Tonello M, Cavazzana A, Bagatella P, Pengo V. Laboratory
classification categories and pregnancy outcome in patients with primary

13. Lackner KJ, Mller-Calleja N. Pathogenesis of the antiphospholipid syn-

drome revisited: time to challenge the dogma. J Thromb Haemost.
antiphospholipid syndrome prescribed antithrombotic therapy. Thromb
Res. 2009;123(3):482-7.
2016;14(6):1117-20.
14. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2 ed. 2015.

33. r Sciascia S, Sanna G, Murru V, Roccatello D, Khamashta MA, Ber-
tolaccini ML. GAPSS: the Global Anti-Phospholipid Syndrome Sco-

15. Sene D, Piette JC, Cacoub P. Antiphospholipid antibodies, antiphos- re. Rheumatology. 2013;52:1397-403.
pholipid syndrome and viral infections. Rev Med Intern. 2009;30(2):135-
41.

34. Emmi G, Silvestri E, Squatrito D, Ciucciarelli L, Cameli AM, Denas G, et
al. An approach to differential diagnosis of antiphospholipid antibody syn-

16. Negrini S, Pappalardo F, Murdaca G, Indiveri F, Puppo F. The antiphos- drome and related conditions. Scientific World Journal. 2014;2014: 341342.
pholipid syndrome: from pathophysiology to treatment. Clin Exp Med.
En prensa 2016.

35. Tektonidou MG, Sotsiou F, Nakopoulou L, Vlachoyiannopoulos PG,
Moutsopoulos HM. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients
r
17. Khamastha M, Taraborelli M, Sciascia S, Tincani A. Antiphospho-
lipid syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30:133e14.
with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies: pre-
valence, clinical associations, and long-term outcome. Arthritis Rheum.
18. Pierangeli SS, Chen PP, Raschi E, Scurati S, Grossi C, Borghi MO, et al. 2004;50(8):2569-79.
Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: patho-
genic mechanisms. Semin Thromb Hemost. 2008;34(3):236-50.

36. rr Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H. 14th International
Congress on Anti-phospholipid Antibodies: task force report onan-

19. Oku K, Nakamura H, Kono M, Ohmura K, Kato M, Bohgaki T, et al.

Complement and thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Autoim-
tiphospholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014;
13(6):685-96.
mun Rev. 2016;15(10):1001-4.
37. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic Review of se-

20. Merashli M, Noureldine MH, Uthman I, Khamashta M. Antiphospholi-

pid syndrome: an update. Eur J Clin Invest. 2015;45(6):653-62.
condary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibo-
dies. Arthritis Rheum. 2007;57(8):1487-95.

21. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, Rosendaal FR, de Groot PG, Algra
A. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and is-

38. Sciascia S, Lpez-Pedrera C, Cecchi I, Pecoraro C, Roccatello D, Cua-
drado MJ. Non vitamin K antagonist oral anticoagulants and antiphos-
chaemic stroke in young women in the RATIO study: a casecontrol pholipid syndrome. Rheumatology. 2016;55(10):1726-35.
study. Lancet Neurol. 2009;8(11):998-1005.
39. Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M, Arachchillage DR, Mackie IJ, Clawson

22. Grika EP, Ziakas PD, Zintzaras E, Moutsopoulos HM, Vlachoyiannopou-

los PG. Morbidity, mortality, and organ damage in patients with anti-
phospholipid syndrome. J Rheumatol. 2012,39:516-23.
rr
23. Abreu MM, Danowski A, Wahl DG, Amigo MC, Tektonidou M,
Pacheco MS, et al. The relevance of non-criteria clinical manifes-
tations of antiphospholipid syndrome: 14th International Congress
40.
on Antiphospholipid Antibodies Technical Task Force Report on
Antiphospholipid Syndrome Clinical Features. Autoimmun Rev.
2015;14(5):401-14.
41.
S, et al. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic
antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythemato-
sus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferio-
rity trial. Lancet Haematol. 2016;3(9):e426-36.
Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N. EULAR recommendations for
womens health and the management of family planning, assisted reproduc-
tion, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythema-
tosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. En prensa 2016.
Alijotas-Reig J, Ferrer-Oliveras R, Ruffatti A, Tincani A, Lefkou E, Ber-

24. Sanna G, DCruz D, Cuadrado MJ. Cerebral manifestations in the anti-

phospholipid (Hughes) syndrome. Rheumatic Disease Clinics of North
tero MT, et al. The European Registry on Obstetric Antiphospholipid
Syndrome (EUROAPS): A survey of 247 consecutive cases. Autoimmun
America. 2006:32(3):465-90. Rev. 2015;14(5):387-95.

25. Marcantoni C, Emmanuele C, Scolari F. Renal involvement in primary

antiphospholipid syndrome. J Nephrol. 2016;29:507-15.

42. rr de Jesus GR, Agmon-Levin N, Andrade CA. 14th International
Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force report on

26. Noureldine MH, Khamashta MA, Merashli M, Musculoskeletal manifes-

tations of the antiphospholipid syndrome. Lupus. 2016;25(5):451-62.
obstetric antiphospholipid sndrome. Autoimmun Rev. 2014;13(8):
795-813.

27. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG. Catastrophic antiphospholipid

syndrome: international consensus statement on classificationcriteria and

43. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S. VTE, thrombophilia, antithrombotic
therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of
treatment guidelines. Lupus. 2003;12(7):530-4. thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence Based
rr
28. Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli, Atsumi T, Chighizola
CB, Forastiero R, et al. 14th International Congress on Antiphos- 44.
Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2)Suppl:e691S-736S.
Tenti S, Cheleschi S, Guidelli GM, Galeazzi M, Fioravanti A. Intravenous
pholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syn- immunoglobulins and antiphospholipid syndrome: How, when and why?
drome laboratory diagnostics and trends. Autoimmun Rev. 2014; A review of the literature. Autoimmun Rev. 2016;15(3):226-35.
13(9):917-30.
45. Sciascia S, Hunt BJ, Talavera-Garcia E. The impact of hydroxychloroqui-
r
29. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch DW,
Piette JC, et al. International consensus statement on preliminary
ne treatment on pregnancy outcome in women with antiphospholipid
antibodies. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):273.e1-8.
classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Ar-
thritis Rheum. 1999; 42(7):1309-11.

46. Lefkou E, Mamopoulos A, Dagklis T. Pravastatin improves pregnancy
outcomes in obstetric antiphospholipid syndrome refractory to an-

30. Gerosa M, Meroni PL, Erkan D. Recognition and management of anti- tithrombotic therapy. J Clin Invest. En prensa 2016.
phospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(1):51-9.
47. Bramham K, Thomas M, Nelson-Piercy C. First-trimester lowdose pred-

31. Naess IA, Christiansen SC, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammers-
troem J. A prospective study of anticardiolipin antibodies as a risk factor
nisolone in refractory antiphospholipid antibody- related pregnancy loss.
Blood. 2011;117(25):6948-51.
for venous thrombosis in a general population (the HUNT study).
J Thromb Haemost. 2006;4(1):44-9.

48. Kazzaz NM, McCune WJ, Knight JS. Treatment of catastrophic anti-
phospholipid syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(3):218-27.

Medicine. 2017;12(27):1551-9 1559