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CIE-10 ENFERMEDAD
T56.0 Efecto txico de metales: Plomo y sus compuestos
DEFINICIN
Una exposicin intensa durante un tiempo corto o menor durante periodos prolongados, produce una
intoxicacin aguda con especial compromiso del SNC y SNP, hematopoytico, renal, metablico entre
otros. Manifestaciones leves son insomnio, laxitud y excitacin nerviosa asociados con temblor,
contracciones musculares espasmdicas, bradicardia, hipotensin e hipotermia (por interferencia con la
liberacin de la acetil colina, reabsorcin de la colina, reduccin de la dopamina y acumulacin del acido-
delta aminolevulinico ). Las respuestas ms graves incluyen desorientacin completa con alucinaciones
y contorsiones faciales que pueden transformarse en crisis maniacas o convulsiones violentas con
posible final en coma o la muerte. La intoxicacin crnica esta asociada a exposicin ocupacional y del
medio ambiente : El curso clnico es subagudo o crnico y se presenta en tres fases: impregnacin,
intoxicacin franca e intoxicacin antigua (secuelas) y sus sntomas iniciales son astenia, perdida de
peso, insomnio e hipotensin. Los sntomas gastrointestinales y anemia son la regla. La falla renal es
posterior y esta asociada a hipertensin y gota : el dao a los tbulos y glomrulos es irreversible.
EL PLOMO
.
El plomo es un metal gris azulado, maleable y dctil. Tiene un punto de fusin de 327 C, cuando se
calienta por encima de los 550 C emite vapores muy txicos que en contacto con el aire se transforman
en xido de plomo. Con el agua forma el xido de plomo que es ligeramente soluble (los compuestos
solubles de plomo son venenosos). Es resistente al cido sulfrico. Se disuelve rpidamente en cido
ntrico y es solubilizado por los cidos orgnicos. Se encuentra en todo el planeta en forma de galena,
que es sulfuro de plomo, en la industria se usan sus xidos, carbonatos, sulfuros y otros. Los
compuestos orgnicos mas empleados son el naftenano, estearato, plomo tetraetilo y plomo tetrametilo.
Se absorbe mas rpidamente por va respiratoria, los compuestos orgnicos atraviesan rpidamente la
piel intacta. Por via oral la absorcin de los alimentos va hasta el 50% en nios.
Los efectos biolgicos del plomo son los mismos independientemente de que entre en el organismo por
inhalacin o ingestin. El plomo interfiere con la funcin celular normal y con varios procesos fisiolgicos.
Efectos neurolgicos
La toxicidad del plomo en la infancia puede tener efectos permanentes, el destino ms sensible es el
sistema nervioso. Produce una deficiencia continua en el desarrollo neurolgico: del rea congnitiva, de
la lectura, del vocabulario y psicomotricidad fina, tiempo de reaccin y coordinacin mano-ojos. Los
efectos descritos se deben probablemente a la toxicidad perdurable del plomo mas que a una exposicin
excesiva reciente.
Tambin se ha observado disminucin en la agudeza auditiva, especialmente a altas frecuencias, al
aumentar los niveles de plomo en sangre. Esto puede contribuir a los problemas de aprendizaje
aparentes o al mal comportamiento en clase que muestran los nios con intoxicacin por plomo.
Los adultos tambin presentan efectos sobre el SNC con niveles relativamente bajos de plomo en
sangre, que se manifiestan en cambios de conducta sutiles, fatiga y problemas de concentracin. Las
lesiones del sistema nervioso perifrico, en su mayora motrices, se observan principalmente en los
adultos.
Se ha descrito neuropata perifrica y una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa en
trabajadores del plomo asintomticos. La neuropata por plomo se considera una enfermedad de las
neuronas motrices del asta anterior de la mdula espinal, con degeneracin de las terminales axnicas
que avanza hacia el cuerpo neuronal. La parlisis evidente, con cada de la mueca, solo se manifiesta
como un signo tarda de la intoxicacin por plomo.
Efectos hematolgicos
La sangre contiene poco mas del 1% . Se deposita en los huesos desde la edad fetal (vida media de 10
aos ) y puede ser liberado a torrente sanguneo por una infeccin o sobre carga bioqumica y producir
signos manifiestos. Se elimina de la sangre 70- 80% va renal, 16% saliva y bilis, 8% por sudor, cabello,
uas.
El plomo inhibe la capacidad del organismo para producir hemoglobina y citocromos al interferir con los
grupos sulfhidrilos en la va metablica del grupo HEM.
En los glbulos rojos circulantes inhibe la Na-K-ATPasa, inhibicin de la delta-ALA deshidratasa,
pirimidin-5-nucleotidasa. La ferroquelatasa, que cataliza la insercin del hierro en la protoprofirina IX, es
bastante sensible al plomo. La disminucin en la actividad de esta enzima produce un aumento en la
concentracin de la protoprofirina eritrocitica (FEP).
La intoxicacin aguda con niveles elevados de plomo se ha asociado con la anemia hemoltica. En la
intoxicacin crnica, el plomo induce anemia al interferir con la eritropoyesis y reducir la supervivencia
de los eritrocitos. Cabe sealar sin embargo, que la anemia no es una manifestacin inicial de la
intoxicacin por plomo, sino que slo se manifiesta cuando los niveles de plomo en sangre permanecen
significativamente altos durante perodos prolongados.
Efectos endocrinos
Existe una correlacin inversa clara entre los niveles de plomo en sangre y los niveles de vitamina D. En
el sistema endocrino la vitamina D es responsable en gran parte del mantenimiento de la homeostasis
de calcio intra y extracelular, es probable que el plomo impida el crecimiento y la maduracin celular y el
desarrollo de huesos y dientes.
Efectos renales
Los depsitos maternos de plomo atraviesan rpidamente la barrera placentaria y representan un riesgo
para el feto, su concentracin en el recin nacido es similar a la madre.. A finales del siglo XIX se
describi una mayor frecuencia de abortos y muertes fetales en mujeres que trabajaban en procesos
relacionados con el plomo. Aun cuando no se dispone de datos completos sobre los niveles de
exposicin al plomo, esos efectos fueron resultado probablemente de exposiciones muy superiores a las
que se registran actualmente en las industrias del plomo. Tampoco existen actualmente datos fiables de
dosis respuesta sobre los efectos reproductores en mujeres.
Cada vez hay ms pruebas que demuestran que el plomo no slo afecta a la viabilidad del feto, sino
tambin a su desarrollo. Las consecuencias sobre el desarrollo de una exposicin prenatal a niveles
bajos de plomo son, entre otras, un menor peso al nacer y un mayor nmero de nacimientos prematuros.
El plomo es teratgeno en animales; sin embargo, la mayora de los estudios en humanos no han
logrado demostrar una relacin entre los niveles de plomo y las malformaciones congnitas.
Los efectos del plomo sobre el aparato reproductor masculino en humanos no estn bien caracterizados.
Los datos disponibles indican que podran existir efectos testiculares, como la reduccin del recuento y
la motilidad espermtica, como consecuencia de una exposicin crnica al plomo.
Efectos cancergenos
La Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC) ha clasificado al plomo inorgnico
y los compuestos de plomo inorgnico en el Grupo 2B como posibles cancergenos para el hombre. Los
informes de casos indican que el plomo es un posible cancergeno para el hombre, pero la asociacin
an no est claramente definida. Se ha descrito que las sales solubles, como el acetato y el fosfato de
plomo, producen tumores renales en ratas
EPIDEMIOLOGIA
El plomo orgnico e inorgnico est asociado a reas geogrficas y poblaciones ligadas a las
actividades productivas especialmente mineras e industriales y actualmente en nuestro pas al reciclaje y
a la industria informal de pinturas, bateras y otros. Es importante para el diagnstico y tratamiento
precisar el factor exposicin con intoxicacin aguda, subaguda o crnica.
Exposicin : normas
Se debe realizar los monitoreos respectivos en forma peridica de las concentraciones ambientales en
los puestos de trabajo (Monitoreo Ambiental) y en los trabajadores (Monitoreo Biolgico).
A nivel internacional, se cuenta con una serie de criterios establecidos por diversos organismos en
relacin a los Niveles de Plomo Ambiental y de Plomo en Sangre, tanto desde el punto de vista
ocupacional y no ocupacional :
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los niveles de Plomo en sangre establecidos como
permisibles, no deben ser mayores de 40 ug/dL en adultos masculinos y de 30 ug/dL en mujeres en
edad frtil.
La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) seala niveles Ambientales Laborales de 50
ug/m3 en jornadas de 8 horas diarias de trabajo y niveles de Plumbemia de 40 ug/dL.
La National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), establece niveles ambientales para
plomo de 100 ug /m3 y de Plomo en Sangre de 60 ug/dL
La NTP (Norma Tcnica de Prevencin) N 165 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo de Espaa, establece como niveles aceptables de exposicin ambiental al plomo para jornadas
de 8 horas diarias y 40 horas semanales: 40 ug/m3 (Trabajador Expuesto), 75 ug/m3 (Nivel de Accin) y
150 ug/m3 (Valor Lmite Ambiental). El valor lmite biolgico de Plumbemia establecido es de 70 ug/dL.
(7,8).
Desde el punto de vista No Ocupacional, la concentracin de Plomo en el Aire establecida como Valor
Lmite Permisible para ambiente general por la Environmental Protection Agency (EPA) es de 1.5 ug
/m3, y considera como nivel umbral de Plomo en Sangre para la poblacin en general de 15 ug/dL; sin
embargo, recientes estudios demuestran cambios neuropsicolgicos en nios con niveles de plomo en
sangre de 10 ug/dL., por lo que se ha establecido este valor como nivel de alerta, que no debe ser
sobrepasado para la poblacin infantil.
Monitoreo Ambiental
El control ambiental debera ser efectuado con una periodicidad trimestral o semestral cuando,
permaneciendo inalteradas las condiciones del puesto de trabajo, los resultados de las determinaciones
efectuadas en dos controles consecutivos indiquen:
Monitoreo Biolgico
2.- Plomo en Sangre (Plumbemia): En la prctica, esta prueba es el medio ms til para evaluar el
grado de exposicin reciente al plomo. El mantenimiento de las muestras debe hacerse a temperaturas
entre 2 y 8 C y se determina por espectroscopia de absorcin atmica.
CUADRO CLINICO
La INTOXICACION AGUDA POR PLOMO es usualmente accidental y en algunas ocasiones puede ser
letal.
La INTOXICACION CRNICA POR PLOMO comporta tres fases caractersticas:
1- Impregnacin
2- Intoxicacin franca
3- Impregnacin antigua
Impregnacin antigua:
Hipertensin arterial permanente
Nefritis intersticial crnica
Insuficiencia renal crnica
DIAGNSTICO
Hemograma y hematocrito con frotis perifrico. En un paciente intoxicado por plomo, el hematocrito y los
valores de hemoglobina pueden resultar moderadamente bajos Es posible que el recuento diferencial y
el recuento leucocitario total sean normales. El frotis perifrico puede ser normocrmico y normoctico o
hipocrmico y microctico. Los basfilos punteados generalmente slo se observan en pacientes con una
intoxicacin significativa durante un perodo prolongado.
La principal desventaja de utilizar el ensayo de FEP (ZPP) como mtodo para la exploracin del plomo
es que no es sensible a niveles bajos de intoxicacin por plomo. Los resultados de la segunda encuesta
nacional sobre salud y nutricin (NHANES II) realizada en EE.UU. indican que el 58 % de 118 nios con
niveles de plomo en sangre superiores a 30 ug/dl mostraban unos niveles de FEP dentro de los lmites
normales.
De estos resultados se desprende que un nmero significativo de nios intoxicados por plomo no se
detectaran si el diagnstico slo estuviese basado en la determinacin de la FEP (ZPP). No obstante,
los niveles de FEP (ZPP) siguen siendo tiles para el diagnstico diferencial de la anemia ferropnica.
Los valores normales de ZPP suelen ser inferiores a 35 ug/dl. La hiperbilirrubinemia (ictericia) puede
producir falsos aumentos cuando se utiliza un hematofluormetro. La FEP aparece elevada en la anemia
ferropnica, la anemia falciforme y otros tipos de anemias hemolticas. En la protoporfiria eritropoytica,
una enfermedad extremadamente rara, la FEP se encuentra notablemente elevada (en niveles
superiores a 300 ug/dl).
Urea, creatinina y examen de orina. Estos parmetros pueden revelar nicamente efectos tardos y
significativos del plomo sobre la funcin renal. La funcin renal en adultos tambin puede evaluarse
midiendo la excrecin fraccional de cido rico (rango normal de 5 a 10 %; inferior al 5 % en la gota
saturnina y superior al 10 % en el sndrome de Fanconi).
Clasificacin de los nios y acciones recomendadas en los Estados Unidos ante el resultado de
plomo en la sangre
Clase Concentracin de plomo en Acciones a tomar
la sangre (ug/dl)
I Menor o igual a 9 Si el nio est en un ambiente bajo riesgo, volver a analizar a los
24 meses
Si el nio est en un ambiente de alto riesgo, volver a analizar a los
6 meses.
IIA 10-14 Iniciar actividades preventivas
IIB 15-19 Tomar historia clnica para encontrar las fuentes de las altas dosis
de plomo
Educar a los padres sobre dieta, limpieza, etc.
Analizar probable deficiencia de hierro.
Considerar una investigacin ambiental y un programa de
abatimiento de plomo si persisten estos niveles
III 20-44 Llevar a cabo una evaluacin mdica completa
Identificar y eliminar las fuentes de plomo ambiental
IV 45-69 Iniciar tratamiento mdico y evaluacin ambiental y un programa
de remediacin dentro de las 48 horas siguientes.
Iniciar tratamiento con quelantes an cuando sea un nio que
no presente sntomas.
V Mayor o igual a 70 Iniciar tratamiento mdico y evaluacin ambiental. Un programa de
remediacin INMEDIATAMENTE. Iniciar tratamiento con quelantes
an cuando el nio no tenga sntomas de envenenamiento.
Representa una emergencia mdica aguda.
Fuente: Centres for Disease Control and Prevention. Preventing lead poisoning in young children
Experiencia Nacional
La escuela americana usa quelacin para nios con plomo en sangre de 45 a 69 ugr/dl an sin
sntomas y como emergencia mdica aguda a mayor de 70ugr/dl. Los mejicanos lo han modificado en
parte, en mujeres embarazadas y menores de 15 aos con 45 a 69 ugr/dl dan tratamiento slo si tienen
sntomas. Los uruguayos dan quelacin con niveles de 45-69ug/dl excepto si es gestante.
Para acelerar la excrecin urinaria de plomo se utilizan los quelantes y debe considerarse lo siguiente :
.- Paciente hospitalizado.
.- Presencia de mdico especialista ( toxiclogo, pediatra, internista.)
.- Identificar y controlar la fuente de exposicin de plomo.
.- Plomo en sangre que corresponda al nivel IV V
Se administra al 0.5% IM o en infusin continua en dosis de 1500 mgr/m2 por da por 5 das. Incrementa
de 20 a 50 veces la excrecin urinaria de plomo con alta afinidad por l. No atraviesa la barrera hemato
enceflica. Dentro de sus efectos adversos predominan el rash, cefalea, eosinofilia, fiebre, la
insuficiencia renal aguda habitualmente reversible y aumento de transaminasas. Puede redistribuir el
plomo del hueso hacia el cerebro dentro de las 24 horas de tratamiento. Para casos con Pb mayor o
igual a 70ugr/dl se administra 4 horas luego del BAL. Puede ser una alternativa para plombemias entre
45 a 70 ugr/dl. Luego de haberse realizado el tratamiento, se restaurar el calcio, zinc, cobre y hierro
perdidos en forma secundaria al tratamiento quelante.
BAL (dimercaprol) :
Se administra por va intramuscular profunda 75mgr/m2 por da o 25mgr/kg por da dividido en dosis
cada 4 horas por 2 das despus cada 6 horas por 2 das luego cada 12 horas por 7 das.. Presenta
excrecin biliar y urinaria. dentro de sus efectos adversos se destaca la fiebre, el aumento de presin
arterial, el aumento de transaminasas, la hemlisis intravascular. Dada su toxicidad se reserva slo para
casos de plombemias mayores o iguales a 70 ugr/dl.
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