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Ttulo: Ciruga Heptica. Autor: Dr. Cs. Lzaro Leopoldo Quevedo Guanche (quevec@infomed.sld.cu) Centro de Ameijeiras.

procedencia: Hospital Clnico QuirrgicoHermanos

(Premio en la Instancia Central del Concurso) Palabras Claves: Hgado / Ciruga; Hepatectoma; Trasplante de hgado / Mtodos Introduccion: El hgado siempre constituy para los cirujanos un rgano de difcil acceso y de soluciones tcnico quirrgicas muy limitadas. Como es un rgano vital, exista la necesidad de conocer mejor su embriologa, histologa, funciones, alteraciones patolgicas, y principalmente su anatoma quirrgica. Se puede afirmar que no es hasta la segunda mitad del siglo XX que se dan pasos de avance en el estudio y en el dominio de tcnicas quirrgicas dotadas de fundamentos slidos, refinamiento y mejores resultados. El conocimiento anatmico de la segmentacin heptica fue la piedra angular para abordar con xito diversas lesiones del hgado, principalmente en los tumores y los traumatismos hepticos, incluyendo, adems, otras

enfermedades como la hipertensin portal y los abscesos hepticos. No podemos negar que la incorporacin de tcnicas diagnsticas muy

desarrolladas en los ltimos aos, como las pruebas funcionales del perfil heptico, el ultrasonido diagnstico, la TAC, la gammagrafa y la angiografa, han contribuido de manera muy especial a hacer diagnsticos muy precisos, para un abordaje quirrgico ms racional y con mejores resultados, especialmente en lo que se refiere a las resecciones hepticas y el trasplante de hgado, que comienzan a consolidarse a partir de la dcada de los 60. Si de contribuciones hablamos, debemos dejar constancia de lo que ha signifi cado la participacin multidisciplinaria de los especialistas en estos problemas complejos: gastroenterlogos, endoscopistas, hematlogos, imagenlogos, onclogos y anestesilogos. Como tambin ha sido vital la participacin del intensivismo en los cuidados posoperatorios para lograr resultados cada vez ms exitosos.

El Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras inaugurado el da 3 de diciembre de 1982 constituye un Centro de Referencia Nacional, Sistema Nacional de Salud para la ampliacin y perfeccionamiento de una infraestructura cientfico-tcnica. La institucin traz una poltica de preparacin y superacin de cuadros cientficos, profesionales, personal de enfermera y tcnicos en diversos pases y la asesora de cientficos extranjeros de gran renombre para lograr una atencin mdica de excelencia y enfrentar la introduccin y asimilacin de la tecnologa ms avanzada en el campo de la medicina. Constituyen lneas principales de investigacin y desarrollo: el trasplante de rganos y tejidos, la microciruga, las enfermedades malignas y la ciruga de mnimo acceso, adems de proyecciones institucionales como la integracin de las ciencias bsicas a la clnica, la aplicacin de la computacin a la medicina y la introduccin de los avances ms actuales de la tecnologa en las ciencias mdicas. Adems, la docencia de posgrado para la formacin de especialistas y el perfeccionamiento de profesionales y tcnicos de la salud, nacionales y extranjeros, representa una de las funciones principales del centro. Desde la inauguracin del hospital el servicio de ciruga general tiene entre sus lneas de desarrollo principales el trasplante de rganos, la ciruga torcica y la ciruga hepatobiliopancretica. En particular se cre un grupo de trabajo multidisciplinario para enfrentar la ciruga heptica, incluyendo resecciones hepticas, la oclusin teraputica de la arteria heptica y el trasplante del hgado. Este grupo est dirigido por el profesor Lzaro Quevedo Guanche, con una trayectoria profesional y acadmica muy importante y destacada. Estos temas constituyen la mdula de los problemas de la ciruga heptica, con una actualizacin y un enfoque que resultar de mucho valor para todos los especialistas que se interesen en esta ciruga. Esta recopilacin de temas sobre ciruga heptica que conforman cinco captulos fundamentales de lo que debe saber un especialista en ciruga general para enfrentar las principales patologas quirrgicas de este rgano, en ellos se expresan los conocimientos actuales sobre el tema, pero en realidad son el fruto de la experiencia acumulada por un grupo de hepatocirujanos que

en los ltimos 20 aos han puesto en prctica y enriquecido su experiencia en esta rama de la ciruga general y que ha servido para impartir los cursos de entrenamientos nacionales e internacionales que se han desarrollado en el Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras y los impartidos en Mxico, Venezuela, Ecuador y otros pases. En realidad, aunque aparentemente el ltimo captulo se aparte un tanto de la temtica central de esta publicacin, se ha considerado correcta su inclusin, ya que la solucin de la enfermedad iatrognica quirrgica de la va biliar, debe ser abordada por cirujanos muy diestros en la ciruga heptica. Objetivos: Divulgar la experiencia de ms de veinte aos en ciruga heptica del autor y su grupo. Disponer de un libro de texto de apoyo a la docencia de posgrado tanto en la formacin de especialistas como para el entrenamiento en cursos de posgrado. Desarrollo: El libro est organizado en una forma lgica. Captulo 1: Anatoma quirrgica del hgado: importancia para las resecciones hepticas, se expresan los elementos anatmicos que sirven de base a la ciruga exertica del hgado por el primer gesto quirrgico y el ms empleado en las patologas quirrgicas del rgano en cuestin. Sirve de base para la realizacin de las tcnicas que son desarrolladas en cada uno de sus captulos. Especialmente se refiere a la aplicacin de estos conocimientos en las resecciones hepticas y detalla las principales recomendaciones tcnicas, los aspectos fundamentales del estudio de los pacientes en el preoperatorio y las complicaciones ms importantes de estas tcnicas. En forma general se resume la experiencia existente de 259 resecciones hepticas en un perodo de 20 aos, con el tratamiento en estas y se reflejan las normas de conducta ante las diferentes variedades y sus resultados con resultados comparables a los de centros de pases de mayor desarrollo

econmico. Se expone por primera vez en nuestro pas la utilizacin del ultrasonido transoperatorio y los buenos resultados obtenidos lo que ha hecho su utilizacin imprescindible en esta ciruga. Captulo 2:Oclusin teraputica de la arteria heptica, se hace un recuento histrico de esta tcnica, los aspectos anatmicos pertinentes, especifica el dao celular que ocasiona la ligadura de la arteria y las indicaciones de esta tcnica, refirindose a los distintos mtodos de aplicacin de este procedimiento en los tumores hepticos, sus ventajas e inconvenientes. Se sealan los diferentes mtodos de desvascularizacin del hgado que son en la actualidad un arma importante en manos de radilogos, onclogos y cirujanos para tratar algunas lesiones del hgado, principalmente los tumores. Se expone la experiencia que se ha acumulado en nuestro medio con la ligadura de la arteria heptica y con la embolizacin por va angiogrfica acompaada de administracin de quimioterpicos o sola en los tumores primitivos y secundarios del hgado. Captulo 3: Indicaciones y tcnicas quirrgicas en el trasplante heptico se refiere a las indicaciones y tcnicas en el trasplante heptico, sus contraindicaciones, los criterios para la seleccin de los pacientes, las tcnicas de extraccin nica y multiorgnica, la hepatectoma del receptor, la colocacin del injerto y las innovaciones tcnicas recientes, incluyendo la del trasplante reducido. La experiencia se apoya en los 82 trasplantes realizados hasta ese momento y los mejores resultados obtenidos con la tcnica de conservacin de la vena cava o tcnica de Piggy bag. Captulo 4: Tratamiento quirrgico de los tumores primitivos y secundarios del hgado, se refiere especialmente a su diagnstico, a las consideraciones anatmicas y quirrgicas aplicables a estas tcnicas, a la aplicacin de la oclusin de la arteria heptica y del trasplante y sobre todo a las tcnicas de reseccin hepticas. En forma general se resume la experiencia existente de 200 pacientes tratados en los cuales el 48% fueron portadores de enfermedad maligna por: tumores primarios y secundarios

Captulo 5: Tratamiento quirrgico de la va biliar en la enfermedad iatrognica quirrgica se expone el tratamiento quirrgico de la va biliar en las iatrogenias quirrgicas lesiones que han aumentado en el mundo desde la introduccin de la colecistectoma laparoscpica, especificando los

antecedentes histricos, la incidencia de estas lesiones y las consideraciones tcnicas aplicables a estos procedimientos, su diagnstico clasificacin y el tratamiento recomendado en estos pacientes. Se refleja la experiencia de nuestro grupo en cuanto al tratamiento de estas lesiones de manera que puedan ser abordadas rigurosamente y resueltos en la primera intencin quirrgica, para evitar que el paciente pase a un estadio ms avanzado con deterioro de la suficiencia heptica. . Su experiencia se basa en 179 pacientes operados con excelentes resultados siendo la mayor experiencia del pas con la reparacin de las vias biliares con excelentes resultados en el 90 % de los casos.

Conclusiones Se demuestra la importancia para el aprendizaje de las resecciones hepticas de la anatoma quirrgica intraheptica en piezas de hgados fijados en solucin de formol al 10% lo que representa un medio didctico de bajo costo y excelente aprendizaje.

Presenta la tcnica realizada por el autor en resecciones hepticas que consisti en la va de abordaje transparenquimatosa, con digitoclasia, demostrando su eficiencia al disminuir el sangramiento, con mejores resultados postoperatorios y su bajo costo no necesitando de equipamiento sofisticado y costoso.

Un aporte muy importante fue la utilizacin del US intraoperatorio por el cirujano y en el quirfano, lo cual se ha hecho imprescindible.

Se presentan los dos mtodos ms utilizados y con mejores resultados en los pacientes con tumores primarios y secundarios del hgado: La ligadura de la arteria heptica y la embolizacin combinada con quimioterapia.

Se exponen los mejores resultados en el trasplante de hgado con la introduccin de la tcnica de conservacin de la vena Cava o tcnica de Piggyback.

Se manifest la necesidad de tratar quirrgicamente los pacientes aquejados de metstasis heptica del cncer colorrectal que antes no se trataban quirrgicamente .

Se manifiesta la importancia de la tcnica de la hepticoyeyunostomia en Y de Roux, con excelentes resultados en el 90% de los casos tratados con lesiones iatrognicas de vas biliares.

Se considera una obra de gran utilidad para los cirujanos en formacin y aquellos ya formados que quieran dedicarse a esta rama de la ciruga heptica moderna.

La exposicin es clara y las ilustraciones y datos estadsticos permiten una buena comprensin de los complejos planteamientos de la obra. Referencias Bibliograficas Cuenta con 191 citas bibliogrficas, de las cuales el 10% son trabajos del autor de su experiencia personal de acuerdo al tema de cada capitulo. Se encuentran acotadas en el texto y expuestas al final de cada captulo por el mtodo Harvard. El 42 % de ellas fueron publicadas entre los aos 2000 y 2008.