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Tm072e PDF
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en lnea
Estrategias de diagnstico
y tratamiento para el manejo
del traumatismo craneoenceflico
en adultos
Dr. Luis Cruz Bentez,* Dr. Francisco Javier Ramrez Amezcua**
Servicio de Ciruga General. Hospital Gral. Dr. Daro Fernndez Fierro. ISSSTE. Mxico, D.F.
Abstract
Hipcrates (460-377 AC), was a pioneer in the treatment of skull injuries. In his
treaty titled On hurt in the head it gives a typical example of as the Hippocratic
method I take to the exact observation of the anatomy of the skull and injuries of
him himself. It is to make notice that the trepanation, which is still one of the used
procedures more in neurosurgery, is mentioned extensively in this treaty. The
cranioencephalic trauma is a frequent pathology in the modern life. Most of the
serious accidents in the home, the work and transit of vehicles, as well as injuries
by urban violence involve in greater or smaller degree the cranial trauma. For
that reason the doctor of first contact must know the handling correct this type of
patients, applying the ABCDE of the resuscitation in all traumatized patient,
since this boarding avoided more serious a secondary damage and will save the
life of the patient. It is necessary therefore to act within a handling protocol that
includes the direct interconsultation with the neurosurgeon, the early and suit-
able transfer of these patients to a specialized center, with which he is reduced to
the morbidity and mortality in very important form.
Diagnstico
Figura 1. Localizacin de un hematoma subdural.
Se debe seguir un orden protocolizado para el abor-
daje y diagnstico de todo paciente con TCE, de la
siguiente manera:
Evaluacin clnica: La valoracin clnica de pa-
cientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del esta-
do de conciencia es muy importante, y en muchos
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casos, es el indicado para proceder a la interven-
cin quirrgica, sobre todo en los casos en que los
estudios radiolgicos no son contundentes.14
Historia clnica: En la confeccin de la historia
clnica los datos son tiles en forma general, apro-
vechar la presencia de testigos que recogieron o tras-
ladaron al accidentado para conocer la hora o las
circunstancias del accidente. Se debe de preguntar
si el paciente pudo hablar en algn momento. Se debe
anotar la hora en que ocurri el accidente, y tiempo
transcurrido al momento de llegar a la emergencia.
Se debe averiguar si recibi atencin mdica previa,
los datos de esta atencin, los procedimientos y la
medicacin recibida, si es posible ponerse en con-
tacto con el mdico encargado de la atencin inicial.
Anamnesis: Es fundamental investigar los si-
guientes hechos: Fue un accidente o consecuen-
cia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas
Figura 2. Hematoma subdural izquierdo.
medigraphic.com de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la
conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz
de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri
Hemorragia intraventricular: Constituye un indi- el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias,
cador de la intensidad del trauma, la sangre en etc.). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha
el sistema ventricular puede predisponer al pa- vomitado, tiene cefalea? Ha tomado algn medi-
ciente a hidrocefalia postraumtica.12 camento o alcohol?14
Signos vitales: La hipercapnia es una posible Esta valoracin pierde validez en el paciente que
causa de vasodilatacin cerebral intensa que origi- ha ingerido alcohol o que est bajo el efecto de dro-
na hipertensin intracraneal. El patrn respiratorio gas (Cuadro III).
de Cheyne-Stokes es debido a un proceso cortical Evaluacin pupilar: Se evala simetra, calidad
difuso y puede ser signo de herniacin transtento- y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier asi-
rial. Los episodios de apnea son signos de disfun- metra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin in-
cin del tronco cerebral. La taquipnea puede pre- tracraneal. La falta de respuesta pupilar unilateral
sentarse debido a compromiso del tronco cerebral o bilateral es generalmente un signo de pronstico
(hiperventilacin central neurognica) o causada por desfavorable en adultos con lesin cerebral seve-
hipoxia. El aumento de la presin sistlica arterial ra. Lesiones oculares obvias, asimetra pupilar y
refleja el incremento de la presin intracraneal y arreflexia, pueden traducir hemorragia de vtreo
forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin, como resultado de presin intracraneal aumenta-
bradicardia, dificultad respiratoria). La hipotensin da o lesin directa vitral-retinal o transeccin de
puede presentarse cuando se produce una hemo- los nervios pticos intracraneales asociados a frac-
rragia masiva del cuero cabelludo o cara, shock tura basilar. El examen de fondo de ojo es usual-
espinal, herniacin y compresin del tronco cere- mente normal en los momentos siguientes al trau-
bral. ma craneal, los signos de papiledema pueden
Valoracin neurolgica: Se inspecciona la cabe- aparecer luego de varias horas, generalmente 10
za en busca de desgarros del cuero cabelludo, frac- a 12 horas.15
turas compuestas de crneo o signos de fractura
de base de crneo (signo del mapache, equimo-
sis periorbitaria , en sospecha de fractura de la frac-
cin petrosa del temporal cuando se encuentra san-
Cuadro II. Escala de coma de Glasgow.
gre o LCR por detrs de la membrana del tmpano o
aparece el signo de Battle, con equimosis de la
50 Manifestacin Reaccin Puntuacin
apfisis mastoides), tambin se sospecha en frac-
tura de la base craneal cuando se identifica un ni- Abre los ojos Espontneamente 4
vel hidroareo en la radiografa lateral, en los senos (los ojos abiertos no implica
frontal, esfenoidal o mastoide.14 necesariamente conciencia
Determinacin del nivel de conciencia: La eva- de los hechos)
Cuando se le habla 3
luacin del estado mental seguido a trauma cerra- Al dolor 2
do de crneo est dentro del rango de confusin Nunca 1
leve a coma. La severidad de lesin cerebral puede Respuesta Orientado (en tiempo, 5
establecerse prontamente mediante la evaluacin verbal persona, lugar)
del nivel de conciencia, funcin pupilar y dficit Lenguaje confuso (desorientado) 4
Inapropiada (reniega, grita) 3
motor de extremidades a travs de la escala de Ruidos incomprensibles 2
coma de Glasgow (Cuadro II).14 (quejidos, gemidos)
De acuerdo a esta escala los traumatismos cra- Respuesta Obedece instrucciones 6
neanos pueden ser clasificados en: motora Localiza el dolor (movimiento 5
deliberado o intencional)
a. Leve: Glasgow entre 14 a 15 Se retira (aleja el estmulo) 4
Flexin anormal 3
b. Moderado: Glasgow entre 9 a 13
c. Severo: Glasgow entre 3 a 8
medigraphic.com
Cuadro III. Clasificacin del TCE de acuerdo a la escala de coma de Glasgow.
TCE leve Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15
TCE moderado Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9-12.
TCE grave Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin inicial de 3-8.
Trastornos motores: En pacientes que pueden cia de fractura craneal con trazo deprimido. Es el
cooperar se observa asimetra en el movimiento en estndar de oro para el manejo del TCE, ya que
respuesta al estmulo doloroso. Otros hallazgos po- permite clasificar el tipo de lesin y de acuerdo
sibles son la ausencia del reflejo corneal, lo cual al grado de la misma poder implementar el ma-
puede indicar disfuncin pontina o lesin de los ner- nejo (Cuadro IV).14
vios craneales V y VII, en el reflejo oculoceflico la La resonancia magntica nuclear (RMN): Es ms
respuesta es dependiente de la integridad de las sensible en lesiones subagudas o crnicas ma-
conexiones entre el aparato vestibular, puente y n- yores de 72 horas postraumticas.
cleos cerebrales del III y VI nervio. Posturas de de- Angiografa cerebral: Era el mtodo de eleccin
corticacin y descerebracin indican lesin hemis- para descubrir lesiones intracraneales por medio
frica o de cerebro medio respectivamente.14 En la de desplazamiento de los vasos cerebrales, an-
hernia uncal existir hemiparesia contralateral pro- tes de la aparicin de la TAC.12
gresiva, midriasis de la pupila ipsilateral, seguida Ventriculografa con aire: Se utiliza en pacientes
por ptosis y limitacin del movimiento del ojo del inestables hemodinmicamente, se realiza des-
mismo lado.12 pus de drenar 5-10 mL de LCR y que se ha
sustituido por aire, se toma una placa AP port-
Exmenes auxiliares til de crneo para valorar el desplazamiento de
la lnea media; un desplazamiento de 5 mm o
Radiografas: Columna cervical (debe ser obte- ms, sugiere una lesin que produce efecto de
nida en todos los pacientes con trauma craneal masa.12
severo). Observar: Trazo de fractura, ensancha- Exmenes hematolgicos. Hemoglobina, hema-
miento del espacio de retrofaringe. Cambios de tcrito, tiempo de coagulacin, tiempo de san-
la densidad sea. Estrechamiento o ensancha- gra y grupo sanguneo. Electrlitos, glucosa,
miento del espacio de discos intervertebrales.14 urea, creatinina y gasometra arterial. Usualmente
Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar se encuentran: Hematcrito disminuido en rela-
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lesiones seas, lineales o deprimidas. cin al sangrado o coleccin sangunea en algn
TAC de crneo: Es el examen no invasivo de compartimiento. El sodio puede estar disminui-
eleccin que aporta informacin ms especfica do en presencia de secrecin inadecuada de
sobre las lesiones intracraneales que ocupan es- hormona antidiurtica, o incrementada en rela-
pacio. Se indica en pacientes con: Lesin cra- cin a diabetes inspida secundaria a lesin hi-
neal con alteracin del estado de conciencia. potalmica.14
Estado de conciencia deteriorado. Dficit focal Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radio-
neurolgico. Convulsin postraumtica. Presen- grafa de trax.
Cuadro IV. Clasificacin tomogrfica del traumatismo craneoenceflico segn el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB).
den explorarse a posteriori. Los reflejos oculoce- tener una ligera hipernatremia. Si a pesar de es-
flicos son tiles para valorar la integridad tron- tar ante un paciente euvolmico presenta hipo-
coenceflica. tensin, iniciaremos tratamiento con inotropos-
Exploracin sistmica rpida: Se deben descar- presores hasta conseguir una PASM de 90-110
tar lesiones torcico-abdominales o plvicas le- mmHg o la necesaria para conseguir una pre-
tales y susceptibles de un tratamiento inmedia- sin de perfusin cerebral superior a 70 mmHg.
to, tales como el neumotrax a tensin, abdomen Procurar una ptima oxigenacin manteniendo
agudo, fractura de pelvis. la PaO2 > 60-70 mmHg. Si no rene criterios para
Colocacin de sonda nasogstrica: Mantenerla realizar ventilacin mecnica, administraremos
a cada libre para disminuir la distensin gstri- una oxigenoterapia a alta FiO2.
ca y el riesgo de aspiracin. Ante la sospecha Hiperventilacin: Es una medida teraputica pro-
de fractura frontal o de la base del crneo el son- bablemente til ante una HIC instaurada y man-
daje deber ser orogstrico. Tambin debe reali- tenida, pero muy discutida. Produce vasocons-
zarse un sondaje urinario habiendo descartado triccin cerebral, disminucin del flujo cerebral y
previamente lesiones perineales. al mismo tiempo una reduccin de la PIC. No
Completar y optimizar la monitorizacin: A tra- obstante su utilizacin de forma profilctica no
vs de electrocardiografa continua, pulsioxime- est actualmente indicada, pues puede agravar
tra, presin arterial sistmica, capnigrafa, mo- la lesin cerebral secundaria al producir isque-
nitorizacin ventilatoria, monitorizacin clnica mia. Si se utiliza la hiperventilacin debemos
mediante la cuantificacin de la ECG de forma mantener la PaCO2 en + 30 mmHg.
frecuente. Control de la glucemia: Tanto la hipoglucemia
Realizacin de TC craneal: A la hora de realizar como la hiperglucemia podran incrementar la le-
la TAC craneal debemos mantener al paciente sin cerebral secundaria. La hipoglucemia pue-
adecuadamente monitorizado y estar preparados de aumentar el flujo sanguneo cerebral hasta un
para poder asegurar en todo momento una co- 300%, produce una estimulacin adrenrgica y
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rrecta reanimacin. una prdida de la autorregulacin, provocando
Resonancia magntica: Indicada inicialmente para un metabolismo anaerbico y una acidificacin
TCE graves con TC normal, o ante la presencia intraneuronal. La hiperglucemia, superior a 200
de lesin axonal difusa no visible. Es una tcni- mg/dL, disminuye el metabolismo oxidativo de
ca que en principio se reserva para pacientes la glucosa y el pH celular, provocando un mayor
estables. retraso para iniciar la perfusin cerebral ante la
isquemia.
Tambin debemos asegurar los requerimientos Sedacin: Ante el TCE grave se utiliza una se-
metablicos cerebrales mnimos para prevenir la dacin profunda. Los frmacos ms utilizados
lesin cerebral secundaria, a travs de las si- son el midazolam (0.03 mg/kg/h) y el propofol
guientes medidas: (1.5-3 mg/kg/h).
Analgesia: Se utilizan frmacos como: cloruro
Posicin de la cabeza: Poner al paciente en de- mrfico, fentanilo o tramadol (Cuadro V).
cbito supino con 30 de elevacin, medida que
aunque discutida parece disminuir la hiperten-
sin intracraneal (HIC). Evitaremos rotaciones de Cuadro V. Tipos de analgsicos empleados en el TCE.
la columna cervical, mecanismo que podra au-
mentar la lesin cervical. Frmacos Dosis Pico de accin
medigraphic.com
Mantener una presin arterial sistmica media
(PASM) entre 90-110 mmHg o la necesaria para
Meperidina 0.3 - 1 mg/kg 4 min
Morfina 2 - 3 mg 15 min
mantener una adecuada presin de perfusin ce- Fentanilo 0.05 - 0.2 mg 1 - 3 min
rebral (PPC). Se debe optimizar hemodinmica- Alfentanilo 0.5 - 2 mg 1 min
mente al paciente adecuando la volemia, evitan- Sulfentanilo 0.05 mg 1 min
do soluciones hipoosmolares, aplicando suero Remifentanilo 1 g/kg 45 seg - 2 min
Tramadol 1.5 mg/kg (100 - 250 g) 30 min
salino isotnico o hipertnico e intentando man-
forma la cpsula que encierra el contenido he- das por arma de fuego, es difcil seleccionar un
mtico. La conducta quirrgica para algunos neu- abordaje quirrgico ptimo de estas lesiones; fre-
rocirujanos se dirige exclusivamente a evacuar cuentemente es posible incorporar la herida de
el hematoma, ya que las cpsulas parietal y vis- bala en el centro de una incisin lineal o crear un
ceral se adhieren de manera espontnea. Otros colgajo pequeo de hueso alrededor de la herida,
complementan la evacuacin con la reseccin adems del desbridamiento del cuero cabelludo,
de la cpsula parietal, lo ms ampliamente posi- crneo, duramadre y encfalo. La exploracin ex-
ble, y con la ayuda de coagulacin bipolar. Algu- tensa del encfalo en busca de fragmentos seos
nos prefieren dos hoyos de trepanacin y a tra- ocultos no es aconsejable por el riesgo de au-
vs de ellos evacuan y lavan la cavidad. El mentar la lesin neurolgica.12
sistema a presin negativa es el ms eficaz al Fracturas aplastamiento o deprimidas: Deben ser
asegurar su mxima evacuacin. El drenaje ex- tratadas lo antes posible, mediante esquirlecto-
terno debe resistir por 24 a 48 horas.16 ma y reparacin del foco contusivo.
Hematomas intracerebrales: Son evacuados con
frecuencia a travs de una craneotoma ms pe- Conclusiones
quea y puncin evacuadora, en zona neutra, y
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con la ayuda de dos esptulas se alcanza la ca-
vidad del hematoma para la evacuacin total. La
Todo paciente con traumatismo de crneo debe
evaluarse globalmente, siguiendo un estricto pro-
puncin evacuadora se realiza en situacin de tocolo estandarizado (Figura 4).
urgencia, lo que controla la hipertensin, mas no Durante el examen del paciente se mantendr la
es una actitud definitiva.17 ventilacin y se administrar oxgeno, no olvidan-
Heridas por arma de fuego: Debido a la variabili- do la correcta inmovilizacin del neuroeje, todo esto
dad de los sitios de entrada y salida de las heri- dentro del ABCDE de la reanimacin en trauma.
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El signo neurolgico ms importante es la de- Todo paciente con trastorno progresivo del esta-
presin progresiva del sensorio. do de conciencia o alteracin de la conciencia al
Los sntomas clnicos predictivos son: 1. Signos momento del examen debe ser hospitalizado y
neurolgicos focales y 2. Sntomas o signos de estudiado con TAC simple. Para ello no es nece-
hipertensin endocraneana. sario interconsultar previamente al neurocirujano.
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