Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Instituto de Ciencias Biomédicas

MONITOREO INVASIVO
DR. ROMÁN CALDERÓN FLORES ANESTESIOLOGÍA

¿MONITOREO?

MONITOREO INVASIVO La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos.

Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

no la suple. y La instrumentación enriquece la observación. .decisiones oportunas. y El monitoreo nunca es terapéutico. y Esencia de la atención en el hospital. y Actitud pro-activa .MONITORIZACION y Actitud ante el paciente.

¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!! .

Objetivos Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente. al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro . sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.Monitoreo Invasivo . Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico.Monitoreo Invasivo . según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. .Objetivos Dirigir la conducta. ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.

Confiabilidad. Especificidad. Facilidad de mantenimiento. Utilidad clínica respecto al diagnóstico. Facilidad de operación.Monitoreo Invasivo ± Monitor Ideal y y y y y y y y Precisión. evolución y respuesta a la terapia y pronóstico. Menor invasividad.      Velocidad de respuesta. Bajo costo. Cómodo y seguro para el paciente. Sensibilidad. Exhibición continua de datos. Seguridad. .

cardiogénico.Monitoreo Invasivo ± Indicaciones de Monitoreo Estados de bajo débito.C. y Cirugía cardíaca. miocardiopatías. y Cirugía abdominal mayor. . hemorragia.. distributivo o anafiláctico. y Shock: Séptico. y Hipovolemia: deshidratación. y Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. trauma. neurogénico.C. quemaduras. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. y Alteraciones de la función cardíaca: I.

Monitoreo Invasivo y La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente. se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo. . dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente.

Oximetría de pulso. Llenado capilar. Pulsos. . Gasto Urinario. y Frecuencia Cardíaca. Presión arterial. y Gradiente de Temperatura (diferencia mayor o y y y y y igual a 2 grados).Evaluación de Todo Paciente y Nivel de conciencia.

 Frecuencia cardíaca. Color de la piel.Monitoreo Invasivo ± Valores Variables y Perfusión  Periférica    Temperatura. .  Diuresis. Llenado Capilar. Perfusión Central  Pulso.  Presión arterial.

Valorar al Paciente Paciente inestable. Paciente estable. .

. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. OXÍGENO DE SON ESTADO FISIOLÓGICO REALIZAR DE IDENTIFICAR PARÁMETROS TRATAMIENTO ADECUADO DE FORMA PRECOZ.MONITOREO INVASIVO LA MONITORIZACIÓN UN DE DE HEMODINÁMICA EL AGUDO INVASIVA PARA PERMITE E UN VALORAR CONTINUAMENTE DETERIORO PRESIONES. SE OBTIENEN MORFOLOGÍA DE VASOS Y ONDAS. PARA EL SATURACIONES CARDÍACAS QUE CAVIDADES GRAN IMPORTANCIA DIAGNÓSTICO. EVOLUCIÓN.

de aurícula derecha. venosa de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz). Precarga del ventrículo izquierdo: Se corresponde con la presión de de ventrículo derecho Precarga aurícula izquierda. Valores normales de PAI: Entre 4-12 mm Hg. (Indirecta)Mediante estimar mediante lacatéter en una vía Medición: se puede la colocación de un colocación de un catéter central. . valorar la de 15 mm Hg indican precarga y la detección precoz del agudo función del ventrículo derecho elevada y riesgo de edema de pulmón. cardíaco taponamiento Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinámica. Cifras mayores Utilidad: Permite corrección aguda de la volemia. (PAI) Medición: (Directa) Sólo es posible dejando un catéter ³in Se corresponde con la presión venosa central (PVC) o presión situ´ durante la intervención de cirugía cardiovascular. Valores normales:de enclavamiento. que determina la presión Entre 1-6 mm Hg. de la distribución del volumen sanguíneo en los distintos compartimentos y de la contracción auricular. También recibe el nombre de volumen telediastólico ventricular. Depende del volumen total de sangre del organismo.MONITOREO INVASIVO TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA PRECARGA La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazón durante la diástole.

Índice cardíaco: 3.MONITOREO INVASIVO MEDICIÓN DE LA CONTRACTILIDAD. Índice cardíaco: Es el gasto cardíaco dividido por la superficie corporal Índice de volumen sistólico: Es el índice cardíaco dividido por la frecuencia cardíaca. destacan: Gasto cardíaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazón cada minuto.1 lit/min/m2 Índice de volumen sistólico: 35-70 ml/lat/m2 . Medición: Se puede valorar mediante la medición del gasto cardíaco. Valores normales: Gasto cardíaco entre 4-8 lit/min. Como conceptos importantes para su manejo. La contractilidad miocárdica es la fuerza con que se contrae el corazón y representa la eficacia contráctil del corazón para movilizar la sangre.

MONITOREO INVASIVO
MEDICIÓN DE LA POSTCARGA Monitorización de la presión arterial sistólica: Se mide de forma invasiva continua mediante canalización de una arteria. Resistencia vascular sistémica: Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial. Se mide mediante catéter de Swan-Ganz. MEDICIÓN DE LA POSTCARGA PULMONAR Presión de la arteria pulmonar: La presión sistólica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga pulmonar. Mediante catéter de Swan-Ganz. Resistencia vascular pulmonar: Es la resistencia de todo el pulmón desde la arteria pulmonar hasta la aurícula izquierda. Mediante catéter de Swan-Ganz. Relación de la resistencia pulmonar y sistémica Si es mayor de 0.2 indica mal pronóstico. Mediante catéter de Swan-Ganz.

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
y Los catéteres arteriales deberían insertarse tan sólo

cuando son específicamente necesarios y retirados inmediatamente una vez que ya no se necesitan. y Las indicaciones para la cateterización arterial pueden agruparse en cuatro amplias categorías:

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial
Equipo
y Un catéter intravascular y y y y

Material
y Tablilla protegida de 15-30 cm de y y y y y y y y y

apropiado Tubo semirrígido para llenado de fluido con llaves de paso Un transductor Un dispositivo de lavado de arrastre constante Un equipo de monitorización eléctrico, que consiste en un cable conector, un monitor amplificador, un osciloscopio en pantalla y un registro.

longitud. Jeringuilla de 1 ml con aguja de insulina Lidocína 1% (sin adrenalina) Gasas, guantes y paño estériles. Agua estéril y antiséptico cutáneo Aguja del 18G Jeringuilla de 2-5 cm con suero heparinizado ( 1 Ul/ml) Suero heparinizado Alargadera Hilo de sutura 4 ³0´ con aguja y porta-aguja Apósito transparente estéril. Cinta adhesiva

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y SELECCIÓN DEL LUGAR ADECUADO. y Existen diversos factores importantes para seleccionar el lugar para la cateterización arterial. Además. . La arteria ideal debe tener circulación colateral amplia que mantendrá la viabilidad de los tejidos distales si ocurre una trombosis. deberán evitarse las localizaciones que se complican por infecciones o trastornos de la barrera epidérmica. El lugar debe ser cómodo para el paciente. y Los sitios más comúnmente utilizados para la cateterización arterial son las arterias radial adultos y la arteria umbilical en paciente pediatrico. accesible para los cuidados y cercano al equipo de monitorización.

e infiltrar con lidocaína.Seleccionar lugar. . Canalizar la arteria. Fijar el cateter. Investigar circulación colateral (Prueba de Allen). Puncionar la piel en el lugar elegido con la aguja. Palpar la arteria.

Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Monitorización de la tensión arterial intraarterial Es común para cualquier arteria canalizada: Monitor de presión que registre la curva de presión y dígitos : PAS. Sistemas de conexión al paciente. .PAM y PAD.

La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinámicos y disminuye con la reducción del volumen sistólico. Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere ³Pulso paradójico´. . enfisema. taponamiento cardíaco. en la que podemos analizar la amplitud y la morfología. La morfología varía con la dinámica ventricular y las resistencias periféricas y en ella se identifican la onda de percusión.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial y Interpretación de la curva de presión La curva representa una onda de presión. etc. neumotórax. la incisura dícrota y la onda dícrota.

También se puede aplicar pomada de nitroglicerina.1 ml) más 0. Complicaciones menos frecuentes: Lesión en nervios periféricos. y y y y y y . Trombosis: Deterioro de la curva. aneurisma. y Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. la recanalización suele ser total en el caso de la arteria radial. arteritis. Para revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusión de lidocaína al 1% (0. fístula arteriovenosa. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o retirándola. signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de punción. Hemorragia por el lugar de punción: Introducir bien el catéter e inmovilizar correctamente. Desconexión y hemorragia. Infección: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.9 ml de suero salino.Monitoreo Invasivo ± Canalización Arterial Complicaciones: Aumentan a partir de las 72 horas de canalización. Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados. En caso de trombosis.

EL VALOR DEPENDE DEL ESTADO FUNCIONAL DEL CORAZÓN Y DE LA VOLEMIA CIRCULANTE.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL E S L A P R E S I Ó N ( C M H 2O ) M E D I D A E N U N A V E N A DEL TERRITORIO DE LA VENA CAVA SUPERIOR O EN LA AURÍCULA DERECHA. .

y Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97% en los diferentes grupos. .MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y La inserción de un catéter central se encuentra indicado en todo paciente. cuando los beneficios asociados con un monitoreo hemodinámico adecuado superan los riesgos potenciales. encontrándose que la técnica es más difícil en los menores de 5kg y pacientes con obesidad.

y Situaciones que requieren sostén respiratorio mecánico avanzado.) y Infusión de sustancias vasoactivas.MEDICION PVC . traumatismo craneano severo etc. choque hemorrágico. por ejemplo: estados que no responden con rapidez a las cargas de volumen (cirugía cardiaca. hiperosmolares ó esclerosantes. y Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso. y Necesidad de monitoreo de la presión venosa. sepsis. .INDICACIONES y Acceso venoso periférico inadecuado.

cirugía previa y tumores de cuello.CONTRAINDICACIONES y La técnica esta contraindicada en pacientes con síndrome de vena cava superior. .MEDICION PVC .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Transductor de Presión (nivel de cero) .

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Valor Normal 6 a 12 mm Hg Onda ³a´ = sístole auricular Onda ³c´ = inicio de sístole ventricular Onda ³v´ = llenado auricular Punto ³Z´ = valor de la PVC (apertura de VT) Valle ³x´ = relajación auricular Valle ³y´ = fin de sístole ventricular .

y Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC. aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguíneo. el tono vascular. . el funcionamiento cardíaco. sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los rangos normales descritos de PVC son: y Baja: < 5 cm de agua y Normal: entre 5 y 12 cm de agua y Alta: > 12 cm de agua y En pacientes críticamente enfermos. se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o más. que reciben ventilación mecánica o requieren cargas de líquidos endovenosos para mantener la PA.

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha. por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico. y También pueden resultar lecturas de presión bajas debido a obstrucción del sistema por coágulos de sangre. anafilactoide o neurogénico). . burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguíneo.

y La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la PVC.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. .

durante el acceso vascular: hemorragia y pneumotórax. . sistémicos o cerebrales. y Se debe tener mucha precaución con la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha. para evitar los émbolos pulmonares.MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL y Las complicaciones más frecuentes durante el manejo de catéteres centrales pueden ser. al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos.

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR EL CATÉTER DE SWAN GANZ INTRODUCIDO EN 1970 PERMITE EL MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR. LA PRESIÓN EN CUÑA PULMONAR MONITOREA INDIRECTAMENTE LA PRESIÓN DE LLENADO DEL CORAZÓN IZQUIERDO ( PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO) .

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y El catéter de termodilución de la arteria pulmonar puede tener 3 ó 4 luces. La tercera vía termina proximal al balón y puede utilizarse para medida de la PVC. y Paralela a la luz principal se encuentra una menor que determina un balón situado a 1 mm de la punta distal. Cuando el balón está hinchado se registra la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar. y La entrada distal tiene su abertura en el extremo del catéter y monitoriza de forma continua la presión de arteria pulmonar cuando el balón se encuentra deshinchado. Actualmente se disponen de catéteres de 3 a 8 French. La cuarta luz incorpora un termistor. recogida de muestras. .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

Presión auricular derecha Gasto cardíaco Saturación venosa mixta contínua Presión arteria pulmonar Presión capilar pulmonar MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO CATETER BALON SWAN-GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

MONITOREO INVASIVO ± CATETER DE SWAN GANZ .

y Shock que no responde a volumen de resucitación. (PEEP: Positive End Expiratory Pressure) . y Disfunción ventricular izquierda descompensada.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Tiene su utilidad en los pacientes con y Hipertensión pulmonar severa. y Falla respiratoria severa que requiere PEEP.

monitorizando el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a menor temperatura que la sangre.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones directas: Presión venosa central (PVC): Se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en aurícula derecha. Presión capilar pulmonar de enclavamiento: Es la presión registrada en el extremo distal. cuando el balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de ventrículo derecho de final de la diástole. Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter. a menos que exista una obstrucción entre aurícula y ventrículo. . Es equivalente a la presión auricular izquierda. Saturación mixta de oxígeno venoso: Puede medirse continuamente o usando una muestra sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.

Consumo de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: Es el trabajo realizado por el ventrículo para eyectar el volumen sistólico hacia la aorta. . Índice de transporte de oxígeno: Es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por minuto.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR Mediciones indirectas: Índice cardíaco: Es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal. Índice de volumen sistólico: Es el volumen eyectado en cada sístole.

el tracto de salida del ventrículo derecho es sensible. y Tetralogía de Fallot. y paciente con coagulopatía. y Son contraindicaciones relativas: colocación de marcapaso reciente . . y Presencia de masa ventricular o atrial derecha. y un CAP puede inducir episodio de hipercianosis debido a espasmo infundibular.MONITOREO DE LA AP CONTRAINDICACIONES y En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar.

y También se correlaciona estrechamente con la presión de llenado del ventrículo izquierdo mientras no exista estenosis significante de la válvula mitral o aumento de la resistencia vascular pulmonar.MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR y En condiciones normales la presión en cuña o presión media de la aurícula izquierda es 2 a 3 mm Hg mayor que la presión en la aurícula derecha o PVC. .

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pueden insertarse directamente en la orejuela de la auricula izquierda a fin de monitorear las presiones de llenado del ventrículo izquierdo .MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Los catéteres para el monitoreo de la aurícula izquierda son insertados por los cirujanos al final de la cirugía .

MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA: y Se debe tener cuidado en su uso. . y Por ello solo debe infundirse a través de ellas solución heparinizada. desde que el catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el riesgo de embolización sistémica distal de coágulos o aire a vasos cerebrales. miocárdicos y renales. y El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta presente cuando son removidos. Si no es posible aspirar sangre libremente el catéter debe ser removido en lugar de inyectar una solución de lavado.

y El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr. y Depende de la tasa de filtración glomerular. y Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.MONITORIZACION . y Ofrece una idea directa de Perfusión. .GASTO URINARO y Se emplea sonda.

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APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Medicina Intensiva .

APLICACIONES DEL MONITOREO HEMODINAMICO Anestesiología .

Monitores cardiovasculares .

Monitores cardiovasculares .

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PATRONES HEMODINAMICOS EN LOS ESTADOS DE SHOCK PAM GC HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO SEPTICO (hiperdinamia) PVC PCP RVS SvO2 N N N .

MONITOREO INVASIVO MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA .

¿PREGUNTAS? MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!! .