1

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Vicente J. Turn Gil

NDICE:

PRESENTACIN

1. INTRODUCCIN

2. BASES NEUROBIOLGICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

3. FISIOLOGA DE LA NUTRICIN

4. NECESIDADES NUTRITIVAS

5. NUTRICIN Y EVALUACIN DEL PACIENTE

6. HISTORIA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

7. ASPECTOS CULTURALES DE LA ALIMENTACIN

8. CONCEPTO Y DEFINICIN DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS T.C.A

10. EPIDEMIOLOGA Y ETIOPATOGENIA

11. FACTORES DE RIESGO EN LOS T.C.A

12. CLNICA Y COMORBILIDAD DE LOS T.C.A

13. BULIMIA NERVIOSA E IMPULSIVIDAD

14. COMPLICACIONES FISICAS DE LOS T.C.A

15. EVALUACIN PSICOLGICA

16. OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS T.C.A

17. TRATAMIENTO CONDUCTUAL Y PSICOLGICO DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

18. INTERVENCIN TERAPUTICA CON LA FAMILIA.

19. LA PREVENCIN Y CONCIENCIACIN FAMILIAR EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL Y REAS BSICAS

20. LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN Y EL DEPORTE

21. DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

22. TRATAMIENTO DE LOS TCA EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL Y REAS BSICAS

23. PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

24. PROGRAMAS PSICOEDUCATIVOS

25. ENCUESTAS PARA LA DETECCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

26. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA BULIMIA NERVIOSA

27. BULIMIA NERVIOSA Y TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

28. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ATRACONES Y LA BULIMIA NERVIOSA MULTIMPULSIVA

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

BIBLIOGRAFA EN CASTELLANO

BIBLIOGRAFA EN INGLS
 2

PRESENTACIN:

En la prctica clnica diaria, nos podemos encontrar con muchas pacientes que manifiestan haber modificado sus hbitos alimentarios.

Algunas, ante situaciones estresantes o ansiosas no cesan de picar comida. Otras ingieren alimentos en exceso y a deshora, y las

terceras hacen dietas restrictivas con finalidades estticas. Y todas estn preocupadas por la repercusin que estos comportamientos

puedan tener en su imagen corporal.

Como consecuencia estas conductas pueden convertirse en patolgicas, las que presentan atracones, vomitan o se purgan para evitar

la ganancia de peso, las que restringen la dieta, presentan un adelgazamiento progresivo que se pudo iniciar a raz de una

preocupacin excesiva por el peso y la imagen corporal.

En nuestra sociedad cada vez se presta ms atencin a la alimentacin y a la dieta. Se habla de la importancia de seguir una "dieta

sana" entendiendo como tal una dieta baja en caloras, pobre en grasas y azcares y sin condimentos. Por otra parte se sobre valora

la figura extremadamente delgada. El estar delgado y tener una figura estilizada se consideran en nuestro medio como valores

personales muy positivos. De ah que con este fin muchos adolescentes, principalmente mujeres practiquen dietas restrictivas.

Se calcula que alrededor del 10% de la poblacin femenina de menos de 30 aos presenta algn problema alimentario. Aunque la

anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son las entidades diagnsticas ms importantes y mejor delimitadas, las

clasificaciones de enfermedades mentales actualmente vigentes (CIE-10; DSM-IV) incluyen dentro de los trastornos del

comportamiento alimentario (TCA), otras alteraciones ms leves o menos especficas pero que son cada vez ms frecuentes.

La delgadez se ha convertido en el ideal de belleza, la aspiracin suprema, la clave del xito personal, resultar atractivo o atractiva, es

el medio para obtener ciertos objetivos y emular a algunos personajes.

La preocupacin por el aspecto fsico puede llegar a convertirse en una obsesin, una prioridad que gobierna la vida personal y social.

Y el medio para conseguir estos objetivos est en el ejercicio exagerado y de riesgo, las dietas, la ciruga llamada esttica,

medicamentos naturales y no tan naturales, algunos peligrosos otros ineficaces, todo tipo de especialistas, ms o menos cualificados y

unos medios de comunicacin que se manifiestan como esforzados apstoles de un nuevo mensaje. Todos debemos ser jvenes,

esbeltos hasta la delgadez, atractivos segn la moda del momento y populares. En los ltimos aos, la Anorexia y Bulimia Nerviosas as

como los cuadros afines se han convertido en un importante problema sanitario con graves secuelas fsicas, sociales y psicolgicas. El

aumento de la incidencia y las caractersticas de la poblacin a la que afecta hace de estas patologas un importante problema socio-

sanitario. Son unos trastornos que no slo afectan al enfermo, tambin a su familia y al entorno ms prximo, e incluso de una manera

diferente, pero muy importante, a los profesionales de la salud y de la educacin, que se ven directa o indirectamente implicados, sin

disponer en ocasiones de los instrumentos tericos imprescindibles para abordar estos conflictos. Para atajar con xito estas patologas se

precisa una buena informacin y una deteccin precoz de la enfermedad.

Con este libro nicamente pretendemos facilitar una informacin bsica y sencilla, que no simple, a los profesionales de la salud,

especialmente a aquellos que se enfrentan da a da a estas patologas. No nos referimos a los profesionales que por diferentes

avatares se dedican de forma especial a estas enfermedades, sino que lo hacemos para aquellos otros, que en el contexto de su

especialidad (psiquiatras, pediatras, internistas, mdicos de familia, gineclogos y personal de enfermera) deben enfrentarse cada da

a una paciente enferma que en la mayora de los casos no tiene conciencia de su enfermedad y rechaza el tratamiento, y a una familia

angustiada que pide ayuda con urgencia.

Como veris, la pretensin es dar una informacin muy general, unas pautas de ayuda tambin fcilmente asumibles por cualquier

profesional de la salud y la educacin. Pretendemos asimismo ampliar el conocimiento de los Trastornos de la Alimentacin, actualizar

algunos conceptos, que periclitados, todava se pueden leer en algunos textos y escuchar en algunos medios de comunicacin.

Conocer y valorar estas enfermedades, identificarlas y evaluar su potencial riesgo, as como plantear los objetivos teraputicos, decidir
 3

el lugar de tratamiento ms idneo, y plantear la ayuda a la familia, son tareas que pueden ser abordadas desde diferentes mbitos

profesionales con un indudable beneficio para pacientes y familiares.

Que esta gua pueda llegar a tus manos se debe al inters, el apoyo y la ayuda de Laboratorios Janssen-Cilag sin cuyo concurso no

habra sido posible.

Volver al ndice

1. INTRODUCCIN

Los seres vivos precisan para su conservacin captar del medio que les rodea los elementos que le son precisos para su normal

desarrollo. Las conductas que proporcionan estos elementos son las conductas de la alimentacin que estn reguladas por

mecanismos autnomos en el sistema nervioso central.

El hipotlamo es el lugar donde radican los centros del hambre y la saciedad, pero es a travs de la corteza cerebral donde se

establecen mecanismos mucho ms complejos relacionados con la alimentacin, de este modo en el caso de conseguir alimentos, la

coordinacin y correlacin de las percepciones sensoriales, el almacenamiento de recuerdos de las experiencias anteriores y la

vinculacin de esta conducta con el mundo externo del sujeto se efecta en el cortex.

La alimentacin, adems, es fundamental en el desarrollo psicolgico: a travs de la alimentacin materna el nio conoce y aprende

las sensaciones de seguridad, bienestar y afecto. La relacin entre el confort y el disconfort con la comida se mantendr a lo largo de

toda la vida, por lo que no debe sorprendernos que la ansiedad, la depresin o la alegra influyan decisivamente en los procesos de la

alimentacin.

El acto de comer ha sido siempre un acto eminentemente social; los alimentos y la comida son una manifestacin cultural que definen a

los diferentes grupos sociales.

La obesidad que signific en otras pocas salud, riqueza y belleza es ahora valorada muy negativamente y no slo por sus riesgos

fsicos. La delgadez se equipar a fealdad, penuria y enfermedad. Actualmente se ha invertido su significacin social y estamos

viviendo el rechazo de las personas en sobrepeso y se potencia un canon de belleza que implica un bajo peso y unas caractersticas

morfolgicas en clara contradiccin con nuestras caractersticas tnicas.

Volver al ndice

2. BASES NEUROBIOLGICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Hay una tendencia a mantener el peso del cuerpo de forma muy estable a lo largo de la edad adulta. Pueden darse fluctuaciones del

peso de forma normal, pero se mantiene un patrn equilibrado entre reservas energticas, ingesta y gasto. Las reservas energticas

pueden reducirse dependiendo de circunstancias externas o ambientales o de la voluntad del sujeto. En estos casos, la disminucin en

la concentracin plasmtica de metabolitos necesarios para el buen funcionamiento celular se traduce en estmulos especficos sobre

los centros nerviosos que regulan el hambre y la saciedad, con la finalidad de recuperar la ingesta. A su vez se produce un

enlentecimiento del metabolismo basal en un intento de conservar al mximo las reservas energticas.

La conducta alimentaria es el resultado de la interaccin del estado fisiolgico del organismo y de las condiciones ambientales; la

capacidad para controlar la ingesta de nutrientes para equilibrar las necesidades corporales, requiere mecanismos que armonicen la

informacin fisiolgica del medio interno con la informacin nutricional del medio externo.
 4

Los estmulos internos relacionados radican en el hipotlamo que hace de transductor de estmulos sensoriales y metablicos

coordinando la respuesta en relacin a la conducta alimentaria. A nivel del hipotlamo ventral se definen dos regiones de importancia:

el "Centro de la saciedad" en el hipotlamo ventral-medial(HVM) (ncleos paraventricular y ventromedial) y el "Centro del apetito" en el

hipotlamo lateral (HL).

Los neurotrasmisores implicados en estas funciones son: la serotonina, que se origina en los ncleos del rafe e implica al HVM (centro

de la saciedad), las catecolaminas, que pasan a travs del rea perifornical adyacente al HVM y envan proyecciones al HL (centro del

apetito), la va nigroestriada dopaminrgica (tambin HL) y los opioides endgenos, con receptores en esta va nigroestriada.

Los estmulos externos relacionados con el control de la ingesta que influyen en la conducta alimentaria son: las caractersticas

organolpticas de los alimentos y el aprendizaje que sobre la alimentacin recibe cada individuo.

Hay adems dos sistemas de pptidos que intervienen en el control de la alimentacin: uno es el sistema perifrico sobre el que actan

la bombesina, somatostatina, colecistoquinina (CCK) y el pptido inhibidor gstrico (PIG); el otro es el sistema central: opioides, pptido

YY y neuropptido Y (inducen sensacin de hambre).

Volver al ndice

3. FISIOLOGA DE LA NUTRICIN

La alimentacin es un acto consciente, voluntario y sometido a diferentes factores: biolgicos, psicolgicos y culturales. En funcin de

estos factores la alimentacin se modifica, se educa y se altera secundariamente a dichos factores.

Llamamos nutricin a una serie de procesos que realiza el organismo, tras ingerir los alimentos, para transformarlos en nutrientes, que

son los que aportan la energa para el funcionamiento de nuestro cuerpo y para reparar los continuos desgastes de materia. No es lo

mismo alimentacin que nutricin, una persona puede alimentarse pero estar mal nutrida. Aportar nicamente caloras no es

suficiente. Es preciso que el aporte de nutrientes est equilibrado y estn presentes todos los elementos imprescindibles. El proceso de

la alimentacin debe incluir los aspectos cuantitativos y los cualitativos de los alimentos conformando una dieta sana, equilibrada y

normocalrica

De la alimentacin depende el desarrollo de las personas, y es en la adolescencia donde aparecen los cambios mas importantes: se

consigue ms del 25% de la estatura, el 50% del peso total y de la masa esqueltica. Es el proceso de crecimiento el ms afectado por

los problemas con la nutricin.

La adolescencia tambin es la etapa en la que ms deporte y ejercicio en general se practica con el consiguiente gasto de energa, por

lo que sta debe ser repuesta mediante una alimentacin sana y equilibrada.

Los trastornos de la conducta alimentaria condicionan la salud, modifican el cuerpo de forma anmala y alteran las relaciones socio-

familiares, pudiendo acarrear la muerte. Las necesidades de nutrientes esenciales del organismo humano se reducen ms o menos a:

una o dos clases de hidratos de carbono, cidos grasos indispensables (linolico y linolnico), 8 aminocidos esenciales, vitaminas y

minerales. La combinacin adecuada en cantidad y calidad, as como la periodicidad de las ingestas, garantizada por una conducta

alimentaria bien adaptada, da como resultado la nutricin correcta.

Cuando sobreviene un perodo de ayuno prolongado, se activan mecanismos hormonales (reduccin de la secrecin de insulina, aumento de

niveles de glucagn y catecolaminas) que inducen, por medio de la gluconeognesis, la transformacin de las protenas del msculo en

glucosa y favorecen la metabolizacin de lpidos (liplisis). En los primeros 5-10 das prevalece la utilizacin de las protenas de msculo con

fines energticos y hay una reduccin del peso muy rpida por la prdida de agua ms que de masa muscular. Como la prdida de 1/3-1/2

de nuestras reservas de protenas implica la muerte, mecanismos de defensa del organismo actan para ahorrarlas, gastando sobre todo
 5

grasa que se convierten en la principal fuente de energa. Se reduce el metabolismo basal pero si las reservas de lpidos se acaban, se

reemprende el gasto de protenas, tanto las musculares como las esenciales, y empiezan las complicaciones ms graves de la malnutricin.

Volver al ndice

4. NECESIDADES NUTRITIVAS

Los nutrientes son los elementos mas simples y esenciales de los alimentos, estos nutrientes se clasifican de la manera siguiente:

I. Glcidos o hidratos de carbono

Con este nombre se agrupa una serie de sustancias compuestas por carbono (C), hidrgeno (H) y oxgeno (O).

Los glcidos se pueden dividir en:

- Monosacridos: son la galactosa, la fructosa y la glucosa.

- Disacridos: son la sacarosa, la lactosa y la maltosa.

- Polisacridos o glcidos complejos: estn formados por varias molculas de monosacridos. De los ms importantes: el

almidn, que se encuentra en los vegetales; el glucgeno que es el principal glcido de reserva y depsito; y la celulosa (fibra

vegetal) que no puede ser digerida por el intestino humano pero que tiene una funcin importante en la mecnica intestinal.

II. Lpidos o Grasas

Son compuestos que estn formados por carbono (C), hidrgeno (H) y oxgeno (O). Tambin tienen en su estructura la presencia de

molculas de cidos grasos y de glicerina.

Los lpidos se dividen en:

- cidos grasos saturados: estn presentes en la carne, huevos, leche, pastelera, bollera y helados, tienen consistencia slida a

temperatura ambiente. Est presente de forma excesiva en las modernas dietas de comida rpida" y es aconsejable su control

para evitar el aumento del colesterol.

- cidos grasos insaturados: se encuentran en las grasas vegetales como el aceite de oliva o el de girasol. Entre los cidos grasos

insaturados existen unos que se llaman cidos grasos esenciales como el linoleico que son imprescindibles para la vida.

Destaquemos que algunos lpidos de origen animal como los presentes en los pescados azules (sardinas, boquerones...) son muy

convenientes en nuestra dieta, ya que son ricos en cidos grasos insaturados, cuya ingesta resulta, al sustituir a los saturados, eficaz

en la prevencin de las enfermedades cardio-vasculares.

III. Protenas

Las protenas son fundamentales en el desarrollo del cuerpo humano. Las conforman los aminocidos y recordemos que algunos de

estos, los esenciales, no pueden ser sintetizados por el organismo por lo que deben estar incluidos en la dieta regular. Desde el punto

de vista nutritivo, son mejores las protenas de origen animal que las de origen vegetal, pero asociadas a las vegetales se refuerza su

valor nutricional.

IV. Vitaminas

Son co-nzimas precisos en cantidades mnimas y esenciales, deben estar presentes, y de hecho lo estn en la dieta normal, ya que

el organismo no las sintetiza. Hay dos clases de vitaminas: las liposolubles: A, D, E, K que se almacenan en el hgado y en el tejido

adiposo y no es preciso su aporte diario, y las hidrosolubles: las vitaminas B y C solubles en agua y de ellas se precisa un aporte diario.

VI. Minerales

Son elementos inorgnicos que se encuentran en forma de sales minerales disueltos en los lquidos corporales.
 6

Destacan el calcio, hierro, fsforo, sodio, potasio, magnesio, etc. Los minerales son necesarios en cantidades nfimas pero algunos de

ellos son imprescindibles y debemos contar con su presencia en la dieta.

VII. Raciones y alimentos.

El organismo humano obtiene la energa a travs de la oxidacin de los nutrientes. Como unidad de energa se utiliza la calora (cal.) o

un mltiplo de la misma llamado kilocalora (Kcal.). Actualmente, se ha introducido el concepto julio (J) que es una unidad de trabajo.

Las necesidades de energa diaria (caloras) varan en funcin de las caractersticas metablicas del sujeto, su actividad fsica, su

peso, estatura, edad y sexo.

La distribucin correcta de las caloras durante el da sera:

- 25% en el desayuno.

- 30% en la comida.

- Entre el 15% y el 20% en la merienda.

- Del 25% al 30% durante la cena.

El 50% del aporte calrico se realiza durante la primera mitad del da, con objeto de cubrir correctamente los gastos energticos de la

actividad diaria.

Los alimentos se clasifican en grupos:

- Grupo I

Leche y derivados (yogur, queso, requesn...)

125 cc leche = 1 yogur ; 40 gr. de queso curado = 100 gr. de queso fresco.

Tienen funcin plstica.

Aportan un 3,5% de protenas, un 5% de glcidos, un 3 a 4% de grasas y tambin minerales, en primer lugar el calcio, despus el

fsforo, potasio y cloro. 100 cc de leche suponen 65 Kcal., la semidesnatada 44 Kcal. y la desnatada 34 kcal.

- Grupo II

Carne, pescados y huevos.

100 gr. carne = 120 gr. de pescado = 2 huevos.

Tienen funcin plstica.

Las carnes aportan de 19 hasta 22 gr. de protenas, de 1 a 8 gr. de grasa y de 0,06 a 0,07 gr. de colesterol. Todo esto

dependiendo del tipo de animal. Los pescados tienen el mismo valor nutritivo que las carnes, del 15 al 25% son protenas, 12%

son grasas, sobre todo en los pescados azules, vitaminas A y D y minerales como hierro, fsforo y yodo.

Los huevos son una gran fuente de protenas localizadas en la clara, pero tambin tienen gran cantidad de colesterol y cidos

grasos en la yema. Contienen vitamina A, D, B2 y minerales como hierro y fsforo.

- Grupo III

Legumbres, frutos secos, etc

Pueden tener funcin plstica, reguladora y energtica.

Las legumbres tienen entre el 18 y 24 % de protenas, de 1 a 6 % de grasas vegetales, del 55 al 56 % de glcidos de los cuales

un 3% son fibra vegetal en forma de celulosa. Tambin tienen calcio, fsforo, potasio, hierro y poca cantidad de vitaminas, pero

son ricas en vitaminas del grupo B.

- Grupo IV

Verduras y hortalizas.

Funcin reguladora.
 7

Contienen del 1 al 6% de glcidos, vitamina C en las hojas verdes, y en las verduras de color. Tambin vitamina B y minerales

como el potasio, calcio, cobre, hierro y sodio.

- Grupo V

Frutas.

Funcin reguladora.

Contienen un 10-15% de glcidos dependiendo de la fruta; minerales como el potasio, calcio, magnesio, hierro y cobre; vitamina C

y carotenos en las frutas de color.

- Grupo VI

Cereales (pan, arroz, pastas, etc.) y azcares.

Funcin energtica.

Contienen de 9 a 12 % de protenas, sobre todo en el grano entero; de 70 al 77% de glcidos; de 2,5 al 4% de lpidos; vitaminas

B1 y B2, minerales como hierro, fsforo y calcio en la cubierta del grano, y entre un 10 y 12% de agua.

- Grupo VII

Aceites y grasas

Funcin energtica

Volver al ndice

5. NUTRICIN Y EVALUACIN DEL PACIENTE

La nutricin es el conjunto de procesos metablicos por los que el organismo transforma e incorpora una serie de sustancias y elimina

los productos de desecho. Tiene como finalidad suministrar la energa necesaria para el funcionamiento del organismo, proporciona los

materiales necesarios para la construccin de estructuras corporales y las sustancias necesarias para la regulacin de las reacciones

metablicas. El consumo de un litro de O2 libera 5 Kcal. cuando se oxidan hidratos de carbono, 4.9 Kcal. cuando se oxidan lpidos y 4.6

Kcal. cuando son las protenas. El gasto energtico se reparte en: caloras para el metabolismo basal, caloras para el mantenimiento

de la temperatura y caloras para la actividad fsica.

Las protenas del cuerpo se renuevan continuamente. Un hombre de unos 70Kg de peso contiene un 15% aproximadamente de

protenas, es decir unos 10,5 Kg. Entre 200 y 300 g de protenas corporales se destruyen diariamente siendo renovadas. Esta

renovacin, sntesis proteica, es cara y supone un 30-40% de la energa de mantenimiento o metabolismo basal.

Todo adulto sano tiene unas reservas energticas bsicamente en forma de lpidos almacenados y en menor medida de protenas

adems del glucgeno muscular y heptico. Durante las fases de ayuno hay un proceso metablico en el organismo destinado a

proporcionar energa y que vara segn el tiempo de ayuno. Primero disminuye la glucemia, se movilizan las reservas de glucgeno

heptico e inmediatamente despus se ponen en marcha los procesos de neoglucognesis. Se movilizan entonces los depsitos de

triglicridos y se produce un aumento de cuerpos cetnicos en sangre. Si el ayuno es mas prolongado se consumen protenas

corporales, y al mismo tiempo disminuye el metabolismo basal de forma compensadora y es en ese momento cuando se produce la

prdida de masa muscular.

El estado nutricional del individuo se evala mediante

A/ Medidas antropomtricas:
 8

2, expresada en metros
- ndice de masa corporal (Peso / Talla )

- Peso ideal (que viene determinado por tablas estandarizadas)

- Medicin de la grasa corporal (medicin de los pliegues cutneos: pliegue tricipital)

- Circunferencia del brazo

- Circunferencia muscular del brazo (Circunferencia del brazo-(0,314x Pliegue tricipital))

B/ Medidas bioqumicas:

-Protenas plasmticas: albmina, prealbmina, transferrina, protenas totales

-Excrecin de creatinina en orina/24h

-Valoracin estado inmunolgico (linfocitos)

Volver al ndice

6. HISTORIA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

Desde siempre en la historia de nuestra cultura encontramos conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las ltimas dcadas y

nicamente en los pases ms desarrollados, comer suficientemente ha sido el privilegio de unos pocos. El sobrepeso era signo de

poder y salud, y posiblemente por esta razn, en la antigedad los banquetes, donde se coma y beba exageradamente, tuvieron un

marcado carcter social y sagrado. Durante estos gapes el vmito era el remedio ms comn para poder reiniciar la comilona.

Adems de la restriccin alimentaria condicionada por las penurias econmicas el ayuno tena un carcter religioso y penitencial. Los

primeros cristianos y los msticos lo practicaban como autopunicin, la penitencia, rechazo del mundo y medio para lograr un estado

espiritual ms elevado.

La ms famosa anorxica de nuestra historia es Catalina de Sena, a los siete aos refiere la primera visin de Jess y al mismo

tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo y desde la adolescencia ya slo se alimenta de

hierbas y algo de pan.

Ingresa en la Orden de las Dominicas, mantiene dietas muy restrictivas que acenta con conductas de purga, que describe

minuciosamente en su diario. Tras diversos avatares personales, se siente fracasada ante el cisma de occidente, deja de alimentarse

totalmente y muere.

No todos los cuadros pretendidamente anorxicos estn vinculados con una vida de penitencia y sacrificio, puesto que documentos

antiguos tambin refieren episodios de restriccin voluntaria de la alimentacin por motivos diversos que van desde la existencia de

una importante psicopatologa, hasta individuos que se exhiban en ferias y mercados mostrando su cuerpo esqueltico y manifestando

que podan vivir sin alimentarse.

Durante el siglo XVII, cada vez con ms frecuencia, aparecen documentos que describen minuciosamente casos de inanicin

provocada por rechazo de los alimentos.

En 1873, Gull en Londres y Lassgue de Pars, hacen descripciones completas de cuadros anorxicos. Los dos autores consideran la

histeria como causa del trastorno y as la denominan: Anorexia Histrica, Lassgue, y Apepsia Histrica, Gull. Al principio Gull parece

inclinarse por una etiologa orgnica, pero abandona esta hiptesis rpidamente por la de origen psicolgico. El cuadro descrito por

Lassegue y Gull es muy parecido al que observamos en nuestros das, sin embargo, a lo largo de la ltima centuria, la interpretacin

etipatognica ha sido bien diferente.

Desde los aos sesenta se han multiplicado los trabajos sobre la anorexia, lo que demuestra un notable inters de los investigadores

sobre el tema, las lneas teraputicas se han diversificado y en la actualidad se tiene una visin ms pragmtica y heterodoxa del
 9

problema, considerando que en la gnesis del trastorno deben influir una serie de factores concatenados, psicolgicos, biolgicos y

sociales que en un momento concreto desencadenan el trastorno. Los modelos de investigacin clnica, los estudios de poblaciones, el

seguimiento de grupos de pacientes y las evaluaciones de resultados preconizan modelos etiopatognicos multideterminados y con

tratamiento pluridisciplinares que aborden los tres ncleos conflictivos de la anorexia: el peso, la figura y los pensamientos y

percepciones alteradas cuando se refieren a esos temas.

La historia de la bulimia nerviosa es ms reciente. La bulimia nerviosa es un trastorno del que no se hablaba hace dos dcadas, ha

emergido en nuestras sociedades con gran fuerza en los ltimos quince aos, y slo encontramos referencias detalladas en los ltimos

50 aos. No es una enfermedad nueva, pero, entendmoslo bien, nos referimos a la bulimia dentro de su acepcin clnica, ya que las

referencias a los excesos con la comida son tan antiguos que se pierden en el tiempo. En la bulimia nerviosa se dan dos aspectos bien

diferenciados, por un lado est el comportamiento ingestivo incontrolado y por otro las dietas restrictivas, el rechazo a ganar peso y las

conductas de purga para el control de dicho peso.

De los comportamientos ingestivos incontrolados, s tenemos referencias histricas abundantes y algunas del siglo XVIII puede que

estn emparentadas con la bulimia actual. Las ms antiguas las encontramos en el "Physical Dictionary de Blanckaart" de 1708 y en el

Diccionario Mdico de Quincy de 1726. En 1743 el diccionario mdico de la ciudad de Londres describe un cuadro denominado "true

boulimus", caracterizado por preocupacin por la comida, ingestas voraces y perodos de ayuno. Otro cuadro descrito es el "caninus

apetitus" en el cual el vmito sigue al atracn. La aportacin ms reciente al cuadro son aquellos aspectos de la enfermedad

relacionados con la figura y el peso, donde los factores socio-culturales han sido influyentes y la vinculan, en este aspecto, con la

anorexia.

Para Russell en 1979, el primero en describir y dar nombre a la bulimia nerviosa en su concepcin actual, la bulimia no sera ms que

una variante ominosa de la anorexia y es un hecho comprobado que un gran porcentaje, de 40% al 60%, de las pacientes bulmicas

tienen antecedentes de haber padecido anorexia nerviosa.

Volver al ndice

7. ASPECTOS CULTURALES DE LA ALIMENTACIN

El papel de la alimentacin tiene muchos e importantes significados en nuestra especie, adems de satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo.

Es el vehculo para iniciar y mantener relaciones personales y de negocios, demostrar la naturaleza y extensin del poder, la riqueza y las

caractersticas de las relaciones sociales. Proporciona ocasiones para actividades comunitarias, facilita la relacin interpersonal. La presin

de la cultura es tan intensa en la alimentacin que las sociedades y culturas regulan y prohiben ciertos alimentos: los hindes no pueden

comer carne de vaca; los judos, carne de cerdo y marisco, y los budistas slo pueden comer algunos pescados y ninguna otra carne animal.

A nivel individual comer o rechazar alimentos tambin es un acto cargado de significado que expresa las peculiaridades de ciertas personas

o estados patolgicos del individuo, ya sean de tipo biolgico o psicolgico.

Devereux 1955 defini lo que el llamaba el trastorno tnico. Son patologas psiquitricas que ocurren ms frecuentemente en la cultura

en cuestin, el trastorno puede presentar diferentes grados y causa de la continuidad de los sntomas. Expresa conflictos

generalizados de esa cultura y son agudos en el sujeto. Los sntomas son extensiones y exageraciones de conductas normales de la

cultura. El trastorno supone conductas valoradas como positivas en esa cultura pero son anormales y por ello suscitan ambivalencia.

Ms tarde Prince en 1985 redefini el cuadro dndole el nombre de sndrome asociado a la cultura, considerndolo como el conjunto

de signos y sntomas restringido a un nmero limitado de culturas en razn de sus caractersticas psico-socio-culturales. Por ltimo

Dinicola en 1990 considera a la anorexia nerviosa y por extensin a los trastornos de la alimentacin, una enfermedad mediatizada
 10

socio-culturalmente, el enfoque socio-cultural de la anorexia nerviosa es el ms apropiado y la anorexia nerviosa es el modelo para

occidente de los sndromes asociados a la cultura.

Podemos en este momento plantearnos las caractersticas de esta cultura que propicia y potencia de esta manera los trastornos de la

alimentacin, no hay duda que son patologas de sociedades con un sistema de libertades que permiten de alguna manera la

persistencia de mensajes favorecedores, la libertad individual esta garantizada y se tiene de ella un concepto amplio permitindole al

sujeto transgredir los lmites de la normalidad biolgica, el nivel econmico le permite la utilizacin de los alimentos con finalidades que

van ms all de la nutricin y la educacin gratuita y de buen nivel, globaliza a los jvenes y los uniformiza en sus preferencias

culturales.

La gran industria que gira alrededor de estos valores que priman la belleza, un modelo de belleza estandarizado, atpico y anmalo;

esta belleza es la clave del xito y fcilmente asequible segn la presin de la publicidad.

Nuestra sociedad tiene unos rasgos culturales de riesgo para los jvenes, les marca unas grandes expectativas, y la autovaloracin

gira alrededor de unas metas y unos logros marcados por la sociedad en especial los referentes a las caractersticas fsicas.

Es una sociedad hedonista con gran capacidad industrial para intervenir en los alimentos haciendo que estos pierdan valor calrico y

mejorando, dicen, la capacidad nutricional y por ende la salud. Todo ello puesto en el mercado con un gran aparato publicitario que

utiliza mensajes con un lenguaje pseudocientfico engaoso.

Nuestra sociedad se caracteriza por una mitificacin acrtica de los valores que elige, entre estos valores los ms importantes son los

relacionados con el cuerpo, que se ha cosificado, es como si fuera algo ajeno al yo, se modifica, mistifica y transforma. Las

intervenciones sobre el cuerpo estn a la orden de da y la finalidad no es la salud o incluso la belleza, la finalidad es el xito.

Los miembros mas jvenes de nuestra sociedad son los ms frgiles frente a esta presin, tienen unas caractersticas que as lo

permiten, la fragilidad del sexo femenino frente a la prdida ponderal, los cambios biolgicos de la pubertad, el proceso de maduracin

psicolgica y la integracin social.

Tambin los ms jvenes tienen, an, poca capacidad para elaborar un conocimiento crtico del entorno a travs de una informacin

audiovisual invasiva. Su conocimiento se basa en muchas ocasiones, demasiadas, en su experiencia o en la de sus pares no en una

transmisin de las experiencias acumuladas de los mayores en el contexto de una dinmica familiar poco activa y normativa.

Por esto la situacin actual de los trastornos del comportamiento alimentario no pueden entenderse sin tomar en consideracin los factores

socioculturales.

El cuerpo delgado y de formas andrginas parece que se ha convertido en el smbolo de mujer actual. Se ha llamado al siglo XX el siglo de la

delgadez. Esta idealizacin del cuerpo delgado es producto del cambio cultural que se inicia tras la Primera Guerra Mundial y que estalla en

los sesenta. Se debe sin duda a la aparicin de los medios de comunicacin de masas que permiti su difusin a todos los estratos sociales.

Se preconiza un estereotipo fsico: el cuerpo tubular y delgado que define a mujeres independientes, agresivas y con ambicin. Ms tarde,

con la aparicin del cine se potenci an mas el estereotipo delgado. La progresiva exhibicin del cuerpo femenino hizo de las mujeres

jvenes protagonistas y vctimas de la moda. Hasta haca poco la moda se basaba en la manipulacin de la ropa, ahora haba que manipular

el cuerpo.

De esta forma llegamos hasta el momento actual el cuerpo juvenil, esbelto y deportivo pero delgado en extremo, para conseguirlo es preciso

ejercicio y dietas. Es notable el sometimiento a la llamada industria del adelgazamiento al body business que cada vez esta adquiriendo

ms poder en nuestra sociedad. Todos participamos de ese ideal de delgadez que se asocia de algn modo a belleza, elegancia, prestigio,

higiene, juventud, autoestima, aceptacin social, incluso virtud y bsqueda de perfeccin.

Sin lugar a dudas, las dietas sin necesidad y sin control con el objetivo de perder peso o modificar, errneamente, la figura son la primera

causa de la aparicin de los trastornos de la alimentacin.

 11

Al tiempo que las dietas, el ejercicio fsico se est revelando como el otro factor de riesgo para el desarrollo de los trastornos de la

alimentacin. Nuestra cultura avala y promociona el ejercicio y el deporte ms all de lo saludable.

Hay dos factores favorecedores de la difusin del este estilo de vida: los medios de comunicacin que lo universalizan y la homogeneizacin

de nuestra cultura occidental. Pero no siempre estos mensajes son el reflejo de los valores estticos dominantes, son mensajes al servicio de

los intereses econmicos de ciertos grupos empresariales. La industria de la moda y del adelgazamiento mueve enormes cantidades de

dinero, por lo tanto utiliza su poder para promover el adelgazamiento de la forma ms universal posible.

Esta enorme presin de los medios de comunicacin contribuye a que algunas de las conductas y actitudes alimentarias anmalas propias

de los trastornos de la alimentacin sean comunes en buena parte de la poblacin.

Vivimos en una sociedad que tiende a considerar la dieta sana a la baja en caloras y un cuerpo sano al carente de grasa. Los riesgos

que para la salud tiene el sobrepeso se han exagerado hasta el dramatismo, desestimando que, para muchos individuos, una obesidad

moderada puede ser su estado natural, sobre todo teniendo en cuenta que actualmente los estudios genticos apoyan la hiptesis de la

heredabilidad del volumen corporal.

Muchas de las ideas errneas entorno al peso y la salud se concretan en la creencia de que la grasa es una sustancia superflua cuya

acumulacin, aunque sea mnima, est directamente relacionada con el riesgo cardiovascular. Otras ideas errneas, reiteradamente

difundidas por los medios de comunicacin son:

* Cualquier grasa en la comida es mala.

* La delgadez es saludable.

* La gordura o la grasa puede perderse rpidamente y sin peligro.

* Existe en las mujeres una grasa especial, llamada celulitis.

* La grasa de la celulitis est producida por toxinas.

* Se puede reducir la gordura de una parte concreta del cuerpo, particularmente de caderas y muslos.

* Ciertos alimentos o combinaciones de alimentos pueden activar el metabolismo y acelerar la prdida de peso.

* Las mujeres menores de 50 aos corren un riesgo real de enfermedad cardaca.

* Hacer dieta hipocalrica es una actividad saludable.

La moda o la lucha feroz para evitar el sobrepeso, no la obesidad, lleva a millones de personas a restringir su alimentacin e iniciar dietas

que en muy poco tiempo pretenden conseguir objetivos difcilmente alcanzables para el organismo.

Debemos destacar las consecuencias de los regmenes drsticos que mantienen el peso por debajo de los valores que corresponderan al

biolgicamente establecido: ansiedad, irritabilidad, dificultades de concentracin, labilidad afectiva, trastornos menstruales y cierto

aislamiento social (para evitar las situaciones tentadoras que suponen las comidas en restaurantes o en casa de familiares y amigos).

Volver al ndice

8. CONCEPTO Y DEFINICIN DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

Veamos a continuacin las caractersticas que definen la anorexia y la bulimia nerviosas.

La anorexia nerviosa es aquel trastorno alimentario que afecta mayoritariamente a mujeres prepberes o adolescentes, y tambin, en

menor medida, a nios, mujeres adultas y a varones jvenes. Se caracteriza por un deseo intenso en pesar menos, cada vez menos;

miedo a la gordura-obesidad y un peculiar trastorno del esquema corporal, que les hace verse ms gruesas de lo que en realidad

estn. El mtodo para conseguir esta prdida de peso est en una fuerte restriccin alimentaria, en el ejercicio fsico y en las conductas

de purga: vmitos, uso de laxantes o de diurticos.

 12

Es un cuadro relativamente fcil de diagnosticar, ya que la sintomatologa es explcita y no precisa complejas exploraciones. Sin

embargo dado su inicio insidioso, asociado a la pretensin de adelgazar tan comn en nuestra sociedad, hace que cuando se detecta

el problema haya pasado un tiempo precioso y algunas estructuras familiares, necesarias para la recuperacin, ya estn daadas.

Los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa segn el DSM-IV de la Asociacin Americana de Psiquiatra son:

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO PARA LA ANOREXIA NERVIOSA (DSM-IV)

A. Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y talla. Por ejemplo

prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del que corresponde. O fracaso para conseguir el aumento del peso normal

durante el perodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al 85% del peso.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteracin en la percepcin del peso, o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del

peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos

(Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales).

Especificar tipo:

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo no recurre regularmente a los atracones o las purgas (Vmitos,

laxantes, diurticos o enemas).

Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a los atracones y las purgas (Vmitos,

laxantes, diurticos o enemas).

Sin embargo, es indudable que los criterios rgidos, tales como la prdida de un peso especfico, o la amenorrea, pueden dejar fuera

de diagnstico a un nmero importante de pacientes que an no cumpliendo los criterios diagnsticos completos ya son o estn en

camino de convertirse en autnticas enfermas.

Veamos a continuacin los criterios operativos de los trastornos no especificados o atpicos:

TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA (Anorexia Nerviosa) NO ESPECIFICADO (DSM-IV)

1. En mujeres que cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa pero las mentruaciones son regulares

2. Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa pero a pesar de existir una prdida de peso ste esa dentro de los

lmites normales

No aceptarse como se es, tomar el cuerpo como algo que se puede moldear a voluntad, pensar en los alimentos nicamente en

funcin a la relacin con la ganancia de peso, creer que estos tienen cualidades o defectos diferentes a las cientficamente

reconocidas, tener una excesiva sumisin a estereotipos de la moda y una notable credibilidad a los medios de comunicacin, con sus

mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura, son pensamientos y actitudes peligrosas, que deben ser motivo de alarma y

de un precoz control de la situacin para evitar la aparicin de la enfermedad en toda su sintomatologa.

Esta descripcin debera alarmarnos ya que el nmero de personas, especialmente del sexo femenino, que tiene estos pensamientos y

preocupaciones es muy alto, y la anorexia se nutre precisamente de esta poblacin de riesgo.

La bulimia nerviosa, descrita por Russell es aquel cuadro caracterizado por episodios de sobreingesta, a los que siguen vmitos o uso

de diurticos o laxantes con la finalidad de anular las consecuencias del atracn en pacientes que rechazan la posibilidad de ser o

llegar a estar en sobrepeso.

 13

La bulimia nerviosa se caracteriza esencialmente por la prdida de control sobre la conducta alimentaria de la que se derivan los

episodios de ingesta voraz, consumo de una gran cantidad de comida en un corto perodo de tiempo, a los que siguen las conductas

compensatorias para evitar el aumento de peso: el ayuno, el vmito autoinducido, el abuso de los laxantes, uso de diurticos y ejercicio

fsico exagerado. Estas pacientes al igual que las anorxicas presentan una importante preocupacin por la figura y el peso, siendo

ste el sntoma nuclear comn de ambas entidades.

La vinculacin de la bulimia con la depresin, con los problemas de personalidad, los trastornos de la conducta y la prdida de control

de los impulsos son aspectos clnicos no desdeables de esta patologa.

Fue Russell en 1979 el que describi las caractersticas esenciales de la bulimia: episodios bulmicos, vmitos autoinducidos, abuso de

laxantes y/o diurticos y preocupacin por la figura y el peso.

Sin embargo, hay una serie de cuestiones que no quedan suficientemente definidas desde el punto de vista de la clasificacin o el

diagnstico; se trata de las conductas alimentarias donde se alternan perodos de dieta muy restrictiva con sintomatologa claramente

anorxica con otros perodos donde la clnica es claramente bulmica. El nexo comn de los episodios es el rechazo a ganar peso, la

preocupacin por la figura, la alimentacin peculiar y la distorsin del esquema corporal. Al evolucionar el trastorno y cronificarse, los

rasgos de personalidad y la conducta de estas pacientes las asemeja cada vez ms a las bulmicas. Hay que plantearse si los

trastornos de la alimentacin son un "continuum" entre la anorexia y la bulimia en vez de dos enfermedades claramente diferenciadas.

Los criterios diagnsticos segn el DSM-IV seran:

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA. (DSM-IV)

A- Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

1) Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un

perodo de tiempo similar.

2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta, no poder parar o controlar la cantidad.

B- Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, tales como: vmito provocado, uso

excesivo de laxantes, diurticos, enemas, ayuno o ejercicio excesivo.

C- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana

durante un perodo de tres meses.

D- La autoevaluacin esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

Hay pacientes que manifiestan con estos criterios de forma incompleta, especialmente aquellas personas que presentan una conducta

de prdida de control frente a los alimentos, con ingestas compulsivas, dietas irregulares sin conductas de purga: seran los trastornos

por atracones, cada vez ms frecuentes y severos.

TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA (Bulimia Nerviosa) NO ESPECIFICADO (DSM-IV)

3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa con excepcin de que las conductas de atracn y purga

aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de

un individuo con peso normal

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, de importantes cantidades de comida

Trastorno compulsivo: atracones recurrentes sin conductas compensatorias

 14

Hay marcadores biolgicos que indican la existencia de un trastorno de la alimentacin en sus estadios ms incipientes con la importancia

que ello tiene. Poder sospechar y diagnosticar precozmente los trastornos de la alimentacin es una tarea fundamental.

Veamos cules son dichos marcadores:

* Prdida de peso de origen desconocido

* Detencin del crecimiento normal

* Amenorrea inexplicable

* Hipercolesterolemia e Hipercarotenemia no justificada en una persona joven

* Complicaciones del ejercicio excesivo

* Pertenencia al grupo de riesgo: ballet, atletas, modelos,...

* Osteoporosis en persona joven

Volver al ndice

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TCA

El primer diagnstico diferencial debe hacerse con aquellas patologas que provocan malnutricin: celiaqua, procesos inflamatorios

intestinales o intolerancia a alimentos, en estos casos hay que ser cauto y objetivar el trastorno, ya que en caso contrario la paciente y su

familia arrastran la sospecha de una etiologa orgnica a lo largo de aos como justificacin de una dieta peculiar. Tambin debemos

plantearnos la existencia de una diabetes mellitus u otros procesos pancreticos, y no olvidar que la anorexia, como sntoma, acompaa a

casi toda patologa severa.

Tambin conviene no olvidar que en los trastornos psiquitricos, tanto severos (esquizofrenia, depresin), como leves (ansiedad, distimia,

fobias) se pueden presentar alteraciones de todo tipo en la alimentacin.

TABLA. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A/ CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS

- Tratamiento por ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito como con anorexia.

- Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse.

- Trastorno obsesivo-compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos.

- Histeria de conversin, con espasmo esofgico y dificultad para tragar.

- Trastornos paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comida pueda estar envenenada.

- Melancola, con prdida de apetito.

- Depresin atpica, que se acompaa de aumento del apetito y del sueo (trastorno afectivo estacional).

- Dismorfofobia, pero sta se centra slo en su aspecto fsico, y generalmente en una parte del mismo.

- Trastorno digestivo somatomorfo: nuseas y vmitos en situaciones de tensin y/o estrs.

- Psicosis monosintomtica.

- Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.

B/ CON TRASTORNOS ORGNICOS

- Tumor cerebral.

- Hipopituitarismo.
 15

- Problemas gastrointestinales

- Enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)

- Acalasia

- Enfermedad celaca

- Patologa endocrina

- Diabetes mellitus

- Hipertiroidismo

- Enfermedad de Addison

- Cualquier neoplasia

- Lupus eritematoso sistmico

- Abuso de drogas

Volver al ndice

10. EPIDEMIOLOGA Y ETIOPATOGENIA

EPIDEMIOLOGA

La poblacin joven de Europa, Canad y Estados Unidos tiende a homogeneizarse, con similar formacin escolar, iguales intereses

culturales y con las necesidades bsicas cubiertas; de este modo la poblacin de riesgo para los trastornos de la alimentacin ha aumentado

espectacularmente. Una gran parte de nuestra poblacin, especialmente la femenina, tiene actitudes anormales frente a la alimentacin y

mantiene excesiva credibilidad a ciertos mensajes sobre peso, moda, dieta o figura.

Dada la tendencia a la cronicidad de estos cuadros, tanto por las dificultades de tratamiento como por la insuficiencia de recursos, hacen que

la prevalencia de estos trastornos sea alta.

En nuestro pas los ms recientes trabajos ponen de manifiesto este aumento. G. Morand en 1985, 1986 y 1987 en poblacin escolar

adolescente de Madrid encuentra cifras de un 11.6% de mujeres y un 1.2% de varones pertenecientes al grupo de riesgo. En 1993-1994

seran el 17.36% en las mujeres y un 1.96 en varones. Se ha podido demostrar un aumento de prevalencia de anorexia en chicas del 0.31%

al 0.69% y del 0.9% al 1.24% en varones.

Cuando se suman los cuadros parciales de trastornos de la alimentacin asciende a 4.69% en chicas y 1.69% en chicos. Se puede inferir

que el 49% de las mujeres y el 7% de los varones de Madrid estn preocupados por adelgazar.

Pedro M. Ruiz en 1998 en un estudio en dos fases sobre poblacin adolescente de Zaragoza de 12 a 18 aos con una muestra de 2193

mujeres y 1854 varones se encuentra un 16.32% de mujeres y un 3.3% de los varones que se puede considerar poblacin de riesgo a travs

del E.A.T.-40. Del estudio de esta poblacin de riesgo se apreci que el 0.14% se podan diagnosticar de anorexia nerviosa y el 0.55% de

bulimia nerviosa.

Un estudio publicado sobre la comunidad escolar de Pamplona pone de manifiesto que sobre un total de 6.143 alumnos (3.842 chicas y

2.301 chicos) de 12 a 21 aos, contestaron a los cuestionarios 2.864 sujetos, de los cuales el 11.1% se podan considerar poblacin de

riesgo a tenor de sus respuestas en el E.A.T.-40 y E.D.I.

A travs de una segunda entrevista se confirma que a partir de ese grupo de riesgo el 4.16% cumplan criterios de trastorno de la

alimentacin y se desglosaban as: anorexia nerviosa 0.31%, bulimia nerviosa 0.77%, y trastorno de la alimentacin no especificada (cuadros

parciales o incompletos) el 3.07%.

 16

En el ms reciente estudio, este efectuado en Valencia en el ao 2003, se encuentra una prevalencia para la anorexia nerviosa del

0.45%, y para la Bulimia Nerviosa del 0.42%, por ltimo el 4.71% para el TCANE.

Los TCA son trastornos que afectan especialmente al sexo femenino, sin embargo desde el principio en la descripcin de la enfermedad se

anoto tambin la presencia de delgadez autoprovocada en varones. En la literatura la relacin de sexos para la anorexia nerviosa oscila

entre el 1/8 a 1/20. En un estudio de J. Toro sobre poblacin de riesgo, entre 1.554 adolescentes de ambos sexos observa el 1.29% son

varones. G. Morand en otro estudio similar encuentra una relacin de 1 % y P. Ruiz el 3.5%.

Sin duda en la practica estas cifras deben ser mucho mayores, la preocupacin de los varones por un modelo esttico corporal muy

radicalizado hacia la musculacin, y el aspecto juvenil hace de ellos tambin una poblacin en riesgo para los TCA especialmente las formas

atpicas o entre los afectados por la llamada anorexia inversa, la vigorexia, estos sujetos practican dietas anmalas, consumen substancias

peligrosas y se someten a actividades de riesgo.

Un estudio de M. Velilla pone de manifiesto un aumento progresivo del nmero de varones afectos de TCA, y sobre 78 adolescentes

enfermos de TCA haba un 60.6% de anorxicos, el 24.1% eran cuadros atpicos y solo el 15.2 eran bulmicos. La mayora 82% practicaban

deportes de competicin donde la llamada ligereza corporal era un factor de mejor rendimiento.

Los TCA en varones son por hoy un problema latente que a no dudar se pondr de manifiesto en un prximo futuro.

ETIOPATOGENIA

A la luz de los conocimientos se deben considerar los T.C.A. como de etiolgia multifactorial, como una consecuencia de la presencia o

agresin de uno o varios factores desencadenantes para sufrir T.C.A. en un sujeto vulnerable por presentar factores de riesgo o

vulnerabilidad. Para una mejor comprensin de la etiopatogenia de los TCA es necesario tener en cuenta los aspectos biolgicos,

psicolgicos, familiares y sociales que pueden incidir en el desarrollo y mantenimiento de estas patologas.

ASPECTOS BIOLGICOS

Recordemos el papel del hipotlamo y los neurotransmisores, el metabolismo y los aspectos genticos.

Rusell en 1977, en su hiptesis etiopatognica explicativa de la anorexia cita la relacin existente entre los trastornos neuroendocrinos, la

prdida de peso y los cambios psquicos. Se ha hablado tambin de posibles anormalidades en la funcin hipotalmica sin embargo no

queda claro si stas son causa o consecuencia directa de la desnutricin.

En la BN se han descrito alteraciones de los sistemas: noradrenrgico (disminucin de la actividad noradrenrgica), serotoninrgico

(disminucin de la actividad serotoninrgica), dopaminrgico (disminucin de dopamina), disminucin de la accin colecistoquinrgica y

aumento de la accin orexgena del pptido YY.

Se observa una disminucin del metabolismo basal debido a un descenso en la actividad del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo, a causa de

esto se precisa un menor nmero de caloras para mantener el peso corporal, siendo esta una de las causas del desarrollo de la obesidad o

del progresivo sobrepeso tras repetidas dietas adelgazantes. Se ha demostrado tambin la existencia de subgrupos de anorexicas que

presentan anomalias geneticas. Varios estudios as lo confirman.

ASPECTOS PSICOLGICOS

Son esenciales los aspectos psicolgicos propios de la adolescencia. Es una etapa marcada por tensiones, conflictos y cambios. Durante la

misma, se empieza a asumir progresivamente el papel de adulto, aprender a tomar decisiones, afrontar riesgos y abandonar la dependencia

paterna. En este contexto, el natural desarrollo con incremento del peso y la talla as como la aparicin de los caracteres sexuales
 17

secundarios, provocan un cambio marcado en la figura corporal que puede favorecer una preocupacin por la evolucin de su cuerpo, su

deseo de mejorarlo y la presin meditica que insiate que es posible, que est en su mano y que vale poco si no lo hace.

En la personalidad de estos pacientes se encuentran rasgos poco especficos de inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia

a la frustracin, inseguridad, baja autoestima, tendencias obsesivo-compulsivas.

Los pacientes bulmicos, en comparacin con los anorxicos, tienden a poseer una personalidad ms marcada, a ser ms extrovertidos y a

presentar dificultades en el control de impulsos con tendencia al abuso de alcohol y drogas, trastornos afectivos e intentos autolticos.

Previamente al inicio del trastorno se han descrito problemas por inestabilidad afectiva, ansiedad manifiesta y dificultades interpersonales.

Hay autores que ponen en relacin el inicio o la aparicin de TCA con determinados acontecimientos vitales estresantes sufridos por los

pacientes: historia de abuso sexual, abandono del domicilio paterno, estancia en el extranjero, sentimiento de prdida, duelo, ruptura de una

relacin sentimental etc.

ASPECTOS FAMILIARES

Algunas hipotesis pretenden que la expresin ltima de los diversos trastornos alimentarios depende sobre todo de influencias y experiencias

de aprendizaje del ambiente familiar.

Se asocian con la bulimia las relaciones familiares disfuncionales, acompaadas con frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los

padres: trastornos afectivos, abuso de substancias, agresividad. En algunos estudios se sealan actitudes de hostilidad y negativismo por

parte de las familias de bulmicas y anorxicas frente a las necesidades emocionales de sus hijas. Estas percibiran en sus ambientes

familiares ms conflictividad y desintegracin que los sujetos normales: menos apoyo y ayuda, menos independencia, y expresividad

emocional...

ASPECTOS SOCIOCULTURALES

Nuestra sociedad impone valores de los que participan la mayora de sus miembros, esta presin afecta de forma negativa a los mas frgiles

y estos enferman. Se presenta a la mujer un ideal esttico difcil de alcanzar, antinatural, la "belleza" se identifica con "delgadez extrema",

con una figura andrgina de caderas y hombros segn el patrn masculino en la que apenas se marcan las diferencias entre permetro

pectoral y plvico.

Este modelo de belleza aparece continuamente en los medios de comunicacin que intentan imponer la idea de que el xito, el triunfo y la

vala personal, dependen de un cuerpo delgado, estilizado y dinmico.

Al tiempo la sociedad tiende a rechazar a los obesos. Incluso en el mbito laboral juega un papel preponderante la figura, no slo para

aquellas actividades que requieran de por s un cuerpo delgado: bailarinas, gimnastas, etc., sino tambin en el resto de profesiones,

especialmente las liberales que impliquen una relacin profesional dirigida al entorno social.

El siguiente esquema explica de forma esquemtica la interaccin entre los diferentes factores:
 18

Diagrama 1

Diagrama 2 Anorexia Nerviosa

Diagrama 3 Bulimia Nerviosa

 19

Volver al ndice

11. FACTORES DE RIESGO EN LOS TCA

Los factores de riesgo de la anorexia nerviosa son:

1. Edad. Nias y adolescentes

2. Pubertad

3. Sexo femenino

4. Menarquia con IMC bajo

5. Familia

6. Cultura

Factores Predisponentes

1. Predisposicin gentica

2. Actitudes y cultura familiar

3. Depresin

4. Rasgos de personalidad

5. Enfermedades o problemas fsicos

6. Dieta restrictiva

Factores precipitantes

1. Prdidas familiares

2. Problemas de maduracin de la esfera sexual

3. Aumentos de peso

4. Acontecimientos vitales adversos

5. Actividad fsica de gran exigencia

Factores de mantenimiento

1. Inanicin

2. Crisis familiar por causa o no de la enfermedad

3. Interacciones sociales anmalas

4. Pensamientos errneos refractarios

5. Yatrogenia

Con respecto a la bulimia nerviosa la literatura no es tan rica en informacin y habra que aadir como factores predisponentes la

impulsividad y los trastornos de la personalidad; los desencadenantes seran similares y entre los de mantenimiento hay que incluir el "crculo

vicioso atracn-vmito.

Volver al ndice
 20

12. CNICA Y COMORBILIDAD DE LOS T.C.A.

Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos anmalos vinculados con la comida, el peso y la figura. Rechazan la posibilidad de ser

o llegar a ser obesas, cifran el xito personal y la aceptacin social en el hecho de estar delgadas. Consideran que el cuerpo es susceptible

de ser modificado a voluntad ms all de los parmetros normales. Esta situacin puede obedecer a factores educacionales, y a una

excesiva receptividad y sumisin a los mensajes de los medios de comunicacin.

Con el objetivo de ser ms delgada no establecen unos lmites a su peso, el ideal siempre est por debajo del conseguido, creyendo que

cada persona tiene "derecho a tener el peso que desea".

Los pensamientos se distorsionan, atentando contra los conocimientos bsicos de fisiologa: creen que el proceso de ganancia de peso es

indefinido y que los alimentos se convierten en grasa por sus caractersticas y no por la cantidad o su valor calrico.

En la anorexia nerviosa se evala de forma errnea la figura y se exageran los posibles defectos de la silueta.

En el caso de una gran emaciacin no son capaces de objetivar su extrema delgadez. No valoran la gravedad de su estado y durante el

tratamiento sobredimensionan las medidas o el peso de su cuerpo.

A las alteraciones cognitivas se aaden las anomalas conductuales: stas se inician en el momento en que las pacientes comienzan su dieta

restrictiva por motivaciones estticas. En muchas ocasiones es difcil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasa de

una dieta moderadamente baja en caloras a otra francamente hipocalrica, ya que estas enfermas comienzan a reducir lo que "de motu

propio" o culturalmente se consideran alimentos "que engordan".

La progresiva restriccin alimentaria no siempre despierta la alarma de la familia, ya que la paciente al principio intenta mantener oculta la

conducta: dice que no tiene apetito o que ya ha comido. En realidad, malcome a solas, tira la comida o la esconde. Y al ser descubierta se

enfrenta tercamente a la familia manteniendo su escasa dieta.

Las anorxicas parece que olvidan las normas sociales y si previamente eran ordenadas, pulcras y educadas, ahora su forma de comer se

torna desordenada y grosera. Utilizan las manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para depositarla en el plato, la escupen y

terminan estropeando los alimentos.

La anorexia nerviosa se muestra siempre asociada a una importante y rica psicopatologa. La ansiedad est presente siempre en la anorexia:

el miedo a ganar peso, la evaluacin de su cuerpo, la baja autoestima generan ansiedad, as como la presin de la familia, el aislamiento y

los tratamientos. Esta ansiedad se expresa de forma generalizada: tensin, temor, inseguridad, inquietud, despersonalizacin con una

expectacin aprensiva, actitud vigilante...

En ocasiones la ansiedad se manifiesta y cristaliza en autenticas fobias: miedo a comer, a deglutir, y a ciertos alimentos, aversin a sus

muslos, caderas, o a mirarse en el espejo o a pesarse. Tambin hay miedo fbico a situaciones o personas vinculadas a su patologa: la

cocina, el comedor, los padres, etc. Por ltimo, algunos pensamientos o palabras tales como: kilos, engordar, grasa, comer, etc. les provocan

tambin una gran ansiedad.

Con la evolucin de la enfermedad ser muy frecuente la aparicin de una fobia social: miedo a hablar, sonrojarse, comer, o beber en

pblico; miedo a sentirse observado o ante la posibilidad de hacer el ridculo, estas situaciones generan gran ansiedad y tienden a ser

evitadas.

Las pacientes anorxicas tambin estn deprimidas. La depresin suele manifestarse con: tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia,

sentimientos de minusvaloracin, insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza,...

Si analizamos las caractersticas del pensamiento y de la conducta de las pacientes anorxicas podremos observar lo emparentadas que

estn con los trastornos obsesivos. Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o a la comida son reiterativos, ocupan la mayor parte del
 21

tiempo y son de caractersticas intrusivas. Se viven con ansiedad y en muchas ocasiones la paciente los valora como absurdos y extraos

pero sin poderse liberar de ellos. Pueden presentar dudas y ser indecisas. Estos pensamientos de caractersticas obsesivoides pueden

condicionar la aparicin de rituales, que reducen la ansiedad. Son actos iterativos y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el

orden, y las maniobras frente a los alimentos, la bscula y la ropa.

Bulimia nerviosa

Repasemos primero las alteraciones conductuales: el paciente bulmico presenta en general una conducta desordenada, al principio con la

alimentacin, ms adelante tambin en otros aspectos de su vida. El patrn de conducta relativo a la alimentacin es desordenado e

imprevisible. Los atracones varan de frecuencia en funcin del estado de nimo y los alimentos ingeridos durante la crisis bulmica no

obedecen a preferencias especficas y s ms a condiciones circunstanciales.

Los episodios de ingesta voraz, vulgarmente llamados "atracones", se refieren a la ingestin de una gran cantidad de alimentos en un tiempo

considerablemente corto. La paciente bulmica refiere que de forma episdica, y generalmente oculta, come con voracidad gran cantidad de

comida, y esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o cuando su estado fsico o psquico se lo impiden.

Comienza con pequeos atracones en la cocina de casa, o llevndose de forma oculta la comida a su habitacin, pero esta conducta

bulmica tambin se da fuera: compra comida y en ocasiones roba en tiendas y supermercados, lo come por la calle, y lo vomita cuando tiene

ocasin.

Entre atracn y atracn las bulmicas mantienen una dieta restrictiva o incluso, en ocasiones, ayunan completamente. Esta alternancia de

ayunos y atracones potencia el trastorno bulmico, ya que el ayuno facilita la aparicin de episodios de ingesta descontrolada.

Tras las comilonas las bulmicas son conscientes que aquella ingesta les har ganar peso, y esta posibilidad es inaceptable, les provoca

ansiedad y temor, que solventan rpidamente por el mtodo de eliminar lo ingerido a travs del vmito (el mas frecuente), los laxantes, los

diurticos y el ejercicio exagerado.

Es notable la similitud entre las conductas bulmicas y las adictivas: tensin antes del consumo con conciencia de no tener control,

planificacin para consumir, durante el consumo, relajacin y satisfaccin con posterior arrepentimiento y sensacin de fracaso. Se asocia

tambin con la depresin, la ansiedad, la impulsividad, la rebelda, y aislamiento social.

Como en las adicciones, pueden asociar ms de una conducta potencialmente adictiva: tabaco, alcohol, frmacos y drogas.

En los ltimos aos se ha objetivado la relacin entre bulimia, trastorno de la personalidad tipo lmite, traumas psquicos y trastornos del

control de los impulsos. Se define as un subgrupo de la bulimia nerviosa llamado bulimia multimpulsiva.

La paciente bulmica al igual que la anorxica presenta pensamientos errneos con relacin a la comida, peso y figura. El rechazo a la

posibilidad de ser obesas es una actitud comn en ambas patologas. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el

trastorno, pasando de un control estricto de la dieta a un control intermitente, con atracones y conductas de purga. Los atracones al principio

pueden contar con el beneplcito de la familia que por fin las ve comer, pero ms tarde se confirma desgraciadamente que los nuevos

sntomas son tanto o ms alarmantes que la anorexia nerviosa.

Pueden presentar una distorsin en la percepcin y valoracin de la figura y tambin son muy receptivas a los estereotipos femeninos, sin

embargo, cuando estn en sobrepeso a causa de las ingestas excesivas, el temor a llegar a ser obesas, y la percepcin de su cuerpo no es

freno suficiente para reducir los atracones. La solucin la encuentran en los perodos intermitentes de dieta restrictiva.

Al igual que las anorxicas, tienen conocimientos errneos en relacin con la diettica, reelaborando estos conocimientos a la luz de sus

temores y deseos; pero lo dramtico es que mientras la anorxica es consecuente con estos errores dietticos la bulmica no lo es, se atraca

con aquellos alimentos que ms teme y rechaza, y sus pensamientos alterados con respecto a la fisiologa se contradicen de una forma

radical e incongruente con la conducta diettica.

 22

Como hemos comentado anteriormente la bulimia se asocia con gran frecuencia con los trastornos de la personalidad. El trmino

personalidad se utiliza para definir el conjunto de caractersticas psicolgicas que permiten mantener pautas estables de conducta y que

definen al individuo cuando ste interacciona con el medio externo. En la BN el estudio de la personalidad pretende tres objetivos: conocer el

papel de los trastornos de la personalidad en su gnesis, averiguar su influencia en el tratamiento y pronstico y detectar los rasgos

especficos que puedan ser factores predisponentes o desencadenantes del trastorno bulmico.

Los conocimientos actuales se deben fundamentalmente a los estudios psicomtricos de la personalidad y a las entrevistas estructuradas.

Sin embargo, es difcil el anlisis de los resultados ya que uno de los principales problemas reside en la dificultad para separar de los rasgos

caractersticos de la personalidad de aquellos otros que se deben a la enfermedad.

Est por determinar cmo es la relacin entre la BN y los trastornos de personalidad: si stos son previos a la eclosin de la enfermedad

bulmica, habr que considerarlos como factores predisponentes y precipitantes, pero en ocasiones parece la BN la generadora de estos

graves conflictos.

La prevalencia de los trastornos de la personalidad oscila segn los diferentes autores entre el 30% y el 70%, aunque se observa que las

cifras ms altas se correlacionan con el tipo de cuestionario empleado.

Las pacientes bulmicas manifiestan unos rasgos que las definen como buscadoras de sensaciones o novedades: impulsivas, excitables,

afectivas, dependientes y desordenadas. Los trastornos de personalidad ms frecuentemente asociados a la BN son:

- Trastorno explosivo intermitente

- Trastorno histrinico

- Trastorno lmite

Este ltimo, el ms frecuente, se caracteriza por:

* Conductas impulsivas

* Inestabilidad afectiva

* Autoagresiones

* Hostilidad

* Accesos colricos

* Abuso de sustancias

Como ya hemos citado anteriormente se delimita as una entidad clnica que engloba a un nmero cada vez mayor de pacientes,

especialmente las que llevan ms tiempo de evolucin del trastorno,la llamada bulimia multi-impulsiva (BMI). La asociacin del trastorno de la

personalidad, la impulsividad, la depresin y el abuso de sustancias dan a este subgrupo de la BN caractersticas de especial gravedad.

El trastorno psicopatolgico ms frecuentemente asociado a la bulimia es la depresin; los estudios psicopatolgicos en pacientes bulmicos,

los marcadores biolgicos y los estudios familiares ponen de manifiesto la ntima relacin entre trastornos afectivos y bulimia nerviosa.

Por otro lado podemos tambin observar que la conducta bulmica cursa en forma de crisis, asociadas a ansiedad: en el preludio del atracn,

puede notar un sentimiento de excitacin, tensin, angustia y un deseo irrefrenable por comer. En otras ocasiones nos dicen que es la

ansiedad la que las lleva al atracn.

Al igual que en la anorexia nerviosa las pacientes bulmicas presentan fobias puntuales con situaciones u objetos relacionados con su

trastorno: las bsculas, algunos alimentos o ciertas situaciones; todo esto les puede despertar una intensa ansiedad que puede aparecer y

cursar paroxsticamente.

Volver al ndice
 23

13. BULIMIA NERVIOSA E IMPULSIVIDAD

Entre las alteraciones psicopatolgicas inespecficas que se dan con mayor frecuencia en la bulimia nerviosa, se encuentran los

trastornos ligados al descontrol de los impulsos . Clnicamente, las alteraciones de la impulsividad en estas pacientes se presentan en

un amplio abanico con un extremo de mayor gravedad en las pacientes con claros rasgos caracteropticos (conducta antisocial,

alcoholismo y drogodependencias, robos y un mayor riesgo autoltico). Se ha observado que la tendencia a la sustraccin de objetos,

con o sin caractersticas cleptmanas, se presenta en aproximadamente un 20% de pacientes con bulimia nerviosa.

Bulimia nerviosa y Ansiedad.

Esta asociacin ha sido solo estudiada muy recientemente, seguramente se debe a la dificultad de separar los sntomas de ansiedad

siempre presentes en la clnica bulmica y el sindrome ansioso. La ansiedad est presente en la gnesis de las conductas bulmicas,

tanto previa al atracn como despus ante las conductas de purga.

Pero ese sntoma no debera ser suficiente para relacionar comorbidamente la ansiedad con la depresin. La presencia de ambas

clnicas, cumpliendo escrupulosamente criterios diagnsticos se da en mas del 50% de los casos de Bulimia Nerviosa. Diferentes

estudios ponen de manifiesto que un 43% de las bulmicas sufren de Trastorno de Ansiedad Generalizada (T.A.G.), el 44% Fobia

Social, el 28% Fobia Simple y el13% Agorafobia.

Las pacientes reconocen e insisten que la ansiedad est ligada al descontrol alimentario y podramos decir que la ansiedad en todas

sus formas est presente en la Bulimia Nerviosa.

Comorbilidad de la Bulimia Nerviosa con enfermedades fsicas

Son pocos los estudios que correlacionan las enfermedades fsicas con la Bulimia Nerviosa sin embargo no cabe duda que en algunos

casos la obesidad previa, por alteracin endocrinolgica, herencia familiar o por sobrealimentacin en la infancia ha sido y es un

estimulo para iniciarse en conductas bulmicas. Comienzan con conductas de purga que al poco estimulan otras de atracn, y mas si al

mismo tiempo se esta haciendo una dieta sin control y de forma intermitente.

Con ser la obesidad previa la patologa orgnica mas frecuentemente asociada a la bulimia nerviosa sin duda, es la diabetes la que

mas se ha relacionado con la bulimia en la literatura. La gravedad de la patologa y la complejidad del tratamiento hacen de la diabetes

asociada a los TCA un problema no muy bien resuelto desde el punto teraputico.

Las pacientes diabticas que desean adelgazar pueden ponerse en situacin de riesgo al provocarse una cetoacidosis para quemar

grasa, y para conseguirlo nada mejor que la dieta estricta y la insulina. A muchas de estas jvenes les es muy duro mantener una dieta

pobre en hidratos de carbono (H.C.) y las transgresiones de dulces son abundantes.

Los vmitos asociados a los antidiabticos las colocan en riesgo de severa hipoglucemia y mas si mantienen conductas de ejercicio no

controlado, la asociacin entre ambas patologas requiere unos cuidados meticulosos y muy monitorizados.

Los trastornos por malabsorcin se dan con muy poca frecuencia en las pacientes bulmicas. Sin embargo, si hay casos en que la

clnica malabsortiva puede ser confundida con un TCA restrictivo, pero tambin puede enmascarar una autentica clnica anorxica o

bulmica ya que a costa de los sntomas de malabsorcin y las dietas recomendadas se puede ocultar una voluntad de reducir el peso,

y al poco pueden aparecer ingestas descontroladas.

Las conductas bulmicas especialmente el atracn pueden aparecer como sntoma en muchas entidades psicopatolgicas: demencia,

esquizofrenia, oligofrenia, mana, etc. No es este el lugar para tratar los sntomas y en estos casos no cabe hablar de comorbilidad.

Igual ocurre con patologas orgnicas: Tumores cerebrales, endocrinopatas etc.

Volver al ndice
 24

14. COMPLICACIONES FSICAS DE LOS T.C.A.

ANOREXIA NERVIOSA

En la anorexia nerviosa observamos con sorpresa como pacientes con una larga historia de malnutricin, que se traduce en un bajo peso

corporal, presenten en su mayora tan pocas complicaciones fsicas. Este dato que en principio puede parecer tranquilizador no lo es tanto si

consideramos que para la mayor parte de las pacientes, la ausencia de importantes alteraciones fsicas es signo de que su trastorno

alimentario es poco importante y no precisa tratamiento.

Suelen presentar una gran actividad y energa en todas sus tareas, son buenas estudiantes y responsables trabajadoras y nada hace

sospechar que pueden claudicar fsicamente. En las primeras fases la exploracin slo se aprecia bradicardia, hipotensin, algn edema

maleolar, piel seca e indicios de deshidratacin.

La poca conciencia de enfermedad de estas pacientes se ve apoyada por esta ausencia de sntomas, opinin en ocasiones reforzada por

profesionales de la salud que miden la gravedad del trastorno por la riqueza clnica. Repasemos a continuacin cuales son estas

complicaciones.

a) Exploracin general:

A la observacin se aprecia una paciente delgada, malnutrida, con la piel seca y fra y frecuentemente con edemas maleolares. El cabello es

lacio y frgil, y las uas quebradizas. Pueden presentar lanugo y tener los dientes estropeados.

b) Sistema cardio-circulatorio:

* Circulacin perifrica: Las extremidades estn fras y azuladas, debido a la hipotensin, la hipovolemia y la vasoconstriccin.

* Corazn: El corazn sufre una progresiva disminucin de su tamao, con paredes ms delgadas, y se sita en posicin ms vertical.

* Exploracin Electrocardiogrfica: Se pueden observar una bradicardia sinusal, aplanamiento o inversin de la onda T y alteraciones de

los QRS. Las prdidas de potasio, secundarias a los vmitos o al abuso de laxantes y diurticos, provocan importantes alteraciones del

ritmo y de la contractilidad cardiaca, que son los responsables de la muerte sbita de algunas de estas enfermas.

c) Aparato respiratorio:

Las complicaciones ms frecuentes, hasta la era antibitica, eran las infecciones y especialmente las respiratorias. Actualmente se ha

conjurado, aunque no siempre, ese riesgo. Pueden presentar neumotrax espontneos y enfisema mediastnico, por la prdida de

elasticidad pleural asociada a los esfuerzos para vomitar, que aumentan la presin intratorcica. Adems, los vmitos pueden provocar

neumonas por aspiracin.

d) Sistema nervioso central:

Se ha demostrado que en las pacientes anorxicas se dan alteraciones neuropsicolgicas: retraso en el tiempo de reaccin, trastorno en la

memoria visual y fallos en la recuperacin de la informacin.

En el E.E.G. se ha encontrado una actividad de fondo enlentecida en las frecuencias dominantes, sobretodo en presencia de alteraciones

inicas.

Mediante tcnicas de imagen se observa una aparente atrofia cerebral, como dilatacin ventricular y ensanchamiento de los surcos

cerebrales, que se pueden deber a la prdida ponderal.

e) Aparato digestivo:

Estas pacientes se quejan de inapetencia, estreimiento, pesadez posprandial, disfagia, nuseas y vmitos, casi siempre provocados. Con el

estreimiento crnico se pueden intercalar episodios diarreicos producidos por abuso de laxantes.

La exploracin permite observar que el abdomen est excavado, palpndose fcilmente los fecalomas favorecidos por el estreimiento. Son

frecuentes las hemorroides y prolapso rectal, tambin debidos al estreimiento.

 25

Los dientes pueden presentar importantes lesiones: esmalte destruido, caries dental y erosiones. Estas alteraciones se dan con ms

frecuencia en pacientes vomitadoras, por el contacto de sus dientes con el cido clorhdrico del estmago.

Russell en 1979 describe la presencia de lesiones en el dorso de las manos de las pacientes que se provocan el vmito, por la accin del

jugo gstrico.

Tambin presentan una hipertrofia de las glndulas parotdeas, acompaada de sequedad de boca, dolor y en ocasiones nuseas. No se

han encontrado alteraciones estructurales, nicamente un alargamiento de los conductos. Esta hipertrofia est asociada con las conductas

de vmito, la deshidratacin y la hipopotasemia, y se revierte con la recuperacin fsica y el abandono de las conductas de vmito.

Tambin hay casos descritos de hipertrofia de las glndulas submaxilares.

La mayora de las anorxicas presentan una funcin heptica normal pero algunas pacientes pueden presentar elevadas las fosfatasas

alcalinas y transaminasas, adems de la amilasa srica, que se regulariza al recuperar peso la paciente.

Presentan frecuentemente hipercolesterolemia, que ha sido vinculada a una anomala tiroidea, a un abuso de carbohidratos, a un dficit de

cidos biliares o a un trastorno del catabolismo de las grasas.

Hay pacientes anorxicas que presentan una piel amarillenta, debido a una hipercarotenemia. Se ha confirmado que esta caracterstica no

se debe nicamente a un abuso de alimentos ricos en caroteno, sino a una relacin entre los niveles de carotenos y subtipos de anorexia, ya

que las anorxicas nicamente restrictivas tenan niveles de carotenos superiores.

Tanto los niveles de colesterol como los de carotenos se normalizan una vez la paciente ha recuperado el peso.

f) Funcin renal y equilibrio electroltico:

La mayora de anorxicas presentan cifras de urea en sangre normales, aunque las que tienen una importante prdida corporal pueden

presentar un aumento del BUN, posiblemente en relacin con la alimentacin, especialmente el consumo proteico.

Las ligeras deshidrataciones son difciles de detectar y obedecen a gran nmero de causas. Como la mayora de anorxicas no suelen

restringir la ingesta de agua, generalmente la prdida de lquidos obedece a los vmitos, laxantes o diurticos, que provocan una disminucin

del filtrado glomerular. Los casos ms severos de anorexia llegan incluso a restringir la ingesta de agua, agravando ms si cabe su funcin

renal.

Las alteraciones electrolticas son raras en las anorxicas restrictivas, pero mucho ms frecuentes en las que vomitan o abusan de laxantes

o diurticos. Se puede presentar una alcalosis metablica hipokalimica e hipoclormica, as como una importante depleccin de sodio con

hipovolemia, que activara el sistema renina-angiotensina-aldosterona, favorecido por la presencia de edemas secundarios a la

hipoproteinemia. Este hiperaldosteronismo secundario empeora la prdida de potasio por los vmitos, tambin agravada por la presencia de

alcalosis metablica (mayor entrada de potasio al compartimiento intracelular).

La hipopotasemia puede sospecharse por la clnica: prdida de fuerza muscular, parestesias, poliuria por disminucin secundaria de la

capacidad de concentracin renal. Un ECG y un ionograma confirmarn el diagnstico.

g) Hematologa:

El hemograma acostumbra a ser normal en la anorexia, aunque no es infrecuente la anemia, generalmente normocrmica y normoctica. Sin

embargo sta no suele ser alarmante. La transferrina puede estar baja aunque este dficit no es nunca causa de importantes anemias.

Tambin se han descrito ferropenias y dficit de cido flico. Suele apreciarse una cada del hematocrito y la hemoglobina durante el

tratamiento por efectos de la rehidratacin. Tambin son frecuentes cifras bajas de leucocitos.

h) Neuroendocrinologa:

Las alteraciones neuroendocrinolgicas presentes sugieren una disfuncin hipotalmica, secundaria a la prdida de peso:

* Eje Hipotlamo-Hipfiso-Tiroideo:

En la anorexia nerviosa se encuentran signos y sntomas que recuerdan el cuadro clnico del hipotiroidismo: amenorrea, intolerancia

al fro, estreimiento, bradicardia, piel seca, disminucin del metabolismo basal, hipercolesterolemia y reflejo aquileo majestuoso.
 26

Tambin se ha descrito una disminucin de la triyodotironina (T3) con Tiroxina (T4) normal o algo disminuida y valores normales de

tirotropina (TSH).

El metabolismo de los carbohidratos en las anorxicas est alterado, con frecuentes hipoglucemias, que son en ocasiones causa de

muerte. Estos descensos de glucosa probablemente sean debidos a los elevados niveles de GH.

* Eje Hipotlamo-Hipfiso-Suprarrenal:

Suele haber un aumento variable del cortisol, de tal forma que los pulsos secretorios estarn aumentados, conservndose la ritmicidad

circadiana.

Se considera que la produccin de andrgenos suprarrenales se halla disminuida.

*Eje Hipotlamo-Hipfiso-Gonadal:

De los mltiples cambios endocrinolgicos descritos en la anorexia nerviosa los ms importantes son las alteraciones menstruales y

las de las hormonas reproductoras. Van desde ciclos irregulares hasta amenorrea primaria o secundaria segn la edad de inicio del

trastorno. Se han observado casos en los que la amenorrea persiste durante meses o aos despus de la recuperacin de peso, por

lo que se cree que adems del efecto de la desnutricin, influyen otros factores. Dietas intermitentes tambin producen alteraciones en

el ciclo menstrual, as como las prdidas de peso en pacientes que no cumplen criterios para el diagnstico de anorexia nerviosa.

Los niveles basales de estrgenos se encuentran disminuidos, y con la recuperacin de peso se normalizan. Se ha observado

mediante ecografa la existencia de quistes ovricos foliculares, que recuerdan los ovarios de mujeres prepberes, y probablemente

representan una respuesta ovrica a la alteracin de gonadotropinas.

Existen pocos estudios realizados en varones anorxicos, stos presentan alteraciones equivalentes a las mujeres, con una rpida y

completa disminucin de la libido y actividad sexual a las pocas semanas de iniciar la dieta restrictiva.

BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa puede llegar a presentar importantes complicaciones mdicas secundarias a la grave perturbacin de los hbitos

alimentarios. Hay una sintomatologa general que se puede presentar en la mayora de las pacientes, consistente en apata, fatiga,

irritabilidad y cambio del ritmo del sueo, prdida del rendimiento laboral o escolar y abandono del cuidado de la persona. Si explorramos a

las pacientes en estos primeros estadios de la enfermedad ya podramos apreciar la existencia de una ligera distensin abdominal con

estreimiento, hipertrofia de las glndulas parotdeas, prdida del esmalte dental, edemas en extremidades y abrasiones en el dorso de las

manos si es que las pacientes se provocan el vmito.

Las caractersticas de la conducta alimentaria y de la purga darn diferentes complicaciones mdicas, no esencialmente diferentes de las

que puedan presentarse en la anorexia nerviosa con esas mismas conductas, si bien en la bulimia nerviosa se pueden presentar de forma

aguda, son imprevisibles y pueden ser letales de manera inesperada.

a) Alteraciones electrolticas y renales:

Ya hemos visto en las complicaciones mdicas de la anorexia cules son los problemas de fluidos y electrlitos que se pueden presentar

cuando estn presentes los vmitos y el abuso de laxantes o diurticos.

Las pacientes que abusan de los laxantes pueden presentar acidosis metablica dado que los fluidos de las repetidas deposiciones son ricos

en bicarbonato, pero la complicacin ms severa es la prdida de potasio que en algunos casos se acompaa de niveles bajos de sodio,

calcio, fsforo y magnesio. Las complicaciones renales son raras, aunque se han descrito casos de nefropata debida a una situacin crnica

de deshidratacin e hipopotasemia.

b) Sntomas pulmonares y mediastnicos:

Los vmitos repetidos pueden condicionar la aparicin de graves alteraciones mediastnicas, como hernias o lceras esofgicas por la

frecuencia de los vmitos y el paso del contenido cido del estmago. En ocasiones se puede presentar, a causa de los esfuerzos para
 27

vomitar, una rotura esofgica e incluso un neumomediastino, que son de extrema gravedad. En algunas ocasiones en ingestas

enormemente exageradas, el estmago puede regurgitar parte de su contenido apareciendo entonces una neumona por aspiracin de

consecuencias imprevisibles.

c) Alteraciones dentales:

Ya hemos anotado anteriormente que el paso del contenido del estmago, rico en cido clorhdrico, por la boca durante el vomito acta

sobre el esmalte dental deteriorndolo; esto es muy tpico de la conducta vomitadora repetitiva. Sin embargo, son muchas las pacientes

bulmicas que despus del vmito tienen una esmerada higiene de la boca para evitar este riesgo.

d) Complicaciones digestivas:

Las complicaciones digestivas de la bulimia nerviosa son menores que las que cabra esperar de unas conductas alimentarias tan alteradas.

Ya hemos visto que las glndulas parotdeas y salivares pueden estar hipertrofiadas, hecho que puede deberse al abuso de carbohidratos o

a las alteraciones electrolticas. La esofagitis e incluso la perforacin esofgica se han descrito en pacientes vomitadores; tambin hay casos

de pancreatitis en bulmicas.

El vaciado lentificado del estmago y la ptosis gstrica pueden ser complicaciones similares a las que se dan en la anorexia nerviosa,

mientras que la dilatacin gstrica y el riesgo de muerte por rotura del estmago son especficas de la bulimia; esta dilatacin aguda puede

obedecer a las ingestas masivas de alimentos, y la rotura es atribuible tanto a estas abundantes ingestas como a los esfuerzos para vomitar.

El estreimiento es una situacin frecuente en las pacientes bulmicas, puede ser a consecuencia de una dieta restrictiva y pobre en fibras, o

de la deshidratacin crnica. Episdicamente pueden presentar despeos diarreicos por acmulo de heces. Las pacientes que utilizan

laxantes pueden presentar alteraciones del contenido y ritmo de las deposiciones, esteatorrea e importantes prdidas proteicas.

e) Alteraciones cardiovasculares:

La complicacin cardiovascular ms importante en la bulimia nerviosa es la hipopotasemia que puede provocar importantes alteraciones del

E.C.G. con nefastas consecuencias. La deshidratacin por los vmitos o por el abuso de laxantes puede provocar hipotensin ortosttica.

f) Alteraciones neurolgicas:

A pesar de que se lleg a asociar la bulimia con alteraciones del E.E.G, lo cierto es que esta relacin, que incluso condicion el tratamiento

de la bulimia con anticomiciales, carece de bases objetivas en que apoyarse. S se han detectado dilataciones ventriculares y

ensanchamiento de los surcos cerebrales, que se atribuye a la deshidratacin. Pueden aparecer miopatas secundarias al dficit de potasio y

a la ipecacuana en pacientes que la utilizan para vomitar, o neuropatas perifricas por dficits de vitaminas.

g) Alteraciones endocrinolgicas: Al igual que en la anorexia, la bulimia se caracteriza por notables alteraciones endocrinas. Las pacientes

bulmicas pueden tener ciclos menstruales normales pero es frecuente que lleguen a presentar irregularidades o amenorrea, habindose

detectado tasas bajas de estradiol y progesterona. Las bulmicas tienden a ser no supresoras en el test de supresin de la dexametasona y a

tener niveles plasmticos de T3 y T4 disminuidos.

Volver al ndice

15. EVALUACIN PSICOLGICA.

Los trastornos de la alimentacin disponen de una amplia batera de cuestionarios que permiten evaluar la frecuencia e intensidad de sus

sntomas. Los mas frecuentemente utilizados son:

1. El Eating Attitude Test (EAT-40), de Garner y Garfinkel es un cuestionario compuesto por 40 tems, que recogen sntomas y conductas.

Proporciona un ndice de gravedad del trastorno, se considera patolgico si punta por encima de 30 puntos. Los lmites son de 0 a 120.
 28

2. El Eating Disorders Inventory (EDI) de Garner, Olmsted y Polivy es un cuestionario de 64 tems, evala distintas reas cognitivas y

conductuales. Estas se hallan agrupadas en 8 subescalas distintas: 1) inters por dietas y adelgazar (7 tems), 2) sintomatologa bulmica

(7 tems), 3) insatisfaccin corporal (9 tems), 4) inefectividad y baja autoestima (10 tems), 5) perfeccionismo (6 tems), 6) desconfianza

interpersonal (7 tems), 7) conciencia interoceptiva (10 tems) y 8) miedos a la maduracin (8 tems). El valor de este cuestionario est en

la posibilidad de conocer de forma separada diferentes aspectos cognitivos y conductuales de la patologa.

3. Sin ser realmente cuestionarios, los autorregistros tienen un gran valor para medir las conductas dietticas y de purga de estas

pacientes. Las pacientes se hacen ms conscientes de su patrn alimentario, permite conocer la relacin entre los agentes estresantes

y conducta alimentaria, sirve como mtodo de autocontrol, permite aplicar o modificar el tratamiento y por ltimo ayuda a la paciente a

adquirir un papel activo en el tratamiento. En los autorregistros se anota: la dieta de la paciente de forma detallada, el tiempo, lugar de

aparicin, situacin y duracin de las de purga.

4. BITE. Es un cuestionario que mide conductas bulmicas, tanto el nivel de sntomas como la gravedad del sntoma.

5. SAD. Cuestionario para medir y valorar la ansiedad social.

6. HAMILTON DEPRESION y BECK. Cuestionarios para evaluar cuantitativamente la depresin.

7. HAMILTON ANSIEDAD Y STAY. Cuestionarios para evaluar cuantitativamente la ansiedad.

8. BARRAT. Cuestionario que mide la impulsividad en sus vertientes: Cognitiva, Motora y no planificada

Volver al ndice

16. OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS TCA

Las Unidades de tratamiento para los trastornos de la conducta de la alimentacin tienen una larga y compleja historia. El diagnstico y

el tratamiento de estas patologas nos permiti desde un principio observar que era preciso tener una visin amplia del problema. Los

TCA son de las pocas patologas donde interactan de forma muy ntima los factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. De

esta interaccin se genera la patologa. En la mayora de los casos la presin cultural incide y acta sobre una base o predisposicin

biolgica y psicolgica y se desencadena el trastorno; ms tarde la biologa anmala y la prdida de peso, propiciarn una afectividad

alterada: ansiedad, depresin, obsesividad, fobias, impulsividad, etc. Y al mismo tiempos unos pensamientos alterados sobre dieta,

peso y figura, que potenciarn cada vez mas la patologa alimenticia, cerrando as el crculo entre lo cultural, lo psicosocial y aquello

biolgico.

Los aspectos mas controvertidos del tratamiento en los trastornos de la alimentacin se refieren al modelo de tratamiento y lugar del

tratamiento o como se conceptualizan los factores etiopatognicos

La normalizacin biolgica, la recuperacin ponderal y la normalizacin cognitiva son los tres pilares bsicos del tratamiento y

necesariamente por este orden.

- Normalizacin biolgica: Un trastorno psquico que se manifiesta de forma tan explcita con sntomas fsicos, que se agravan

progresivamente, requiere en primer lugar acciones encaminadas a corregir estas alteraciones que pueden ser severas y atentar

contra la vida.
 29

- Recuperacin ponderal : Parece ya del todo evidente que es imprescindible iniciar el tratamiento con programas de recuperacin

ponderal para obtener xito teraputico, los tratamientos farmacolgico, psicolgico y las medidas sociales pueden fracasar si no

se alcanza un nivel mnimo de peso.

- Reestructuracin cognitiva: Es la piedra angular del tratamiento, los pacientes tienen que cambiar creencias, pensamientos,

actitudes y emociones por otros ms normales, normativos y sanos

El modelo de intervencin psicolgica no es nico y la literatura describe intervenciones: psicodinmicas, sistmica, interpersonales,

feministas y cognitivas, siendo estas ltimas las que presentan ms produccin cientfica y las ms utilizadas.

Si fuera preciso definirse diramos que en la intervencin psicolgica el modelo ms adecuado es el cognitivo-[conductual] ya que suma

los aspectos psicolgicos con los conductuales, control y las monitorizaciones de dieta y peso. Tambin es un modelo muy adecuado

para las intervenciones grupales. Es muy flexible permitiendo diferentes intervenciones: dieta, figura, etc. con un mismo modelo.

No se pretende desvalorizar otros modelos que se han manifestado eficaces, como ocurre con la psicoterapia interpersonal que se ha

manifestado igualmente eficaz e incluso en algunos trabajos, superior a la cognitiva-conductual. Las intervenciones de orientacin

dinmica estaran reservadas para aquellos problemas que van mas all de la conducta tales como las alteraciones de la personalidad

y los graves conflictos psicolgicos. La poca implicacin que manifiestan estas tcnicas con los problemas biolgicos les hacen menos

adecuadas para abordar el conflicto alimentario en su globalidad.

- Medidas sociales. Es obvio que no podremos plantearnos mnimamente la reorganizacin de la dinmica familiar y social sin

haber conseguido parte de los objetivos anteriormente descritos. La psicoterapia de orientacin sistmica es la que aparece con

ms frecuencia en la literatura cientfica a la hora de enfocar estos problemas.

- Lugar de tratamiento. Los trastornos de la conducta alimentaria tienen que ser tratados en diferentes niveles, lo que implica

diferentes marcos asistenciales. Considerando los aspectos cuantitativos de la patologa, es decir la gravedad de los sntomas,

se pueden considerar cuatro niveles sin que eso suponga lugares fsicos diferentes, todos pueden estar, aunque no es

imprescindible, formando parte de un mismo dispositivo asistencia. Estos niveles son: tratamiento a nivel ambulatorio en reas

bsicas, centros de salud mental (CSM), consultas externas de una unidad de trastornos de la conducta alimentaria,

tratamiento en hospitales de da, ingreso en unidades especficas, y por ltimo ingreso hospitalario en reas mdicas por la

severidad de las complicaciones fsicas.

o Tratamiento ambulatorio

Para los pacientes sin complicaciones fsicas, con un ndice de masa corporal no excesivamente bajo (IMC por

encima de 17), cogniciones errneas no demasiado arraigadas, buena motivacin y buen soporte familiar, puede

estar indicado el tratamiento ambulatorio, no intensivo, con programas psicoeducativos y psicoterapia grupal o no,

de aconsejamiento diettico, y reuniones familiares para informar, sensibilizar y hacer partcipe a la familia del

proceso teraputico. Este modelo de intervencin ambulatoria no es preciso que est incluido en un dispositivo

especfico, en una unidad T.C.A., y puede estar en uno CSM siempre y cuando disponga de personal formado e

interesado en estas cuestiones.

Cuando la clnica es ms severa, hay complicaciones fsicas, las cogniciones errneas son ms intensas, el peso

es inferior a IMC 17, con menor motivacin, con comorbilidad psquica ( ansiedad, depresin o uso espordico de

sustancias), dietas ms anmalas y conductas de purga de cierto riesgo, junto con una dinmica familiar en
 30

progresivo deterioro, son aconsejables los tratamientos ambulatorios ms intensos, intervenciones y seguimientos

ms frecuentes. En estas circunstancias se requiere un procedimiento ms riguroso: diagnstico, evaluacin de los

problemas alimenticios, personalidad y comorbilidad. Los procedimientos teraputicos deben ser controlados,

contrastados, y con seguimientos peridicos, el lugar adecuado seran las consultas externas de un Hospital de

Da especficos para los TCA. El tratamiento a este nivel se puede complementar con la hospitalizacin domiciliaria

y estar en conexin con el hospital de da.

o La hospitalizacin domiciliaria

Es un buen instrumento teraputico, la paciente puede seguir los programas conductuales en su domicilio de forma

continuada y monitorizada por la familia, es controlada y recibe ayuda psicolgica a domicilio por profesionales

desplazados especialmente. Es ms que aceptable bajo el punto de vista econmico, la familia comprende y se

implica muy profundamente en el tratamiento, pero requiere programas cognitivo-conductuales sencillos,

especficos y normativos.

o Hospital de da.

El hospital de da es un entorno apropiado para el tratamiento de los trastornos de la alimentacin, se debe

considerar que es el ncleo de una unidad de tratamiento especfica. Suma las ventajas de una hospitalizacin:

tratamiento, seguimiento y control continuado con las ventajas del tratamiento ambulatorio en que la paciente no

llega a romper con el entorno.

Desde el punto de vista financiero se puede considerar al hospital de da como muy rentable ya que la relacin

entre las ventajas y los gastos son notables. La utilizacin de tratamientos grupales mejora an ms la rentabilidad

econmica, tcnica y asistencial del H. Da. Los programas de H. Da se pueden describir como la asistencia

durante las horas diurnas de pacientes que cumplen criterios diagnsticos, formando un grupo homogneo, y

reciben tratamiento, como hemos dicho, preferentemente grupal de diferentes modalidades.

Los objetivos del Hospital de Da son parecidos a los de hospitalizacin: Normalizacin biolgica, recuperacin

ponderal, reestructuracin cognitiva y restauracin de las relaciones sociales alteradas.

Son diferentes los criterios de ingreso.

- Estn excluidas las complicaciones fsicas graves.

- Trastornos severos de la personalidad.

- Comorbilidad con psicopatologa mayor y el alto riesgo de suicidio.

Las pacientes pueden recibir diferentes intervenciones generalmente grupales, exceptuando aquellos casos en

que se requiere tratamiento psicolgico individualizado.

Los programas de intervencin grupal en el Hospital de Da acostumbran a ser tcnicas de control de comidas y

del peso, programas de terapia cognitiva, imagen corporal, habilidades sociales, informacin y educacin

diettica, tcnicas de relajacin, etc.

El hospital de da tiene unas ventajas indudables: los costes por paciente son sensiblemente inferiores a la

hospitalizacin completa, se atiende a un nmero superior de pacientes y se reduce la hospitalizacin completa,

al ser mayor el nmero de enfermos se pueden organizar grupos no slo teraputicos sino tambin de autoayuda.
 31

En el hospital de da las pacientes no se desconectan de su entorno y la familia no queda separada del proceso

teraputico.

Tambin hay inconvenientes, como la necesidad de tener que depender de una unidad de hospitalizacin

completa para drenar aquellos casos en que la evolucin no es favorable o se presentan complicaciones fsicas o

psquicas que aconsejen la hospitalizacin parcial. Los trastornos de la personalidad severos, el riesgo de suicidio

o la falta de soporte familiar pueden ser razones de hospitalizacin completa.

o Hospitalizacin.

Cuando la situacin de la paciente lo exige la indicacin puede ser la hospitalizacin, pero siempre por defecto,

cuando ha fracasado el tratamiento a otros niveles. No es aconsejable utilizar la hospitalizacin sin unos criterios

estrictos: severidad y mal pronstico del TCA, ante las complicaciones o la comorbilidad psiquitrica y grave,

cuando hay un estado fsico crtico (peso inferior al 75 %, bradicardia, hipotensin, alteraciones electrolticas,

diabetes, patologa renal o heptica) y ante la comorbilidad con enfermedades orgnicas severas. La existencia

de depresin grave, el riesgo de suicidio, o planes formales para llevarlo a cabo, as como el fracaso de la

relacin familiar y social, aconsejan la hospitalizacin.

Habr que aceptar dos tipos de hospitalizacin: cuando las complicaciones fsicas son muy severas e implican

riesgo de vida no hay duda que el marco de tratamiento es el mdico o quirrgico, para ser tratada la paciente

posteriormente de su patologa alimentaria. Cuando hay psicopatologa severa y grave (depresin, riesgo de

suicidio u otro trastorno mental mayor asociado), el marco adecuado es el psiquitrico general y la patologa

alimentaria est en segundo lugar y debe ser tratada al mismo tiempo o posteriormente. Eso no quiere decir que

en estos internamientos no se tengan que controlar aspectos biolgicos bsicos entre ellos y sobre todo dieta y

peso.

o Pisos asistidos:

En un programa global de tratamiento de los TCA, los pisos asistidos ocupan un lugar relevante, su objetivo

bsicamente es el de buscar un entorno vlido para algunas pacientes a las que la reinsercin social, escolar o

laboral deba hacerse fuera del mbito familiar, pero que precisan compaa de otras personas, control y ayuda

psicoterpica. Hay experiencias en nuestro pas y en Europa que son muy vlidas. En el caso de pacientes de

larga evolucin en que se han alterado, interrumpido o deformado sus relaciones sociales, familiares o laborales,

la existencia de pisos asistidos es una buena experiencia.

Son para personas con importantes carencias que precisan de una reestructuracin de su vida. El aprendizaje de

la autonoma e independencia econmica, unido a la posibilidad de acabar la formacin interrumpida por la

enfermedad hacen de estos pisos y la asistencia que se presta en ellos un buen instrumento teraputico y de

reinsercin.

Volver al ndice
 32

17. TRATAMIENTO CONDUCTUAL Y PSICOLGICO DE LA ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS

Anorexia Nerviosa

La recuperacin de un peso, la normalizacin biolgica y los adecuados hbitos alimentarios son el objetivo principal del tratamiento.

Se recomiendan de 4 a 5 ingestas calricas diarias con un total mnimo de 2500 Kcal. Prohibicin del ejercicio fsico, recomendacin del

reposo, eliminacin de productos peculiares y "light" as como la toma de laxantes y diurticos. Se puede establecer un contrato con

refuerzos contingentes a la recuperacin ponderal y normalizacin diettica.

Una vez la paciente ha recuperado una parte substancial del peso se establece el programa de intervencin psicolgica. Hay diferentes

modelos psicoterpicos, los ms utilizados en estas patologas son el cognitivo (el ms frecuente), el sistmico y la terapia interpersonal. Se

hacen intervenciones a nivel individual o de grupo, y como mnimo durante ao y medio o dos aos. Al inicio del tratamiento es fundamental:

* Establecer una buena relacin teraputica.

* Conocer y objetivar el problema alimentario

* Evaluar los factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.

* Fortalecer la motivacin.

En el tratamiento psicolgico se debe:

1. Objetivar el peso y alimentacin (autorregistros).

2. Establecer pautas nutricionales y psicoeducativas sobre alimentacin y peso

3. Plantear pautas a familiares para conseguir una reduccin de factores mantenedores del trastorno

4. Aplicar el modelo cognitivo:

a/Objetivacin y reestructuracin de pensamientos concernientes al peso, alimentacin y autoestima.

b/ Resolucin de problemas.

c/ Prevencin de recadas y anlisis de factores de riesgo.

Bulimia Nerviosa

En la bulimia Nerviosa se han aplicado diferentes modelos de intervencin psicolgica, adems de los citados en el caso de la anorexia

podemos incluir el psicodinmico y el feminista. La forma de intervencin puede ser individual o grupal, siendo esta ltima la mas frecuente.

Hay tambin, y tienen gran predicamento, los grupos de autoayuda.

Un tratamiento ambulatorio sera lo aconsejado, pero cuando la gravedad lo aconseje se puede utilizar el tratamiento en hospital de da o el

internamiento hospitalario. Esta indicado cuando:

- la gravedad del trastorno es tal que el tratamiento ambulatorio es ineficaz.

- cuando hay dependencia grave de sustancias,

- si existe una dificultad extrema para romper el crculo vicioso de episodios bulmicos-vmitos y

- cuando los intentos repetidos de tratamiento ambulatorio hayan fracasado o mostrado un mnimo efecto.

El trabajo psicoterpico se puede focalizar en los siguientes puntos:

1. Auto-observacin y control de estmulos.

2. Registro de la alimentacin diaria, sentimientos y pensamientos asociados respecto a la comida, peso y figura.

3. Modificacin de las cogniciones irracionales, a travs de reestructuracin cognitiva.

4. Prevencin de recadas.
 33

El desarrollo de las sesiones es como sigue: se trabaja en una primera fase de educacin sobre el trastorno y la nutricin, en la segunda se

pretenden recuperar los hbitos alimentarios y en la tercera la exposicin a estmulos aversivos y la disminucin de factores mantenedores.

Tras esta fase, la siguiente es la de prevencin de recadas.

5. Modelo de tratamiento psicoterpico grupal

* Nmero de pacientes: 10-12.

* Duracin del tratamiento: de 6 a 12 meses.

* Duracin de las sesiones: 90 minutos.

* Sesiones con una frecuencia mnima semanal.

Tcnicas:

1. Informacin psicoeducativa sobre el trastorno

2. Educacin sobre nutricin

3. Autorregistros y tareas concretas.

4. Contrato teraputico y administracin de refuerzos contingente positivos o negativos

5. Reestructuracin cognitiva.

6. Relajacin.

7. Normalizacin de la distorsin de la imagen corporal

8. Habilidades sociales.

9. Prevencin de recadas.

OBJETIVOS

1. Normalizacin biolgica

2. Autocontrol de la conducta

3. Dieta normal.

4. Recuperacin ponderal

5. Desaparicin de la distorsin de la imagen corporal.

6. Normalizacin del estado de nimo, la autoestima, el estilo cognitivo y las relaciones sociales y familiares.

7. Normalizar el estilo de vida.

Aspectos y secuencia de las sesiones

1. Presentacin de los terapeutas, pacientes y familiares.

2. Informacin psicoeducativa sobre la enfermedad.

3. Anotaciones en los autorregistros de comidas y en la tarjeta de peso.

4. Informacin general de las posibles complicaciones mdicas derivadas del trastorno.

5. Explicacin y justificacin del programa de tratamiento.

6. Educacin nutricional.

7. Pautas de conducta alimentaria.

8. Explicacin de los cambios cognitivos y conductuales.

 34

9. Autorregistros de actividad fsica.

10. Reestructuracin cognitiva: identificacin de los pensamientos automticos, formas de pensamientos distorsionados, caractersticas

del perfeccionismo y pensamientos positivos y realistas.

11. Explicacin terica de la relajacin. Instrucciones para la prctica de la relajacin.

12. Imagen corporal. Distorsin corporal.

13 Valoraciones peridicas de la evolucin del tratamiento.

14. Ejercicios sobre la autoestima.

15. Habilidades sociales: role-play en grupos, saber expresar emociones y deseos, hacer peticiones o pedir favores.

16. Asertividad: expresin de emociones, defensa de los propios derechos.

17. Prevencin de recadas: Identificacin de situaciones de riesgo, estrategias de afrontamiento a las situaciones de riesgo

18. Ruptura de los ciclos dieta restrictiva-atracones-vmitos (y/o laxantes).

19. Anlisis de la secuencia de conductas que desencadenan una crisis bulmica. Anlisis de los pensamientos y emociones anteriores y

posteriores al episodio.

20. Respuestas altermativas de afrontamiento: Planteamiento de la necesidad de modificar las respuestas de afrontamiento ante

situaciones ansigenas o conflictivas. Aprendizaje de nuevas formas de afrontar el estrs.

21. Pautas de control de estmulos.

22. Tcnicas de relajacin muscular progresiva.

23. Reestructuracin cognitiva: relacin entre pensamiento-emocin-conducta y formas de pensamientos automticos, identificacin de los

mismos,

Aspectos a tratar con los padres:

- Informacin sobre el trastorno

- Educacin nutricional

- Informacin sobre el tratamiento

- Confrontacin de la informacin (padres-pacientes)

- Orientacin sobre la forma de tratar a la paciente.

- Informacin y entrenamiento sobre resolucin de problemas y manejo de situaciones.

Volver al ndice

18. INTERVENCIN TERAPUTICA CON LA FAMILIA.

El estudio y valoracin del funcionamiento familiar es muy importante, porque las relaciones familiares pueden estar condicionando los

comportamientos desadaptados de la paciente. Es precisa en el tratamiento de los trastornos de la alimentacin, la participacin activa de la

familia en las decisiones teraputicas y asuncin del papel de co-terapeuta. Debe estar informada sobre el tratamiento y el trastorno,

mediante los grupos de padres. La valoracin del funcionamiento familiar es fundamental y en ocasiones la familia tambin precisa

tratamiento.

El primer objetivo es establecer un sistema teraputico constituido por la familia, el profesional y l mismo. A continuacin su trabajo se

centrar en el motivo de consulta:

1. Preguntar a cada uno de los padres su versin acerca de cuando comenzaron los sntomas.

2. Qu hizo cada uno de ellos para resolverlo y si di resultado.

 35

3. Cmo se explican la enfermedad y quin es el que est ms preocupado, frustrado, cansado o esperanzado.

4. Cul es el miembro de la familia ms prximo a la paciente.

5. Cmo era la vida de la familia antes del trastorno; cmo era la relacin entre los miembros de la familia.

6. Qu lamentan haber perdido y qu esperan del tratamiento.

De esta manera, el terapeuta debe ir recogiendo informacin acerca de la relacin entre los miembros de la familia y observando, in vivo, los

roles de cada uno. La intervencin est encaminada a evaluar el funcionamiento de cada uno de los sub-sistemas (conyugal, parental,

fraternal e individual) atendiendo al grado de proximidad y distancia de sus miembros.

Dificultades que pueden presentarse en el curso de la intervencin

* Cuando uno de los padres se niega asistir a la terapia familiar. Lo ms indicado sera explicarle que su presencia es relevante y,

si an as sigue negndose, se trabaja con los presentes y se le mantiene informado va telefnica.

* En caso de que los padres estn separados, es til tener una primera entrevista con la familia nuclear original y luego continuar

con cada padre y los hijos por separado (as no se fomenta la idea de una posible unin).

* Cuando la familia interrumpe el tratamiento "aliviada" por una mejora sintomtica. Hay que revisar con la familia la capacidad

actual para sobrellevar lo que se presenta en ese momento.

Objetivos de la intervencin con las familias.

1. Aprobacin de la terapia por los padres.

2. Compromiso activo de la familia.

3. Estimular las relaciones familia-paciente.

4. Superar el miedo a la maduracin de la paciente.

5. Reforzar su maduracin, autonoma y responsabilidad.

6. Estimular la cooperacin entre los miembros de la familia.

Objetivos de los grupos de padres

1. Asegurar la asistencia de las pacientes.

2. Obtener el cumplimiento de las normas en el hogar.

3. Explicar y entender las caractersticas de la enfermedad.

4. Modificar las pautas familiares de interaccin patognicas.

5. Apoyarles en sus dudas y recuperacin de su papel de padres.

6. Proporcionar un lugar donde puedan compartir experiencias.

7. Dar y recibir apoyo, ya que a menudo se aprende a travs de escuchar los problemas de otros con sus hijas. Este apoyo consistira en:

* Traerlas regularmente al tratamiento sin escuchar sus protestas, aunque sean justificadas.

* Hacer que se enfrenten al mdico y no a ellos en los temas referentes al peso, dietas, discusiones por la comida, etc.

* Poner lmites a su comportamiento.

* Impedir que se inmiscuyan en los problemas de pareja o de educacin de sus hermanos.

* Transmitirles la posibilidad de su recuperacin.

* Animarlas a tomar una decisin por y para ellas mismas.

8. Poder ser escuchados y sentirse comprendidos.

Volver al ndice
 36

19. LA PREVENCIN Y CONCIENCIACIN FAMILIAR EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL Y REAS BSICAS

Es fundamental que se mantengan actitudes de prevencin y de concienciacin social y familiar. Informar a las pacientes o futuras pacientes,

a los padres y a los educadores es la mejor manera de prevenir, y en esta tarea estos profesionales tienen un papel muy especial.

Como objetivos bsicos podemos destacar:

1. Ofrecer a la sociedad, a las familias y a las pacientes y grupos de riesgo una informacin sobre los peligros de la desnutricin o nutricin

desequilibrada.

2. Que tengan conciencia del peligro que comportan las conductas de purga, especialmente los vmitos.

3. Que conozcan los beneficios de las autnticas dietas saludables, indicando lo que es saludable y lo que no lo es.

4. La desmitificacin de los valores sociales que priman la imagen como un elemento bsico para la autoestima y el xito.

5. Promover campaas de prevencin y de concienciacin social.

Los puntos en los que se debera intervenir para mejorar la actitud de las chicas respecto a la dieta y al peso seran:

a/ En el mbito familiar, hay que facilitar la comunicacin entre los miembros, adiestrar a los padres en el fortalecimiento de la autoestima de

los hijos y fomentar la escucha y la tolerancia.

b/ Prestar atencin a las situaciones personales del adolescente, aparentemente banales, pero fundamentales para l: los primeros fracasos

amorosos o conflictos de grupo.

c/ Respecto a la alimentacin, es fundamental que se propicien programas de educacin a los padres. Hay que recomendarles que al menos

se efecte una comida al da toda la familia en un clima distendido y cordial.

d/ Los padres deben reconocer los factores llamados "de riesgo y vulnerabilidad", de tal forma que sepan formar a sus hijos sobre los peligros

de los prejuicios sobre el aspecto y lo inadecuado de ciertos mensajes de los medios de comunicacin y capacitarlos para prevenir la

obesidad infantil, ya que es una de las causas de posteriores trastornos de la alimentacin.

e/ Ensearles a ser crticos con ciertas revistas dirigidas al pblico femenino adolescente donde se potencia y prima la figura, el aspecto

deportivo y las dietas anmalas. La figura femenina esbelta y atractiva se vincula a todo tipo de anuncios, de ah que los jvenes puedan

asociar delgadez como medio para conseguir el xito y la felicidad. Hay que hacerlos ms objetivos frente a la opinin generalizada que

prima a aquellas personas que son capaces de hacer dietas muy estrictas y estar muy delgadas, y ensearles que eso no es bueno ni es

sano.

f/ No desear resultados espectaculares con dietas mgicas, porque son mgicas en la misma medida que son peligrosas.

Por ltimo el mdico debe ser capaz de detectar a los grupos de riesgo y las conductas anmalas para modificarlas.

Volver al ndice

20. LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN Y EL DEPORTE.

El deporte como actividad ldica y de salud es absolutamente recomendable, pero el deporte como medio para conseguir perder peso es

totalmente rechazable. La sociedad presiona a los ms jvenes a travs de los padres y de los colegios a formar parte de equipos deportivos

de alto rendimiento, con grandes expectativas de xitos personales; esto puede conducirles a travs de la autoexigencia y el sacrificio a

conductas restrictivas en la alimentacin. Las actividades con mayor riesgo son: ballet, gimnasia rtmica, natacin y el atletismo.

Es conveniente:

1. Informar sobre los beneficios y perjuicios derivados tanto del ejercicio como de la falta del mismo.

2. Llevar a cabo la supervisin mdica de los jvenes que practican deportes que comportan riesgo de dichos trastornos.
 37

3. Informar sobre el tipo de ejercicio apropiado en cada caso.

4. Propiciar que el deporte sea meramente ldico y social.

5. Conocer aquellos casos en que los nios no quieren hacer deporte, ya que muchos de estos pueden intentar modificar su forma fsica por

otros medio: especialmente ciertas obesidades infantiles que rechazan una conducta deportiva que puede favorecer una prdida de peso

sana y normal, y sin embargo, se van a inclinar por conductas ms radicales: dietas "mgicas" por lo restrictivas y conductas de purga.

6. Ensear a los adolescentes a ser realistas y a planificar sus posibilidades con respecto al deporte, y a no utilizar medios inadecuados

para conseguir resultados y "marcas".

Volver al ndice

21. DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

El cuestionario ms simple para la deteccin precoz es el cuestionario ingles SCOFF:

1. Te provocas el vmito porque te sientes incmodamente llena?

2. Te preocupas por haber perdido el control sobre la comida?

3. Has perdido recientemente ms de seis kilos en tres meses?

4. Te consideras "gorda" y los dems te dicen que ests delgada?

5. Crees que la comida domina tu vida?

Responder a una sola pregunta de forma afirmativa es suficiente para ser incluida en el grupo de riesgo.

Otros criterios de sospecha son:

1. Prdida de peso innecesaria

2. Dietas anmalas, peculiares e hipocalricas sin control.

3. Preocupacin por la figura y el peso exagerada

4. Ejercicio exagerado para perder peso

5. Amenorrea

6. Detencin del crecimiento

7. Osteoporosis

8. Cambio de carcter e irritabilidad desencadenada al pretender controlar la familia la dieta o el peso

Facilitar que los adolescentes puedan seguir revisiones con el mdico de familia ms all de los catorce aos tambin sera

aconsejable. Las encuestas y entrevistas semi-estructuradas pasadas a los 10,12,14 y 17 aos permitiran detectar conductas y

actitudes anmalas.Cuando se hace una historia clnica con un paciente de TCA cabe recordar que son enfermos que suelen carecer

de conciencia de enfermedad y a ser poco accesibles al tratamiento. Generalmente, en edades tempranas, es la familia la que aporta

datos sobre el TCA, que suelen ser muy subjetivos o exagerados. Se debe reconducir la historia clnica, objetivar los datos y evitar que

se creen conflictos entre paciente y familiares a la hora de la entrevista. Es bueno saber manejar la situacin y extraer de una

entrevista un tanto crispada los datos ms importantes. Es bueno entrevistar primero a la paciente intentando crear un clima de

confianza y recoger la informacin ms interesante. En segundo lugar, se entrevista a la familia para ajustar y confirmar estos datos ya

que las pacientes no suelen ser excesivamente fieles a la clnica. Se aclararn los antecedentes familiares y personales, especialmente

los antecedentes de depresin y adiccin.

En la historia deben asimismo constar los datos objetivos de crecimiento y desarrollo de la paciente, historia menstrual, caractersticas y
 38

forma de la alimentacin y peso.

Estas pacientes pueden presentar con ms frecuencia neutropenia, hipoglucemia, hipercolesterolemia, ferropenia, dficit de folatos,

hormonas tiroideas ligeramente bajas, y en el caso de las purgativas, hipokalemia y amilasas altas.

Volver al ndice

22. TRATAMIENTO DE LOS TCA EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL Y AREAS BSICAS

Hay que considerar como regla general que la anorexia nerviosa no tiene tratamiento farmacolgico. La recuperacin ponderal no requiere

en principio ms que una dieta normal, que es incluso mejor a priori que las dietas hiper o hipocalricas.

El segundo objetivo es la normalizacin biolgica, y ah s se pueden aplicar tratamientos farmacolgicos.

Hay que enfatizar por tanto, el tratamiento conductual y psicolgico en la anorexia nerviosa, y no tanto sobre las pacientes como sobre las

familias.

Esto, sin embargo, no excluye el tratamiento farmacolgico de las complicaciones mdicas o psicopatolgicas (depresin, ansiedad, fobias,

bloqueos cognitivos), que deben ser tratadas y tal vez sea aconsejable la colaboracin con el psiquiatra.

Son del todo rechazables las medidas farmacolgicas que demoran el tratamiento merced a la instauracin de terapias obsoletas e

ineficaces: orexgenos, vitaminas, etc., as como aquellas intervenciones psicolgicas que no favorecen como primer objetivo la recuperacin

ponderal y normalizacin biolgica.

En el caso de la bulimia nerviosa podemos decir que s tiene tratamiento farmacolgico primario: antidepresivos, sobretodo los inhibidores de

la recaptacin de serotonina (IRSS). Las dosis deben ser las correctas, esto es triple o cudruple de la utilizada en la depresin. Respecto a

los antidepresivos de nueva generacin, an es pronto para definir su bondad en la bulimia nerviosa.

Debemos recordar que la efectividad de los IRSS en la bulimia nerviosa es de 8 a 12 meses y que en este tiempo se debe instaurar una

terapia conductual y psicolgica correcta.

Objetivos del tratamiento en los centros de salud mental y reas bsicas de salud.

1. Formacin y compromiso mdico frente a estas patologas

2. Informacin clara y veraz a pacientes y familiares

3. Comprometer a las familias en prevencin y tratamiento

4. Diagnstico y evaluacin fsica precoz

5. Decisin del tratamiento "in situ" o derivacin

6. Tratamiento nutricional y farmacolgico

7. Control de las complicaciones fsicas

8. Seguimiento y prevencin de recadas

Ante la sospecha de la existencia de un T.C.A., el primer paso ser el informar a la paciente y a su familia; para confirmar este diagnstico se

puede requerir la ayuda del especialista.

Una tarea fundamental del mdico de familia es trasmitir a la paciente y a sus familiares la certeza del trastorno, que puede y debe curarse y

que se precisa la colaboracin de la familia, con actitud comprensiva y realista.

Informacin a la familia por parte de los centros de salud mental y reas bsicas.
 39

1. Opinin del profesional sobre el caso

2. Diagnstico e informacin general del trastorno

3. Valoracin del pronstico

4. Informacin sobre el plan de tratamiento: tcnicas, tiempo y profesionales implicados, que deben contar con la familia

A la familia hay que hacerle ver que se trata de un verdadero trastorno, y que aun siendo lo ms fundamental el cambio de sus pensamientos

alterados, el tratamiento se debe iniciar por la recuperacin biolgica. Es tambin muy importante que conozcan todas y cada una de las

complicaciones que provoca esta enfermedad y su forma de detectarlas y tratarlas.

Naturalmente en el momento en que aprecien signos de gravedad se deber remitir con toda urgencia al centro hospitalario.

Se consideran criterios de gravedad:

1. Prdida del 20%-25% del peso segn estatura y edad.

2. Ayuno pertinaz, y ms cuando incluya el agua

3. Prdida de peso muy rpida

4. Alteraciones bioqumicas severas

5. Enfermedades intercurrentes

6. Ciclo ininterrumpido y sin contencin de atracn-vmito

7. Riesgo de suicidio

8. Grave conflictividad familiar

Cada red asistencial pblica tiene unos recursos y organizacin diferente a la que hay que acogerse; sin embargo hay tres observaciones

importantes que hacer:

1. Hay complicaciones fsicas que requieren la derivacin prioritaria a reas mdicas y no psiquitricas o psicolgicas

2. La derivacin a centros de salud mental no exime al mdico de familia de la responsabilidad de seguimiento de la paciente

3. No se debe utilizar la derivacin a otros centros como un medio para desembarazarse de un paciente.

El mdico de atencin primaria debe controlar: el peso, el mantenimiento de dietas normales, y la aparicin de trastornos emocionales o

cambios ambientales que empeoren la enfermedad. Tambin la aparicin de conductas de purga, abuso de frmacos, exceso de ejercicio y

variaciones del peso.

Respecto al tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosas conviene recordar que:

1. Un exceso de exploraciones para confirmar, evaluar o controlar el tratamiento puede ser contraproducentes

2. Los tratamientos alternativos a una dieta sana son ineficaces y peligrosos

3. Hay que respetar los objetivos de un tratamiento correcto

4. No olvidar que la anorexia no tiene tratamiento farmacolgico, nicamente sus complicaciones y la comorbilidad

5. La bulimia s tiene tratamiento farmacolgico, a dosis y en tiempo correcto, pero se debe asociar la psicoterapia.

Volver al ndice

23. PRONSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

No se tiene una gran experiencia sobre la evolucin y pronstico de la anorexia y bulimia. Conocemos aquellos factores que "a priori" se

consideran de buen y mal pronstico, que son:

 40

1. Factores de buen pronstico

-Desencadenante claro

-Aparicin precoz

-Aumento ponderal al inicio del tratamiento

-Rasgos conversivos, histrinicos

-Estado de nimo depresivo

-Incremento de actividad fsica antes de iniciar tratamiento

-Sensacin de hambre

-Trastornos menores del trnsito intestinal

-Ausencia de antecedentes psicopatolgicos familiares

-Buena cooperacin de los padres y aceptacin de la enfermedad

-Buena insercin social

-Diagnstico y tratamiento precoz

2. Factores de mal pronstico.

-Aparicin o diagnstico tardos

-Cronificacin de hospitalizaciones

-Oscilaciones del peso

-Conductas bulmicas y purgativas

-Rasgos obsesivos

-Negacin de enfermedad o de la sensacin de hambre

-Estreimiento

-Hipocondra o dismorfofobia

-Depresin de los padres a causa de la enfermedad de la hija y poca implicacin en el tratamiento

-Conflictos conyugales de los padres

-Rechazo de la enfermedad por parte de los padres

-Mala insercin social

Los estudios de evolucin de estas enfermedades ponen de manifiesto su severo pronstico: en la anorexia a los cinco aos de enfermedad

menos del 50% de las pacientes estn muy mejoradas o recuperadas, y el 20% estn igual o peor. Con respecto a la bulimia nerviosa hay

resultados semejantes. Sin embargo, estudios de seguimiento a 10 aos muestran una reduccin significativa de sntomas.

Lo que no dicen los estudios es el coste de la enfermedad, ya que una gran parte de las pacientes acaba por abandonar los estudios, pierde

buenos puestos de trabajo y su vida pierde calidad. Las relaciones familiares se deterioran a veces de forma irreversible y su futuro se ve

condicionado por su fsico y sus pensamientos y conductas. Estos costes de la enfermedad se ven poco reflejados en la literatura cientfica

pero son tan reales que hacen preciso estudios sobre calidad de vida y TCA.

Volver al ndice

24. PROGRAMAS PSICOEDUCATIVOS.

El psiquiatra y el mdico de familia pueden ser los organizadores de programas psicoeducativos dirigidos a otros profesionales de la salud y

a la poblacin de riesgo y a sus familias.

 41

Deben constar de los siguientes apartados:

1. Alimentacin y nutricin. Los nutrientes.

2. Dieta equilibrada. Grupos de alimentos y recomendaciones.

3. Qu es la malnutricin. Evaluacin del estado nutricional.

4. Consecuencias y complicaciones de la malnutricin.

5. Factores de riesgo, clnica y diagnstico de los T.C.A.

7. Evaluacin y tratamiento.

8. Pronstico y prevencin.

Volver al ndice

25. ENCUESTAS PARA LA DETECCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Preguntas gua para nios y nias:

Cmo te encuentras? (salud, humor, actividades)

Cmo comes?

Hay alimentos que no te gustan? Por qu no te gustan?

Rechazas algn alimento porque crees que engorda?

Haces mucho ejercicio?

Lo haces para jugar y divertirte, para perder peso o quieres ser deportista?

Crees que tu peso es correcto?

Crees que el aspecto fsico es muy importante?

Cmo te ves fsicamente? Te gustas?

Cmo crees que te ven los dems?

Crees que t puedes variar tu aspecto fsico?

Desearas ser de otra manera?

Qu crees que cambiara en tu vida si pudieras variar tu aspecto fsico?

Te llevas bien con tu familia?

Tienes buenos amigos?

Vas a gusto al colegio?

Preguntas gua para las familias con nios de 12 a 14 aos

Estn preocupados por la alimentacin de su hijo/a?

Controlan ustedes la alimentacin de su hijo/a?

Ha aumentado o disminuido de peso recientemente?

Ha cambiado sus hbitos alimentarios?

Se salta alguna comida, hace trampas?

Excluye algn alimento?

Ha mostrado preferencia por alimentos bajos en caloras o bajos en grasas?

Protesta excesivamente cuando se le quiere hacer comer?

 42

Come mucha cantidad de alimento en poco tiempo?

Tiene excesiva preferencia por los alimentoslight o bajos en caloras?Cree que su hijo/a hace ejercicio de forma excesiva?

Cree que el ejercicio que hace es para perder peso?

Va al bao de forma sistemtica varias veces durante las comidas, o bien, inmediatamente despus?

Comen una vez al da toda la familia juntos?

Alguien prepara la comida en casa?

Descansa suficientemente?

Cree que su hijo est excesivamente preocupado por el fsico?

Cree que su hijo se desvaloriza a causa de su aspecto fsico?

Es sociable? Tiene amigos?

Ha variado ltimamente su carcter? est ms irritable?

Preguntas gua en la entrevista dirigida a los adolescentes

Has variado de peso recientemente?

Te pesas con mucha frecuencia? No te pesas nunca?

Valoras el peso por la impresin que te causa en el espejo?

Has variado tus hbitos alimentarios ltimamente? Por qu?

Comes todo tipo de alimentos? Te saltas alguna comida?

Hay alimentos que no pruebas porque piensas que engordan?

Has hecho o haces algn tipo de dieta para adelgazar?

Haces dietas recomendadas por las revistas?

Haces alguna otra cosa para adelgazar?

Has tomado o tomas algn medicamento queriendo perder peso?

Te llevas bien con tu familia?

Prefieres comer solo o con tu familia?

Te enfadas con la familia si te presiona para que comas ms?

La alimentacin, la dieta, la figura o las prendas de vestir son causa de conflicto con tu familia?

Alguien en tu familia hace dieta?

Alguna de tus amigas hace dieta y t la admiras por ello?

Alguna de tus amigas est excesivamente delgada y t la admiras por ello?

Haces mucho ejercicio?

El ejercicio y deporte lo haces para divertirte, para ser deportista profesional, o lo haces para perder peso?

Duermes y descansas lo suficiente?

Te gusta cmo eres fsicamente?

Te gusta cmo eres en general?

Crees que el aspecto fsico es muy importante?

Te has visto gordo o desproporcionado en alguna ocasin?

Crees que t puedes poner remedio a esta situacin?

Eres muy exigente contigo mismo?

Tienes buenos amigos?

 43

El mdico de familia debe confirmar con preguntas indirectas si las pacientes tienen conductas de purga, y no debe hacerlo con preguntas

directas que puedan ser inductoras.

Volver al ndice

26. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA BULIMIA NERVIOSA

Introduccin

La mayora de los autores proponen, para la bulimia nerviosa, un abordaje teraputico multidimensional donde se conjuguen la

psicoterapia individual y grupal, las medidas dietticas y la farmacoterapia. Desde su aparicin, la bulimia ha supuesto un reto para los

profesionales, no slo en sus aspectos clnicos y etiopatognicos, tambin desde la perspectiva farmacolgica.

Anticomiciales

La primera observacin fue suponer que el estado de descontrol de la conducta bulmica podra estar relacionada con alteraciones

neurolgicas primarias de tipo comicial. Se apreci, confirmando la hiptesis, que haba un elevado nmero de pacientes bulmicas con

leves alteraciones del EEG, por lo que se propuso el tratamiento de la bulimia con fenitona y carbamacepina. Estudios posteriores

probaron tanto la ineficacia de estos frmacos, como el hecho de que la incidencia de anomalas del EEG en bulmicas era similar a la

de la poblacin normal. Sin embargo, posteriormente, la carbamacepina ha demostrado un papel en la reduccin de algunas conductas

asociadas al trastorno bulmico, especialmente en la impulsividad y los trastornos lmite de la personalidad, pero por sus efectos

secundarios se ha visto limitado su uso

Anorexgenos

La hiptesis de que la bulimia se deba a un desequilibrio entre los sistemas facilitadores o inhibidores de la actividad hipotalmica,

sugiri el uso de frmacos frenadores del apetito, especialmente la anfetamina y la fenfluramina, que han demostrado ser parcialmente

eficaces en algunos estudios, pero con importantes efectos secundarios: euforia, reduccin de la sensacin de la fatiga,

hiperexcitabilidad, ansiedad e insomnio. La anfetamina y sus derivados no slo no son recomendables en el tratamiento de la bulimia,

sino que comportan importantes riesgos. Las bulmicas no siempre reconocen tener un apetito excesivo y mucho menos que sea ste

el que incite al atracn, y adems es posible que el estado de hiperactividad sea la causa real de la disminucin de los atracones.

Estas razones desaconsejan seriamente la utilizacin de estos frmacos, especialmente en las bulmicas, donde la incidencia de

trastornos de la personalidad y de conductas adictivas es alta.

Antagonistas opiceos

La experimentacin animal mostr que los llamados opiceos endgenos, llamados as porque inducen sedacin y analgesia, son

segregados por la hipfisis y aumentan sus niveles en situaciones de estrs. Tambin se observ que los antagonistas de los opioides

disminuyen la ingesta. La hiptesis de que los opioides endgenos podran estar implicados en la etiopatogenia de la bulimia (las

bulmicas refieren episodios de ingesta voraz relacionados con el estrs y la ansiedad) suscit las idea de que bloqueando estos

receptores podra mejorar la bulimia. Los trabajos con naloxona y con naltrexona, dieron resultados parcialmente positivos pero no

excesivamente esperanzadores, dado su riesgo de hepatoxicidad.

Antidepresivos
De todos los tratamientos farmacolgicos, los que se han mostrado ms efectivos han sido incuestionablemente los antidepresivos.

Numerosos y serios estudios a doble ciego avalan esta afirmacin: estas sustancias reducen la conducta bulmica por la activacin de

los receptores serotoninrgicos postsinpticos a nivel central y perifrico. La estimulacin central favorece la sensacin de saciedad

adems de reducir la apetencia a la ingestin de carbohidratos. A nivel gastrointestinal, tambin aumenta la sensacin de saciedad.

Se ha considerado que la efectividad de antidepresivos en la bulimia se deba a la vinculacin de sta con la depresin y con trastornos

afectivos en los familiares de estas pacientes. Esta relacin no est an clarificada, pero s lo est el efecto beneficioso de los

antidepresivos en la bulimia, se puede concluir que dicho beneficio ni se reduce a una sola familia de antidepresivos ni parece claro

que est relacionado con la presencia de patologa afectiva.

1. Antidepresivos Tricclicos:

Hasta el momento se han publicado numerosos trabajos controlados con antidepresivos tricclicos. Se ha observado que a corto

plazo los antidepresivos tricclicos se muestran efectivos en la reduccin de atracones y vmitos, sin embargo faltan estudios a largo

plazo. A pesar de todo la farmacoterapia por s sola no es capaz de reducir totalmente la clnica; es posible que sea un factor

modificador a corto o medio plazo, pero no a largo plazo aunque se mantenga el tratamiento.

Otro problema que presentan estos frmacos son los efectos secundarios, sobretodo los anticolinrgicos, la hipotensin, la sedacin

y el aumento de peso. Esto ltimo es la principal causa de abandono del tratamiento.

2. Antidepresivos del grupo IMAO:

Se conoce la eficacia de los inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de la bulimia. El problema radica no slo en los

efectos secundarios (inquietud, hipotensin, aumento ponderal), sino en sus interacciones con ciertos alimentos y frmacos. Entre

las bulmicas no son infrecuentes las conductas de descontrol diettico y de abuso de sustancias, por lo que no se debe descartar la

posibilidad de interacciones, con productos simpaticomimticos o con alimentos ricos en tiramina, provocando graves crisis

hipertensivas. De todas formas la retirada de estos frmacos del mercado ha obviado estos problemas.

3. Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRSS)

Son los frmacos de nueva generacin con los que se han obtenido los mejores resultados hasta la actualidad. Han demostrado ser

eficaces frente a placebo en todos los estudios controlados, con una baja incidencia de efectos secundarios y sin estar condicionados a

un posible aumento ponderal, con una clara accin reductora del apetito.

Se han mostrado efectivos en la reduccin de conductas y cogniciones relacionadas con la bulimia, incluida la apetencia por los

hidratos de carbono. Su accin no est relacionada con la presencia de depresin, y la reduccin de las conductas patolgicas es

posible que se deba a una accin especfica sobre cogniciones. El ms frecuentemente utilizado es la fluoxetina, aunque diferentes

trabajos tambin hablan de la bondad de la fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram.

De mas reciente aparicin: la mirtazapina y la velafaxina han puesto de manifiesto su eficacia en el tratamiento de la bulimia asociada a

la depresin.

Demostrada la efectividad de la mayora de los antidepresivos (ADT,IMAOS, IRSS), se plantean tres cuestiones: la eleccin del

frmaco, la dosis ptima y la duracin del tratamiento. Es opinin generalizada que los IRSS pueden ser los ms indicados, tanto por la

ausencia de efectos secundarios como por no interferir en las dietas, tal y como ocurre con los IMAOS. Es de consenso general que las

dosis ptimas en el tratamiento de la bulimia son superiores a las utilizadas en la depresin, y similares a las de los trastornos

obsesivo-compulsivos. Con respecto a la duracin del tratamiento, no hay de momento estudios que recomienden un perodo de

tiempo concreto, aunque el acuerdo general est en mantener el tratamiento ms de seis meses y no plantearse una reduccin de

dosis antes del ao.

Podemos concluir diciendo que el papel de la farmacoterapia con antidepresivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa ocupa un

importante lugar, sin embargo no es correcto suponer que la sola utilizacin de los frmacos pueden resolver el problema: el

44
tratamiento correcto est en la asociacin de psicoterapia y farmacoterapia.

Antimpulsivos

En la literatura de los ltimos aos se observa la aparicin de diferentes artculos donde se expone la eficacia de los antimpulsivos en

la bulimia nerviosa. Se trata de frmacos utilizados inicialmente a diferentes dosis y pautas en la patologa comicial y posteriormente en

los trastornos bipolares. El antimpulsivo con mas referencias bibliogrficas en el tratamiento de la impulsividad es el topiramato. Se

observ en estos pacientes una significativa reduccin no solo de la impulsividad, tambin se apreci una sensible reduccin de peso,

mas importante cuanto mayor era el peso del paciente, no olvidemos que los enfermos tratados crnicamente con psicofrmacos,

anticomiciales o antipsicticos tienden a ganar mucho peso.

La observacin de que el topiramato reduca la impulsividad y el peso en obesos, anticip los trabajos donde se puso de manifiesto

que en los pacientes comedores compulsivos el frmaco era eficaz, reduca el impulso al atracn , y estos pacientes habitualmente en

sobrepeso vean como ste se reduca de forma significativa a lo largo del tratamiento.

A partir de aqu, han surgido mas trabajos que ponen de manifiesto la eficacia del topiramato en el tratamiento del descontrol ingestivo

que se da en la bulimia nerviosa, el trastorno por atracones y las formas atpicas donde el descontrol de los impulsos marca la clnica.

Los trastornos de la alimentacin estn asociados con los trastornos de la personalidad en los que no hay control de los impulsos, el

topiramato tiene una accin a travs de la impulsividad que no solo incide en los sntomas de descontrol alimentario, sino que tambin

lo hace sobre la impulsividad en general.

Volver al ndice

27. BULIMIA NERVIOSA Y TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

La impulsividad ha sido considerada como un rasgo de personalidad que hace referencia al control del pensamiento y la conducta. Se han

establecido una amplia variedad de definiciones y medidas de la impulsividad que deben su origen a diferentes modelos tericos. Algunos

autores han intentado unificar todas aquellas caractersticas comunes a todos los modelos buscando la integracin en una teora de la

personalidad impulsiva.

Hay un acuerdo unnime al considerar que las personas impulsivas se caracterizan porque viven en el presente inmediato y los

acontecimientos pasados y previsiones del futuro no son importantes ni modifican sus conductas. Procesan rpidamente la informacin con

predisposicin a reacciones rpidas y poco planificadas. Tienen poca capacidad para evaluar resultados a largo plazo y prefieren las

pequeas recompensas a corto plazo que las planificadas. La tendencia a conseguir respuestas satisfactorias a corto plazo es independiente

de que se asocien experiencias negativas.

En el caso de la bulimia nerviosa, ms all de los criterios DSM-IV o ICD-10, son pacientes que refieren experiencias negativas relacionadas

con su cuerpo, que manifiestan conductas de prdida de control de los impulsos con auto o heteroagresividad, pero, incapaces de planificar

a largo plazo objetivos que mejoren la aceptacin de su cuerpo o reduzcan conductas de descontrol que empeoran la imagen corporal y la

afectividad. Un alto porcentaje de ellas manifiestan fragilidad frente a las adicciones y tienen tendencia a la depresin; son sugestionables,

refieren traumas psquicos en la infancia y han experimentado alteraciones disociativas.

La asociacin de la bulimia nerviosa con los trastornos de la personalidad, lmite e histrinico, se da con frecuencia entre el 20% y el

75% dependiendo de los criterios y de los instrumentos de medida utilizados. Est por determinar si estos trastornos son la

45
consecuencia de la propia evolucin de la bulimia nerviosa o son previos. Si efectivamente son previos se debern valorar como

factores predisponentes y precipitantes.

Es notable el esfuerzo para definir y delimitar la personalidad de las bulmicas. Los perfiles de personalidad, se caracterizan por un

aumento en las escalas de depresin, desviacin psicoptica, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas y

ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente.

Es evidente la concomitancia de ambos trastornos y la influencia de los trastornos de la personalidad en la evolucin de la bulimia. En

muchas ocasiones no se puede plantear el tratamiento del trastorno alimentario sin abordar previamente el de personalidad.

Es notable la similitud entre las conductas bulmicas y las adictivas. El modelo adictivo, sin duda, tiene puntos de convivencia con la

bulimia. Presentan las pacientes bulmicas conductas parecidas a las de los adictos, y de la misma manera que ellos pueden asociar

ms de una conducta potencialmente adictiva: tabaco, alcohol, frmacos y drogas. Se ha confirmado por diferentes estudios que del

30% al 47% de las bulmicas tienen problemas con el alcohol u otras drogas. Se sabe que hasta el 34% de las alcohlicas tienen

conductas bulmicas. La impulsividad, segn se desprende de la mayor parte de los estudios, representa el nexo de unin entre la

bulimia nerviosa y otras conductas que con frecuencia se asocian al descontrol de los impulsos, adems del abuso de alcohol y

substancias, hay conductas autolesivas y parasuicidas, desinhibicin sexual, robo y cleptomana. La impulsividad es la diferencia que

ms a menudo se encuentra entre anorxicas y bulmicas. Mientras que las pacientes anorxicas tienden a mostrar gran autocontrol y

otros rasgos obsesivos (orden, rigidez, meticulosidad, perfeccionismo), las bulmicas acostumbran a tomar decisiones rpidas,

actuando de manera impredecible, poco meditada y, en definitiva, poco controlada.

La presencia de bulimia nerviosa y al menos uno de los comportamientos anteriores constituye, segn algunos autores, Fichter y

Lacey, un subgrupo diferenciado que se ha denominado bulimia multimpulsiva.

La bulimia y la impulsividad tienen puntos en comn que hacen pensar que comparten de alguna manera nexos en las cadenas

etiopatognicas. La prdida de control sobre la ingesta, las conductas de purga, el abuso de sustancias, la cleptomana y la

agresividad, pueden definir conductas de pacientes bulmicas y podran asimismo perfilar conductas de prdida de control de los

impulsos.

De esta manera podemos observar que en una muestra del Hospital de Bellvitge en 1999 se apreci que: el 27% abusaban repetidamente

del alcohol, el 24.8% lo hacan con las drogas, cometan robos el 34.8% y padecan cleptomana el 24.3%. Haban presentado autolesiones

el 24.3%, ideacin suicida el 49.1% y algn intento de suicidio el 40.5%. Se delimita as la llamada bulimia multimpulsiva que se caracteriza

por:

1. Ideacin suicida
2. Autolesiones
3. Robos
4. Abuso severo y/o dependencia del alcohol
5. Abuso severo y/o dependencia de drogas
6. Descontrol y promiscuidad sexual
Cuando se manifiestan tres o ms de estas conductas se considera que esta paciente es una bulimica multimpulsiva.

Volver al ndice

46
28. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ATRACONES Y LA BULIMIA NERVIOSA MULTIMPULSIVA

El abordaje teraputico de la bulimia nerviosa multimpulsiva es largo, complejo y poco satisfactorio.

Desde el punto de vista de las intervenciones psicolgicas podramos decir que se basa en las caractersticas de la impulsividad. Si la

presencia de trastornos de la personalidad es el cuadro comrbido ms relevante, est indicada la psicoterapia de orientacin dinmica

e incluso se han utilizado pisos protegidos para este tipo de pacientes.

La adiccin o el abuso de substancias requiere que en los equipos multidisciplinarios de las unidades de tratamiento se cuente con

terapeutas expertos en estas patologas, e igual ocurre en el caso de la patologa afectiva y las conductas de autoagresin.

La aparicin de una demanda cada vez mayor de asistencia por trastornos por atracones pone de manifiesto adems de los cambios

de presentacin clnica que se observan en los TCA, la preocupacin por la figura de un buen nmero de personas, comedoras y con

sobrepeso, que hasta ahora no se planteaban su imagen como algo negativo y mejorable.

La intolerancia social hacia el sobrepeso y la estigmatizacin de la obesidad hacen, dejando aparte las consideraciones de riesgo

fsico, que una parte de la sociedad viva con disconfort su persona. Ambas patologas se relacionan en los aspectos de la prdida de

control de los impulsos.

El abordaje farmacolgico de estas patologas desde la perspectiva psiquitrica sufre en estos momentos la desventaja de que hay

pocos frmacos que sean autnticamente eficaces. Histricamente debemos remitirnos a la carbamacepina, que aunque poco til en la

bulimia nerviosa se mostr eficaz en los trastornos de la personalidad, y la impulsividad asociados o no a los trastornos de la

alimentacin.

En la impulsividad hay abundantes referencias bibliogrficas, como ya hemos anotado, que implican las vas serotoninrgicas en la

etiopatogenia del descontrol de los impulsos. Hay abundantes trabajos con la utilizacin de la fluoxetina en estas patologas,

especialmente en la bulimia nerviosa y menos en la impulsividad no controlada. Los IRSS manifiestan una eficacia significativa en la

reduccin de la frecuencia de atracones y en la mejora del autocontrol.

De mas reciente aparicin estn algunos anticomiciales a los que se han encontrado acciones eutimizantes y antimpulsivas. Frente a la

impulsividad es notable la accin del topiramato, del que adems hay importante experiencia. Es notable la reduccin de la

impulsividad en una parte importante de las bulmicas que hace que esas pacientes puedan controlar mejor la pulsin hacia los

atracones y resistirse igualmente bien ante el deseo de la purga.

La reduccin de la clnica bulmica se asocia de forma equiparable, o bien se traduce, en una reduccin de la impulsividad medida a

travs de cuestionarios. La mejora del estado de nimo, as como la reduccin de peso son efectos notables de este frmaco.

Con respecto a la prdida ponderal debemos anotar que autores como McElroy ponen de manifiesto no solo una significativa reduccin

de peso, sino tambin que esta prdida es mas manifiesta en sujetos con sobrepeso que en los de peso normal. Esto supone una

ventaja para aquellas pacientes bulmicas que puedan estar en bajo peso a consecuencia de la intensidad de los periodos de

restriccin alimentaria, o por la alta frecuencia de las conductas de purga.

Del mismo modo hay estudios abiertos donde se aprecia que la utilizacin del topiramato es eficaz en los cuadros donde el trastorno de

la personalidad y violencia estn presentes. Tanto lo uno como lo otro son agentes comrbidos que contaminan el cuadro bulmico,

ensombreciendo el pronstico.

Aunque no hay consenso parece que las dosis de 100 mg/da a 400mg/da son las ms eficaces segn la literatura. La seguridad del

frmaco es notable y la ausencia de efectos secundarios hacen de l una buena aportacin teraputica.

Volver al ndice

47
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

BIBLIOGRAFA EN CASTELLANO

Cervera, P., Clapes, J. y Rigolfas, R. Alimentacin y dietoterapia. Interamericana, McGraw-Hill, 1993

Cervera, S. y Quintanilla, B. Anorexia nerviosa. Manifestaciones psicopatolgicas fundamentales. Ediciones Universidad de

Navarra (EUNSA), 1995

Chinchilla, A. Gua terico-prctica de los trastornos de conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Ed. Masson,

1995

Chinchilla, A.: Trastornos de la Conducta Alimentaria. Anorexia y Bulimia nerviosas, Obesidad y Atracones. Ed. Masson.

Barcelona 2003

Davies, D. Factores psicolgicos en el deporte competitivo. Ed. Ancora, 1991

Fernndez-Aranda, F. y Turn Gil, V.J. Trastornos de la alimentacin: Gua prctica de tratamiento. Masson, 1999

Ferrero, J., Toledo, M., Tormo, E., Loo, F.J., Donet, E., Roger, M.D., Snchez, M.E. Anorexia y Bulimia nerviosas. Una gua

prctica para padres, educadores y mdicos de familia. Editorial Promolibro, 1999

Garcia-Camba, E.: Avances en trastornos de la conducta Alimentaria. Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Obesidad. Ed.

Masson. Barcelona 2001

Gmez, Paloma. Anorexia nerviosa. La prevencin en familia. Coleccin Salud Inegrada, Ediciones Pirmide, 1996

Guillemot, A. y Laxenaire, M. (1994). Anorexia nerviosa y bulimia. El peso de la cultura. Barcelona: Masson.

Hernndez, M., Rodrguez, A. Sastre Gallego Tratado de nutricin Ed. Diaz de Santos. 1999

Lieberman,F. (1985) Trabajo Social, el nio y su familia. Editorial Pax-Mxico

Linder, M.C, Nutricin. Aspectos bioqumicos, metablicos y clnicos. Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA), 1988

Morand, G. Un peligro llamado anorexia. La tentacin de adelgazar. Ediciones Temas de Hoy, Coleccin Fin de Siglo, 1995

Toro, J. (1996). El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Editorial Ariel.

Turn Gil, V.J. Trastornos de la alimentacin. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Masson, 1997

Vandereycken, W., Castro, J. Y Vanderlinden, J. Anorexia y bulimia. La familia en su gnesis y tratamiento. Coleccin Avances,

Ediciones Martnez Roca, 1991

Volver al ndice

BIBLIOGRAFA EN INGLS

American Psychiatric Association . Practice Guideline for Eating Disorders., 1994

Appolinario, J.; Coutinho, W. y Fontenelle, L.: Topiramate foe eating disorder. Am. J. 159, (6), 967-8, 2001.

Appolinario, J.; Fontenelle, L.; Papelbaum, M. y cols.: Topiramate use in obese patients with binge eating disorder: an open study.

Can. J. Psychiatr. 47, (3), 271-3, 2002.

Brownell, K.D. & Fairburn, C.G. Eating Disorders and Obesity. A Comprehensive Handbook. The Guilford Press, 1995

Carter, J.C., Stewart, D.A., Dunn, V.J. & Fairburn, C.G. (1997). Primary prevention of Eating Disorders: Might it do more harm than

good? International Journal of Eating Disorders, 22: 167-172

Crisp, A.H., McClelland, L.. Anorexia nervosa. Guidelines for assessment and treatment in primary and secondary care.

Psychology Press, 1996

Davis, C., Kennedy, S.H., Ravelski, E. Y Dionne, M. (1994). The role of physical activity in the development and maintenance of

eating disorders. Psychological Medicine, 24:957-967

48
 Fairburn, C. Overcoming Binge Eating. A New Scientifically Based Program. The Guilford Press, 1995

Fairburn, C.G. & Wilson, G.T. Binge Eating. Nature, assessment, and treatment. The Guilford Press, 1993

Favaro, A. & P. Santonastaso, P. Anoressia & bulimia. Quello che i genitori (e altri) vogliono sapere. Positive Press, 1996.

Felstrm, A. y Blackshaw, S.: Topiramate for bulimia nervosa with bipolar II disorder.Am. J. Psychiatr. 159, (7), 1246-7, 2002

Garner, D.M. y Garfinkel, P.E. (1980). Socio-cultural factores in the development of anorexia nervosa. Psychological Medicine.

10:647-656

Giannini, A.J. & Slaby, A.E. The Eating Disorders. Springer-Verlag New York, 1993

Knable, M.: Topiramate for bulimia nervosa in epilepsy. Am.J. Psichiatr. 158, (2), 322-3, 2001

McElroy, SL.; Shapira, LM.; Keck, PE. Y cols.: Topiramate in treatment of binge eating disorders associated with obesity:a

randomized placebo-controlled. Am. J. Psychiatr. 160, (2), 255-6. 2003

Piran, N., Levine, M.P. & Steiner-Adair, C. (1999). Preventing Eating Disorders. A Handbook of Interventions and Special

Challenges. Brunner/Mazzel.

Reimherr, F.; Hopes, S.; Karvois, D y cols.: Topiramato in the treatment of bulimia nervosa: Additional efficacy. Presented on May

22,2002, at the A.P.A.. 155 annual meetingPhiladelphia.

Snchez-Cardenas, M. Le comportement boulimique. Masson, Paris, 1990

Schmidt, U. & Treasure, J. The clinician's guide to getting better bit(e) by bit(e). A survival kit for sufferers of bulimia nervosa and

binge eating disorders. Psychology Press Limited, 1997

Schmidt, P. y Bacalchuck, J.: Topiramato in treatment-resistant depression and bimge-eating disorder. Bipolar Dis. 4, (4), 271-3,

2002

Shapira,N.; Goldsmith, T.; McElroy, S.: Treatment of Binge-Eating Disorder with Topiramate: A clinical Case Series. J. Clin.

Psychiatr. 61:5.2000

Smolak, L., Levine, M.P. Striegel-Moore, R. The developmental psychopathology of Eating Disorders. Implications for Research,

Prevention and Treatment. Lawrence Erlbaum Associates, 1996

Toro, J., Cervera, M. y Prez, P. (1988): Body shape, publicity and anorexia nervosa. Social Psychiatric and Psychiatric

Epidemiology, 23:132-136

Vanderlinde, J. & Vandereycken, W. Trauma, Dissociation and Impulse Dyscontrol in Eating Disorders. Brunner/Mazel, 1997

Walsh, B.T. Eating behavior in eating disorders. American Psychiatric Press, 1988

Volver al ndice

49