Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Instituto de Ciencias Biomédicas

MONITOREO INVASIVO
DR. ROMÁN CALDERÓN FLORES ANESTESIOLOGÍA

¿MONITOREO?

MONITOREO INVASIVO La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

decisiones oportunas. y Esencia de la atención en el hospital. y Actitud pro-activa . y La instrumentación enriquece la observación.MONITORIZACION y Actitud ante el paciente. . no la suple. y El monitoreo nunca es terapéutico.

¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!! .

al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro . sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.Objetivos Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente.Monitoreo Invasivo . Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores.

según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. . Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico.Objetivos Dirigir la conducta.Monitoreo Invasivo . ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo.

Exhibición continua de datos.Monitoreo Invasivo ± Monitor Ideal y y y y y y y y Precisión. evolución y respuesta a la terapia y pronóstico. Confiabilidad. . Bajo costo. Utilidad clínica respecto al diagnóstico. Facilidad de operación. Facilidad de mantenimiento. Cómodo y seguro para el paciente. Menor invasividad.      Velocidad de respuesta. Sensibilidad. Seguridad. Especificidad.

distributivo o anafiláctico. cardiogénico. y Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. . miocardiopatías.C.Monitoreo Invasivo ± Indicaciones de Monitoreo Estados de bajo débito.. y Alteraciones de la función cardíaca: I. y Shock: Séptico. y Hipovolemia: deshidratación. y Cirugía cardíaca. trauma. neurogénico. hemorragia. quemaduras. y Cirugía abdominal mayor. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.C.

. se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo.Monitoreo Invasivo y La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente. dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente.

. Llenado capilar. Oximetría de pulso. Pulsos.Evaluación de Todo Paciente y Nivel de conciencia. y Frecuencia Cardíaca. Presión arterial. y Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o y y y y y igual a 2 grados). Gasto Urinario.

Monitoreo Invasivo ± Valores Variables y Perfusión  Periférica    Temperatura.  Presión arterial. Perfusión Central  Pulso.  Frecuencia cardíaca.  Diuresis. Color de la piel. Llenado Capilar. .

.Valorar al Paciente Paciente inestable. Paciente estable.

. OXÍGENO DE SON ESTADO FISIOLÓGICO REALIZAR DE IDENTIFICAR PARÁMETROS TRATAMIENTO ADECUADO DE FORMA PRECOZ. PARA EL SATURACIONES CARDÍACAS QUE CAVIDADES GRAN IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. EVOLUCIÓN. SE OBTIENEN MORFOLOGÍA DE VASOS Y ONDAS.MONITOREO INVASIVO LA MONITORIZACIÓN UN DE DE HEMODINÁMICA EL AGUDO INVASIVA PARA PERMITE E UN VALORAR CONTINUAMENTE DETERIORO PRESIONES.

Valores normales:de enclavamiento. Valores normales de PAI: Entre 4-12 mm Hg.MONITOREO INVASIVO TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole. valorar la de 15 mm Hg indican precarga y la detección precoz del agudo función del ventrículo derecho elevada y riesgo de edema de pulmón. Cifras mayores Utilidad: Permite corrección aguda de la volemia. . Precarga del ventrículo izquierdo: Se corresponde con la presión de de ventrículo derecho Precarga aurícula izquierda. (Indirecta)Mediante estimar mediante lacatéter en una vía Medición: se puede la colocación de un colocación de un catéter central. También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. (PAI) Medición: (Directa) Sólo es posible dejando un catéter ³in Se corresponde con la presión venosa central (PVC) o presión situ´ durante la intervención de cirugía cardiovascular. de aurícula derecha. Depende del volumen total de sangre del organismo. cardíaco taponamiento Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica. que determina la presión Entre 1-6 mm Hg. de la distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular. venosa de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz).

Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca. Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco. La contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre. destacan: Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto. Valores normales: Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min.1 lit/min/m2 Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2 . Índice cardíaco: 3. Como conceptos importantes para su manejo.MONITOREO INVASIVO MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD.

MONITOREO INVASIVO
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA Monitorización de la presión arterial sistólica: Se mide de forma invasiva continua mediante canalización de una arteria. Resistencia vascular sistémica: Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz. MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR Presión de la arteria pulmonar: La presión sistólica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catéter de Swan-Ganz. Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmón desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda. Mediante catéter de Swan-Ganz. Relación de la resistencia pulmonar y sistémica Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
y Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo

cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. y Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en cuatro amplias categorías:

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
Equipo
y Un catéter intravascular y y y y

Material
y Tablilla protegida de 15-30 cm de y y y y y y y y y

apropiado Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso Un transductor Un dispositivo de lavado de arrastre constante Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.

longitud. Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin adrenalina) Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo Aguja del 18G Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml) Suero heparinizado Alargadera Hilo de sutura 4 ³0´ con aguja y porta-aguja Apósito transparente estéril. Cinta adhesiva

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y SELECCIÓN DEL LUGAR ADECUADO. El lugar debe ser cómodo para el paciente. deberán evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o trastornos de la barrera epidérmica. . y Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la cateterización arterial. La arteria ideal debe tener circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización. y Los sitios más comúnmente utilizados para la cateterización arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en paciente pediatrico. Además.

. Investigar circulación colateral (Prueba de Allen). Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja. e infiltrar con lidocaína. Palpar la arteria.Seleccionar lugar. Fijar el cateter. Canalizar la arteria.

.PAM y PAD.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Monitorización de la tensión arterial intraarterial Es común para cualquier arteria canalizada: Monitor de presión que registre la curva de presión y dígitos : PAS. Sistemas de conexión al paciente.

la incisura dícrota y la onda dícrota.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Interpretación de la curva de presión La curva representa una onda de presión. etc. La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico. taponamiento cardíaco. La morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de percusión. . Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere ³Pulso paradójico´. neumotórax. enfisema. en la que podemos analizar la amplitud y la morfología.

arteritis. Trombosis: Deterioro de la curva. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor.1 ml) más 0. Infección: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas. Desconexión y hemorragia. signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados. También se puede aplicar pomada de nitroglicerina. y y y y y y . Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola. En caso de trombosis. fístula arteriovenosa. Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos.9 ml de suero salino. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0. aneurisma. Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción. y Espasmo arterial.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalización. la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial.

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL E S L A P R E S I Ó N ( C M H 2O ) M E D I D A E N U N A V E N A DEL TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O EN LA AURÍCULA DERECHA. EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL CORAZÓN Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE. .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y La inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo paciente. . y Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos. cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de 5kg y pacientes con obesidad.

sepsis. por ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca. hiperosmolares ó esclerosantes. y Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. choque hemorrágico. traumatismo craneano severo etc.) y Infusión de sustancias vasoactivas.INDICACIONES y Acceso venoso periférico inadecuado. y Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico avanzado. y Necesidad de monitoreo de la presión venosa. .MEDICION PVC .

cirugía previa y tumores de cuello.CONTRAINDICACIONES y La técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava superior.MEDICION PVC . .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Transductor de Presión (nivel de cero) .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Valor Normal 6 a 12 mm Hg Onda ³a´ = sístole auricular Onda ³c´ = inicio de sístole ventricular Onda ³v´ = llenado auricular Punto ³Z´ = valor de la PVC (apertura de VT) Valle ³x´ = relajación auricular Valle ³y´ = fin de sístole ventricular .

y Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC. el funcionamiento cardíaco.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguíneo. . el tono vascular. sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores. aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora.

se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o más. que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los rangos normales descritos de PVC son: y Baja: < 5 cm de agua y Normal: entre 5 y 12 cm de agua y Alta: > 12 cm de agua y En pacientes críticamente enfermos. .

y También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre. por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha. . burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo. anafilactoide o neurogénico).

y La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la PVC.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. .

sistémicos o cerebrales. y Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha. al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax. para evitar los émbolos pulmonares. .MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Las complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser.

LA PRESIÓN EN CUÑA PULMONAR MONITOREA INDIRECTAMENTE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL CORAZÓN IZQUIERDO ( PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO) .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR EL CATÉTER DE SWAN GANZ INTRODUCIDO EN 1970 PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR.

y La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se encuentra deshinchado.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y El catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. . La tercera vía termina proximal al balón y puede utilizarse para medida de la PVC. Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8 French. recogida de muestras. Cuando el balón está hinchado se registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. y Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm de la punta distal. La cuarta luz incorpora un termistor.

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

Presión auricular derecha Gasto cardíaco Saturación venosa mixta contínua Presión arteria pulmonar Presión capilar pulmonar MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO CATETER BALON SWAN-GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

y Falla respiratoria severa que requiere PEEP. y Shock que no responde a volumen de resucitación.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Tiene su utilidad en los pacientes con y Hipertensión pulmonar severa. (PEEP: Positive End Expiratory Pressure) . y Disfunción ventricular izquierda descompensada.

Presión capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el extremo distal. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole. cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la presión auricular izquierda. a menos que exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo. .MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones directas: Presión venosa central (PVC): Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en aurícula derecha. Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter. monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre. Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.

. Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones indirectas: Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta. Índice de transporte de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por minuto. Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole.

el tracto de salida del ventrículo derecho es sensible. y Tetralogía de Fallot. . y Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente . y paciente con coagulopatía. y Presencia de masa ventricular o atrial derecha. y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular.MONITOREO DE LA AP CONTRAINDICACIONES y En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar.

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y En condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o PVC. y También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar. .

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pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo .MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía .

. desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales. miocárdicos y renales. y El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos.MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Se debe tener cuidado en su uso. y Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado.

y Ofrece una idea directa de Perfusión. y Depende de la tasa de filtración glomerular. y Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. y El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.MONITORIZACION . .GASTO URINARO y Se emplea sonda.

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APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Medicina Intensiva .

APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Anestesiología .

Monitores cardiovasculares .

Monitores cardiovasculares .

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PATRONES HEMODINAMICOS EN LOS ESTADOS DE SHOCK PAM GC HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO SEPTICO (hiperdinamia) PVC PCP RVS SvO2 N N N .

MONITOREO INVASIVO MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA .

¿PREGUNTAS? MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!! .

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