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Movilidad Temprana en UCI

Kinesilogo Felipe Andrs Gonzlez Seguel


Equipo de Kinesiologa Intensiva y Terapia Respiratoria del Centro de Paciente Crtico Clnica INDISA. Octubre 2015

1. Introduccin
En todo el mundo, muchos pacientes son dados de alta despus de haber sobrevivido a una enfermedad crtica y
frecuentemente, experimentan discapacidad, mala Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) y reduccin de
la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria. Los estudios observacionales indican altos niveles de
fatiga, debilidad muscular y otros sntomas que pueden contribuir al retraso de la recuperacin. El deterioro
cognitivo, la depresin, la ansiedad y el estrs post traumtico son tambin frecuentes. Aunque los pacientes suelen
ser mayores o tienen comorbilidades preexistentes, muchos de ellos estaban previamente en condiciones de trabajar.
Los costos a largo plazo de la enfermedad crtica en el individuo, la familia y los niveles de la sociedad son
elevados1.
2. Problemas asociados a la hospitalizacin
Los pacientes que ingresan a la unidad de paciente crtico (UPC) frecuentemente padecen un deterioro de la
movilidad y de las actividades de la vida diaria a pesar del tratamiento de la enfermedad aguda. Muchos de los
pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) experimentan dificultades fsicas hasta 1 ao
despus del alta hospitalaria, y aproximadamente la mitad de los pacientes no pueden regresar a su trabajo debido a
la fatiga persistente, debilidad y deterioro del estado funcional. Estos cambios funcionales surgen de un proceso
complejo y dinmico que puede estar causado por el deterioro funcional previo al ingreso (morbilidades, obesidad,
inmunocompromiso, enfermedades cardiacas, respiratorias, hepticas, renales, etctera) en parte atribuible a la
enfermedad actual, precipitando la admisin a estas unidades. Otra causa puede ser el mismo deterioro funcional que
ocurre durante la hospitalizacin a pesar de la recuperacin de la enfermedad aguda. El grupo de Dale Needham2, el
2015, comienzan a difundir el concepto de Deterioro Funcional Adquirido en el Hospital (DFAH). Las razones del
DFAH son multifactoriales, incluyendo la perturbacin del sueo, ingesta nutricional deficiente, dolor, polifarmacia,
entre otros. En particular, la reduccin de la movilidad y la falta de condicin fsica por el reposo en cama son
causas comunes del DFAH, y los estudios demuestran que los pacientes hospitalizados comnmente pasan la mayor
parte de su tiempo en reposo. Para los pacientes de alto riesgo, como los adultos mayores y los pacientes con
enfermedades crnicas, el DFAH puede causar un aumento de las complicaciones mdicas sin poder recuperar la
independencia en las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el deterioro funcional es un importante dao
adquirido en el hospital que es, al menos, parcialmente prevenible a travs de la movilidad temprana y las
intervenciones de rehabilitacin fsica durante la hospitalizacin de pacientes agudos, que pueden mejorar los
resultados funcionales de una manera segura y rentable. A pesar de la evidencia que apoya la movilidad y la
rehabilitacin de pacientes hospitalizados, son difciles de incorporar en la prctica clnica habitual2.
Los estudios sugieren que los pacientes ingresados a la UCI mejoran su estado funcional con el tiempo, pero no
vuelve al mismo nivel que antes de su ingreso. Adems, los sobrevivientes de la UCI son ms susceptibles a las
enfermedades crnicas y al aumento de la mortalidad a largo plazo. La mortalidad acumulada a los 12 meses del
egreso de la UCI est en un rango de un 35% a 43%. La sobrevivencia a los 5 aos despus del alta en la UCI
tambin es menor en estos pacientes en comparacin con las poblaciones ajustados por edad, enfermedades
preexistentes y el sexo. Por lo tanto, el estado funcional tambin puede verse comprometido como resultado de la
enfermedad crtica3.
El propsito de un estudio de Marike van der Schaaf y colaboradores4 fue evaluar el estado funcional (por medio de
la puntuacin del ndice de Barthel) de los pacientes durante la primera semana despus del alta de la unidad de
cuidados intensivos y quisieron identificar los predictores y los factores explicativos de la situacin funcional. Sus
resultados mostraron que la mayora de los pacientes de la UCI que han sido ventilados durante al menos 48 horas
tienen limitaciones funcionales sustanciales en las actividades de la vida diaria inmediatamente despus del alta en
la UCI (entre el 3er y 7mo da despus del egreso). Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes ventilados por

ms de 48 horas en la UCI deben ser estrictamente vigilados, por lo que la movilidad se debe iniciar en etapas
tempranas para la recuperacin funcional4.
En un estudio de cohorte prospectivo transversal de Haas y colaboradores5, se aplic la escala de rendimiento de
Karnofsky (Karnofsky performance score) a pacientes con ms de 18 aos y ms de 24 horas de estancia en UCI, y
los datos a los 24 meses se obtuvieron a travs de entrevistas telefnicas. Veinticuatro meses despus del alta de la
UCI, la escala de rendimiento de Karnofsky fue significativamente ms baja en pacientes con lesin neurolgica,
trauma, 65 aos y en usuarios que permanecieron por 8 das en ventilacin mecnica.
3. Etapas de la hospitalizacin del paciente crtico
El paciente que requiere el ingreso a la unidad de paciente crtico, ya sea UCI (unidad de paciente crtico) o UTI
(unidad de tratamiento intermedio) se ve expuesto a diferentes etapas que dependen del diagnstico, gravedad,
condicin previa, entre otros. En la Figura 1 se exponen dichas etapas desde la mirada del funcionamiento humano.
La primera etapa (Anamnesis del funcionamiento) es la Pre-UCI, que considera la cantidad de das desde el inicio
de los sntomas, los factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades previas, el estado funcional y la calidad de
vida antes del ingreso. Se proponen diversas puntuaciones para cuantificar la carga funcional previa del paciente, as
como el ndice de comorbilidades funcionales, ndice de comorbilidades de Charlson, ndice de Barthel, entre otros.
La segunda etapa se refiere al Ingreso a UCI, que considera la gravedad (APACHE II, SOFA, SAPS) y todos los
exmenes para detectar la causa del diagnstico o del motivo de consulta. En esta etapa generalmente el paciente
est sedado y/o con reposo absoluto e inhabilitado para realizar actividad, por lo que la valoracin funcional es
dificultosa. Se proponen herramientas para cuantificar las deficiencias funcionales y estructurales en usuarios no
cooperadores, tales como la ultrasonografa muscular y la electromiografa (EMG), adems de la valoracin de
signos vitales o parmetros hemodinmicos, neurolgicos o respiratorios/ventilatorios.
La siguiente etapa se denomina Despertar o Tiempo de despertar (Awakening). Este es uno de los hitos ms
relevantes para el equipo de kinesiologa y terapia fsica, ya que se inicia cuando el usuario se muestra cooperador
ante los comandos y evaluaciones. La cooperacin que se requiere para marcar el inicio de esta etapa se determina al
responder 3/5 rdenes simples como define De Jonghe6 (S5Q/ 5 Preguntas Consecutivas). En esta etapa comienza
la valoracin de diferentes funciones, como el delirium (CAM-ICU/ Mtodo para la Evaluacin de la Confusin en
la UCI), la fuerza con MRC Sum Score o dinamometra y la Movilidad Funcional (FSS-ICU, IMS, DEMMI, entre
otros). En esta etapa no solo se espera que el paciente se comporte cooperador, si no que adems la indicacin
mdica debe cambiar de reposo absoluto/completo a reposo relativo. El reposo relativo es el hito ms importante de
esta etapa ya que permite el desarrollo de actividades funcionales fuera de la cama. La prxima etapa puede darse o
no en la UPC, ya que considera la Rehabilitacin y es el momento en que otras evaluaciones se suman a las
anteriores, como el TM6min (test de marcha de 6 minutos), la BBS (Escala de balance Berg), el ndice de movilidad
de Morton, Timed Up and Go Test (TUG), FIM (medicin de la independencia funcional) y el ndice de Barthel.
La ltima etapa se llama Regreso a la participacin social o a la comunidad, en donde se agrega la valoracin de la
calidad de vida a travs de cuestionarios como el SF-36, SF-12, EQ-5D, escala de rendimiento de Karnofsky y los
cuestionarios de satisfaccin de salud y bienestar. En esta etapa el usuario ya retorn a su hogar, por lo que la
comparacin con su estado pre UCI es primordial. Estas etapas han sido sugeridas por Selina Parry y colaboradores7
en una gua esquemtica con el lenguaje de la CIF (Clasificacin internacional del funcionamiento) que se muestran
en la Figura 1.
Diversos autores han intentado clasificar las etapas de los pacientes en la UCI segn diferentes hitos. Morris y
colaboradores8, el 2008, proponen un Protocolo de Movilidad, que consta de 4 niveles. El primero es para pacientes
no cooperadores, a quienes se les realiza movilidad pasiva y cambios de posicin (posiblemente pacientes recin
ingresados a UCI). Cuando el paciente logra despertar, comienza la movilidad activa y la valoracin de la fuerza. Si
logra >M3 en extremidades superiores (segn la Medical Research Council), pasa al tercer nivel y a su vez, si logra
>M3 en extremidades inferiores, pasa al ltimo y cuarto nivel en donde se busca optimizar la marcha y
deambulacin. Luego, Gosselink y colaboradores9, el 2011, publican un protocolo de movilidad llamado Start to
Move. Este es muy similar al de Morris, pero incorpora adems la valoracin del balance con la BBS (escala de
balance de Berg) y la cooperacin con la S5Q (Escala de 5 preguntas) con 6 niveles en total. Es muy importante

comprender la necesidad que existe de definir niveles, etapas e hitos kinsicos relevantes que aparecen antes,
durante y despus de la estancia en UCI.
4. Debilidad adquirida en la unidad de paciente crtico (DA-UCI)
As como cualquier individuo que se ve expuesto al reposo prolongado presentando deficiencias y dificultades en su
estado funcional, los pacientes crticos desarrollan una condicin conocida como la "debilidad adquirida en la
unidad de paciente crtico" (DA-UCI). sta se caracteriza por una debilidad profunda que es mayor a lo que podra
esperarse como resultado de un reposo prolongado en cama. La DA-UCI a menudo se acompaa de disfuncin de
mltiples rganos y sistemas provocando que las personas tengan significativas limitaciones en la actividad que
pueden prolongarse por meses o aos despus de la hospitalizacin10.
4.1 Definicin de DA-UCI
Por definicin, la DA-UCI es una tetraparesia o tetraplejia frecuentemente simtrica, con hipo o areflexia, prdida
de masa muscular y dificultad para el destete de la ventilacin mecnica11. Un comit multidisciplinario de expertos
recientemente public una gua de practica clnica a travs de la Sociedad Torcica Americana (ATS), quienes
definieron la DA-UCI como un sndrome de debilidad de las extremidades generalizada que se desarrolla mientras el
paciente est gravemente enfermo y para el cual no existe una explicacin alternativa que no sea la propia
enfermedad crtica12. Este sndrome puede afectar la funcin de los nervios (polineuropata del paciente crtico o
PPC), o los msculos (miopata del paciente crtico o MPC). Ambos coexisten al mismo tiempo, frecuentemente en
los pacientes con ms factores de riesgo13.
4.2 Incidencia
La verdadera incidencia de la DA-UCI no est clara y vara entre los diferentes estudios. Esta variabilidad refleja
diferentes poblaciones, factores de riesgo, las diferentes definiciones de este sndrome, la ausencia de criterios de
diagnstico validados y la dificultad para diferenciar todas las formas clnicas existentes. Revisiones recientes
reportan una incidencia del 30 al 46%, principalmente, secundaria a la sepsis y falla orgnica mltiple (FOM). La
incidencia es mayor (30-60%) en los pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
especialmente en pacientes con ventilacin mecnica prolongada (> 7 das). El 70% de los pacientes con sepsis
puede sufrir polineuropata del paciente crtico11.
4.3 Factores de riesgo
As como explica Godoy y colaboradores el 2015 en una revisin narrativa, existen importantes factores de riesgo
tales como la sepsis, la ventilacin mecnica prolongada, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmico (SIRS),
falla orgnica mltiple (FOM), la edad, la duracin y la gravedad de la enfermedad. El uso de bloqueadores
neuromusculares, vasopresores, corticosteroides y los opioides tambin se asocian a la DA-UCI, pero han dejado de
considerarse principales causantes. Slo los informes anecdticos enlazan la DA-UCI con la administracin de la
nutricin parenteral, con la creencia de que el uso de emulsiones grasas intravenosas con altas cantidades de cidos
grasos poli insaturados podran causar neuropata. Por otra parte, los factores de riesgo adicionales son el
compromiso neurolgico, hiperglicemia, hipoalbuminemia, insuficiencia renal con o sin terapia de reemplazo, sexo
femenino, prdida de la masa muscular y la inactividad fsica. Sin embargo, la presencia de diversos factores de
riesgo sugiere que diferentes causantes actan de forma sinrgica en el desarrollo de la DA-UCI11.
En una revisin de De Jonghe y colaboradores14, se clasificaron los factores de riesgo de acuerdo al nivel de
sospecha identificados a partir de estudios prospectivos con anlisis multivariados (Figura 2). El nivel ms alto de
sospecha es la gravedad y la duracin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o FOM. Aunque varias
condiciones distintas de sepsis pueden inducir FOM (por ejemplo, traumatismo mltiple, pancreatitis aguda, paro
cardaco), la principal causa de FOM en la UCI es la sepsis grave o el shock sptico. En estos estudios analizados la
sepsis se inform consistentemente como un factor de riesgo para la neuromiopata del paciente crtico. Otro factor
con un alto nivel de sospecha similar es el tiempo de estancia en UCI/hospital y ventilacin mecnica prolongada
antes del diagnstico de Neuromiopata del paciente crtico. El hecho de que el efecto de estos 2 factores sobre la

Neuromiopata del paciente crtico sea independiente de la gravedad y la duracin de la FOM, sugiere fuertemente
que la inmovilizacin muscular prolongada contribuye a la DA-UCI.
4.4 Diagnstico
La evaluacin de estos pacientes se basa en el examen neurolgico, detallada investigacin electrofisiolgica, nivel
srico de la creatina quinasa (CK), el conocimiento del entorno clnico con el reconocimiento de los factores
predisponentes, estudios de laboratorio (segn sea necesario) y el examen histolgico de la biopsia muscular. Sin
estudios electrofisiolgicos, es imposible definir y caracterizar la DA-UCI. La conduccin del nervio frnico,
electromiografa del diafragma, reflejo del parpadeo y la tcnica de estimulacin muscular directa (EMD), podran
ser empleados junto a estudios de conduccin nerviosa y electromiografa de aguja convencional. La dificultad es la
poca aplicabilidad de estos exmenes, tales como la biopsia muscular y la electromiografa de aguja (ambos
invasivos) y los dems son poco asequibles en las unidades de paciente crtico11.
4.5 Diagnstico clnico:
Hoy en da, la DA-UCI se debe sospechar en cualquier paciente que desarrolle debilidad muscular generalizada o
imposibilidad de dejar de depender del ventilador mecnico despus de recuperarse de la enfermedad crtica severa.
Los diagnsticos diferenciales primarios relacionados con la debilidad son el sndrome de Guillain-Barr (SGB) y la
miastenia gravis. Los diagnsticos menos frecuentes a considerar son la esclerosis lateral amiotrfica (ELA),
polimiositis y la aparicin de porfiria o rabdomilisis debido a los medicamentos utilizados en la UCI11. Ante la
sospecha de DA-UCI en los pacientes que han sufrido un periodo de enfermedad crtica, se recomienda el uso de la
escala de la Medical Research Council (MRC). La puntuacin total de MRC (MRC Sum Score) es una herramienta
que ayuda a graduar la fuerza muscular de 12 grupos musculares tanto de las extremidades superiores e inferiores,
ya que usa la puntuacin de 0 a 5, por lo que el puntaje total va desde 0 a 60 puntos11. Adems, se ha logrado
determinar que los pacientes con puntajes menores a 48 puntos, tienen DA-UCI.
El 2011, Tzanis y colaboradores15 demostraron una significativa correlacin entre los valores de la MRC y la
presin inspiratoria mxima (PIM). El punto de corte del resultado de la PIM para objetivar la DA-UCI y una mayor
duracin del periodo de destete fue > -36 cmH2O. Al mismo tiempo la correlacin con este valor fue de <48 puntos
en la puntuacin total de MRC. Por lo tanto, luego de la construccin de la curva de Kaplan-Mayer de este estudio
se puede obtener el diagnstico clnico de la DA-UCI con una MRC Sum Score <48 puntos y/o una PIM >-36
cmH2O.
La medicin de la fuerza con dinamometra de empuadura (Handgrip), es una herramienta que Hermans y
colaboradores13 recomiendan utilizar en pacientes con 3 o ms puntos en la MRC SS.
La medicin de la fuerza muscular voluntaria, ya sea evaluada con MRC Sum Score o Dinamometra, ha
demostrado ser fiable en pacientes crticamente enfermos, siempre que se sigan las normas estrictas de exactitud y
de posiciones estandarizadas17. Estas evaluaciones sirven para aproximarse al diagnstico de la DA-UCI, pero
requieren la cooperacin del paciente. En sujetos no cooperadores la ecografa muscular es un mtodo no invasivo
que puede medir el espesor del msculo cudriceps al lado de la cama del enfermo. Tillquist y colaboradores16
describieron la ecografa muscular como una herramienta prometedora para evaluar el estado de la masa muscular
en la UCI y es adems un mtodo para objetivar los efectos de las intervenciones de nutricin y de ejercicio basados
en la debilidad muscular.
4.6 Mecanismos fisiopatolgicos.
Existen muchos mecanismos fisiopatolgicos que explican las deficiencias funcionales y estructurales en etapas
iniciales. La inmovilidad a corto plazo deteriora la funcin microvascular e induce resistencia a la insulina, aumenta
la produccin de citoquinas pro-inflamatorias (IL-6) y especies reactivas de oxgeno, resultando en mayor
protelisis muscular y as debilidad muscular. La inmovilidad prolongada conduce a la disminucin de la sntesis de
protenas musculares, aumenta el catabolismo muscular (degradacin proteica), a travs de desequilibrios de los
mecanismos intra celualares (AKTmTOR, Caspasas, Ubiquitina Proteosoma, entre otras) y disminuye la masa
muscular especialmente en las extremidades inferiores11.

4.7 Consecuencias
La DA-UCI afecta a los msculos perifricos, as como a los msculos respiratorios, que contribuyen al retraso de la
rehabilitacin y del destete de la ventilacin mecnica. La recuperacin suele ser lenta e incompleta en estos
pacientes, especialmente aquellos que son de edad avanzada. Los factores de riesgo, tales como la sepsis y la
ventilacin mecnica prolongada, no se pueden evitar, pero es necesario el tratamiento agresivo de estas condiciones
para minimizar la morbilidad posterior13.
El 21 April del 2015, Wieske y colaboradores18 publicaron un estudio de cohorte observacional prospectivo en
donde se evalu el impacto de la DA-UCI en el funcionamiento fsico post UCI. Se incluyeron pacientes con 2
das de ventilacin mecnica en un solo centro. La DA-UCI se diagnostic con un MRC SS <48 puntos en pacientes
despiertos y atentos. En los sobrevivientes a los 6 meses del egreso de la UCI se utiliz el dominio de
funcionamiento fsico del cuestionario de calidad de vida SF-36 aplicado a travs de una encuesta telefnica. La
DA-UCI se asoci de forma independiente con un aumento de la mortalidad post UCI (RR 3,6 (IC del 95%: 1.3 a
9.8); p: 0,01) y con una disminucin en el funcionamiento fsico (: -16,7 puntos (IC del 95%: -30,2 a -3,1); p: 0.02)
en los sobrevivientes a los 6 meses despus del egreso de la UCI.
Aunque no existe un tratamiento especfico para la DA-UCI, la comprensin de sus factores de riesgo, etiologa y
fisiopatologa pueden ser significativas para la prevencin.
Las opciones para la prevencin de esta complicacin son todava limitadas y consisten principalmente en
minimizar la aparicin de los factores de riesgo descritos anteriormente. Esto incluye el tratamiento agresivo de la
sepsis, minimizar el uso de corticosteroides, agentes bloqueadores neuromusculares, la hiperglicemia y la
inmovilidad13.
En un estudio de cohorte prospectivo de 109 pacientes, publicado en la The New England Journal of Medicine el
201122, se concluy que los pacientes jvenes con SDRA que tienen pocas enfermedades coexistentes no se
recuperan por completo y pueden tener limitaciones funcionales despus de un episodio de enfermedad hasta por 5
aos despus del alta hospitalaria. Esto puede atribuirse a la DA-UCI, adems de una variedad de otros problemas
de salud fsica y mental. En estos casos, los familiares tambin pueden tener disfuncin psicolgica y faltan estudios
que logren determinar las causas y las soluciones al respecto.
Vanpee y colaboradores17 mencionan que ante la falta de claridad con respecto a las pruebas diagnsticas para
determinar la DA-UCI, no es posible definir un enfoque sistemtico para la identificacin de pacientes con esta
alteracin. Por lo mismo, el equipo de la UCI slo puede aprovechar las pruebas actualmente disponibles ya
mencionadas para la aplicacin de la rehabilitacin temprana en un amplio grupo de pacientes en estado crtico para
prevenir la dependencia funcional.
5. Estada en UPC y calidad de vida
Debido a que la medicina de cuidados intensivos, por definicin, trata a los pacientes ms graves y que tienen un
alto riesgo de morir, parece lgico que durante muchos aos, el parmetro de resultado (outcome) principal haya
sido la tasa de sobreviviencia.
Los avances diagnsticos y teraputicos permiten cada vez ms que los pacientes puedan sobrevivir a la enfermedad
crtica. Aunque los estudios que investigan las tasas de sobrevivencia de los pacientes crticos son diversos, tambin
se debe cuestionar si la enfermedad crtica tiene algn impacto a largo plazo de los individuos, es decir, 12 meses
despus del egreso de la unidad de cuidados intensivos, considerando el estado de salud y calidad de vida (CdV).
Por lo tanto, junto a la sobrevivencia o a la tasa de mortalidad, la CdV tiene que considerarse como un parmetro de
resultado tan importante como la sobrevida. La valoracin de la calidad de vida con cuestionarios especficos
requiere mucho ms tiempo de parte de los intensivistas y la interpretacin siempre ser ms ambigua (menos
objetiva) que los parmetros de referencia ms conocidos. Los perodos ptimos de seguimiento para medir la CdV
an no se definen y existen pocas revisiones sobre calidad de vida despus de la estada en UPC.
En una revisin sistemtica publicada el 2010 por Oeyen y colaboradores20, sobre los resultados de la calidad de
vida y los factores que influyen en al menos 1 ao despus del alta de la UCI, se concluye que las evaluaciones de
los resultados futuros no deben limitarse a "muertos" o "vivos" ya que tambin se debe incorporar la CdV. La CdV a
largo plazo en pacientes crticamente enfermos depende en gran medida del diagnstico mdico, apareciendo los

peores resultados en los pacientes que sobreviven al SDRA grave, sepsis, trauma y a la ventilacin mecnica
prolongada. En esta revisin se vi que los pacientes crticamente enfermos en general, tienen una calidad de vida
ms baja en comparacin con la de una poblacin sana ajustada segn edad y sexo. Sin embargo, las pruebas de
calidad de vida despus de la UCI son engaosas, porque no se considera el estado de salud previo del paciente. Los
perodos de seguimiento deben mantenerse estrictamente estandarizados, aunque an no hay consenso al respecto.
En una cohorte prospectiva desde Enero del 2006 hasta Febrero del 2010, Neudoerffer y colaboradores21 mostraron
que la mortalidad a largo plazo es sustancialmente mayor que la mortalidad a corto plazo en una amplia muestra de
pacientes con SDRA. Los principales predictores de mortalidad a 1 ao en los sobrevivientes hospitalarios
incluyeron factores no modificables, como la edad y la comorbilidad previa. Las causas ms comunes de muerte en
esta cohorte fueron las neoplasias malignas y las infecciones. Estos resultados destacan la importancia de considerar
la relacin entre las morbilidades previas y el SDRA en los resultados a largo plazo de los sobrevivientes. Este
estudio, junto con otros, demuestra que al considerar las enfermedades previas al ingreso a UCI, se logran detectar
mejores predictores de resultados a largo plazo despus de padecer SDRA.
En un estudio de cohorte prospectivo del 201122, los resultados mostraron que a los 5 aos desde el alta de los
pacientes con SDRA, la puntuacin del cuestionario de calidad de vida SF-36 fue de 41 puntos (valor de referencia
por edad y sexo: 50 puntos). Con respecto a esta puntuacin, los pacientes ms jvenes tienen una mayor tasa de
recuperacin que los pacientes de ms edad, pero ninguno de los grupos volvieron a los niveles normales esperados
de la funcin fsica a los 5 aos. En este estudio se muestra que la limitacin al ejercicio, las secuelas fsicas y
psicolgicas, la disminucin de la calidad de vida, el aumento de los costos y el uso de los servicios de salud son
importantes consecuencias de la lesin pulmonar severa.
Utilizando las estimaciones actuales de la literatura, de cada 100 pacientes dados de alta de la UCI, en promedio
entre 4 y 6 pacientes son readmitidos a la UCI, y entre 3 y 7 pacientes mueren antes del alta hospitalaria. Estas
estimaciones pueden definir indicadores de calidad en las transiciones del paciente desde la UCI a la sala
hospitalaria23.
6. Movilizacin temprana
6.1 Definicin
La movilizacin se ha definido como "la actividad fsica suficiente para provocar efectos fisiolgicos agudos que
mejoren la ventilacin, perfusin central y perifrica, la circulacin, el metabolismo muscular y el estado de alerta, y
son contramedidas para la estasis venosa y trombosis venosa profunda"24. Otra definicin describe el trmino de
movilizacin como las medidas que involucran al paciente, ya sean ejercicios de movimiento pasivo o activos, y que
tienen como objetivo promover y/o mantener la movilidad. En contraste, el posicionamiento se refiere al cambio de
las posiciones corporales con el objetivo de influir en los efectos relacionados a la gravedad25.
Una definicin actual de movilizacin temprana se refiere a la aplicacin de actividad fsica en los primeros dos a
cinco das de enfermedad crtica26. La movilizacin temprana en la UCI considera las movilizaciones pasivas, activo
asistidas, activas y la movilidad funcional de forma segura, oportuna y eficaz, incluso desde el primer da, en
ventilacin mecnica, con drogas vasoactivas, con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC) o con presencia
de catteres femorales27-31.
Los pacientes crticos no siempre reciben la terapia fsica como parte del estndar del cuidado. Schweickert y
colaboradores32 iniciaron la terapia fsica en UCI a un grupo de intervencin a los 1.5 das (1,0-2,1) en comparacin
con 7,4 das (6.0-10.9) para el grupo de control, demostrando una distancia sustancialmente ms larga al caminar
despus de un tratamiento de cuidados intensivos, un ndice de Barthel significativamente mayor, una mayor
independencia funcional (SF-36) y un perodo de ventilacin ms corto durante la estada en UCI en el grupo de
intervencin.
La importancia de la precocidad del inicio de la movilizacin se debe principalmente a que la prdida de la masa
muscular asociada a la inmovilidad comienza dentro de las 48 horas iniciales, y es mayor durante las primeras 2 a 3
semanas de la estancia en la UCI. Hasta un 40% de la prdida de la fuerza muscular puede ocurrir dentro de la
primera semana de inmovilizacin, con una tasa diaria de prdida de fuerza entre un 1,0% y un 5,5%33.

La razn fisiolgica de la movilizacin es que optimiza el transporte de oxgeno, mejorando, por ejemplo, la
relacin ventilacin/perfusin alveolar (V/Q) y as la capacidad residual funcional. La movilizacin tambin puede
proporcionar un estmulo gravitacional para mantener o restablecer la distribucin normal de los lquidos corporales
y para reducir los efectos de la inmovilidad, por lo que logra mejorar la funcin de diferentes rganos y sistemas:
digestivo, respiratorio, cardiovascular, renal, musculo esqueltico, nervioso central y perifrico, entre otros. A largo
plazo, la movilizacin tiene como objetivo optimizar la capacidad de volver a trabajar con independencia funcional
y adecuada calidad de vida por parte del usuario34.
6.2 El ABC de la UCI
Recientemente se ha propuesto una estrategia de liberacin y activacin multi componente y multi profesional
destinada a reducir el delirio y la DA-UCI (Figura 3). La liberacin se refiere a la reduccin de das de ventilacin
mecnica y sedantes mediante el uso de protocolos de sedacin, ventilacin espontnea temprana y protocolos de
destete con oportunas pruebas de ventilacin espontnea. La activacin se refiere a la movilidad temprana, lo que
reduce el delirio y la debilidad. Esta estrategia basada en la evidencia se conoce como el ABCDE Bundle/paquete
ABCDE (Awakening and Breathing Coordination, Delirium monitoring/management, and Early exercise/mobility
/ Despertar y Coordinacin de la respiracin, Seguimiento y tratamiento del Delirium, ejercicio y movilidad
temprana35. Recientemente se ha agregado una sexta letra: la F de familia, incorporndola como parte del bundle de
rehabilitacin en UCI. As la sigla se muestra como ABCDEF.
En un estudio antes-despus de Balas y colaboradores mostr que a los pacientes crticos que se les aplic el paquete
ABCDE pasaron tres das ms respirando sin asistencia, experimentaron menos delirio, y fueron ms propensos a
movilizarse durante su estancia en la UCI comparado con los pacientes tratados con la atencin habitual36.
Aunque el ABCDE bundle y otras medidas con el mismo fin han logrado mejorar los resultados en el
funcionamiento fsico (mejor movilidad funcional) y cognitivo (menos delirium), una reciente encuesta canadiense
compuesta por 198 adultos de UCI, indic que si bien el 71% de las unidades priorizaban la movilizacin temprana,
slo el 38% de las UCIs tenan protocolos establecidos de movilizacin. Adems, slo el 31% de las unidades de
cuidados intensivos de adultos tenan acceso a los equipos especializados para llevar a cabo las terapias de
movilizacin temprana.
6.3 Barreras y facilitadores de la movilizacin
Un requisito fundamental para la implementacin de proyectos de mejoramiento de calidad y eficacia de la
movilidad temprana es la comprensin de las barreras que se perciben en la prctica clnica y pueden diferenciarse
segn el centro. Los estudios basados en pacientes de UCI con frecuencia tienen descritas las barreras detectadas por
los terapeutas, como las preocupaciones por parte del equipo mdico con respecto a la seguridad y estabilidad del
paciente, las prcticas de sedacin profunda y ventilacin mecnica, la variabilidad de accesos vasculares, la falta de
equipamiento y personal para permitir la movilizacin de pacientes. Varios estudios tambin han descrito barreras
para movilizar a los pacientes ingresados a UCI reportadas por enfermeras, que incluyen la falta de un equipo
multidisciplinario coordinado para movilizar a los pacientes, el grado de gravedad, el potencial aumento de trabajo y
la percepcin de que los pacientes deben ser sedados profundamente para facilitar la comodidad en el quehacer37.
En un estudio descriptivo38 se realiz encuestas y grupos focales para determinar las posibles barreras para la
movilizacin. Dentro de las detectadas por parte del equipo mdico y no mdico, se describi la cultura de la unidad,
la falta de recursos, las prioridades del establecimiento y la falta de liderazgo. Este estudio tambin identific varios
cambios que podran hacerse para facilitar la movilizacin temprana en la UCI, incluyendo un fuerte liderazgo,
participacin de la familia en las terapias y recursos para llevar a cabo las actividades de movilizacin. Se concluy
que un equipo de movilidad liderado por fisioterapeutas especializado en la UCI podra ser una opcin viable para
enfrentar las barreras identificadas relacionadas con la movilidad.
6.4 Costos
Otra barrera para la movilizacin est relacionada al costo asociado a la implementacin de programas de
movilizacin temprana39. Hay dos tipos de costos que contribuyen al modelo econmico en la incorporacin de un

nuevo programa en una unidad de cuidados intensivos: los costos fijos y los costos variables directos. Los costos
fijos son elementos tales como salarios, beneficios y gastos generales. Los costos variables directos representan
menos del 20% de los costos totales e incluyen los fondos asociados a los servicios de abastecimiento y a los costos
de consumibles de pacientes (es decir: banco de sangre, laboratorio, farmacia, radiologa y servicios respiratorios).
Los costos variables directos pueden ser 4 veces ms altos en el primer da de ingreso a UCI y se reducirn
paulatinamente durante los primeros 5 das, pero se debe considerar que si se intensifica y optimiza la terapia
temprana y oportuna, puede generar menos das en UCI y por lo tanto disminuir los costos totales40.
Los costos asociados a la implementacin de programas de movilizacin temprana se dividen en 3 categoras
principales: personales, formacin y equipamiento. En una UCI con 900 ingresos por ao, el costo estimado para
implementar un programa de este tipo sera de $358.475 (dlares)41. El aumento de las tasas incluiran la
contratacin y capacitacin del personal; sin embargo, la mayor parte de este gasto sera solo una vez. La variable
primaria asociada con un aumento de los ahorros disminuye la estancia en el hospital, que a su vez conduce a una
reduccin en los costos variables directos. Los ahorros estimados, basados en los ingresos reales y los datos de la
estada en UCI, seran de $1.176.312, por lo tanto, el ahorro de costos netos sera de $817.836. Estos resultados
muestran que con un eficiente programa de intervencin se puede facilitar la disminucin de costos, ya no como una
barrera para la movilizacin temprana, si no como un facilitador que permite invertir econmicamente en mejores
resultados42.
7. Intervencin
Para el inicio de la movilidad y actividad en la UCI se debe considerar la estabilidad clnica y la cooperacin del
paciente. Por esto mismo, la indicacin mdica se puede dividir en tres: sin actividad, actividad en cama y
actividad fuera de la cama43-44.
7.1 Sin actividad
La indicacin sin actividad considera a los pacientes que no tienen un nivel de cooperacin adecuado para iniciar
la actividad (por ejemplo: definido con S5Q <3/5 o SAS 1-2). Comnmente se trata de las primeras horas/das del
ingreso a UCI, y se asocia a la Proteccin de funciones y estructuras: reanimacin hemodinmica, ventilacin
mecnica protectora, proteccin neuromusculoesqueltica, entre otras. Los usuarios con ventilacin mecnica
frecuentemente tienen reposo en cama estricto y deben permanecer completamente inmovilizados debido a la
severidad de su enfermedad y a la administracin de medicamentos tales como drogas vasoactivas, inotrpicos,
sedantes, bloqueo neuromuscular, entre otros45. La evidencia sugiere que cualquier intervencin que tenga la
capacidad de atenuar la DA-UCI puede mejorar la calidad de vida de los usuarios y reducir los costos sanitarios 46.
Las intervenciones por parte de los equipos de kinesiologa o fisioterapia en esta etapa considera el ejercicio pasivo,
los estiramientos musculares, bicicleta pasiva, electroestimulacin neuromuscular, posicionamiento y el uso de
rtesis en algunos casos. En esta etapa nace el concepto de la movilizacin temprana, ya que el usuario aunque no
haya logrado vigilia y/o estabilidad clnica, la intervencin multidisciplinaria se debe adelantar para prevenir,
minimizar y atenuar los efectos de la inmovilidad, sepsis y ventilacin mecnica. Es por esto que en esta primera
etapa (sin actividad) es de suma importancia el manejo oportuno de la sepsis, del destete ventilatorio, delirium,
hiperglicemia y de la sedacin.
Adems, tanto el ejercicio pasivo como la electroestimulacin, han mostrado diferentes beneficios, tales como la
estimulacin de la sntesis de protenas musculares y al mismo tiempo la disminucin de la degradacin proteica 47,
modulacin de la glicemia, mantencin de los rangos articulares y de la estructura muscular (estimulacin de la
titina), estimulacin de la actividad osteoblstica e incluso disminucin de agentes proinflamatorios como la
Interleukina-6 46-49.
Las formas de ejercicio pasivo en pacientes crticos se limitan a las movilizaciones manuales de extremidades y a las
realizadas por algn dispositivo (cicloergmetro o movilizadores pasivos continuos). ltimamente se han creado
diferentes dispositivos con este fin, siendo stos ms seguros que las movilizaciones manuales, por su exactitud en
determinar la intensidad, duracin y frecuencia de la movilidad pasiva en pacientes crticos. Dentro de estos, son de

gran utilidad los cicloergmetros para camas de UCI, incluso algunos con dispositivos de electroestimulacin
incorporados, facilitando la contraccin muscular sincronizada con el movimiento generado por el equipo50.
7.2 Actividad en cama
El inicio de la actividad en cama ocurre cuando el paciente cumple un nivel adecuado de cooperacin (por
ejemplo definido con S5Q 3/5 o SAS 3-4) para realizar movilizaciones activas o activo-asistidas, pero su
estabilidad clnica an impide salir de la cama. En esta condicin puede comenzar la movilizacin analtica de
segmentos corporales y actividades en cama.
La movilizacin activa se define como cualquier actividad en la que el paciente utiliza su propia fuerza y control
muscular: el paciente puede necesitar ayuda del personal o de algn equipo, pero realiza activamente total o
parcialmente el ejercicio. La movilizacin en cama considera cualquier actividad realizada con el paciente estando
semi sentado o acostado en la cama, tales como los giros, puentes, ejercicios con peso de miembros superiores,
ejercicios contra resistencia, entre otros)44.
7.4 Actividad fuera de la cama
La actividad fuera de la cama comienza cuando la estabilidad clnica del paciente permite al menos sentarse al
borde de la cama 44, considerando las contraindicaciones relativas y absolutas para la respectiva actividad. En esta
condicin comienza la facilitacin y/o entrenamiento de las actividades bsicas que puedan realizarse en la UCI, as
como las transferencias, cambios de posicin, mantencin de posturas y la deambulacin.
8. Movilizacin activa segura y oportuna
Para estandarizar el inicio de la actividad en cama y fuera de ella, se ha publicado un Consenso de Expertos de
Movilizacin Activa de pacientes con Ventilacin Mecnica 44. ste logra clasificar el nivel de riesgo existente para
la realizacin de movilizacin activa en diferentes contextos o procedimientos clnicos, por ejemplo: en pacientes
con Oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO), con TTRC, con Tubo Oro Traqueal (TOT), con
inestabilidad hemodinmica, con inestabilidad neurolgica, etctera. La clasificacin se realiz en 3 condiciones
segn una semaforizacin del riesgo: color verde (riesgo bajo o sin riesgo, por lo que se recomienda realizar la
terapia), color amarillo (existen posibles riesgos y consecuencias pero stos no superan los beneficios de la
movilizacin activa, por lo que se recomienda realizar la terapia con precauciones) y color rojo (los riesgos y
consecuencias superan los posibles beneficios de la movilizacin activa, por lo que se recomienda no realizar la
intervencin). Stiller, el ao 200034 mostr que la intervencin del fisioterapeuta que se centra en la movilizacin
progresiva temprana es factible y segura, y se traduce en beneficios funcionales significativos, lo que puede
traducirse en menos das en UCI y en el hospital. Esta evidencia confirma el papel del fisioterapeuta en la UCI
incluso en pacientes intubados con ventilacin mecnica. Ella postula que se requiere investigacin adicional para
confirmar la eficacia de la movilizacin progresiva temprana, en particular, para determinar la "dosis" ptima en
base a sus componentes ms eficaces: la intensidad, duracin y frecuencia de la intervencin51.
Principalmente se debe considerar la estabilidad hemodinmica, neurolgica y respiratoria antes de iniciar la
movilizacin de los pacientes, independientemente si posee drogas vasoactivas, presencia de catteres o equipos de
soporte vital. Esto tiene sentido porque ms que mejorar las estrategias de intervencin despus de la UCI, se est
considerando la prevencin de las posibles consecuencias de la enfermedad crtica. La prevencin est dada
principalmente por la movilizacin temprana, considerando los riesgos, barreras y posibles eventos adversos que
puedan ocurrir durante la intervencin.
8.1 Movilizacin activa en pacientes con catteres femorales
Los pacientes en la unidad de paciente crtico requieren monitorizacin y admninistracin de medicamentos a travs
de vas perifricas y centrales, siendo estas barreras para la movilidad. Pese a esto, la presencia de lneas y catteres
no debiesen impedir la actividad. En un estudio observacional prospectivo de Perme y colaboradores31 se mostr que
es factible y segura la movilizacin progresiva de los pacientes de UCI con catteres femorales. Se incluyeron 77
pacientes con un total de 92 catteres femorales. Los usuarios con catteres femorales (ya sea catter venoso central,

de dilisis o linea arterial) no presentaron complicaciones relacionadas con el mismo catter durante la sesin de
terapia fsica con mltiples actividades de movilidad, incluso con flexin de cadera. Los resultados de este estudio
proporcionaron pruebas de que la presencia de catteres femorales por s solos no deben ser una razn para limitar
las intervenciones de movilidad.
En otro estudio del grupo de Needham30, se evalu prospectivamente la viabilidad y seguridad de las intervenciones
de rehabilitacin fsica en pacientes adultos de una UCI mdica con catteres femorales. Se realizaron con xito 253
sesiones de terapia fsica a 101 pacientes consecutivos, incluyendo el bpedo, marcha, sedente, cicloergometra y
ejercicios en cama. No se reportaron eventos adversos (tasa de eventos 0%; 95% de confianza). Por lo tanto, se
sugiere que la presencia de un catter femoral no debe limitar de forma automtica a los pacientes de la UCI,
permitiendo la movilizacin ms tempranamente.
8.2 Movilizacin activa en pacientes intubados
La Intubacin Oro Traqueal (IOT) se requiere principalmente en usuarios con compromiso de conciencia (Glasgow
<9), insuficiencia respiratoria aguda, fatiga de los msculos respiratorios y paro cardio respiratorio. Es en ese
momento en que comienza la ventilacin mecnica invasiva, asociada a sedacin y reposo en cama. Segn lo
expuesto anteriormente, la movilidad temprana debe instaurarse incluso en esta condicin, una vez que exista
estabilidad clnica. Los mdicos Robert Burns y Frederick Jones51 en 1975 publicaron un artculo en donde
mostraron la necesidad de la deambulacin temprana en pacientes con ventilacin mecnica.
Existen mltiples reportes del inicio de la actividad en pacientes intubados (Bailey y cols., 2007; Burtin y cols.,
2009;. Morris cols., 2008;. Needham y Korupolu, 2010;. Pohlman cols., 2010; Schweickert cols., 2009; Stiller cols.,
2004; Thomsen cols., 2008;.. Zanni cols., 2009), sin embargo, no se han establecido directrices para determinar el
momento y la progresin del ejercicio de manera oportuna y segura. En un estudio prospectivo observacional de
Winkelman y colaboradores53, se compar el cuidado estandar versus la aplicacin de un protocolo de movilidad
temprana en pacienes con ventilacin mecnica. Se mostr que menos de un 5% del perodo durante el ejercicio se
asoci a un aumento relativo de la frecuencia respiratoria y a la desaturacin perifrica de oxgeno en sesiones de 20
minutos diarios. La duracin del ejercicio se relacion con un aumento de la IL-10 (citokina anti inflamatoria), lo
que sugiere que los episodios breves de ejercicio de baja intensidad alteran positivamente la desregulacin
inflamatoria de esta muestra. Si bien la movilizacin activa fuera de la cama en pacientes con ventilacin mecnica
suele ser bastante desgastante para el equipo de UCI, no se realiza en todos los usuarios. Principalmente se
recomienda en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en que los dems rganos permitan la movilizacin,
aunque la funcin respiratoria an no cumpla con los criterios para extubar y concretar el proceso de destete del
ventilador mecnico. Bailey y colaboradores54 describieron que cada actividad requiere la participacin de un
fisioterapeuta, terapeuta respiratorio, enfermera y tcnico asistente. Recomiendan que se debe intentar aumentar
progresivamente el nivel de actividad (por ejemplo, desde sentarse en una silla hasta caminar) con terapias dos veces
al da. Si se suspendi la actividad por cualquier razn, la actividad debe ser reevaluada diariamente durante las
reuniones del equipo hasta ser reiniciada. Recomiendan tambin la administracin de un perodo de descanso pre y
post actividad con ventilacin asistida controlada durante 30 minutos segn sea necesario para apoyar la actividad
temprana, asociado a un aumento de la FiO2 en un 20% antes del inicio de la actividad. Ellos concluyeron que la
actividad temprana es factible y segura en pacientes con insuficiencia respiratoria. La mayora de los sobrevivientes
(69%) fueron capaces de deambular ms de 30 metros al alta de la UCI.
8.3 Movilizacin activa en pacientes con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC)
La lesin renal aguda que requiere terapia de reemplazo es una complicacin frecuente en los pacientes crticamente
enfermos, que ocurre hasta en un 5% de los pacientes ingresados a UCI. Estos pacientes se enfrentan a una
mortalidad de un 50 a 60% y los sobrevivientes llevan una alto grado de morbilidad.
Entre los pacientes crticamente enfermos con insuficiencia renal, la TRRC se ha convertido en el estndar del
cuidado. En comparacin con la hemodilisis intermitente o convencional, la TRRC ofrece las ventajas de una
mayor estabilidad hemodinmica, un mayor control de solutos y un mejor balance de lquidos. Sin embargo, como
es un tratamiento continuo, requiere la inmovilizacin del paciente que puede prolongarse durante varios das28.

A pesar de los estudios que demuestran beneficios, los pacientes con catteres vasculares femorales colocados para
la TRRC, limitan con frecuencia la movilizacin. Adems, no se han reportado los cambios de las presiones del
filtro de la dialisis durante la movilizacin y se desconoce si sta es segura o afecta la vida til del filtro. Wang y
colaboradores29 quisieron probar la seguridad y la viabilidad de la movilizacin en un estudio de cohorte prospectiva
con un total de 33 pacientes con TRRC va femoral, subclavia o catteres de acceso vascular yugular interna en dos
unidades de cuidados intensivos mdica y quirrgicas en Australia y Nueva Zelanda. Se consideraron tres niveles de
intervencin de movilizacin: (1) ejercicios pasivos en cama, (2) sedente al borde de la cama o (3) de pie y/o
marcha. Se evalu la posibilidad de desplazamiento del catter, hematoma y sangrado durante y despus de las
intervenciones. Los parmetros de la presin del filtro y su vida til (en horas) tambin se midieron por parte del
equipo de enfermera. No hubo episodios de oclusin del filtro durante las intervenciones. No se detectaron eventos
adversos. Los filtros utilizados en los usuarios con intervencin dur ms tiempo que los filtros utilizados en
usuarios sin intervencin. En los anlisis de sensibilidad se encontr que la vida til del filtro fue mayor en los
pacientes que tenan ms cambios de posicin. La carga de trabajo de enfermera entre el grupo de intervencin y el
sin intervencin fue similar, por lo que concluyeron que la movilizacin durante la TRRC en pacientes que estn
crticamente enfermos es seguro e incluso puede aumentar la vida til del filtro.
8.4 Movilizacin activa en pacientes con ECMO
La Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) es cada vez ms utilizada en pacientes con insuficiencia
respiratoria. Los pacientes que reciben ECMO veno venoso o veno arterial tradicionalmente se han considerado
demasiado inestables para la terapia fsica activa, ya que con frecuencia estn muy sedados y de vez en cuando se
les administra agentes bloqueantes neuromusculares. Sin embargo, la capacidad para caminar mientras se recibe
apoyo con ECMO ha sido facilitada por los avances de la tecnologa y de las nuevas tcnicas de canulacin
extracorprea (cnulas de doble lumen). Adems, la movilizacin puede ser facilitada cuando durante la asistencia
con ECMO se permite el destete de la ventilacin mecnica invasiva. Si bien los pacientes que reciben ECMO como
Puente a Trasplante (BTT: bridge to transplant) son habitualmente seleccionados para la terapia fsica temprana para
mantener su capacidad fsica antes del trasplante, los usuarios que requieren ECMO como Puente a Recuperacin
(BTR: bridge to recover) por insuficiencia respiratoria aguda, en teora deberan beneficiarse igualmente de la
movilizacin precoz, aunque hay pocos informes publicados que describan el xito de dicha intervencin en este
tipo de poblacin. El 2014, Abrams y colaboradores55, describen la experiencia de su centro con un enfoque
multidisciplinario de la fisioterapia temprana, incluyendo la deambulacin en pacientes que requieren BTR o BTT
con ECMO. En este estudio de cohorte retrospectiva se incluy a 100 pacientes que recibieron ECMO; a 35 (35%)
se les realiz terapia fsica activa; 19 como BTT y 16 como BTR. Los pacientes recibieron 7,2 6,5 sesiones de
terapia fsica, mientras estuvieron con ECMO. Durante las sesiones de terapia fscia, 18 pacientes (51%)
deambularon y 9 pacientes estaban con vasopresores. No hubo complicaciones relacionadas a la terapia fisica. De
los 19 pacientes BTT, 14 (74%) fueron canulados con una cnula de doble lumen, 2 (11%) con canulacin femoral y
13 (68%) fueron destetados de la ventilacin mecnica invasiva durante el ECMO. De los 16 pacientes BTR, 9
(56%) fueron canulados con una cnula de doble lumen, 6 (38%) con canulacin femoral y 10 (63%) fueron
destetados de la ventilacin mecnica invasiva mientras estaban con ECMO. De los pacientes BTR, hubo un
porcentaje menor de pacientes que si pudieron bipedestar durante la asistencia con ECMO. Cabe destacar que de la
muestra total de usuarios con ECMO, un paciente con canulacin femoral fue capaz de bipedestar con asistencia
mnima y un segundo paciente con un catter femoral fue capaz de dar 4 pasos.
Pese a los resultados de los estudios56-59 relacionados a la movilizacin de pacientes con ECMO, se necesitan ms
estudios para definir mejor las barreras de la terapia fsica en los usuarios con ECMO y si tales intervenciones tienen
un impacto favorable en los costos y en los principales resultados clnicos.
9. Movilidad Funcional (MF)
Considerando que la calidad de vida es un concepto relacionado al contexto particular de cada usuario (aspectos
sociales, culturales, econmicos y del contexto fsico) es difcil valorarla durante la hospitalizacin y menos an en
una unidad de cuidados intensivos, ya que las actividades de la vida diaria (AVD) no podrn ser objetivadas

adecuadamente. Sin embrago, segn la Asociacin de Terapia Ocupacional Americana (AOTA)60, existen
Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) que comprenden el Autocuidado y la Movilidad Funcional (MF),
que al medirse en UCI s pueden representar cambios en la evolucin de cada usuario. El concepto de movilidad
funcional se define como la capacidad de moverse de un lugar a otro para completar una actividad o tarea,
considerando tambin la mantencin de posturas corporales, cambios de posicin del cuerpo y los desplazamiento
del mismo (movilidad en la cama, transferencias, movilidad en la silla de ruedas y deambulacin). Por otro lado, el
autocuidado se refiere a las actividades enfocadas en el cuidado personal, como comer, beber, baarse, etctera.
9.1 Movilidad Funcional en UCI
Para clarificar an ms el concepto, se puede utilizar uno de los componentes que propone el marco de la CIF
llamado Actividades y participacin en donde se define Actividad como la capacidad de realizar una tarea o
accin en un contexto y tiempo determinado, y Participacin como el acto de involucrarse en una situacin vital y
por lo tanto, en el contexto de la UCI, se deben considerar los factores ambientales o barreras que puedan interferir
en la realizacin de cada actividad. La CIF clasifica 9 dominios para las actividades (el aprendizaje, autocuidado,
relaciones interpersonales, la movilidad, entre otros), pero la mayora de estos dominios tienen limitaciones para ser
medidos en una unidad de cuidados intensivos (sobre todo en etapas agudas iniciales) exceptuando el captulo 4 que
considera la Movilidad como actividad, ms conocida como movilidad funcional. Este captulo propuesto por la CIF
considera las actividades: cambiar y mantener la posicin del cuerpo; llevar, mover y usar objetos; andar y moverse;
y desplazarse utilizando medios de transportes61.
Diversos autores han utilizado el trmino de Movilidad Funcional, pero es el grupo de Dale Needham y Jeniffer
Zanni que el 201062-64 exponen por primera vez el concepto de la Movilidad Funcional en UCI. Las actividades que
consideraron fueron la transferencia de supino a sentado, sedente al borde de la cama, tranferencia de la cama a una
silla, transferencia de sentado a de pie y la deambulacin.
9.2 Porqu valorar la Movilidad Funcional en UCI?
Segn Parry y colaboradores7 existen ms de 26 instrumentos de medida funcional que se han aplicado en la UCI.
Los ms conocidos se enfocan en el desempeo de las actividades de la vida diaria generales (Barthel, Karnofsky,
Katz ADL, FIM, entre otros), pero existen otros que apuntan a la valoracin ms especfica en el contexto de la UCI
como el De Morton Mobility Index (DEMMI)65 que evala 15 actividades, la Chelsea Critical Care Physical
Assessment Tool (CPAx)66 que evala adems de seis actividades asociadas a la movilidad, tres funciones
especificas (tos, fuerza de presin manual o dinamometra y funcin respiratoria), la Physical Function in Intensive
care Test scored (PFIT-s)67 que evala solo una actividad (transferencia sedente a bpedo) y 3 funciones especficas
(fuerza de hombro, rodilla y tolerancia al esfuerzo), la ICU Mobility Scale (IMS)68 que valora el nivel de actividad
de 0 a 10 desde estar en la cama sin actividad hasta deambular de forma independiente sin ayudas tcnicas y la
Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)64 que mide el nivel de asistencia en 5 actividades realizables en UCI.
De todas estas escalas, solo 3 incluyen especficamente los contenidos de la movilidad funcional: La DEMMI, la
IMS y la FSS-ICU.
Es de suma importancia que se entienda que la movilidad funcional involucra e integra las funciones y estructuras
necesarias para un desempeo objetivo, y por lo tanto puede guiar el tratamiento de las posibles deficiencias (fuerza,
resistencia, dolor, etctera), es decir, se requiere indemnidad de muchas funciones y estructuras para que el usuario
logre realizar las actividades asociadas a la movilidad, ya sea girar, transferirse de un lado a otro o deambular. Si por
ejemplo, un paciente requiere asistencia para transferirse, se debe indagar ms en la valoracin, ya que el problema
podra estar dado por debilidad de algn grupo muscular, motivacin, tolerancia al esfuerzo, prdida de rangos
articulares, etctera. Es por esto que se plantea que la valoracin del kinesilogo o fisioterapeuta debe realizarse
desde la movilidad funcional.
10. Conclusiones
La movilidad temprana de los pacientes crticos se ha establecido como una estrategia basada en la evidencia para
reducir la prdida del estado funcional tan comnmente vista en los sobrevivientes de la UCI. Para que esta

estrategia tenga xito, es importante prestar atencin constante a reducir al mnimo el uso de la sedacin y las dems
barreras que limitan la actividad. Adems, el equipo de la UCI debe reconocer la importancia del modelo de
atencin multidisciplinaria para optimizar la eficacia de la movilidad temprana, considerando siempre la valoracin
continua de las deficiencias y dificultades que ocurren en el contexto de la UCI. El camino recomendado para
mejorar los resultados de los pacientes crticos es que las terapias de intervencin multidisciplinaria en la unidad de
paciente crtico apunten a restablecer la independencia de la movilidad funcional de cada sujeto. Esto solo se puede
lograr con trabajo en equipo, roles bien definidos e indicadores que logren identificar los objetivos para cada
paciente.

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FIGURA 1. Gua esquemtica sugerida de la etapas y medidas de resultado en el marco de la CIF.


(Selina M. Parry y cols. Intensive Care Medicine 2015;41.5:744-762)

FIGURA 2. Clasificacin de los factores de riesgo de la DA-UCI. (De Jonghe y cols. Neurol Clin
2008. 26. 507520)

FIGURA 3. El ABCDE de los Cuidados Crticos. (Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Curr Opin Crit
Care 2011;17:4349)

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