MODELO HISTORIA CLINICA SERVICIO DE PSICOPATOLOGIA

Estudiantes a cargo de entrevista: Ingrid Valbuena Sánchez, Fabian Mauricio Cediel

Jauregui, Esteban Rodríguez.

FECHA Día: 01 Mes: Abril Año: 2020

NOMBRE DEL PACIENTE: Marisa

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL

PACIENTE: Marisa

Sexo: Femenino

Edad: 50 años

Estatus familiar: Madre

Dirección: N/A

Nacionalidad: N/A

Ingresos: N/A

Ocupación: Ama De Casa

MOTIVO DE CONSULTA: Se presenta mujer de 50 años vestida de negro llamada

Marisa con aspecto delgado y macilenta, poco organizada con un aspecto cansado y
jadeante. Expresa que acude por recomendación del psiquiatra sin esperar un resultado
bueno al venir, ya que lo que le sucede se presenta en ella hace mucho tiempo sintiéndose
fatal, con ansiedad, dolor en el pecho y un deseo por morir, relatando su motivo de manera
detenida por el llanto, ha pasado de un psiquiatra a otro hasta ser remitida aqui.

ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES: La paciente presenta estos síntomas ya hace 3

años atrás con el despido de su trabajo y la muerte de su madre, se siente cansada,
desanimada, triste, desesperada, sin un sentido por vivir, perdiendo el interés por realizar
cualquier actividad que antes le generaba placer. Ha perdido casi 20 kilos por la falta de
apetito y malos hábitos de dormir, visito primero a su medico de cabecera quien la remitió a
un psiquiatra donde la medicación que le genero no la hizo sentir bien y decidieron cambiar
por un psiquiatra de prestigio diagnosticando depresión endógena cambiando su
medicación reflejando mejoramiento pero luego del tiempo ya no se efectuaba el mismo
resultado aumentando así la dosis, actualmente el resultado sigue siendo el no esperado por
Marisa y su familia, planteándole una solución de terapia electroconvulsiva pero su esposo
y ella no sienten que eso sea una buena idea, ha tenido presente el quitarse la vida ya que no
sabe qué hacer.

HISTORIA FAMILIAR: Marisa es madre de dos hijos ya mayores que realizaron su

proceso universitario, su esposo permanece junto a ella al igual que sus hijos en su proceso
para que se sienta mejor y pueda recuperar su vida normal. Ellos la quieren y se han
esforzado por su bienestar, la han llevado de viaje, un deseo que ella siempre tuvo y nunca
pudo cumplir; la han cuidado y llevado al médico, están para ella desde que le sucede esto
ya que expresan que antes era una mujer fuerte sintiéndose agobiados y harán lo posible por
que se recupere.

HISTORIA PERSONAL: Marisa ha sido una mujer fuerte según sus hijos, fue una mujer
con mucha energía y trabajadora, su padre los abandonó cuando era pequeña y su madre se
tuvo que dedicar a trabajar como una loca para sacar adelante la familia, siendo ella la
mayor, hizo el papel de madre de sus hermanos, perdiendo la oportunidad de una infancia y
juventud adecuada, siempre trabajando, no pudo acabar el colegio ni estudiar sintiendo un
deseo por hacer realizado su devenir académico, fue despedida de su trabajo sin justa causa
y su madre murió al poco tiempo antes de su despido haciendo que ella no levantara cabeza
desde entonces.

EXPERIENCIAS PERTURBADORAS: Marisa la despidieron de mala manera por culpa

de la crisis económica. despidieron a muchos trabajadores y no tuvieron ningún tipo de
consideración con nadie, tampoco con ella, que había dado mucho a la empresa, al ser
despida se sintió pisoteada y humillada. Por otro lado, se le sumó la muerte de su madre,
justo unas semanas antes del despido. La relación con su madre no fue fácil, pero quería
mucho a su madre, ya que fue la única entidad que tuvo al lado ya que su padre la
abandono, su llanto en las noches no la dejan dormir y siente que incomoda a su esposo el
cual despierta con preocupación al verla en ese estado.

IDENTIFICACIÓN RASGOS DE PERSONALIDAD: Presenta un aspecto físico de una

persona de 60 años, esta delgada y demacrada, viste de negro llevando el pelo rizado y
descuidado, ella se describe como una persona trabajadora, sintiéndose triste y desanimada,
no ve una solución a lo que le ocurre perdiendo el interés a cosas que antes le gustaban y
hacía en casa que ahora ya no la motivan, se encuentra sin interés por realizar algo en su
vida.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Marisa presenta fatiga, cansancio,

se siente ansiosa y fatal, lo cual le da muchas ganas de morirse. presenta depresión no sabe
qué hacer y siente que no puede más.
EXAMEN MENTAL:

APARIENCIA, PORTE Y ACTITUD. La apariencia y porte de Marisa no es adecuada a

su edad ya que parece tener diez años más, en cuanto a su actitud ha sido una mujer con
mucha energía y trabajadora, pero actualmente está deprimida sus uñas se encuentran
sucias y mal cortadas, se observa fatigada y cansada, Tiene dificultad con el discurso con el
cual es lento e interrumpido frecuentemente por el llano no encuentra motivo por alguna
acción reflejando abulia.

CONCIENCIA: Esta consiente del lugar, espacio y tiempo en el contexto en el que se

encuentra, también se encuentra consciente de que le ocurre un déficit el cual no puede
hacer que lleve una vida plena y tranquila afectando a los que la rodean.

SENSOPERCEPCION: Marisa según sus informes destaca alteraciones del

comportamiento y problemas de para manejar su estado de ánimo, Su alimentación es lenta
y requiere supervisión continuada por parte de la familia.

ATENCION: Manuel presenta dificultades para mantener la atención y persistir en la

realización de las tareas escolares que han de realizar diariamente los alumnos. Se cansa
con frecuencia y abandona dejando los ejercicios sin finalizar. Así mismo, tiene dificultades
para seguir la lectura y comete continuos errores de escritura e incluso cuando se trata de
copiar textos. Se distrae fácilmente ante cualquier ruido, comentario o imprevisto que tenga
lugar. En general, trabaja menos y de forma menos continuada que sus compañeros, siendo
su rendimiento académico muy bajo. Su ritmo de aprendizaje es lento y requiere
supervisión continuada por parte de la profesora, quien además le ayuda a persistir en la
realización de los ejercicios proporcionándole explicaciones y aclaraciones individualizadas
de las actividades y tareas escolares comunes. Sin embargo, el niño se muestra hostil ante
cualquier sugerencia destinada a reorientar su trabajo y se opone a las correcciones que
siempre ha de realizarle el profesor.

MEMORIA: Manuel tiene un nivel de aprendizaje tardo, lo que lleva a tener un

acompañamiento paulatino por parte del docente a realizar sus actividades escolares.

LENGUAJE: Manuel se muestra hostil ante cualquier sugerencia para cambiar su

comportamiento y para reorientar las tareas o trabajos que se le asignan, se evidencia que
Manuel al momento de manifestar su desacuerdo con alguna situación se evidencia
negativo y agresivo.

PENSAMIENTO: Manuel presenta dificultades para mantenerse centrado en una o varias

tareas, por consiguiente, no finaliza ninguna actividad, no comunica ideas ni las genera.

AFECTO: Manuel ante las situaciones que experimenta de adversidad se expresa agresivo
con rabia e ira, no es placentero para la alguna situación a la que se siente en desacuerdo, le
genera inconformidad los resultados que el obtiene académicamente frente a los demás.
Tiene dificultades para cumplir las normas que rigen la vida familiar y son continuas las
disputas y conflictos con los hermanos. Los padres, para controlar su comportamiento,
suelen recurrir a castigos desmesurados que habitualmente incumple. Se quejan, asimismo,
de la atención y dedicación específica que el niño les exige cuando ha de hacer las tareas
que propone la profesora para realizar en casa. Diariamente le ayudan y acompañan
mientras trabaja, pues, en caso contrario, no efectúa las actividades escolares.

INTELIGENCIA Y FUNCIONES COGNITIVAS: Manuel no tiene la capacidad de

resolver situaciones mediante una respuesta adaptativa si no todo lo contrario, le cuesta
aprender con facilidad y puede retrasar su nivel académico.

INTROSPECCIÓN: Manuel presenta baja autoestima y un concepto negativo de el

mismo, sintiendo rechazo de sus compañeros por su conducta.

CONDUCTA SOCIAL: Agresividad, relaciones interpersonales conflictivas, violento,

impulsivo, no sigue las normas para hacer actividades o juegos con sus compañeros y por
eso no es aceptado en su contexto social.

PATRONES RECURRENTES DE LA VIDA COTIDIANA: Manuel es agresivo y

demanda atención a sus actividades escolares también afecta a los que lo rodean rompiendo
sus relaciones interpersonales.

PERSONALIDAD DE BASE: Manuel tiene autonomía con todo lo que hace, pero como
es un niño de tan solo 7 años no tiene proyectos ni corto ni a largo plazo, por otro lado, se
veía bastante afectado su autoestima ya que no se comportaba como debía en actividades o
juegos que realizaba con sus compañeros y siempre había riñas o discusiones tanto así que
no querían volver hacer algo con Manuel y eso generó una autoestima baja en él.

POSICIÓN FRENTE A LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE: No tiene en cuenta una

posición frente a la muerte ya que es un niño para tener en cuenta esta postura analítica
hacia esto.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Nosotros decimos que Manuel tiene trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, con el criterio de inclusión predominio de déficit de atención.
REFERENTES TEORICOS: Se podría decir o tener en cuenta que la conducta de Manuel
se debe al hermano mayor ya que el hermano mayor hacía lo mismo que Manuel y
reflejada una conducta parecida, esto se basa en la teoría del aprendizaje por
observación de Bandura ya que el hermano puso ser un modelo de su conducta. También
nos enfocamos según Piaget la inteligencia y el proceso cognitivo de un infante en este
caso operacional concreta se debe a su maduración biológica y la interacción con el
medio ambiente, es decir que el infante no tiene una interacción acorde frente al contexto
que se ubica su inteligencia se verá afectada, en el caso de Manuel no tiene clara una
relación frente al contexto que se ubica afectando sus alteraciones cognitivas.