Síndrome Purpúrico Agudo PDF

Unidad XI - Medicina interna
Hematología
Síndrome Purpúrico Agudo
Octavio Martínez Villegas
Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Perinatología, Hematología Perinatal. Ciudad de México, México
Héctor Alfredo Baptista González
Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Perinatología, Hematología Perinatal. Ciudad de México, México
Introducción
La palabra púrpura deriva de latín purpura que a su vez es un préstamo de la

palabra porphyra: molusco marino llamado múrice del que se obtiene la púrpura o
tinte. El término púrpura se utiliza para describir lesiones rojas-purpúricas que
resultan de la extravasación de sangre en la piel o mucosas; es un signo clínico
presente en una gran variedad de enfermedades y su abordaje puede estar a cargo
por diferentes especialidades médicas: hematología, reumatología y dermatología.
Frecuentemente es un hallazgo inofensivo secundario a trauma leve principalmente
si se trata de niños o de adultos que practican deportes de contacto; sin embargo,
en algunos puede tratarse de una manifestación clínica de enfermedad grave que
pone en riesgo la vida y requieren atención inmediata como los casos de leucemia
aguda infantil que en 75 % debutan con síndrome purpúrico.
El interrogatorio clínico y exploración física del paciente con síndrome purpúrico
agudo son fundamentales para establecer etiología y tratamiento oportuno, lo que
se debe tomar en cuenta es el estado clínico del paciente: ¿Qué apariencia tiene?,
¿luce enfermo? ¿el síndrome purpúrico es muy aparatoso? estos datos de ser
Pág 1/50
Hematología
afirmativos sugieren la presencia de enfermedad grave. El tipo de lesión,

localización y la extensión en otras palabras “la semiología” son primordiales
durante la evaluación inicial, ya que ciertas patologías tienen patrones
característicos que orientan de forma muy asertiva hacia el diagnóstico nosológico,
un ejemplo característico la púrpura de Henoch-Schönlein.2
Epidemiología
Es difícil conocer la epidemiología de los síndromes purpúricos en nuestro país

debido al subregistro y subdiagnóstico. La purpura de Henoch-Schönlein es la
vasculitis más frecuente de la infancia siendo la edad más frecuente de dos a seis
años. La incidencia en la infancia es de 10 a 20 por cada 100 mil niños por año
alcanzando un máximo de 70 por cada 100 mil al año en la edad de 2 a 6 años.3

Existe un discreto predominio en niños de 1.2:1 y una menor incidencia en los
pacientes de origen negroafricano comparado con los caucásicos y asiáticos; tiene
un predominio estacional siendo más frecuente en el invierno precedido de infección
respiratoria aguda en 30 – 50 % de los casos.3 Un estudio realizado en nuestro país

en donde se incluyeron 105 paciente con purpura de Henoch-Schönlein predominó
en género femenino, la edad de mayor incidencia fue de los 5 a 10 años y más de la
mitad de los casos se presentaron en los meses invernales.4

La incidencia global de la purpura trombocitopénica inmunológica (PTI) se calcula
entre 1 a 12.5 casos por 100 000 personas en adultos y en niños de 4 a 5.3 casos
por 100 000 personas. Estas cifras incluso pueden ser mayores, pues en niños la
mayoría de los casos la enfermedad tiene un curso autolimitado y no reciben
atención médica quedando sin documentarse estos casos.
La prevalencia en cuanto al género varía con la edad, en los adultos la relación
mujer-hombre es 2.6 – 3:1, mientras que en los niños es similar entre ambos
géneros; el pico con mayor incidencia en la edad pediátrica es entre los 3 a 5 años y
Pág 2/50
Hematología
en los adultos entre 15 a 40; otro estudio reporta una incidencia igual entre ambos
géneros en la edad adulta, excepto dentro de los 30 a 60 años, cuando es más
prevalente en las mujeres.
En un estudio realizado en el noreste del país incluyó la población pediátrica y
adulta, se obtuvieron resultados muy similares a lo reportado en la literatura
internacional: mayor prevalencia en el género femenino en la población adulta y en
la edad pediátrica sin diferencia en cuanto al género; las tres manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron: petequias, equimosis y epistaxis en el grupo
pediátrico, mientras en el grupo de adultos fueron petequias, equimosis y
gingivorragia, dentro de los antecedentes previos a la aparición del síndrome
purpúrico en el grupo pediátrico fueron: infección de vías respiratorias, LES y
vacunas v.s. H. influenzae y virus varicela zooster, en el grupo de adultos LES,
infección de vías respiratorias superiores y SAAF, 5 otro estudio multicéntrico

realizado en nuestro país 67 % de los casos trombocitopenia inmunes (TI) se
consideraron primarias o idiopáticas, en las TI secundarias las causas más
frecuentes fueron: enfermedades reumatológicas, infecciones y uso de
medicamentos.6
Fisiopatología y biología molecular
El síndrome purpúrico puede ocasionarse debido a lesión vascular o por alguna

alteración en la hemostasia primaria y/o secundaria.
Lesión vascular
Los vasos sanguíneos constituyen un sistema cerrado de conducto que llevan la

sangre desde el corazón a los tejidos y luego de regreso al corazón; todos los vasos
sanguíneos están recubiertos por una capa de células endoteliales unidas entre sí
Pág 3/50
Hematología
por un sistema de uniones íntimas: zonula occludens, discontinuas fascia ocludens y

unión desmosómica, que en conjunto forman un verdadero órgano que funciona de
forma conjunta con la pared vascular y la adventicia; está en contacto directo con la
sangre regulando el tránsito de 7200 litros permitiendo tan solo la salida de 0.05 %
de líquidos.
Este órgano era considerado previamente como una membrana semipermeable; no
obstante, en la actualidad se tiene claro el papel que desempeña en mantener la
sangre en estado fluido, la agregación plaquetaria y el tono vascular, así como en la
regulación de la respuesta inmunológica, la inflamación y la angiogénesis.
Las vasculitis producen inflamación de las paredes vasculares causando necrosis
fibrinoide e infiltrado de linfocitos polimorfonucleares, linfocitario o granulomatoso.
El mecanismo de la producción del infiltrado leucocitoclástico se debe a una reacción
antígenoanticuerpo tipo III de Gell y Coombs con activación del complemento; la
presencia de linfocitos y monocitos presentes en el endotelio provocan su
degranulación con la consecuente liberación de radicales libres y enzimas catalíticas.
Otros tipos de vasculitis son las linfocítica o trombóticas en la cuales se ha sugerido
una reacción tipo II citotóxica mediada por anticuerpos IgG o IgM contra las células
endoteliales. Las vasculitis granulomatosas se deben a una reacción tipo IV de
hipersensibilidad tardía mediada por células. Algunos tipos de vasculitis tienen
relación con anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos contra proteínas localizadas en
los lisosomas de los neutrófilos y los gránulos de los monocitos, conocidos como
anticuerpos antineutrófilo citoplasmáticos (ANCA) de los cuales existen dos
patrones, uno dirigido contra la proteína 3 localizada en el citoplasma (c-ANCA) y el
perinuclear dirigido contra la mieloperoxidasa (p-ANCA).7

En resuman, los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la lesión vascular
provoca síndrome purpúrico son:
Alteración del tejido conjuntivo vascular o perivascular.

Lesión tóxica o inflamatoria
Reacción inmunológica
Pág 4/50
Hematología
Traumatismo
Alteración en la hemostasia
La hemostasia se divide en primaria y en secundaria en donde participan: el
endotelio vascular, las plaquetas y las proteínas de la coagulación,8 cada uno de

estos elementos participan de forma conjunta. (Tabla) 1
Tabla 1.
Elementos que participan en la hemostasia primaria y secundaria
Elemento que
Efecto sobre la hemostasia
participan
Vaso sanguíneo Vasoconstricción
Hemostasia Liberación de proteína adhesivas (Colágeno,
Endotelio vascular
Primaria Factor de Von Willebrand)
Plaquetas Adhesión y agregación
FT se une al F VII y activa al F X y F IX. El F
Iniciación X se una al F Va y generan pequeñas
cantidades de trombina.
La trombina generada activa y recluta
Hemostasia Amplificación plaquetas, liberación de F Va, F Xa, F VIIIa y
secundaria F XIa
Se forma los complejos F Xa-F Va
(Protrombinasa) y F VIIIa-F IXa (Tenasa)
Propagación
generando grandes cantidades de trombina
y posteriormente fibrina
La hemostasia primaria inicia posterior a lesión endotelial con la exposición de

colágeno uniéndose con las glucoproteínas Ia-IIa y VI, además de la unión de la
glucoproteína Ib-IX-V al endotelio vascular utilizando como puente al factor de Von
Willebrand, a esto se le conoce como adhesión plaquetaria9. (Figura 1)
Pág 5/50
Hematología
Este proceso de adhesión provoca la activación de vías de señalización dentro de la

plaqueta favoreciendo la liberación de adenosin di-fosfato (ADP) contenido dentro
de los gránulos densos la formación de tromboxano A2 y Trombina, principales
agonistas plaquetarios que favorecen la adhesión y agregación.
La activación plaquetaria provoca la formación de extensiones de la membrana
plaquetaria y la activación de la glucoproteína IIb-IIIa que está en reposo, esta
glucoproteína utiliza al fibrinógeno como puente para unirse a otras plaquetas a
través del mismo mecanismo, a este proceso se le llama agregación.9 (Figura 2)
Pág 6/50
Hematología
La hemostasia secundaria es un proceso por el que se producen un conjunto de

reacciones que conducen a la transformación del fibrinógeno soluble a fibrina
insoluble en la superficie de las plaquetas activadas, en donde intervienen los
factores de la coagulación.
Cualquier alteración de la hemostasia puede ocasionar síndrome purpúrico,
clásicamente este síndrome es característico en la afección de la hemostasia
primaria ya sea por alteración del endotelio, diminución en la cuenta plaquetaria o
disfunción plaquetaria, sin embargo, cuanto existe deficiencia de proteínas de la
coagulación puede presentarse también síndrome purpúrico además de hemorragia
y hematomas, como es el caso de deficiencias de factor VIII, IX o de Von
Willebrand.10
Las asociaciones genéticas en pacientes con TIP, niños o adultos, son aún
inconsistentes. La presencia del alelo A (AA+AG) del polimorfismo del factor de
nerosis tumoral alfa -308 G/A, se identifica con mayor frecuencia en la población
caucásica (OR 1.35, IC 95 % 1.07 a 1.71) que en la asiática.11

En los sujetos que presentan el alelo A del FNT-alfa muestran aumento notorio en la
producción de citocinas que contribuye al mayor riesgo de trombocitopenia inmune
primaria. De la misma manera en estudio de metaanálisis señalan que el
polimorfismo de CD16 158F>V se asocia a mayor susceptibilidad a TIP, mientras
que otros como CD32 131H>R, no presentan mayor asociación.12 En niños con TIP,
el polimorfismo FCGR H13R no presenta mayor asociación de riesgo.13 No existe

evidencia para incluir la evaluación de asociaciones genéticas en pacientes con TIP.
En resumen, los mecanismos fisiopatológicos por los cuales las alteraciones en la
hemostasia ocasionan síndrome purpúrico son:
Disminución en la cuenta plaquetaria menor a 150 mil/mm3 (trombocitopenia).

Existen tres mecanismos fisiopatológicos principales: falta de producción o
disminución, incremento en la destrucción y secuestro. La falta en la
Pág 7/50
Hematología
producción o disminución puede ser debido a síndromes de falla medular

primarios o secundarios. (Tabla 2)
Tabla 2.
Trombocitopenia por disminución en la producción
Infección Falla Medular/Infiltración
VEB Leucemia
HIV Síndromes mielodisplásicos
HCV Otros tumores
Parvovirus AAA
Varicela – Zoster Genéticas
CMV Anemia de Fanconi
Rubeola Síndrome de Wiscott-Aldrich
Deficiencias nutricionales Disqueratosis congénita
Folatos, B12 Trombocitopenia con ausencia de radio
Hierro Trombocitopenia amegacariocítica
El incremento en la destrucción está generalmente asociado a causas mecánicas o

inmunológicas. (Tabla 3)
Tabla 3.
Trombocitopenia por incremento en la destrucción
Inmunológico Consumo
TIP SHU
Medicamentos PTT
LES CID
Infecciones Síndrome de Kasabach-Merritt
Síndrome de Evans Secuestro Esplénico
Mecánico Malaria
Diálisis Drepanocitosis
Prótesis valvulares Hipertensión portal
ECMO Hiperesplenismo
Pág 8/50
Hematología
El último mecanismo secuestro, se debe a la presencia de hemangiomas o

esplenomegalia. El síndrome purpúrico se presenta cuando la cuenta plaquetaria
disminuye por debajo de 30 mil/mm 3 , sin embargo, cuando se acompaña de

alteraciones en el endotelio vascular o existen deficiencias de proteínas de la
coagulación, la cifra para que se presente el síndrome purpúrico suele ser mayor.
Disfunción plaquetaria (tromobocitopatía). Las alteraciones funcionales de las

plaquetas pueden ser congénitas o adquiridas, estando afectadas la agregación
o la adhesión plaquetaria.14 (Tabla 4)
Tabla 4.
Defectos funcionales de las plaquetas congénitos y adquiridos.
Nombre/Causa Mecanismo afectado Defecto Molecular
Síndrome de Bernard
Adhesión Ausencia de GP Ib-V-IX
Soulier
Trombastenia de Glanzmann Agregación Ausencia de GP IIb-IIIa
Defecto de los factores Va
Disminución en la
Síndrome de Scott y Xa para unirse a la
generación de trombina
membrana plaquetaria
Defecto en el Defecto de la cadena
Enfermedades relacionadas
citoesqueleto del pesada IIA de la miosina
con el gen MYH9
megacariocito no muscular
Disminución en la
Ingesta de ácido acetil Inhibición de la COX-2 de
generación de
salicílico forma irreversible
Tromboxano A2
Deficiencia de factor de Von Willebrand. El principal mecanismo responsable
que ocasiona síndrome purpúrico es la alteración en la adhesión plaquetaria.15

Deficiencias de factores de coagulación comunes (VIII, IX), raras (I, V, VII, X,
XI).16
Pág 9/50
Hematología
Cuadro Clínico
El cuadro clínico es muy heterogéneo debido a que está presente en una gran
variedad de enfermedades, la púrpura puede ser:
Púrpura no palpable o macular. Causada por hemorragias dentro de las capas

de la epidermis, no hay inflamación de los vasos sanguíneos y se presenta
cuando existen disfunción endotelial o alteraciones en la hemostasia. Estas
lesiones maculares se pueden dividir de acuerdo con el tamaño en petequias,
cuando tienen un diámetro menor a 3 mm y equimosis cuando el diámetro es
mayor a 5 mm.
Púrpura palpable o papular. Resulta de una lesión inflamatoria en los vasos
sanguíneos, llamada vasculitis. Esta inflamación provoca elevación de la lesión
y permite la salida de sangre a través de la pared del vaso sanguíneo.17
Pérdida de la integridad vascular
Es la etiología más común en los niños, su tamaño varía milímetros a varios

centímetros. Generalmente estas lesiones se presentan en las extremidades
inferiores o en salientes óseas que incluyen los codos y las rodillas. (Figura 3)
Pág 10/50
Hematología
A diferencia de los hematomas el color de las equimosis no ayuda a establecer el

tiempo de evolución, pero cuando tienen un color rojo, azul o morado sugiere que la
lesión es reciente; un color amarillo, café o verde denota una lesión no reciente.
(Figura 4)
Pág 11/50
Hematología
Se debe de tener en cuenta que la aparición de equimosis en regiones no habituales

como la espalda, pecho o abdomen, pueden ser producto de maltrato infantil.
(Figura 5)
Infección. Algunos pacientes cuando cursan con infecciones graves pueden

desarrollarse un evento grave llamado “púrpura fulminans” que pone en
peligro la vida, comúnmente causado por Neisseria meningitidis, además de
otros microorganismos: varicela, Estreptococo del grupo A, Estreptococo
pneumoniae; el mecanismo principal por el cual producen síndrome purpúrico
es por la formación de microtrombos con necrosis tisular. (Figura 6)
Pág 12/50
Hematología
Existen también algunas infecciones virales propias de la infancia que causan

lesiones purpúricas como son: parvovirus, adenovirus y enterovirus. (Figura 7)
Pág 13/50
Hematología
Púrpura de Henoch-Schönlein. Es la causa más común de purpura palpable en
niños, la edad promedio de aparición es a los 6 años. 18 Es causada por el

depósito de complejos inmunes de tipo IgA1 en las paredes de los vasos
sanguíneos y en el mesangio del glomérulo renal ocasionando vasculitis.
Se manifiesta con la aparición de lesiones purpúricas palpables que van de 2 a 10

mm localizadas principalmente en extremidades inferiores limitada hasta la cintura
y en zonas de presión como rodillas, codos e incluso en las zonas donde se
encuentra el resorte del calcetín; por su distribución anatómica le da el nombre de
púrpura “en pantalón”. (Figura 8)
Pág 14/50
Hematología
Otras manifestaciones que pueden aparecer son: artritis, dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal y nefritis.2,18
Vasculitis por fármacos. También llamada vasculitis leucocitoclástica, afecta a

vasos de pequeño calibre; clínicamente aparece púrpura palpable y/o
petequias, en algunos pacientes pueden ocasionar síntomas sistémicos como
Pág 15/50
Hematología
fiebre, urticaria, artralgias y linfadenopatías; además algunos cambios en el

laboratorio: disminución del complemento y velocidad de sedimentación
globular incrementada. Los datos clínicos aparecen de 7 a 10 días posterior al
inicio de medicamento. (Figura 9)
Dentro de los fármacos asociados son: hidralazina, minocilina, propiltiouracilo,

sulfonamidas, penicilina, fenitoína y alopurino
Purpura neonatal fulminate. La forma congénita aparece en las primeras horas

de vida, se presenta en los neonatos con deficiencia grave de proteína C o
proteína S (generalmente <1% de actividad); el cuadro clínico consiste en
equimosis, trombosis arterial y venosa extensos y coagulación intravascular
diseminada. (Figura 10)
Pág 16/50
Hematología
Las formas adquiridas se presentan cuando existe descenso de los niveles de

actividad de la proteína C y/o proteína S, durante el transcurso de infecciones
bacterianas o virales
Deficiencia de vitamina C. Esta deficiencia se presenta en individuos con dietas

muy restrictivas, como en los casos de anorexia, retardo en el neurodesarrollo
o en el síndrome de hiperalimentación cuando se da aporte de vitamina C,
causando incapacidad para la síntesis de colágeno. Las manifestaciones
clínicas típicas se presentan en aquellos órganos y tejidos que contienen
colágeno como piel, cartílago, dentina y capilares. Las lesiones purpúricas
características son petequias con un halo blanquecino con un fondo
eritematoso.
Síndrome de Ehlers-Danlos. Engloba un grupo de enfermedades hereditarias
que se caracterizan por alteraciones en la estructura y síntesis del colágeno y
tejido conectivo. Se caracterizan por presentar hipermovilidad de las
articulaciones, hiperextensión, fragilidad cutánea y capilar, manifestándose
con equimosis y petequias. (Figura 11)
Pág 17/50
Hematología
Alteración en la hemostasia
Trombocitopenia inmune. Ocasionada a la destrucción incrementada de

plaquetas medida por anticuerpos contra antígenos plaquetarios. Se
caracteriza por la aparición súbita de petequias o equimosis con la disminución
en la cuenta plaquetaria en la citometría hemática. (Tabla 5)
Tabla 5.
Causas de trombocitopenia inmune
Idiopática
Trombocitopenia inmune primaria.
Secundaria
Inducida por infección (HIV, CMV, VHC, VEB, varicela).
Inducida por medicamentos (Valproato de Magnesio, Fenitoina, Furosemida).
Púrpura postransfusional.
Lupus eritematoso sistémico.
Anemia hemolítica autoinmune (Síndrome de Evans).
Hipertiroidismo.
Pág 18/50
Hematología
HIV: virus de inmunodeficiencia humana, CMV: citomegalovirus, VEB: virus de

Epstein bar
La causa más común en los niños es la trombocitopenia inmune primaria que

generalmente va precedida de infección viral, los anticuerpos van dirigidos
generalmente contra la glucoproteína de membrana IIb-IIIa; debe cumplir la
característica de tener trombocitopenia aislada en la citometría hemática y ausencia
de otro factor clínico que cause trombocitopenia.19 (Figura 12)
Pág 19/50
Hematología
Infiltración de la médula ósea. Cuando la médula ósea está infiltrada de forma

excesiva por células inmaduras o ajenas, provocando descenso en la médula
ósea funcional, ocasionando disminución de la producción plaquetaria y el
desarrollo de síndrome purpúrico caracterizado por petequias e inclusive
equimosis; la causa más común es cáncer como leucemia o neuroblastoma en
niños20 y mieloma múltiple en adultos.21
Trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal. Se presenta cuando las plaquetas

del feto expresan en su superficie antígenos heredados por el padre los cuales
carece la madre. El resultado es la formación de anticuerpos por la madre en
etapas muy tempranas del embarazo permitiendo la generación de anticuerpos
tipo IgG, estos atraviesan la placenta y se dirigen contra los antígenos
plaquetarios fetales provocando su destrucción por el sistema fagocítico-
mononuclear.1 (Figura 13)
Pág 20/50
Hematología
Existe trombocitopenia en los fetos y los neonatos muestran gran síndrome

purpúrico al nacimientos o dentro de las primeras 72 horas de vida, las lesiones
pueden ser petequias o equimosis y en casos graves hemorragia intracraneal.1,22
Trombocitopenias congénitas. Se deben a un defecto en la producción de

plaquetas, por lo que presentan trombocitopenia, causan síndrome purpúrico y
rara vez hemorragia importante que compromete la vida. Se mencionan a
continuación:
Trombocitopenia amegacariocítica. Se presenta desde el nacimiento y se
puede acompañar de malformaciones esqueléticas.23
Pág 21/50
Hematología
Síndrome de trombocitopenia con ausencia de radio. Los pacientes tiene

trombocitopenia de grado variable la cual puede mejorar con la edad,
además de ausencia de radio.23

Síndrome de Wiskott-Aldrich. se presenta desde los primeros meses de
vida, los pacientes tienen eczema, micro-trombocitopenia e
inmunodeficiencia; clínicamente presentan síndrome purpúrico, además
de tener disfunción plaquetaria.24

Síndromes relacionados con el gen MYH9. Incluyen la anomalía de May
Hegglin, Sebastian, Fechtner o Epstein; se acompañan de hipoacusia
neurosensorial, glomerulonefritis y cataratas, el síndrome purpúrico es de
grado variable dependiendo del fenotipo que expresen.24

Trombocitopenia inducida por medicamentos. Diversos medicamentos pueden
provocar trombocitopenia el mecanismo puede ser una daño directo en la
médula ósea o por un mecanismo inmunológico ya sea por la formación de
anticuerpos dirigidos contra glucoproteínas de superficie o funcionando como
un hapteno creando un nuevo antígeno creando entonces anticuerpos contra el
antígeno nuevo.25 (Tabla 6)
Tabla 6.
Medicamentos De Uso Común Que Causan Trombocitopenia25
Medicamento Mecanismo
Acetaminofen Inmune
Amiodarona Inmune
Antibióticos Beta – Lactámicos Inmune
Daptomicina Supresión de MO (dosis dependiente)
Etambutol Inmune
Furosemide Inmune
Haloperidol Inmune
Pág 22/50
Hematología
Ibuprofeno Inmune
Levofloxacino Inmune
Linezolid Supresión de MO (dosis dependiente)
Vacuna Srp Inmune
Naproxeno Inmune
Penicilina Inmune
Fenitoína Inmune
Piperacilina Inmune
Ranitidina Inmune
Rifampicina Inmune
Valproato De Mg Supresión de MO (dosis dependiente)
Vancomicina Inmune
MO: médula ósea, SRP: sarampión, rubéola, parotiditis
La gravedad del síndrome purpúrico está inversamente relacionado con la cuenta

plaquetaria, sin embargo los pacientes con trombocitopenia profunda
ocasionalmente tienen síndromes hemorrágicos.26

La trombocitopenia inmune inducida por fármacos es un síndrome clínico
potencialmente mortal que no se reconoce y es difícil de diagnosticar. Los criterios
clínicos pueden ayudar a determinar la probabilidad de que un fármaco sea la causa
de trombocitopenia, pero la confirmación del diagnóstico requiere pruebas de
laboratorio para demostrar la presencia de anticuerpos plaquetarios dependientes
de fármacos.
Los métodos de ensayo para estos ensayos deben ser capaces de demostrar la
dependencia del fármaco, la unión de inmunoglobulinas a las plaquetas, y la
especificidad de las plaquetas e idealmente deben ser reproducibles a través de los
laboratorios. Un problema vigente es que los métodos de prueba vigentes están
limitados por la falta de estandarización, por lo que se han emitido recomendaciones
especiales para asegurar el resultado de laboratorio en la evaluación de esta
modalidad de trombocitopenia inducida.27
Pág 23/50
Hematología
Síndromes de falla medular. Pueden ser congénitos y adquiridos; en estos

síndromes existe una disminución de la hematopoyesis condicionando además
de la trombocitopenia, disminución de otras líneas celulares, pudiendo
aparecer anemia, leucopenia, neutropenia, etc. Los síndromes de falla medular
congénitos debutan durante la primera infancia y se acompañan alteraciones
fenotípicas como talla baja, manchas café con leche, leucoplaquia, displasia
ungueal.26 Los síndromes de falla medular adquiridos aparecen de forma súbita

como el caso de anemia aplásica adquirida o leucemia aguda. La manifestación
clínica del síndrome purpúrico va en relación con la cuenta plaquetaria y las
comorbilidades asociadas.
La esplenomegalia de cualquier etiología es una de las principales causas de

trombocitopenia además de anemia y leucopenia; el aumento de tamaño de
este órgano provoca incremento en la filtración y la función fagocitaria
ocasionando dichas citopenias. Otra causa de trombocitopenia por secuestro es
la presencia de grandes hemangiomas, además también puede ocasionar
disminución en la cifra de hemoglobina y leucocitos que en conjunto se le
llama Síndrome de Kasabach Merritt.28 (Figura 14)
Pág 24/50
Hematología
El síndrome purpúrico rara vez se presenta debido a que la cifra de plaquetas no
desciende por debajo de 40 mil/mm 3, son obstante, el riesgo de hemorragia se

incrementa cuando existe disfunción endotelial, disfunción plaquetaria o deficiencia
de factores de la coagulación.
Disfunción plaquetaria. Las alteraciones en la función plaquetaria las podemos

clasificar en dos grupos:
Congénitas. Las más frecuentes son por alteraciones en la adhesión y
agregación plaquetaria. La Trombastenia de Glanzmann (TG) se
caracteriza por tener alteraciones cualitativas o cuantitativas de la
glucoproteína IIb-IIIa afectando la agregación plaquetaria, su patrón
Pág 25/50
Hematología
herencia es autosómica recesiva.14 El síndrome de Bernard Soulier (SBS)

tiene deficiencia o alteración en la glucoproteína Ib-V-IX el cual participa
en la adhesión plaquetaria al unirse al factor de Von Willebrand cuando
existe lesión vascular, además tiene la característica de tener la cuenta
plaquetaria baja y grandes; el patrón de herencia es autosómico recesivo
o dominante.14 Las manifestaciones hemorrágicas varían dependiendo del

grado de expresión de la enfermedad, puede ir desde síndrome purpúrico
leve caracterizado por equimosis hasta hemorragias que ponen en peligro
la vida.29
Adquiridas. El medicamento por excelencia que causa disfunción
plaquetaria es el ácido acetil salicílico el cual bloquea la vía de la
ciclooxigenasa afectando la agregación plaquetaria; los antiinflamatorios
no esteroideos como el Ibuprofeno, causa disfunción plaquetaria a través
de un mecanismo similar al ácido acetil salicílico. Una sola dosis de estos
medicamentos causa bloqueo irreversible de la vía de la ciclooxigenasa.30

Otros medicamentos asociados con disfunción plaquetaria son
antihistamínicos, fenotiazina, valproato de magnesio, guafenesín. La
uremia también causa disfunción plaquetaria, pudiéndose presentar
síndrome purpúrico.
Deficiencias de los factores de coagulación. Algunas deficiencias congénitas de
los factores de la coagulación pueden cursar con síndrome purpúrico.
Factor de Von Willebrand. Cuando existe deficiencia de le conoce con el
nombre de Enfermedad de Von Willebrand, esta deficiencia puede ser
cualitativa o cuantitativa del factor; es la deficiencia congénita más
frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y su patrón de herencia
Pág 26/50
Hematología
es autosómico dominante con penetrancia variable; en los pacientes

afectados causa de síndrome purpúrico que va desde equimosis aisladas
hasta epistaxis, gingivorrragia y menorragia.15

Factor VIII y Factor IX. La deficiencia cuantitativa del factor VIII se le
conoce como hemofilia A y a la deficiencia del factor IX hemofilia B. La
hemofilia A es la deficiencia hereditaria más frecuente y es 6 veces más
común que la hemofilia B, por su patrón de herencia el cual es ligado a X,
afecta principalmente a varones. Las manifestaciones clínicas dependen
de la gravedad de la enfermedad clasificada en función del porcentaje de
actividad del factor deficiente: leve (> 5%), moderada (1 – 5 %) y grave
< (1 %).31
Otros factores de coagulación. La deficiencia de otros factores de la
coagulación como el I, II, V, VII, X, XI y XIII pueden manifestarse con
síndrome purpúrico; la mayoría de los pacientes con deficiencias de estos
factores de coagulación tienen las pruebas de coagulación alterada (TP,
TTPa) y requieren de ensayos especiales para documentar la
deficiencia.16 (Tabla 7)
Tabla 7.
Manifestaciones clínicas en las deficiencias raras de los factores de coagulación
I II V VII X XI XIII
Epistaxis C C C C C C C
Cutáneo C – C C C C C
Menorragia C C C C O C O
Hematuria A R A R O A O
Umbilical C O A R C A C
GI O O O O C O O
Pág 27/50
Hematología
C: común, O: ocasional, A: ausente, R: raro, SI: sin información, GI:

gastrointestinal
Diagnóstico
Dentro del diagnóstico de síndrome purpúrico agudo la historia clínica y la

exploración física son fundamentales además de requerir rapidez y destreza para
identificar condiciones que pongan en peligro la vida del paciente y requieran
atención inmediata.
Historia clínica
Historia familiar de hemorragia

Se debe interrogar sobre los antecedentes de púrpura o hemorragias en los
miembros de la familia y en los familiares en primer grado; una historia
positiva de hemorragia sugiere patología hereditaria con Hemofilia A, Hemofilia
B, Enfermedad de Von Willebrand o trombocitopatías. Hay que destacar que
una historia familiar negativa no descarta la posibilidad de alguna coagulopatía
hereditaria, ya que se reporta que hasta en 30% de los pacientes con
hemofilia no existe, antecedentes familiares.31
En pacienes con TIP la presencia de hemorragia intracraneal ocurre hasta en 1.4 %

(IC 95 % 0.9 a 1.2 %) y 0.4 (IC 9 % 0.2 a 0.7 %) de los adultos y niños,
respectivamente; en la mayoría de los casos con TIP crónica. La presencia de
hemorragia grave ocurre en 9.6 % (IC 95 % 4.1 a 17.1) y 20.2 % (IC 95 % 10.0 a
32.9 %) de los adultos o niños con TP, respectivamente.32
Pág 28/50
Hematología
Historia personal previa de hemorragia

Es muy importante interrogar sobre la aparición previa de equimosis,
petequias, gingivorragia, epistaxis o menorragia, ya que ayuda a diferenciar si
se trata de un evento agudo o crónico. En caso de presentar hemorragias
previas, el sitio de hemorragia y las características ayudan a diferencias sobre
los mecanismos de coagulación afectados. (Tabla 8)
Tabla 8.
Manifestaciones clínicas con alteración en la hemostasia primaria o secundaria
Hemostasia primaria Hemostasia secundaria
Tejidos blandos, músculos
Sitio Piel, mucocutáneo
articulaciones
Hemorragia posterior a
Si No usualmente
cortes pequeños
Petequias Presentes Ausentes
Equimosis Pequeña, superficial Grandes, profundas, palpable
Hemartrosis Raro Común
Hemorragia después de
Inmediato Retardado
trauma o cirugía
Los antecedentes sobre procedimientos de reto como una cirugía o extracción

dental sin hemorragia excesiva, da la pauta para pensar que se trata de un
evento adquirido o agudo.
Antecedentes médicos previos. Los antecedentes de patologías previas como
hepatopatías, nefropatías, malabsorción y cardiopatías predisponen al paciente
a tener trombocitopenia, trombocitopatía o coagulopatía.
Es importante identificar la ingesta de medicamentos como ácido acetil
salicílico, cumarínicos, aines o la aplicación de heparina, debido a que una
sobredosis o la administración conjunta con otros medicamentos, incrementan
su efecto favoreciendo la hemorragia.
Pág 29/50
Hematología
Alimentación. Especialmente en los pacientes malnutridos o aquellos que

tienen dietas restrictivas para vitamina C o K.
Generalmente cuando los síntomas inician de forma muy temprana, se trata
de defectos congénitos.
Género. Algunas enfermedades por su patrón de herencia se manifiestan
exclusivamente en varones como el caso de las hemofilias; otras no tienen
distinción de género y pueden manifestarse por igual en hombres y mujeres
como son los defectos plaquetarios oenfermedad de Von Willebrand.
Inicio de los síntomas. Un inicio agudo sugiere una enfermedad adquirida por
otra parte el síndrome purpúrico recurrente desde la infancia sugiere un
problema congénito.
Exploración física
Hábitus exterior. La apariencia física del paciente es fundamental en la

evaluación inicial, un paciente con síndrome purpúrico con mal estado general,
palidez de tegumentos, adenomegalia, hepatoesplenomegalia o fiebre, sugiere
enfermedad grave por lo que el diagnóstico.
Es importante durante la exploración física determinar si se trata de purpura
vascular o por alteración en la hemostasia, al respecto cabe recordar que la
purpura vascular las lesiones son palpables y desaparecen a la digitopresión,
mientras que cuando existe alteración en la hemostasia las lesiones no
desaparecen a la digitopresión. La distribución de las lesiones es importante ya
que algunas patologías tienen distribución característica, además una
distribución poco habitual, supone huellas de maltrato. Es difícil determinar el
tiempo que tienen las lesiones purpúricas por su coloración, sin embargo, las
Pág 30/50
Hematología
lesiones rojas, azules o purpúricas sugiere lesión aguda, las lesiones antiguas
son amarillas, cafés o verdes. El tipo de lesión es muy importante: las
petequias indican trombocitopenia o disfunción plaquetaria, las hemorragias de
mucosas y equimosis en ausencia de petequias indican alteración en los
factores de coagulación. Las lesiones purpúricas generalmente tardan semanas
en desaparecer.
Adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia. Cuando se presentan de
forma conjunta con síndrome purpúrico, habrá que descartar leucemia aguda o
infecciones graves: estreptococo, herpes virus, Salmonella, etc.
Laboratorio
Los estudios de laboratorio iniciales necesarios para iniciar el abordaje del síndrome
purpúrico son los siguientes:
Citometra hemática completa y frotis de sangre periférica. La citometría

hemática llamada también biometría hemática (BH), es útil para evaluar la
cuenta plaquetaria y el volumen plaquetario medio, corroborando el
diagnóstico de trombocitopenia como causa de purpura. El frotis de sangre
periférica es útil para observar si existes células inmaduras o si existe reacción
leucoeritroblástica (presencia de formas celulares inmaduras, precursoras y
maduras en sangre periférica) que se presenta en síndromes de falla medular
o cuando existe hematopoyesis extramedular , también es útil para observar el
tamaño que tiene las plaquetas; la revisión del frotis de sangre periférica se
debe realizar por una persona capacitada para observar e identificar
alteraciones a través del microscopio .
Tiempo de protrombina (TP). Evalúa la vía extrínseca de la coagulación (factor
Pág 31/50
Hematología
VII).
INR. (Razón normalizada internacional). Útil en aquellos pacientes que se
encuentran en tratamiento con anticoagulantes oral de forma activa, ya que
un INR por arriba del rango esperado, tiene riesgo de desarrollar síndrome
purpúrico.
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa). Evalúa la vía extrínseca de
la coagulación (precalicreína, cininógeno de alto peso molecular, (factores XI,
IX, VIII, V).
Tiempo de Trombina (TT). Evalúa la vía común de la coagulación (factores X,
II, I).
Una vez realizado los estudios iniciales, es importante interpretar los resultados
para una orientación diagnóstica. (Tabla 9)
Tabla 9.
Orientación diagnóstica de acuerdo con resultados de laboratorio
Cuenta
Patología TP TTPa TT INR
Plaquetaria
Trombocitopenia inmune primaria
B N N N R
/secundaria
CID B P P P R
Deficiencia vitamina k N P P P R
Falla hepática inicial N/B P N N R/FR
Falla hepática avanzada B P P P FR
Paciente con anticoagulante lúpico N N P N R
Púrpura vascular N N N N R
Ingesta de cumarínicos N N P N FR
Hemofilia A o B N N P N R
Enfermedad de Von Willebrand N N P N R
Enfermedad de Von Willebrand (2b) B N P N R
Deficiencia de factor VII N P N N R
N= normal; B= bajo; P= prolongado; R= en rango; Fr= fuera de rango
Pág 32/50
Hematología
Tratamiento
El tratamiento del síndrome purpúrico debe basarse en el estado clínico del paciente
y del factor desencadenante, por lo tanto, conocer la etiología es fundamental para
brindar adecuada y oportuna atención. Bajo esta perspectiva el tratamiento se
puede clasificar de la siguiente manera:
Vasculitis
Alteraciones del tejido conjuntivo. Cuando existe deficiencia nutricional como
en el caso de escorbuto se debe administrar vitamina C una dosis inicial de
100 a 200 mg/día por 7 a 14 días y posteriormente dosis de mantenimiento 50
a 100 mg/día hasta la desaparición total del cuadro clínico, generalmente las
lesiones purpúricas desaparecen en un lapso de 2 a 4 semanas dejando
lesiones hipocrómicas.
Los pacientes que tiene riesgo de tener deficiencia de vitamina K (recién nacidos,
síndromes de mala absorción, atresia de vías biliares, pacientes en ayuno con
administración de antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado,
anticoagulación con cumarínicos) la administración de 1 a 2 mg de vitamina K es
suficiente para la resolución del síndrome purpúrico además de quitar el factor
causal de ser posible, si existiese además del síndrome purpúrico, síndrome
hemorrágico la administración de una dosis de plasma fresco a 10 mL/kg es
suficiente para remitir el cuadro clínico.
En el caso de alteraciones congénitas como Ehlers-Danlos el síndrome purpúrico no
es una urgencia médica, en estos pacientes hay que prestar mayor atención en
riesgos particularmente de urgencia como: rotura o disección arterial espontánea,
Pág 33/50
Hematología
rotura intestinal, fístula carótido-cavernosa o rotura uterina; el soporte psicológico

al paciente y la familia es esencial, se deben evitar traumatismos y realizar
ejercicios isométricos para fortalecer articulaciones para prevenir futuras
hemorragias.
Lesión tóxica o inflamatoria. Cuando la lesión es causada por algún

medicamento la suspensión de esta es primordial. En aquellos paciente que
reciben múltiples medicamentos se deberán suspender todos los
medicamentos que no sean absolutamente necesarios, si el paciente no puede
suspender el medicamento por alguna enfermedad crónica se debe cambiar
por otro medicamento con el mismo efecto esperado, pero de otro grupo, los
signos desaparecerán en algunos días a semanas, los pacientes con muchas
manifestaciones clínicas como artralgias, dolor óseo, dolor abdominal, cefalea;
las formas leves responden a tratamiento conservador que incluye reposo,
AINES, antihistamínicos y corticoides tópicos; las formas moderadas requieren
corticoides en dosis medias (prednisona 0.5 mg/kg/día), por último las formas
graves requerirán corticoides a dosis altas (prednisona 1 mg/kg/día).
En el síndrome purpúrico secundario a infección grave, se deben tomar cultivos de

sangre y orina con antibiograma para identificar el microorganismo causante y así
proporcionar tratamiento dirigido, la resolución del síndrome va de la mano con el
tratamiento de la infección. En los casos de infección grave, esta puede causar
coagulación intravascular diseminada (CID), en donde además del síndrome
purpúrico existirá síndrome hemorrágico, el tratamiento además de resolver la
causa subyacente, requerirá administración de concentrados plaquetarios, plasma
fresco y crioprecipitados.33
Reacción inmunológica. Cuando se trata de vasculitis asociadas a p-anca y/o c-

anca, el tratamiento debe ser liderado por un médico calificado como
Pág 34/50
Hematología
reumatólogo o i Clásicamente se emplean medicamentos con efecto citotóxico

(ciclofosfamida) e inmunosupresor (glucocorticoides), en la actualidad existen
otros tratamientos inmunosupresores y anticuerpos monoclonales sin embargo
las dosis y el seguimiento salen del objetivo de este capítulo por lo que invito
al lector a revisar literatura orientada a este tema.7
Los casos de púrpura de Henoch-Schönlein con gran sintomatología (dolor articular,

dolor abdominal, hematuria, hemorragia digestiva) requerirán la administración de
esteroide a dosis inmunosupresora (prednisona 1 -2 mg/kg) hasta limitar la
sintomatología; en ocasiones tiende a la cronicidad por lo que es muy importante
explicar a los padres sobre la evolución natural de la enfermedad, en los casos que
evolucionan a la cronicidad, las lesiones purpúricas reaparecerán junto con
sintomatología sistémica requiriendo nuevamente tratamiento; la lesión renal se
establece desde el inicio y requerirá seguimiento para valoración de la función
renal.18
Trastornos plaquetarios. Los pacientes que tienen algún trastorno de la función

plaquetaria se les recomienda ser tratados en centros con servicios de
laboratorio especial y banco de sangre. La prevención en estos pacientes es
fundamental, orientándolos en no practicar deportes de contacto, recibir
vacunas contra hepatitis B, no utilizar antiinflamatorios no esteroideos,
adecuada higiene dental; capacitar a los familiares para que lo asistan en caso
de hemorragia aguda.
Los pacientes que presentan epistaxis se pueden tratar con medidas locales como
compresión o tapones impregnados con antifibrinolíticos (ácido amino caproico o
ácido traxenámico). Aquellos pacientes que serán sometidos a algún procedimiento
dental o quirúrgico, además de medidas locales como compresión y agentes
fibrinolíticos, en ocasiones requerirán la administración intravenosa de
Pág 35/50
Hematología
desmopresina, concentrados plaquetarios o factor VII recombinante,

particularmente en los casos de Trombastenia de Glanzman (TG) y Síndrome de
Bernard Soulier (SBS).29

La mujeres adolescentes quienes inician menarca, especialmente aquellas con TG y
BS, generalmente se asocian con grandes hemorragias que inclusive requerirán
terapia transfusional, en estos casos se logrará la hemostasia con dosis altas de
estrógenos con progestágenos inicialmente y posteriormente la administración de
contraceptivos orales por dos a tres meses; una opción en las mujeres que está
contraindicada la contracepción oral es la administración de acetato de
medroxiprogesterona de depósito cada 3 meses .
En las trombocitopatías adquiridas por aspirina u otros AINES la medida inicial debe
ser suspender el tratamiento antiagregante, el efecto es irreversible y durará
aproximadamente 5 a 7 días lo que corresponde a la vida media de la plaqueta; si al
síndrome purpúrico se agrega síndrome hemorrágico importante o requiere algún
procedimiento quirúrgico de urgencia, se deben transfundir concentrados
plaquetarios a las siguientes dosis:
Neonatos y lactantes: 10 mL/kg/dosis.

Prescolares y escolares: 1 Unidad por cada 10 kg de peso.
Adolescentes y adultos: 4 Unidades por m2 de SC.
Los pacientes con trombocitopenia secundaria síndrome de falla medular congénita

o adquirida, el tratamiento debe hacerse con base en las manifestaciones clínicas
del paciente y en este caso la administración de concentrados plaquetarios ya sea
de forma profiláctica que se recomienda en pacientes con cuenta plaquetaria menor
a 20 mil/mm3 sin gran síndrome purpúrico o terapéutico cuando existe hemorragia

muco-cutánea importante, el objetivo es alcanzar una cuenta plaquetaria mayor a
40 mil/mm3.
La trombocitopenia aloinmune fetal-neonatal la transfusión de concentrados
Pág 36/50
Hematología
plaquetarios desleucocitados es el tratamiento inicial, lo ideal es transfusión dirigida

de concentrados plaquetarios desplasmatizados obtenidos de la madre, pero la
mayoría de las veces no es factible esta práctica. El objetivo es mantener la cuenta
plaquetaria >30 mil/mm3 en recién nacidos de término y >50 mil/mm3 en recién
nacidos prematuros, esta cifra se debe mantener durante las primeras 72 a 96
horas debido al alto riesgo de hemorragia intracraneal en este periodo.22 Cuando no

hay buena respuesta se puede administrar inmunoglobulina G humana (IgG)
polivalente dosis 1 g/kg/día de uno a tres días dependiendo de la respuesta; 34

conjuntamente se puede adicionar metilprednisolona dosis 30 mg/kg/día en bolo
durante tres días, debiendo considerar el aumento en el riesgo de infección
agregada.35
En la trombocitopenia inmune primaria de reciente diagnóstico el tratamiento se
basa en la cuanta plaquetaria y las manifestaciones clínicas. (Algoritmo 1)
Pág 37/50
Hematología
Sólo una proporción de los pacientes con TIP desarrollan sangrado severo. En
pacientes que no tienen sangrado manifiesto, pero con recuento plaquetario
persistentemente bajo, el riesgo de sangrado no está claro. Sin embargo, las
toxicidades del tratamiento también aumentan con la edad. El recuento de
plaquetas da alguna indicación de riesgo de sangrado, pero no todos los pacientes
sangran debido al bajo recuento de plaquetas.25 Las pruebas de sangrado, como la

tromboelastografía, pueden tener un papel en la predicción de sangrado, pero no se
utilizan habitualmente.
Como guía general, los adultos que tienen recuentos de plaquetas persistentes por
encima de 30 mil/ mm3, no tienen riesgo de sangrado grave. A menos de que
tengan sangrado activo, en pacientes con TIP y cuenta de plaquetas superior a 30
Pág 38/50
Hematología
mil requerirá tratamiento específico. La decisión de tratar a adultos con recuento de

plaquetas entre 10 y 30 mil plaquetas depende de otros factores: edad, actividad,
impacto psicológico de plaquetas bajas, fatiga, hemorragia y hematomas y otras
comorbilidades. La morbilidad también influye en las decisiones de tratamiento, por
ejemplo, la presencia de stents cardíacos o válvulas cardíacas, la necesidad de
agentes antiplaquetarios o la anticoagulación. Las recomendaciones generales son
mantener el recuento de plaquetas por encima de 50 mil si se necesitan agentes
anticoagulantes o antiplaquetarios.35 Sin embargo, esto no siempre es posible y los

pacientes pueden tener infartos de miocardio en recuentos de plaquetas menores de
30 mil. Los recuentos específicos de plaquetas pueden ser menos útiles que los
síntomas de sangrado.35
La presencia de datos de sangrado que puede complicar la vida o función del
paciente es un criterio esencial a considerar en las opciones terapéuticas.35
El manejo de pacientes con trombocitopenia inmune (TIP) en los últimos 15 años,

ha mejorado en la práctica, con la aparición de diferentes modalidades de
intervención y reducción progresiva de la necesidad de esplenectomía.
Aunque esto ha mejorado la atención clínica, aún quedan muchos desafíos
terapéuticos. No hay una prueba diagnóstica, no hay biomarcadores para el
tratamiento directo y son pocos estudios comparativos para ayudar a la toma de
decisiones apropiadas.35
El desarrollo de pautas actualizadas es difícil con poca evidencia de alto grado. El
tratamiento de primera línea continúa siendo los esteroides e inmunoglobulinas
intravenosas (IVIG), aunque a menudo son mal tolerados y no curativos. Los
tratamientos de segunda línea incluyen al rituximab, agentes inmunosupresores,
tales como azatioprina y micofenolato de mofetilo, y el receptor de agonistas de la
trombopoietina como el romiplostim o el eltrombopag.35
Pág 39/50
Hematología
No hay diferencias clínicas significativas que ayuden al clínico a decidir sobre una u
otra variedad de inmunoglobulina a emplear en pacientes con TIP.36,37

No hay estudios comparativos para decidir entre estos agentes y el tratamiento es
generalmente individualizado, dependiendo de la comorbilidad. El uso de la
esplenectomía ha disminuido y generalmente está reservado para pacientes con
enfermedades crónicas, aunque la posición exacta de la esplenectomía es objeto de
debate. Una comprensión más profunda de la causa de la enfermedad en pacientes
individuales puede ayudar a guiar el tratamiento.35

Existen varios medicamentos que se pueden utilizar como primera línea de
tratamiento, el efecto esperado es inmunosupresor e inmunorregulador. (Tabla 10)
En los niños hay que destacar que más de 60 % de los casos la enfermedad se
autolimita, por lo que pacientes con cifra de plaquetas arriba de 30 mil/mm3 y sin
gran síndrome hemorrágico solo pueden vigilarse.19

La primera línea de tratamiento de la TIP se encuentra aceptada al menos por
consenso. La segunda línea de tratamiento, tanto para niños como para adultos
muestra falta de estudios clínicos controlados y la mayor parte de la experiencia
proviene de estudios descriptivos o de cohorte a partir de experiencias
institucionales.38
Tal es el ejemplo, para el micofenolato de mofetil, que reduce la proliferación de
linfocitos B y T mediante la inhibición de la inodín monofosfato deshidrogenasa, con
reportes descriptivos en adultos y niños presenta respuesta inicial hasta 50 % y
respuesta completa en la tercera parte de ellos.39
Tabla 10.
Medicamentos utilizados en la TIP35,38,40
Tratamiento Niños Adultos
Pág 40/50
Hematología
Ø Dexametasona
Ø Prednisona Ø Prednisona
Primera línea Ø Ig Humana G Ø Metilprednisolona
Ø Ig anti-D Ø Ig humana G
Ø Ig anti-D
Ø Corticoesteroides
Ø Alcaloides de la vinca
Ø Agonista del rTPO
Ø Micofenolato de mofetil
Segunda línea Ø Rituximab
Ø Danazol
Ø Esplenectomía
Ø Rituximab
Ø Esplenectomía
Tercera línea Ø Agonista del rTPO
Ø Rituximab
Ø Inmunosupresores
Ig: inmunoglobulina; rTPO: receptor de trombopoyetina
La segunda y tercera línea de tratamiento de pacientes con TIP, deberá estar

inequívocamente en manos del hematólogo. En especial por su alto costo y la
elevada frecuencia de los eventos adversos a corto y largo plazo que representan
las intervenciones terapéuticas incluidas en estas dos últimas líneas de
tratamiento.41,42
En el caso específico de TIP en pacientes pediátricos, existe amplia variabilidad en la
práctica. Las guías del Reino Unido recomiendan que los niños no reciban
tratamiento a menos que estén sangrando. Esto ha resultado en un menor número
de niños tratados prolongadamente con esteroides y ha sido muy exitoso para los
niños que tienen TIP aguda sin hemorragia ni hematomas y van hacia una rápida
remisión.
Sin embargo, algunos niños tienen hematomas y hemorragias significativas, lo que
puede tener un impacto en su calidad de vida relacionada con la salud, con
reducción en la participación escolar y deportiva.
Para estos niños, el tratamiento puede tener un impacto positivo. A nivel
internacional, muchos centros continúan tratando a los niños rutinariamente con
Pág 41/50
Hematología
recuentos de plaquetas inferiores a 20 mil. Las opciones de tratamiento para los

niños son similares a los adultos. Hasta ahora, tanto eltrombopag como romiplostim
han mostrado buena eficacia y tolerabilidad en niños con TIP.38Las dosis más altas
parecen ser necesarias en los niños.35

Para la mayoría de los niños, la duración del tratamiento puede ser sólo de unos
pocos años, reduciendo aún más la toxicidad del tratamiento mientras se mejora la
calidad de vida. Si una proporción de niños puede ir a remisión con estos agentes,
sin la inmunosupresión de otros agentes, estos podrían convertirse en el
tratamiento de elección para los niños con TIP persistente y crónica. Se necesitan
requieren estudios clínicos aleatorios para evaluar el impacto de las intervenciones
en niños con TIP aguda.
A pesar de las guías de práctica clínica existentes, se recomienda esperar y
observar a los niños con TIP y sin sangrado o condición de riesgo, una gran
proporción de niños sin sangrado significativo son sometidos innecesariamente a
estudios invasivos de médula ósea (6.4 a 9.5 %), así como a intervenciones
farmacológicas excesivas.43
La transfusión de concentrados plaquetarios está indicada en aquellos pacientes con
hemorragia profusa que ponga en peligro la vida del paciente como intracraneal y/o
intrabdominal o aquellos pacientes que requieran cirugía urgente; si bien la cuenta
plaquetaria no incrementará con la transfusión, pero ayudará a la formación del
coágulo primario iniciando así la hemostasia.
Alteración de los factores de la coagulación. La purpura fulminans neonatal

debe recibir un tratamiento temprano y agresivo, ya que las secuelas son
devastadoras; en el país no se cuenta con proteína C o proteína S
recombinante, por lo que la única manera de aportar estos factores deficientes
es a través de plasma fresco dosis 10 – 20 ml/kg cada 8 – 12 h hasta que se
resuelvan las manifestaciones clínicas. De forma conjunta se debe administrar
Pág 42/50
Hematología
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, en este caso

enoxaparina 1.5 mg/kg subcutáneo cada 12 horas; la terapia anticoagulante
se mantendrá a pesar de que se hayan resuelto los datos clínicos y se deberá
enviar al paciente a valoración por hematólogo pediatra.
En la enfermedad de Von Willebrand cuando hay hemorragia muco-cutánea

importante requiere la administración del factor deficiente; en el país se cuenta con
derivados plasmáticos que contienen FvW/FVIII (Wilate®, Immunate®), una sola

dosis de factor de 30 % a 40 %/kg de peso, ayuda a limitar el síndrome purpúrico,
las dosis subsecuentes van en relación de las manifestaciones clínicas y la vida
media del facto administrado la cual es de 8 a 12 horas.
Para el síndrome purpúrico asociado a deficiencia de otros factores de la
coagulación, no está indicado la administración de factores recombinantes o plasma
fresco, pues son manifestaciones hemorrágicas menores. El tratamiento está
indicado para hemorragias mayores, dicho tratamiento sale del objetivo principal del
presente capítulo, por lo que se invita al lector a revisar la literatura
correspondiente.16
Complicaciones
El síndrome purpúrico como se mencionó previamente es secundario a hemorragia

muco-cutánea que por su naturaleza es leve. La complicación más devastadora que
se presenta en la purpura vascular de la infancia es la nefritis en los pacientes con
púrpura de Henoch-Schönlein, esta puede evolucionar a insuficiencia renal crónica
con la necesidad de terapia de sustitución renal; cabe destacar que es parte de la
evolución natural de la enfermedad y el grado de afección depende del tipo de
respuesta de cada persona sin existir tratamiento preventivo.
Otra complicación grave en los pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein se
Pág 43/50
Hematología
presenta a nivel intestinal: invaginación intestinal y/o perforación requiriendo

tratamiento quirúrgico.
Las mayores complicaciones se presentan en aquellos pacientes que tienen
deficiencias de factores de coagulación como hemofilia, enfermedad de Von
Willebrand o aquellos pacientes con coagulopatías complejas como los pacientes con
cirrosis hepáticas quienes además del síndrome purpúrico, desarrollarán hemorragia
en otros sitios que podrían comprometer la vida (sistema nervioso central,
gastrointestinal).
Los pacientes con trombocitopenia inmune con hemorragia significativa considerada
cuando existe: epistaxis con una duración mayor de cinco minutos, hemorragia
gastrointestinal o hemorragia muco-cutánea que requiere hospitalización y/o
transfusión de concentrado eritrocitario, se presenta afortunadamente en 3 % en
niños y 9.6 % en adultos.
La hemorragia intracraneal de presenta aproximadamente en 0.5 % en niños y
1.4 % en adultos; 32,44 algunos factores de riesgo que incrementan el riesgo de

hemorragia significativa son: ingesta previa de AINES, cuenta plaquetaria <20
mil/mm3 y hemorragia menor previa.32

Aunque la hemorragia es la complicación más común de los pacientes con TIP,
eventualmente se pueden presentar otras condiciones como es el caso de la
enfermedad tromboembólica. En adultos con TIP, más aún en los sometidos a
esplenectomía, se puede presentar tromboembolismo venoso 1.95 % o arterial
6.25 %.45
En reporte de tres estudios poblacionales en Dinamarca, USA y Reino Unido, la
incidencia ajustada a 100 años pacientes de tromboembolismo arterial es del 1.0 a
2.8, comparada en el 0.7 a 1.8 de grupos sin TIP; para tromboembolismo venoso en
pacientes con TIP varía del 0.4 a 0.7 años-persona, comparado con 0.1 a 0.4 de
pacientes sin TIP.46 El principal factor de riesgo asociado a la presencia de trombosis

(arterial y venosa) en pacientes con TIP es la existencia de alteraciones de
laboratorio como el anticoagulante lúpico (OR 6.11. IC 95 % 3.40 a 10.9),
Pág 44/50
Hematología
anticuerpos anticardiolipinas (OR 2.14. IC 95 % 11.1 a 4.12), mientras que es
inconsistente la asociación con los anti-B2-GP1.47

La coexistencia de diferentes condiciones de comorbilidad en niños o adultos con TIP
es amplia y con sustento insuficiente en la evidencia científica como para emitir
recomendaciones sólidas. Por ejemplo, en el caso de trauma encefálico en niños con
TIP, la mortalidad es hasta 23 % y las secuelas neurológicas graves hasta en el 13
de los pacientes afectados.48
Referencias
1. Strong NK, Eddleman KA, Diagnosis and management of neonatal alloimmune

thrombocytopenia in pregnancy. Clin Lab Med, 2013;33(2):311‑25.
2. Trnka P. Henoch-Schonlein purpura in children. J Paediatr Child Health,
2013;49(12):995-1003.
3. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of
Henoch-Schonlein purpura. Eur J Pediatr, 2010;169(6)643-50.
4. Cáceres MJ, et al. Púrpura de Henoch-Schönlein. Reporte de 105 pacientes
pediátricos. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 2006;63(5):8.
5. Jaime PJC, et al. Panorámica de la púrpura trombocitopénica inmunológica en
el Noreste de México. Experiencia en un Centro de Referencia. Revista de
Hematología de México, 2013;14:7.
6. Meillon LA, et al. Primary immune thrombocytopenia in adults in Mexico:
national characteristics and the relation to international literature. Gac Med
Mex, 2014;150.4:279-88.
7. McKinney EF, et al. The immunopathology of ANCA-associated vasculitis.
Pág 45/50
Hematología
Semin Immunopathol, 2014;36.4:461-78.

8. Iván FRO, et al. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de
Anestesiología, 2014;37.2:5.
9. Inc., M.i.M., Platelet Adhesion and Aggregation, in Hematology, A.D.D. Library,
Editor 2017.
10. Plummer ES, Crary SE, Buchanan GR. Prominent forehead hematomas
(“goose-eggs”) as an initial manifestation of hemophilia. J Pediatr,
2013;163.6:1781-3.
11. Zhang J, et al. Association Between TNF-alpha -308G/A Polymorphism and
Risk of Immune Thrombocytopenia: A Meta-Analysis. Genet Test Mol
Biomarkers, 2017;21.2:80-85.
12. Xu J, et al, CD16 and CD32 Gene Polymorphisms May Contribute to Risk of
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Med Sci Monit, 2016;22:2086-96.
13. Wang D, et al. FCGR2A rs1801274 polymorphism is associated with risk of
childhood-onset idiopathic (immune) thrombocytopenic purpura: evidence
from a meta-analysis. Thromb Res, 2014;134.6:1323-7.
14. Nurden AT, Freson K, Seligsohn U. Inherited platelet disorders. Haemophilia,
2012;18.4:154-60.
15. Ng C, Motto DG, Di Paola J. Diagnostic approach to von Willebrand disease.
Blood, 2015;125.13:2029-37.
16. Acharya SS. Rare bleeding disorders in children: identification and primary
care management. Pediatrics, 2013;132(5):882-92.
17. A, MQ, et al., Enfermedades de la hemostasia primaria. Púrpuras vasculares.
Enfermedades de las plaquetas. Medicine, 2016;12.22:8.
18. Chen JY, Mao JH. Henoch-Schonlein purpura nephritis in children: incidence,
pathogenesis and management. World J Pediatr, 2015;11(1):29-34.
Pág 46/50
Hematología
19. Michel M. Immune thrombocytopenia nomenclature, consensus reports, and

guidelines: what are the consequences for daily practice and clinical research?
Semin Hematol, 2013;50(1):S50-4.
20. General C.d.S., GPC diagnóstico temprano y oportuno de leucemia aguda en la
infancia y adolescencia en el primer nivel de atención., in SSA-061-08, I. SSA,
ISSSTE, SEDENA, SEMAR, Editor 2008: Mexico.
21. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for
the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol, 2014;15(12):e538-48.
22. Peterson JA, et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia: pathogenesis,
diagnosis and management. Br J Haematol, 2013;161(1):3-14.
23. Wegman OT, Savage SA. The genomics of inherited bone marrow failure: from
mechanism to the clinic. Br J Haematol, 2017;177(4):526-42.
24. Ariga T. Wiskott-Aldrich syndrome; an x-linked primary immunodeficiency
disease with unique and characteristic features. Allergol Int,
2012;61(2):183‑9.
25. Arnold DM, et al. Approach to the diagnosis and management of drug-induced
immune thrombocytopenia. Transfus Med Rev, 2013;27(3):137-45.
26. Reese JA, et al. Identifying drugs that cause acute thrombocytopenia: an
analysis using 3 distinct methods. Blood, 2010;116(12):2127-33.
27. Arnold DM, et al. Recommendations for standardization of laboratory testing
for drug-induced immune thrombocytopenia: communication from the SSC of
the ISTH. J Thromb Haemost, 2015;13(4):676-8.
28. O’Rafferty C, et al. Recent advances in the pathobiology and management of
Kasabach-Merritt phenomenon. Br J Haematol, 2015;171(1):38-51.
29. Seligsohn U. Treatment of inherited platelet disorders. Haemophilia,
2012;18(4):161-5.
Pág 47/50
Hematología
30. Lei J, et al. Mechanistic insights into a classic wonder drug–aspirin. J Am Chem
Soc, 2015;137(1):70-3.
31. Franchini M, Mannucci PM. Hemophilia A in the third millennium. Blood Rev,
2013;27(4):179-84.
32. Neunert C, et al. Severe bleeding events in adults and children with primary
immune thrombocytopenia: a systematic review. J Thromb Haemost,
201;13(3):457-64.
33. Iba T, et al. New therapeutic options for patients with sepsis and disseminated
intravascular coagulation. Pol Arch Med Wewn, 2014;124(6):321-8.
34. Bakchoul T, et al. Management of infants born with severe neonatal
alloimmune thrombocytopenia: the role of platelet transfusions and
intravenous immunoglobulin. Transfusion, 2014;54(3):640-5.
35. Cooper N. State of the art – how I manage immune thrombocytopenia. Br J
Haematol, 2017;177(1):39-54.
36. Frenzel W, et al. Tolerability and safety of Octagam(R) (IVIG): a post-
authorization safety analysis of four non-interventional phase IV trials. Int J
Clin Pharmacol Ther, 2016;54(11):847-55.
37. Kovaleva L, et al. Safety and efficacy of a 10% intravenous immunoglobulin
preparation in patients with immune thrombocytopenic purpura: results of two
international, multicenter studies. Immunotherapy, 2016;8(12):1371-81.
38. Buchbinder D, Nugent D, Hsieh L. Spotlight on romiplostim in the treatment of
children with chronic immune thrombocytopenia: design, development, and
potential place in therapy. Drug Des Devel Ther, 2017;11:1055-63.
39. Miano M, et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of children with
immune thrombocytopenia and Evans syndrome. A retrospective data review
from the Italian association of paediatric haematology/oncology. Br J
Pág 48/50
Hematología
Haematol, 2016;175(3):490-5.
40. Marangon M, et al. Rituximab in immune thrombocytopenia: gender, age, and
response as predictors of long-term response. Eur J Haematol,
2017;98(4):371-7.
41. Cines DB, et al. Integrated analysis of long-term safety in patients with chronic
immune thrombocytopaenia (ITP) treated with the thrombopoietin (TPO)
receptor agonist romiplostim. Int J Hematol, 2015;102(3):259-70.
42. Lopez MF, et al. Cost-per-responder analysis comparing romiplostim to
rituximab in the treatment of adult primary immune thrombocytopenia in
Spain. Med Clin (Barc), 2015;144(9):389-96.
43. Witmer CM, et al. Multicenter Cohort Study Comparing U.S. Management of
Inpatient Pediatric Immune Thrombocytopenia to Current Treatment
Guidelines. Pediatr Blood Cancer, 2016;63(7):1227-31.
44. Moulis G, et al. Epidemiology of incident immune thrombocytopenia: a
nationwide population-based study in France. Blood, 2014;124(22):3308-15.
45. Doobaree IU, et al. Thromboembolism in adults with primary immune
thrombocytopenia: a systematic literature review and meta-analysis. Eur J
Haematol, 2016;97(4):321-30.
46. Langeberg WJ, et al. Thromboembolism in patients with immune
thrombocytopenia (ITP): a meta-analysis of observational studies. Int J
Hematol, 2016;103(6):655-64.
47. Moulis G, et al. Risk of thrombosis in patients with primary immune
thrombocytopenia and antiphospholipid antibodies: A systematic review and
meta-analysis. Autoimmun Rev, 2016;15(3):203-9.
48. Alterkait A, Jamjoom R, Ratnapalan S. Head trauma and intracranial
hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr
Pág 49/50
Hematología
Emerg Care, 2015;316:454-8.
Pág 50/50

Síndrome Purpúrico Agudo PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Síndrome Purpúrico Agudo PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Unidad XI - Medicina interna

Síndrome Purpúrico Agudo

Octavio Martínez Villegas

Héctor Alfredo Baptista González

La palabra púrpura deriva de latín purpura que a su vez es un préstamo de la

Síndrome Purpúrico Agudo

afirmativos sugieren la presencia de enfermedad grave. El tipo de lesión,

un ejemplo característico la púrpura de Henoch-Schönlein.2

Es difícil conocer la epidemiología de los síndromes purpúricos en nuestro país

alcanzando un máximo de 70 por cada 100 mil al año en la edad de 2 a 6 años.3

respiratoria aguda en 30 – 50 % de los casos.3 Un estudio realizado en nuestro país

mitad de los casos se presentaron en los meses invernales.4

Síndrome Purpúrico Agudo

infección de vías respiratorias superiores y SAAF, 5 otro estudio multicéntrico

Fisiopatología y biología molecular

El síndrome purpúrico puede ocasionarse debido a lesión vascular o por alguna

Los vasos sanguíneos constituyen un sistema cerrado de conducto que llevan la

Síndrome Purpúrico Agudo

por un sistema de uniones íntimas: zonula occludens, discontinuas fascia ocludens y

perinuclear dirigido contra la mieloperoxidasa (p-ANCA).7

Alteración del tejido conjuntivo vascular o perivascular.

Síndrome Purpúrico Agudo

La hemostasia se divide en primaria y en secundaria en donde participan: el

endotelio vascular, las plaquetas y las proteínas de la coagulación,8 cada uno de

La hemostasia primaria inicia posterior a lesión endotelial con la exposición de

Willebrand, a esto se le conoce como adhesión plaquetaria9. (Figura 1)

Síndrome Purpúrico Agudo

Este proceso de adhesión provoca la activación de vías de señalización dentro de la

través del mismo mecanismo, a este proceso se le llama agregación.9 (Figura 2)

Síndrome Purpúrico Agudo

La hemostasia secundaria es un proceso por el que se producen un conjunto de

caucásica (OR 1.35, IC 95 % 1.07 a 1.71) que en la asiática.11

el polimorfismo FCGR H13R no presenta mayor asociación de riesgo.13 No existe

Disminución en la cuenta plaquetaria menor a 150 mil/mm3 (trombocitopenia).

Síndrome Purpúrico Agudo

producción o disminución puede ser debido a síndromes de falla medular

El incremento en la destrucción está generalmente asociado a causas mecánicas o

Síndrome Purpúrico Agudo

El último mecanismo secuestro, se debe a la presencia de hemangiomas o

disminuye por debajo de 30 mil/mm 3 , sin embargo, cuando se acompaña de

Disfunción plaquetaria (tromobocitopatía). Las alteraciones funcionales de las

o la adhesión plaquetaria.14 (Tabla 4)

Deficiencia de factor de Von Willebrand. El principal mecanismo responsable

que ocasiona síndrome purpúrico es la alteración en la adhesión plaquetaria.15

Síndrome Purpúrico Agudo

Púrpura no palpable o macular. Causada por hemorragias dentro de las capas

y permite la salida de sangre a través de la pared del vaso sanguíneo.17

Pérdida de la integridad vascular

Es la etiología más común en los niños, su tamaño varía milímetros a varios

Síndrome Purpúrico Agudo

A diferencia de los hematomas el color de las equimosis no ayuda a establecer el

Síndrome Purpúrico Agudo

Se debe de tener en cuenta que la aparición de equimosis en regiones no habituales

Infección. Algunos pacientes cuando cursan con infecciones graves pueden

Síndrome Purpúrico Agudo

Existen también algunas infecciones virales propias de la infancia que causan

Síndrome Purpúrico Agudo

Púrpura de Henoch-Schönlein. Es la causa más común de purpura palpable en

niños, la edad promedio de aparición es a los 6 años. 18 Es causada por el

Se manifiesta con la aparición de lesiones purpúricas palpables que van de 2 a 10

Síndrome Purpúrico Agudo

Otras manifestaciones que pueden aparecer son: artritis, dolor abdominal,

hemorragia gastrointestinal y nefritis.2,18