Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Instituto de Ciencias Biomédicas

MONITOREO INVASIVO
DR. ROMÁN CALDERÓN FLORES ANESTESIOLOGÍA

¿MONITOREO?

MONITOREO INVASIVO La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

. y Esencia de la atención en el hospital. y El monitoreo nunca es terapéutico.decisiones oportunas. y Actitud pro-activa . no la suple.MONITORIZACION y Actitud ante el paciente. y La instrumentación enriquece la observación.

¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!! .

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores.Monitoreo Invasivo . sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro .Objetivos Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente.

.Objetivos Dirigir la conducta. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.Monitoreo Invasivo .

Confiabilidad. Exhibición continua de datos.Monitoreo Invasivo ± Monitor Ideal y y y y y y y y Precisión. Facilidad de mantenimiento. Bajo costo. Menor invasividad. Sensibilidad. evolución y respuesta a la terapia y pronóstico. Utilidad clínica respecto al diagnóstico. . Cómodo y seguro para el paciente. Facilidad de operación.      Velocidad de respuesta. Especificidad. Seguridad.

y Shock: Séptico. quemaduras. y Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. . y Alteraciones de la función cardíaca: I. y Hipovolemia: deshidratación.Monitoreo Invasivo ± Indicaciones de Monitoreo Estados de bajo débito. distributivo o anafiláctico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.C. y Cirugía cardíaca. trauma.C. y Cirugía abdominal mayor.. neurogénico. hemorragia. cardiogénico. miocardiopatías.

.Monitoreo Invasivo y La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente. dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente. se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo.

. Gasto Urinario.Evaluación de Todo Paciente y Nivel de conciencia. Presión arterial. Llenado capilar. y Frecuencia Cardíaca. Oximetría de pulso. Pulsos. y Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o y y y y y igual a 2 grados).

 Frecuencia cardíaca.  Diuresis.  Presión arterial. Perfusión Central  Pulso. . Color de la piel.Monitoreo Invasivo ± Valores Variables y Perfusión  Periférica    Temperatura. Llenado Capilar.

Valorar al Paciente Paciente inestable. . Paciente estable.

SE OBTIENEN MORFOLOGÍA DE VASOS Y ONDAS. PARA EL SATURACIONES CARDÍACAS QUE CAVIDADES GRAN IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO. OXÍGENO DE SON ESTADO FISIOLÓGICO REALIZAR DE IDENTIFICAR PARÁMETROS TRATAMIENTO ADECUADO DE FORMA PRECOZ.MONITOREO INVASIVO LA MONITORIZACIÓN UN DE DE HEMODINÁMICA EL AGUDO INVASIVA PARA PERMITE E UN VALORAR CONTINUAMENTE DETERIORO PRESIONES. . PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. EVOLUCIÓN.

de aurícula derecha. valorar la de 15 mm Hg indican precarga y la detección precoz del agudo función del ventrículo derecho elevada y riesgo de edema de pulmón. Valores normales:de enclavamiento.MONITOREO INVASIVO TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole. . Depende del volumen total de sangre del organismo. que determina la presión Entre 1-6 mm Hg. Cifras mayores Utilidad: Permite corrección aguda de la volemia. Valores normales de PAI: Entre 4-12 mm Hg. Precarga del ventrículo izquierdo: Se corresponde con la presión de de ventrículo derecho Precarga aurícula izquierda. cardíaco taponamiento Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica. También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. (PAI) Medición: (Directa) Sólo es posible dejando un catéter ³in Se corresponde con la presión venosa central (PVC) o presión situ´ durante la intervención de cirugía cardiovascular. (Indirecta)Mediante estimar mediante lacatéter en una vía Medición: se puede la colocación de un colocación de un catéter central. venosa de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz). de la distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular.

Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco. La contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre.1 lit/min/m2 Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2 . Como conceptos importantes para su manejo. destacan: Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto. Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca.MONITOREO INVASIVO MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD. Índice cardíaco: 3. Valores normales: Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min.

MONITOREO INVASIVO
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA Monitorización de la presión arterial sistólica: Se mide de forma invasiva continua mediante canalización de una arteria. Resistencia vascular sistémica: Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz. MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR Presión de la arteria pulmonar: La presión sistólica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catéter de Swan-Ganz. Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmón desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda. Mediante catéter de Swan-Ganz. Relación de la resistencia pulmonar y sistémica Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
y Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo

cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. y Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en cuatro amplias categorías:

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
Equipo
y Un catéter intravascular y y y y

Material
y Tablilla protegida de 15-30 cm de y y y y y y y y y

apropiado Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso Un transductor Un dispositivo de lavado de arrastre constante Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.

longitud. Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin adrenalina) Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo Aguja del 18G Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml) Suero heparinizado Alargadera Hilo de sutura 4 ³0´ con aguja y porta-aguja Apósito transparente estéril. Cinta adhesiva

deberán evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o trastornos de la barrera epidérmica. El lugar debe ser cómodo para el paciente. Además.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y SELECCIÓN DEL LUGAR ADECUADO. La arteria ideal debe tener circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. y Los sitios más comúnmente utilizados para la cateterización arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en paciente pediatrico. y Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la cateterización arterial. accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización. .

Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja. Fijar el cateter. . e infiltrar con lidocaína. Investigar circulación colateral (Prueba de Allen).Seleccionar lugar. Canalizar la arteria. Palpar la arteria.

Sistemas de conexión al paciente.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Monitorización de la tensión arterial intraarterial Es común para cualquier arteria canalizada: Monitor de presión que registre la curva de presión y dígitos : PAS. .PAM y PAD.

en la que podemos analizar la amplitud y la morfología. Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere ³Pulso paradójico´. taponamiento cardíaco. la incisura dícrota y la onda dícrota. . La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico. etc. La morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de percusión. enfisema. neumotórax.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Interpretación de la curva de presión La curva representa una onda de presión.

arteritis. fístula arteriovenosa. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina. Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar correctamente. Trombosis: Deterioro de la curva. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0. Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos. la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial. Infección: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas. y y y y y y .Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalización. aneurisma. Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola.1 ml) más 0. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción. y Espasmo arterial.9 ml de suero salino. Desconexión y hemorragia. En caso de trombosis. signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal.

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL E S L A P R E S I Ó N ( C M H 2O ) M E D I D A E N U N A V E N A DEL TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O EN LA AURÍCULA DERECHA. EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL CORAZÓN Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE. .

encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de 5kg y pacientes con obesidad. cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. y Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y La inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo paciente. .

choque hemorrágico. hiperosmolares ó esclerosantes. traumatismo craneano severo etc. y Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico avanzado. sepsis. . por ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca.) y Infusión de sustancias vasoactivas. y Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso.INDICACIONES y Acceso venoso periférico inadecuado. y Necesidad de monitoreo de la presión venosa.MEDICION PVC .

cirugía previa y tumores de cuello.MEDICION PVC .CONTRAINDICACIONES y La técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava superior. .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Transductor de Presión (nivel de cero) .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Valor Normal 6 a 12 mm Hg Onda ³a´ = sístole auricular Onda ³c´ = inicio de sístole ventricular Onda ³v´ = llenado auricular Punto ³Z´ = valor de la PVC (apertura de VT) Valle ³x´ = relajación auricular Valle ³y´ = fin de sístole ventricular .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguíneo. y Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC. el funcionamiento cardíaco. aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora. sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores. el tono vascular. .

se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o más. que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA. .MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los rangos normales descritos de PVC son: y Baja: < 5 cm de agua y Normal: entre 5 y 12 cm de agua y Alta: > 12 cm de agua y En pacientes críticamente enfermos.

y También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre. por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico. anafilactoide o neurogénico). burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha. .

.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. y La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la PVC.

.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Las complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser. para evitar los émbolos pulmonares. y Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha. durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax. al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. sistémicos o cerebrales.

LA PRESIÓN EN CUÑA PULMONAR MONITOREA INDIRECTAMENTE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL CORAZÓN IZQUIERDO ( PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO) .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR EL CATÉTER DE SWAN GANZ INTRODUCIDO EN 1970 PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR.

Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8 French. La cuarta luz incorpora un termistor. y Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm de la punta distal.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y El catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. Cuando el balón está hinchado se registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. recogida de muestras. y La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se encuentra deshinchado. . La tercera vía termina proximal al balón y puede utilizarse para medida de la PVC.

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

Presión auricular derecha Gasto cardíaco Saturación venosa mixta contínua Presión arteria pulmonar Presión capilar pulmonar MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO CATETER BALON SWAN-GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

y Disfunción ventricular izquierda descompensada. y Shock que no responde a volumen de resucitación. (PEEP: Positive End Expiratory Pressure) .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Tiene su utilidad en los pacientes con y Hipertensión pulmonar severa. y Falla respiratoria severa que requiere PEEP.

a menos que exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole. Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter. monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre. Presión capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el extremo distal. Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter. .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones directas: Presión venosa central (PVC): Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en aurícula derecha. cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda.

Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole. .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones indirectas: Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta. Índice de transporte de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por minuto. Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.

el tracto de salida del ventrículo derecho es sensible. y Tetralogía de Fallot. y Presencia de masa ventricular o atrial derecha.MONITOREO DE LA AP CONTRAINDICACIONES y En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar. y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular. y paciente con coagulopatía. . y Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente .

y También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y En condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o PVC. .

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MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía . pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo .

.MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Se debe tener cuidado en su uso. desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado. miocárdicos y renales. y El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos. y Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada.

. y Ofrece una idea directa de Perfusión.MONITORIZACION . y Depende de la tasa de filtración glomerular. y Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.GASTO URINARO y Se emplea sonda. y El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.

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APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Medicina Intensiva .

APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Anestesiología .

Monitores cardiovasculares .

Monitores cardiovasculares .

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PATRONES HEMODINAMICOS EN LOS ESTADOS DE SHOCK PAM GC HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO SEPTICO (hiperdinamia) PVC PCP RVS SvO2 N N N .

MONITOREO INVASIVO MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA .

¿PREGUNTAS? MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!! .

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