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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
ASIGNATURA DE PATOLOGA
CLNICA

REVISIN BIBLIOGRFICA SOBRE


NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
EL PER Y SUS
COMPLICACIONES

ALUMNO: GARRIDO BAYLON PEDRO


JEFFREV
PROFESOR ASESOR:
DRA. BOLIVAR JOO
LIMA - PER
2016
DEDICATORIA

Por su apoyo
incondicional,
permitindome lograr
hacia mis metas, dedico
el presente trabajo a mis
padres, ya que es por
ellos que estoy logrando
mis objetivos.
2
INTRODUCCIN

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las primeras causas de


morbilidad y mortalidad en el Per y en el mundo. La generacin del nuevo
conocimiento para mejorar la prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico, se
origina de los estudios de investigacin clnica; sin embargo, generalmente hay
una brecha entre el proceso de atencin mdica de un paciente con NAC, cuando
se compara con las recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica
disponible.

Aunque la neumona es la causa bsica de la defuncin, las complicaciones son


las que llevan al paciente a la muerte; el derrame pleural paraneumnico y el
empiema son las formas ms frecuentes de neumona complicada; en los ltimos
aos se ha reportado un aumento en la incidencia en ambos, tanto en Estados
Unidos como en pases De Latinoamrica.

El Per no es ajeno a esta realidad, teniendo como motivo principal de


hospitalizacin a la neumona adquirida en la comunidad.

Considerando que la neumona complicada en nuestro pas constituye en la


actualidad un cuadro de gran importancia en la salud pblica, debido a la tendencia de
incremento en su frecuencia y a la necesidad de adoptar normas diagnsticas y
teraputicas oportunas, con el fin de solucionar los diversos problemas relacionados
con las complicaciones pleuropulmonares, como el derrame pleural y el empiema,
muchas veces asociadas a largas estancias hospitalarias, y en ocasiones a una
disminucin de la funcin pulmonar secuelar, se hace necesario realizar una revisin
que involucre las principales caractersticas clnicas y laboratoriales en nuestra
realidad hospitalaria, actualizando el conocimiento de estas patologas, con el objetivo
de lograr un diagnstico precoz.

3
NDICE
I. GENERALIDADES
1.1DEFINICIN
..5
1.2EPIDEMIOLOGA
.. 6
1.3CLASIFICACIN

.. 7
1.4ETIOLOGA

.... 8
1.5PATOGENIA

. . .11
1.6MANIFESTACIONES
CLNICAS..
.. 15
II. DIAGNSTICO
2.1. DIAGNSTICO
CLINIICO
...18
2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
..... 19
2.3. DIAGNSTICO RADIOLOGICO
20
2.4. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
..28
2.5. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
. 30

III. VALORACION DE LA GRAVEDAD

3.1ESCALAS PRONSTICAS
....
40
3.2INGRESO
HOSPOTALARIO
.. 42
3.3INGRESO A UCI

. 44
IV. TRATAMIENTO

.. 45

V. EVOLUCIN
5.1 EVALUACIN
.56
5.2 CRITERIOS DE
EVALUACIN
.....58
5.3 COMPLICACIONES
....59
5.4 CRITERIOS DE
ESTABILIDAD
.. 60
5.5 INDICACIN DE ALTA
HOSPITALARIA.
61

VI.
PREVENCIN
63
VII. BIBLIOGRAFA
VII. ANEXOS

4
I. GENERALIDADES

1.1 DEFINICIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin aguda del
parnquima pulmonar (Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, 2010). Clsicamente se la considera por consenso en aquel paciente
que no haya sido hospitalizado en los 7-14 das previos al comienzo de los
sntomas, o que stos comiencen en las primeras 48h desde su hospitalizacin.
En algunas oportunidades la NAC puede complicarse, siendo la complicacin ms
frecuente el derrame pleural paraneumnico, definido como una coleccin de
lquido que aparece en el espacio pleural en relacin con una neumona; cuando
esta coleccin es purulenta, se denomina empiema.
En los ltimos aos se han observado cambios epidemiolgicos, con un aumento
en la prevalencia de este tipo de complicaciones de las neumonas.
Aproximadamente un 40% de las neumonas que precisan hospitalizacin en
nios, presentan derrame pleural, y un 0,6-2% de las neumonas se complican con
empiema
El lquido pleural es un ultrafiltrado del plasma procedente de ambas hojas pleurales,
y su volumen no supera los 5-15 ml en el adulto sin patologa. Su reabsorcin se
realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de
intercambio diario de slo unos pocos mililitros al da. El derrame pleural se produce
cuando hay un desbalance entre la produccin y reabsorcin de lquido pleural. Su
formacin es un proceso continuo, en el que se diferencian 3 fases (Light, 1995). En
un primer momento la inflamacin del parnquima pulmonar se extiende a la pleura
visceral, ocasionando una reaccin pleural sin derrame (pleuritis seca) En ocasiones
el proceso se autolimita en este punto. Si la afectacin pleural progresa, se inician las
fases de formacin del derrame:
Fase 1 (fase exudativa): en la que el lquido pleural tiene un valor de glucosa y
de pH normales
Fase 2 (fase intermedia o fibrinopurulenta): se inicia con un aumento de la fibrina,
polimorfonucleares, neutrfilos, y LDH, con descensos en la glucosa y el pH,

5
debido a los depsitos de fibrina se empiezan a formar compartimentos en el
espacio pleural.

Fase 3 (fase organizativa): en la que hay un desarrollo fibroblstico que se


extiende desde la pleura visceral a la parietal (paquipleuritis), que puede ser
restrictiva, afectando la funcin pulmonar.

1.2 EPIDEMIOLOGA

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de los cuadros de


NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen
ms frecuente. En base a la informacin existente, en el Per se estima que la
resistencia del neumococo a la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta
resistencia) podra encontrarse alrededor de 22. %. No existe evidencia cientfica
suficiente para determinar la magnitud de la resistencia elevada a la Penicilina
(definida como CIM >4) en el Per. Por lo tanto, es recomendable tomar en
consideracin los ensayos clnicos de terapia antimicrobiana emprica para
neumona, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en
otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor.

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la


poblacin peruana, siendo solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y
los tumores malignos. De los decesos por causas respiratorias el 50% son
ocasionados por infecciones pulmonares en el adulto y sobre el 80% en la poblacin
peditrica. La neumona es la principal causa de muerte por enfermedades
infecciosas en la poblacin peruana y la primera causa especfica de muerte en los
mayores de 80 aos. La incidencia y gravedad de la neumona se elevan en las
edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos).

En la era preantibitica la letalidad de la neumona neumoccica era de 80% en el


caso de las formas bactermicas y cercana al 50% en las formas no bactermicas,
y si bien ha descendido en forma importante, todava muere entre 1 y 40 % de lo

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enfermos segn las caractersticas del husped y el microorganismo causal. En
Per la tasa de letalidad de la neumona en el adulto mayor asciende a 6,6
muertes por cada 1.000 habitantes.

Las tasas de hospitalizaciones por neumona difieren en distintas reas


geogrficas, probablemente por los diferentes criterios de los mdicos para
evaluar la gravedad de los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las
caractersticas de la poblacin examinada. Se estima que la prevalencia de
neumona en los servicios de atencin ambulatoria corresponde a 3-5% de las
consultas por causas respiratorias.

Desde 1995, la mortalidad por neumona ha descendido a la mitad en nuestro


pas, descenso asociado a cambios importantes en las polticas de salud (aumento
de los recursos humanos y materiales durante las campaas de invierno e
implementacin de las salas de enfermos respiratorios), avances en el desarrollo
de las tcnicas de diagnstico microbiolgico, mayor acceso a la atencin de salud
y disponibilidad de antibiticos eficaces.

1.3 CLASIFICACIN
En funcin del mbito de adquisicin:

Adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Ha sido definida como


una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de
microorganismos adquiridos fuera del mbito hospitalario y que determinan la
inflamacin del parnquima pulmonar y de los espacios alveolares. Esta tipo de
neumona se adquiere en el seno de la poblacin en general y se desarrolla en
una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su internacin.

Neumonas intrahospitalarias o nosocomiales. (Actualmente se prefiere el


trmino: Neumona asociada al cuidado de la Salud).
Presentan mayor mortalidad que la neumona adquirida en la comunidad. Ocurre a
las 48 horas o ms despus de la admisin hospitalaria, se deben excluir las
7
enfermedades que se encontraban en perodo de incubacin al ingreso. En el
hospital se da la conjuncin de una poblacin con alteracin de los mecanismos
de defensas, junto a la existencia de unos grmenes muy resistentes a los
antibiticos, lo que crea dificultades en el tratamiento de la infeccin.

La clasificacin del derrame pleural paraneumnico, segn las caractersticas del

lquido pleural, es como sigue:

No complicado: pH > 7.2, glucosa > 40 mg/dl, cultivo negativo

Complicado: pH 7 7.2, y/o glucosa < 40 mg/dl, y/o LDH > 1.000

Empiema: Pus libre, o pH < 7, o cultivo positivo, o Gram positivo

1.4 ETIOLOGA

Aunque el nmero de microorganismos que pueden afectar al pulmn alcanza varias


decenas, la siguiente tabla(Tabla1) muestra que los agentes causales de las NAC son
relativamente poco numerosos. Estudios prospectivos, que incluyen una batera con
mltiples exmenes microbiolgicos, han demostrado que alrededor de un tercio de
los casos son causados por neumococo y que otro tercio es debido a un grupo
miscelneo, en el que destacan Haemophilus, virus y micoplama. Incluso en estos
estudios detallados, en el tercio restante de los enfermos no es posible identificar el
agente causal. Datos indirectos permiten presumir que muchos de estos casos sin
causa identificada se deben a neumococo o microorganismos anaerobios, ya que
responden a las terapias antibiticas usuales.

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TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NAC*

NEUMOCOCO: 37%

DESCONOCIDO: 32%

OTROS: 31%

Haemophilus: 10%

Virus: 5%

Gram (-): 4%

Legionella,
3%
Micoplasma:

Otros: >3%

*(cifras aproximadas)

En nuestro pas no existen trabajos extensos respecto a la etiologa de las NAC,


que hayan documentado que los agentes causales sean los mismos encontrados en
las investigaciones norteamericanas o europeas. Sin embargo, el examen de los
estudios bien efectuados en diferentes partes del planeta, incluida Sudamrica,
son coincidentes en los agentes causales ms frecuentes, lo que sugiere que las
normas forneas pueden ser aplicadas a nuestro pas, de la misma manera como
se ha venido haciendo hasta ahora.

El nico microorganismo que muestra variaciones regionales importantes es


Legionella pneumophila, lo que es esperable, ya que para que se produzca la
infeccin se requieren condiciones epidemiolgicas dependientes del ambiente.
Tambin existen datos que sugieren que la incidencia de neumonas por virus,
micoplasma y Chlamydia pneumoniae son similares a las de otras regiones del
planeta.

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Otras etiologas: la neumona atpica habitualmente causada por Myccoplasma
neumoniae es de curso sub-agudo y tpicamente se presenta en escolares.

Los sntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja
o sin fiebre. En la auscultacin pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones
bibasales.

En la radiografa de trax hay hiperinsuflacin, infiltrados intersticiales bibasales y


con frecuencia condensacin atelectsica del lbulo medio (Figura 5). Es
frecuente el antecedente epidemiolgico de contactos con otros tosedores varias
semanas antes.

Tabla 2- Etiologa segn edad en pediatra.

Edad Bacterias Virus


1 3 meses Streptococcus pneumoniae ++ VRS ++
Chlamydia trachomatis ++ ADV y PI +
H. influenzae tipo B, y no tipificable +, CMV +
Bordetella pertussis + Metapneumovirus +
4 meses 5 Streptococcus pneumoniae +++ VRS ++++ (< 2a)
aos H. influenzae tipo B, y PI +++
no tipificable (< 1 a)+ Influenza y ADV ++
Mycoplasma pneumoniae + Metapneumovirus +
Chalmydia pneumoniae +/-
Staphylococcus aureus +/-
5 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae +++ ADV +
Chlamydia pneumoniae + PI +
Streptococcus pyogenes +
Staphylococcus aureus +/-

10
Mayor 10 aos Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-

1.5 PATOGENIA

Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alveolar por


cinco mecanismos:

a) El ms importante es la aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo.


Estudios con radioistopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos
normales aspiran secreciones de la va area superior durante el sueo, y que en
pacientes con compromiso de conciencia la aspiracin es de mayor volumen. Este
mecanismo probablemente opera en la mayora de las neumonas, lo que explica
que stas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las
vas areas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entrico. Por su gran importancia,
este mecanismo ser tratado en detalle ms adelante.

b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalacin de aerosoles, la que se


produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflgger). El
nmero de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual
slo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen
mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es
importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso
de la Legionella pneumophila, la infeccin se debe a aerosoles liberados al
ambiente por equipos de aire acondicionado o duchas. Es importante notar que,
por las caractersticas mencionadas, las enfermedades as causadas son
contagiosas y pueden llegar a causar epidemias.

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c) Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en casos
de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares
(absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms
frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonas
producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiogrfico
relativamente caracterstico de ndulos pulmonares mltiples.

d) Por contigidad. Se observan en abscesos subfrnicos, ruptura esofgica,


etctera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la
infeccin primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios.

e) Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos
contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. La Figura
muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayora de las neumonas.

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Figura 1. Patogenia de las neumonas. Estas infecciones se
producen cuando llegan al territorio alveolar grmenes
patgenos en cantidad suficiente como para vencer los
mecanismos de defensa del pulmn. Esto puede ocurrir por
colonizacin con grmenes muy patgenos, por
microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en las
defensas o por una combinacin de varios de estos
mecanismos.

La colonizacin consiste en la invasin y proliferacin local en las vas areas


superiores de grmenes que, usualmente son escasamente patgenos como
anaerobios, Streptococcus viridans, difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La
aspiracin de estos microorganismos no causa enfermedad, a menos que ocurra
en grandes cantidades (neumonas aspirativas) o si existen graves alteraciones de
la inmunidad local o general.

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La colonizacin transitoria por grmenes ms agresivos, como S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y se
debe a trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el
invierno, por ejemplo, puede haber hasta un 30% de portacin de neumococos en
las vas areas superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse
colonizando las vas areas, es necesario que existan receptores especficos en la
mucosa, que el sitio no est ocupado por otro microorganismo y que el germen
sea capaz de resistir las defensas naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro
como in vivo, que la adherencia de algunos grmenes patgenos a las clulas
epiteliales respiratorias puede aumentar en algunas condiciones clnicas, las que
habitualmente coinciden con los factores de riesgo que se han reconocido para
desarrollar neumonas por esos microorganismos. As, por ejemplo, la infeccin
por virus influenza A aumenta la adhesin de S. aureus a la mucosa respiratoria; el
consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonizacin por neumococo, y en
los fumadores con bronquitis crnica aumenta la adhesin de Haemophilus
influenzae.

La colonizacin por bacilos gramnegativos est asociada al uso de antibiticos, que


eliminan la flora normal y seleccionan grmenes resistentes, y a cambios bioqumicos
de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso
importante del estado general. La neutralizacin de la acidez gstrica, con anticidos
y bloqueadores H2, como prevencin de la lcera gstrica en pacientes graves,
permite el ascenso de grmenes intestinales por el esfago hasta la faringe, y la
intubacin traqueal y conexin a ventilador mecnico en pacientes con insuficiencia
respiratoria favorecen la colonizacin de la va area inferior.

El paso siguiente es la aspiracin de contenido bucofarngeo que, como se ha


explicado, ocurre normalmente durante el sueo y puede aumentar si existe una
alteracin de conciencia (intoxicacin alcohlica, crisis epilptica, anestesia
general, etc.).

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1.6 MANIFESTACIONES CLNICAS

La neumona del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo mltiples formas


que incluyen una o ms de las siguientes caractersticas: cuadro agudo de
compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta,
dolor torcico y dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen fsico se
comprueba taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar.

El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece, en


general, de precisin ya que la historia y examen fsico no permiten diferenciar con
certeza otras afecciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior,
bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la
historia y examen fsico permiten sospechar que existe una infeccin pulmonar,
pero el diagnstico se establece con seguridad cuando se demuestra la presencia
de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax. Las
diferentes formas de presentacin de las neumonas no guardan una relacin
especfica con los diferentes grmenes causales.

Colaboran al diagnstico en casos dudoso la leucocitosis y desviacin a izquierda


en el hemograma y la elevacin de protena C reactiva (PCR) como indicadores de
procesoinflamatorio.

La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su


localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de
otras patologas con las cuales se puede confundir, detectar posibles
complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o
meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano, en los casos
con infeccin bactermica, en neumona multilobar y en neumona grave
manejada en la UCI.

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Aun cuando las manifestaciones clnicas de los enfermos con neumona son muy
variables, hasta hace pocos aos se distingua dos patrones basados en el cuadro
clnico-radiogrfico: las neumonas clsicas o tpicas ocasionadas por S. pneumoniae
y otras bacterias, y las neumonas atpicas causadas por Mycoplasma spp. y los virus
respiratorios. Se pensaba que el cuadro clnico de la neumona tpica era ocasionado
por patgenos respiratorios clsicos como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus
influenzae, y se describa como caracterizado por sntomas respiratorios agudos, tales
como compromiso del estado general, tos, expectoracin purulenta o hemoptoica,
fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de condensacin en el examen pulmonar,
asociado a leucocitosis y desviacin izquierda en el hemograma, y un foco de
condensacin lobular en la radiografa de trax. Se esperaba que la radiografa de
trax mostrara signos de relleno alveolar con diferentes patrones, tales como
condensaciones homogneas o no homogneas, segmentarias o no segmentarias,
foco nico o focos mltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del
pulmn afectado, con o sin derrame pleural. Sin embargo. el cuadro clnico descrito se
observa slo en parte de los enfermos, existiendo marcadas variaciones
interindividuales que se alejan bastante del cuadro clsico. En los ancianos, por
ejemplo, el comienzo puede ser insidioso, con pocos sntomas de localizacin
respiratoria y nula o escasa fiebre y leucocitosis, predominando los sntomas
generales, compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensacin
de enfermedades crnicas, todo lo cual puede conducir a retraso en la consulta o en
el diagnstico de la neumona, con un retardo en el inicio del tratamiento antibitico, lo
que seguramente influye en el mal pronstico que tienen las neumonas en este grupo
de edad.

Por otra parte, se calificaba como neumonas atpicas las producidas por otros
grmenes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus
respiratorios, que se manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda,
con compromiso leve a moderado del estado general, confundible con un sndrome
gripal, refiriendo sensacin febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca
o con escasa expectoracin mucosa. En general, se consideraban como excluyentes
de neumona atpica los calofros intensos, el dolor pleural, los
16
signos evidentes de condensacin, la leucocitosis mayor de 15.000/mm3 o
leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa caracterstica era la que mostraba
lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen fsico y consista en una
mezcla de compromiso intersticial con condensacin alveolar, generalmente en
pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque podan existir focos de
condensacin segmentarios.

Si bien estas formas de presentacin pueden asociarse con mayor frecuencia a


algunos agentes causales, no son lo suficientemente especficas, por lo que nunca
deben ser empleadas como nico criterio para decidir el manejo de un paciente.

17
II. DIAGNSTICO

2.1 DIAGNSTICO CLNICO

Como ya se ha planteado, la anamnesis y el examen fsico sugieren el diagnstico


de la infeccin respiratoria, pero el diagnstico clnico de neumona sin
confirmacin radiogrfica en general carece de precisin, ya que la sensibilidad y
especificidad del diagnstico clnico es slo moderada. El cuadro clnico no
siempre se diferencia con certeza de otras condiciones respiratorias agudas
frecuentes en la consulta ambulatoria (infecciones de la va area superior,
bronquitis aguda, influenza). El adulto mayor (>65 aos) suele tener neumonas de
presentacin atpica u oligosintomtica, que dificultan el diagnstico y retrasan el
inicio del tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos.
Estos pacientes suelen consultar por sntomas inespecficos tales como
decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusin mental, cadas,
incontinencia esfinteriana o descompensaciones.

El diagnstico de la neumona comunitaria del nio es clnico-radiogrfico: la


historia y el examen fsico sugieren la presencia de una infeccin del tracto
respiratorio inferior, pero el diagnstico se confirma cuando se demuestra la
aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. El
diagnstico de neumona basado exclusivamente en criterios clnicos tambin se
ve dificultado por la gran variabilidad entre distintos observadores para detectar los
signos focales en el examen de trax.
De lo dicho se deduce que el diagnstico de neumona no siempre es evidente y
que el clnico debe mantener un alto nivel de sospecha para detectarla. Esto es
especialmente importante en el hantavirus donde la probabilidad de contacto con
los ratones portadores debe obligar sistemticamente a estudiar su posibilidad.

18
2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En casos en que se demuestra alteraciones radiogrficas, es


necesario descartar otras causas de lesiones pulmonares, las que
se enumeran en la Tabla. La ms importante de ellas es la
tuberculosis pulmonar, que en nuestro pas debe ser investigada
metdicamente mediante baciloscopias de expectoracin en todos
los pacientes con lesiones pulmonares, independientemente del
patrn radiogrfico. Las otras enfermedades mencionadas en la
Tabla 2 generalmente se sospechan por algunas particularidades
clnicas, que no discutiremos aqu, o por la falta de respuesta al
tratamiento antibitico. En estos casos se debe consultar los
especialistas respectivos. Considerando la gravedad de la
neumona, en los casos en que existen dudas diagnsticas se suele
iniciar un tratamiento antibitico emprico mientras se demuestra
la causa del infiltrado pulmonar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS NAC

CAUSAS FRECUENTES

Tuberculosis pulmonar
Edema pulmonar
TEP
Cncer bronquial
Neumona aspirativa

CAUSA INFRECUENTES

Neumonas por oportunistas


Neumonitis actnica
Toxicidad pulmonar por drogas
Linfangiosis carcinomatosa
Neumona eosinoflica
Bronquiolitis obliterante (BOOP)
Vasculitis pulmonar
19
2.3 DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caractersticas


morfolgicas en la radiografa:

a) Neumonas alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona


relativamente extensa del pulmn, cuyos espacios areos o alvolos estn
rellenos con exudado inflamatorio. La infeccin se origina en el parnquima
pulmonar y se disemina por los poros de Kohn, por lo que no respeta lmites
segmentarios.

b) Bronconeumonas. Consisten en focos de inflamacin que se inician en las


vas areas y comprometen los alvolos que de ellas dependen. Por esta
razn su distribucin suele ser segmentaria con mltiples focos pequeos de
condensacin.

c) Neumonas intersticiales. El fenmeno inflamatorio afecta


predominantemente el compartimento intersticial, generalmente en forma
difusa, con escasos focos de exudado intraalveolar.
Segn estas caractersticas morfolgicas, las neumonas pueden producir
diferentes sntomas y signos en el examen fsico y radiografa, elementos que
en un tiempo fueron considerados tiles para sospechar el agente causal y
orientar el tratamiento. Sin embargo, como ya se ha dicho, estudios ms
profundos han demostrado que la historia, examen fsico y radiografa de trax
no permiten identificar con seguridad el agente etiolgico de la infeccin
pulmonar, ya que existe mucha superposicin entre las manifestaciones
clnicas y radiogrficas determinadas por los distintos grmenes.

El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona fue mucho tiempo
considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp.(Figura 4).Sin embargo, se

20
ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neumona
grave. El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (Figura 3),
secundario a una siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero
tambin puede verse en otros microorganismos que se diseminan por esta va.
Por otra parte, la presencia de excavacin es poco frecuente en las neumonas
neumoccicas y por Mycoplasma spp., por lo que su presencia sugiere ms bien
estafilococo, anaerobios y gramnegativos. El patrn radiogrfico de la neumona
por Mycoplasma puede ser fcilmente confundido con una bronconeumona
bacteriana. Aunque el patrn intersticial es ms frecuente en las neumonas virales
y las fases iniciales de la neumona por micoplasma, la presencia de
condensacin no excluye estas etiologas.

De lo expuesto se deduce que no existe un cuadro tpico de neumona exclusivo


de determinado germen causal y en consecuencia no se justifica la denominacin
de neumonas atpicas, que se acu cuando se describieron los primeros casos
de neumonas por micoplasma, clamidias y otros grmenes. Sin embargo la
designacin an se sigue usando ampliamente.

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio,


inicialmente constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se
agregan eritrocitos (fase de hepatizacin roja), que son despus
reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris). La lesin se inicia
en un foco que se extiende centrfugamente por los poros de Kohn, sin
respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relacin con una
incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin
del microorganismo, que se observa preferentemente en la infeccin por
grmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir
la fagocitosis. La imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una
condensacin homognea que puede comprometer todo un lbulo o, si no
lo hace, no tiene distribucin segmentaria (Figura 29-2).

21
Figura 3. Condensacin homognea no segmentaria con broncograma
areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumonas
extensas, la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en
las figuras 22-11 y 29-3.

Debido a que las vas areas estn generalmente llenas de aire y rodeadas
de tejido pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la
radiografa de trax, constituyendo un broncograma areo. En el examen
fsico suele determinar el clsico sndrome de condensacin pulmonar con
matidez, aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales,
broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y abolicin del murmullo
pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin es
pequeo o alejado de la pared torcica.

En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de


neumona cambia, ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan
completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen
radiogrfica de condensacin no homognea. Este tipo de lesin se observa

22
con mayor frecuencia en hombres fumadores mayores de 40 aos, los que
pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a su enfisema
pulmonar.

El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar


levemente aumentado en casos de neumonas muy exudativas, como las
producidas por Klebsiella spp. o S. pneumoniae (Figura 4)

Figura 4. Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado


por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede
observarse en neumonas muy exudativas causadas por
Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y
otros grmenes.

Ocasionalmente puede observarse una leve disminucin de volumen. Si


sta es marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio,
especialmente neoplsicas.

23
BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de inflamacin


que se ubican en las vas areas finas y desde all el fenmeno inflamatorio
se extiende a los alvolos tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a
condensaciones pequeas en focos mltiples (Figura 5)

Figura 5. Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos


mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores.

Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma


segmentaria, es decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia
el hilio pulmonar (Figura 6).

24
.

Figura 6. Condensacin homognea segmentaria. Se observa en


bronconeumonas en las que la condensacin se extiende a partir de
la va area donde se inicia la inflamacin. Generalmente no hay
broncograma areo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia
pulmonar, pueden causar una imagen semejante. Se puede saber
que la lesin est ubicada en el lbulo inferior y no en el medio,
porque no hay borramiento de la silueta cardaca.

En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va


area se encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la
bronconeumona es muy extensa, sus focos pueden confluir, produciendo
una condensacin no homognea.

Tanto las neumonas alveolares como las bronconeumonas pueden


evolucionar hacia la excavacin, la que suele adoptar la forma de una
cavidad dentro de una condensacin . Si est parcialmente llena con lquido
se observa un nivel hidroareo en su interior. (Figura 7

25
Figura 7. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin
relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una
cavidad en su espesor, la que presenta un nivel hidroareo.

En las neumona necrotizantes,ocasionadas principalmente por grmenes


gramnegativos, S. aureus y anaerobios,. pueden verse mltiples pequeas
cavidades con o sin liquido evidente.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayora son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado


inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques
alveolares, sin comprometer los espacios areos. Generalmente afectan en
forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo
reticular o retculo-nodular. Las lesiones tienden a ubicarse preferentemente
en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A diferencia de las neumonas
alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales rara vez se
produce excavacin o derrame pleural importante. (Figura 8).

26
Figura 8. Neumona intersticial con focos intersticiales en los lbulos
inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se
observa en neumonas por Mycoplasma yChlamydia spp.

Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen
fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de
condensacin pulmonar. En cambio, en las bronconeumonas y neumonas
intersticiales no hay signos de condensacin pulmonar evidentes y slo se
auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Es necesario tener
presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en las neumonas
es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestaciones
clnicas son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos
generales, como fiebre, compromiso del estado general y aumento de la
frecuencia respiratoria, junto a los hechos anamnsticos y a la bsqueda
sistemtica del origen respiratorio en los cuadros infecciosos, los que
permiten plantear la neumona como hiptesis diagnstica para ser
confirmada con un examen radiogrfico.

27
2.4 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

La bsqueda del agente causal se puede realizar en sangre, expectoracin, lquido


pleural, as como tambin mediante estudios serolgicos. El empleo muestras
obtenidas por mtodos invasivos no se justifica por su baja relacin costo-beneficio.

El examen ms importante es el estudio de expectoracin, sobre cuya utilidad


existe alguna controversia. En la realidad, este examen bien efectuado es muy til
en el enfoque teraputico racional e indispensable para la vigilancia
epidemiolgica. Los problemas en su empleo son atribuibles ms a la forma de
obtener y procesar la muestra que a causas inherentes al estudio. En primer lugar,
hasta un tercio de los enfermos no produce expectoracin, incluso con apoyo
kinsico. Por otra parte, y lamentablemente, el manejo de las muestras con
frecuencia es inadecuado. El rendimiento diagnstico del cultivo de expectoracin
es afectado por la tardanza en procesar las muestras y por el uso previo de
antimicrobianos, que incluso con una dosis puede negativizarlo.

Resistencia a penicilina

La temida la resistencia a penicilina ya existe en nuestro pas. Hay datos


que muestran cifras de resistencia completa del orden de 15%, la que an
es inferior a la observada en otros pases, donde llega a ms del 20%. Esto
implica mayor precaucin en el empleo y en la eleccin de dosis de
penicilina y ampicilina. Este tema se describe con detalle en el artculo
"Resistencia a antibiticos: consecuencias en el manejo de los pacientes
con neumonas adquiridas en la comunidad" en este Boletn.

Estimacin clnico-radiogrfica del agente causal

La creencia de los clnicos de que es posible hacer un diagnstico etiolgico


sobre la base de los hallazgos clnico-radiogrficos tiene una sustentacin dbil
(ver artculo "Limitaciones del examen clnico y de la radiografa de trax en el
diagnstico de neumona en adultos", en este nmero del Boletn). Los

28
aciertos en el diagnstico de la etiologa neumoccica se pueden explicar
porque este agente es muy frecuente. Existen numerosas publicaciones que
demuestran que si bien existen algunas diferencias en el modo de
presentacin clnico y radiogrfico de las infecciones causadas por
diferentes agentes, existe una gran sobreposicin, por lo que las decisiones
teraputicas no se deben basar slo en el modo de presentacin ni en la
radiografa de trax, sino en resultados de estudios microbiolgicos o en
normas basadas en estudios epidemiolgicos.

Laboratorio general

Los exmenes generales se solicitan con diferentes propsitos. Por una


parte ayudan el la evaluacin objetiva de la gravedad, al medir el
compromiso funcional (gases en sangre, nitrgeno ureico). Por otra, pueden
proporcionar elementos para sospechar algunos agentes, como la
hiponatremia y alza de LDH sobre 700 U/ml en infeccin por Legionella
pneumophila, y trombocitopenia extrema en infeccin por Hantavirus. Los
parmetros inflamatorios certifican dicha actividad en el organismo, lo que
segn su magnitud permite una orientacin parcial sobre posibles
etiologas. Leucocitosis con neutrofilia, desviacin a la izquierda y protena
C reactiva elevada, orientan a patologa bacteriana, siendo especialmente
frecuente en neumonas neumoccicas. Finalmente, otros exmenes
pueden efectuarse para evaluar la comorbilidad.

29
2.5 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS

EXAMENES NO INVASIVOS

- Expectoracin. El examen microbiolgico de expectoracin bien efectuado


permite identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las
neumonas neumoccicas, en la mayora de las neumonas por gram negativos
y S. aureus y en un nmero difcil de precisar de neumonas por H. influenzae y
Moraxella catarrhalisEl aislamiento de otros agentes patgenos como
anaerobios y algunos hongos carece de significado, ya que stos son
habitantes normales de la boca.

Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes


condiciones:

a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente


saliva o secrecin farngea. La identificacin de muestras adecuadas se
efecta mediante un examen citolgico al demostrarse la presencia de ms
de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por
cada campo de 100 aumentos. El hallazgo de numerosas clulas epiteliales
bucofarngeas sugiere que la muestra est contaminada. Por estas razones
es conveniente asegurarse, antes de iniciar el tratamiento, que las muestras
respiratorias obtenidas son las adecuadas, con el propsito de obtener un
nuevo espcimen si el primero no fue satisfactorio.

b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes
causales ms frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy
sensibles a las condiciones fsicas ambientales, por lo que pueden morir,
mientras que otros microorganismos, como S. aureus y los bacilos
gramnegativos, son capaces de sobrevivir e incluso multiplicarse in vitro. Por
estas razones, las muestras procesadas despus de dos horas carecen de
valor.

30
c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibitico antes de tomar
la muestra, ya que basta una dosis para que las bacterias ms frecuentes,
S. pneumoniae y H. influenzae, no puedan ser cultivadas. Aun ms, en
casos de neumonas por estos grmenes es posible cultivar otros grmenes
resistentes al antibitico en uso, como estafilococo y bacilos gramnegativos,
que no estn jugando ningn rol patgeno, lo que puede inducir a errores en
el tratamiento. El uso previo de antibiticos tambin disminuye la
sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoracin.

El rendimiento diagnstico y la utilidad clnica del examen dependen de


varios factores:

a) La interpretacin del examen requiere un experto entrenado.


b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto.
c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su
rendimiento.
d) La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con la
microbiota de la cavidad oral. e) La correlacin entre la tincin de Gram y los
cultivos es dependiente de los factores anteriores.

La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnstico de la neumona


neumoccica vara notablemente en diferentes escenarios clnicos, ya que
depende crticamente del operador, del estricto cumplimiento de las normas
tcnicas y criterios de informe.La tincin de Gram es capaz de identificar a
los neumococos, con bastante certeza, por su aspecto de cocceas
grampositivas lanceoladas, en pares o cadenas cortas. Con tinciones
especiales es tambin posible observar su cpsula caracterstica. En suma,
la presencia de gran cantidad de diplococos grampositivos lanceolados en
una muestra de expectoracin adecuada (menos de 10 clulas epiteliales y
> 25 leucocitos por campo) sugiere una neumona neumoccica. Los

31
estafilococos se pueden sospechar por su aspecto de cocceas
grampositivas, generalmente abundantes, ya sea aisladas o en racimos. Las
cepas de Haemophilus spp. tienen tambin un aspecto relativamente
distintivo con la tincin de Gram, ya que aparecen como bacilos
gramnegativos cortos. El resto de los gramnegativos son tambin fciles de
detectar, porque usualmente son muy abundantes. Las cepas de Moraxella
catarrhalis tienen un aspecto distintivo de cocceas gramnegativas
pequeas. En general, para que el hallazgo de un germen en la tincin de
Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es necesario
que exista concordancia entre ambos mtodos y que el nmero sea
importante. Si bien se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en
expectoracin con buenos resultados, su utilidad clnica es dudosa, ya que
no difieren mucho de los obtenidos con el anlisis semicuantitativo corriente,
siempre que ste sea bien hecho.

- Expectoracin inducida. En algunos enfermos que no expectoran


espontneamente, es posible obtener muestras adecuadas si se efecta una
nebulizacin con solucin hipertnica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con
tos asistida.

- Aspiracin traqueal. En pacientes que no expectoran se pueden obtener


muestras de secreciones respiratorias aspirando la trquea con un catter
apropiado. Dado que este tipo de muestra tambin est contaminada, pues el
catter debe pasar por boca o nariz, su interpretacin es similar a la de
expectoracin. En individuos intubados se puede aspirar directamente la
trquea, pero estas muestras tambin tienen una contaminacin significativa,
ya que se ha observado que a las pocas horas de intubacin la va area
presenta colonizacin importante por grmenes potencialmente patgenos,
especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el
aislamiento de pequeas cantidades de estos grmenes no tiene un significado

32
necesariamente causal en neumonas de enfermos con va area artificial, pero
6
el anlisis cuantitativo del cultivo con recuento mayor de 10 ufc/ml (unidades
formadoras de colonias), tiene peso para aceptar el diagnstico etiologica de
unaneumona nosocomial.

- Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bacteriemia


son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la
sensibilidad de los hemocultivos en neumonas por grmenes aerbicos es slo de
un 10 -20%, siempre deben obtenerse en enfermos hospitalizados, puesto que ,
por su especificidad, permiten efectuar un diagnstico de certeza en pacientes de
alto riesgo, ya que la bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por
neumonas de aproximadamente tres veces. En las neumonas por anaerobios, en
cambio, la frecuencia de bacteriemias detectables por hemocultivo es de slo un
3%, razn por la cual no se justifica obtener hemocultivos anaerbicos en forma
rutinaria. El rendimiento de los hemocultivos en la neumona comunitaria de
manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por lo tanto, lo recomendable es practicar
dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibitico, en los pacientes
graves ingresados al hospital y en los pacientes que no responden al tratamiento
emprico inicial.

- Lquido pleural. El derrame pleural paraneumnico es la acumulacin de lquido


pleural exudativo asociado con infeccin pulmonar ipsilateral (neumonas, absceso
pulmonar o bronquiectasias infectadas).Aproximadamente un tercio de los
pacientes hospitalizados con neumona desarrollan un derrame. En la mayora el
lquido es un exudado estril, ya que se produce por difusin hacia la pleura de
mediadores de la inflamacin desde el foco neumnico. . La invasin del lquido
pleural por microorganismos es siempre una complicacin grave e implica la
necesidad perentoria de vaciamiento. Por esta razn, la investigacin
bacteriolgica y la bsqueda de signos indirectos de invasin del lquido pleural

33
(pH menor de 7,1, lactato mayor de 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada)
debe hacerse sistemticamente en todos los pacientes que tengan un derrame
paraneumnico de volumen significativo, para detectar precozmente la invasin
bacteriana e identificar el grmen causal. Ademas, aunque no exista
contaminacin la evacuacin total del liquido es parte de su tratamiento.

A diferencia de los hemocultivos, en el lquido pleural es necesario efectuar


cultivos aerbicos y anaerbicos, puesto que este ltimo tipo de
microorganismos est implicado en aproximadamente un tercio de los
casos. Los principales grmenes aislados en el lquido pleural son bacilos
gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y anaerobios.

- Serologa. Las pruebas comnmente usadas detectan anticuerpos sricos


(clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
virus respiratorios y Legionella pneumophila. En general, slo se debieran
procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la
enfermedad tenga ms de una semana de evolucin al momento del ingreso.

- IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despus
de 2-3 semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa.
Niveles basales elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana
permiten hacer un diagnstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por
Mycoplasma spp., Chlamydia spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el
diagnstico etiolgico demostrando un aumento significativo de los ttulos de
anticuerpos. En infecciones por hongos tambin puede ser significativo
demostrar cambios en los ttulos de IgG. No obstante, su sensibilidad es baja
ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos susceptibles a neumonas por
hongos es generalmente deficiente.

34
- IgM srica. Dada la corta persistencia de estos anticuerpos, es posible hacer
un diagnstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la
fase aguda, pero como el costo de estos exmenes es bastante elevado, su
accesibilidad y utilidad en la prctica clnica es relativamente limitada. Se
recomienda obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes
con neumona comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados
Intensivos, en aquellos que no responden a agentes betalactmicos y en
pacientes seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos.

- Deteccin de antgenos. Se han diseado mltiples tcnicas de deteccin


de antgenos de patgenos respiratorios en muestras de expectoracin,
sangre u orina, con sensibilidad y especificidad variables, que permiten
identificar el agente causal de la infeccin pulmonar.

a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografa es posible


detectar la presencia de antgenos neumoccicos en orina en forma rpida,
con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste positiva hasta
cuatro semanas despus de iniciada la neumona y su rendimiento no
disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos.

b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antgeno de L.


pneumophila serotipo 1 en muestras de orina mediante ensayo
inmunoenzimtico o inmunocromatografa. El examen positivo es altamente
especfico de infeccin por Legionella spp.

c) Virus Influenza A y B. La prueba rpida para detectar antgenos del Virus


Influenza en hisopado o aspirado nasofarngeo permite establecer la etiologa
con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Durante el perodo epidmico
de otoo-invierno, la deteccin rpida de Influenza A y B permite establecer la
etiologa de la neumona, iniciar el tratamiento especfico e implementar las
medidas de control de infeccin intrahospitalaria. La deteccin antignica de
otros virus respiratorios (virus parainfluenza,

35
respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado gran impacto clnico
debido a su baja prevalencia como agente causal de neumona.

En general, se recomienda solicitar exmenes de deteccin antignica de S.


pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumona
comunitaria grave y en aquellos con fracaso del tratamiento antibitico
emprico. La deteccin de antgenos de virus Influenza A y B se recomienda
en adultos con neumona que requieren ser hospitalizados y en ancianos
durante la poca de alta incidencia de influenza.

- Tcnicas de biologa molecular

La reaccin de polimerasa en cadena (PCR sigla en ingls) es una tcnica


de amplificacin de cidos nucleicos que usa secuencias especficas de
DNA como marcadores de la presencia de organismos en expectoracin,
sangre u otras muestras biolgicas. La tcnica es, en la mayora de los
casos, sensible y, dependiendo del tipo de muestra, muy especfica.
Adems, los resultados de PCR no estn influenciados por el tratamiento
antibitico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es una de sus
principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material
exgeno y puede ser difcil diferenciar infeccin activa de colonizacin
cuando se practica PCR en secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR
se han utilizado para detectar infecciones respiratorias por M. pneumoniae,
C. pneumoniae, L. pneumophila y virus, demostrando tener mayor
sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en la evaluacin de pacientes
inmunocomprometidos con neumona adquirida en la comunidad y
neumona nosocomial, pero an no han tenido gran impacto en las
decisiones clnicas y morbimortalidad asociadas a la infeccin pulmonar.

36
EXMENES INVASIVOS

La escasa sensibilidad de los exmenes no invasivos y la falta de especificidad


de los exmenes de expectoracin han llevado al diseo de procedimientos
invasivos para obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de
este tipo de exmenes es controvertido, ya que la mayora de los pacientes
con neumonas por germen desconocido mejoran si son tratados con
esquemas empricos racionales. No obstante, en algunos pacientes es
necesario obtener este tipo de muestras, ya que el ensayo a ciegas de
diversos esquemas puede implicar excesiva demora en aplicar un tratamiento
ptimo, costo econmico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inaceptable:

a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el nmero de probables


microorganismos causales es muy numeroso.
b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibitico, en los cuales puede ser
necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su sensibilidad.
c) Pacientes con neumonas graves y elevado riesgo de complicaciones, en los
cuales un eventual fracaso del tratamiento emprico implique un riesgo de
muerte elevado.
d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen un riesgo
elevado, como ocurre, por ejemplo con la Anfotericina B en neumonas
supuestamente causadas por hongos. e) Cuando existe la posibilidad de que
se trate de neumopatas no infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por
drogas, neumonitis por hipersensibilidad, etctera.

La seleccin de estos mtodos debe discutirse con especialistas y depende de la


disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganismos
probables. La fibrobroncoscopia con catter telescopado y cepillo protegido, el
lavado broncoalveolar con o sin proteccin, la aspiracin transtraqueal y la
aspiracin pulmonar con aguja fina son tcnicas que permiten obtener muestras
de las vas areas inferiores con escasa o nula contaminacin con la microbiota

37
orofarngea. Las dos ltimas se encuentran, en la prctica, abandonadas por
los riesgos implcitos en el procedimiento y porque requieren de operadores
expertos para su ejecucin. En cambio, la tincin de Gram y cultivo de cepillo
protegido y lavado broncoalveolar han demostrado buena sensibilidad y
especificidad en la identificacin del agente causal de las neumonas en
diferentes contextos clnicos. .

Los exmenes invasivos ms utilizados en la prctica clnica son:

- Lavado broncoalveolar. Esta tcnica se realiza a travs del broncoscopio, el


cual se enclava en un bronquio subsegmentario de la zona afectada, donde se
observe secrecin purulenta y se instilan alcuotas de solucin salina estril
que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolectan y envan al laboratorio de
microbiologa. El lquido recuperado permite realizar un diagnstico citolgico y
microbiolgico. La muestra obtenida se enva a cultivo semicuantitativo para
diferenciar colonizacin de infeccin. En los microorganismos corrientes, un
4
recuento sobre 10 ufc/ml ha sido considerado de significacin clnica. El
rendimiento diagnstico disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos.

- Catter telescpico protegido. Es un cepillo en el extremo de una gua


metlica larga, rodeado de dos vainas plsticas, la externa provista de un
tapn degradable. Es introducido a travs de un broncoscopio y la escobilla
sale de sus envolturas protectoras slo en el momento de tomar la muestra en
la va area distal. Esto permite obtener una muestra poco contaminada,
retirndose el cepillo dentro de sus envolturas, para ser recortado e introducido
en un volumen conocido de suero. El volumen de secrecin obtenida por el
cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los cultivos de cepillo protegido
deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar infeccin de
3
colonizacin. Se consideran significativos los recuentos sobre 10 ufc/ml.

38
- Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a travs de un
broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con los cuales se puede efectuar
con certeza algunos diagnsticos como neumonas por hongos, virus,
Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplsicas, etctera.

- Biopsia pulmonar por toracoscopa. Es la muestra con mayor sensibilidad y


especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes
inmunodeprimidos graves en quienes la identificacin precisa del germen
causal se considere crucial.

39
III. VALORACIN DE LA GRAVEDAD

3.1 ESCALAS PRONSTICAS

Se hablar sobre la escala CURB-65 que sirve para predecir la mortalidad de un


paciente a los 30 das que ha sido diagnosticado con neumona.

Esta escala fue descrita por lib y colaboradores en el 2003.

Esta escala ha sido recomendada por la Sociedad Britania de Trax (British


Thoracic Society).

Esta escala abarca 3 grupos de riesgo y se le asigna cierto puntaje y dependiendo


el puntaje obtenido es el riesgo de mortalidad adquirido, tambin en esta
clasificacin se ha tomado en cuenta si est disponible la toma y valoracin de
estudios de sangre.

TABLA 3. ESCALA PRONOSTICA CURB 65, recomendada por la Sociedad


Britnica de Trax (British Thoracic Society)

40
A continuacin describiremos a los pacientes en los que, se cuenta con el recurso
y se PUEDE obtener una muestra y as medir el valor de UREA.

Grupo 1 (CURB de 0 a 1 Bajo riesgo y seran candidatos a ser tratados de


forma ambulatoria (1.5% de mortalidad)

Grupo 2 (CURB-65 de 2) Riesgo Intermedio y se debera considerar la


posibilidad de ingreso hospitalario (9.2 % de mortalidad)

Grupo 3 (CURB_65 de 3 o ms) Alto riesgo seran susceptibles de ingreso


hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos (22 % de
mortalidad.)

Ahora, se describe a los pacientes a los cuales NO SE PUEDE obtener la muestra


de UREA., en este caso el ACRONIMO CRUB es sustituido por CRB-65 y se usan
los mismos parmetros.

C: Confusin

R: (Respiratory Rate) - Frecuencia respiratoria (Mayor de 30 por minuto)

B: (Blood presure) - Presin sangunea (PAS menor de 90 mmHG o PAD menor


de 60 mmHG 65: Edad mayor de 65 aos.

Grupo 1 (CRB de 0 ) bajo riesgo y seran candidatos a ser tratados de


forma ambulatoria (1.2% de mortalidad)
Grupo 2 (CRB-65 de 1 a 2) Riesgo Intermedio y se debera considerar la
posibilidad de ingreso y valoracin hospitalaria (8.5 % de mortalidad)
Grupo 3 (CRB_65 de 3 a 4) Alto riesgo se debe actuar inmediatamente para
un hospitalario (31 % de mortalidad.)

41
Esta escala debe de ser usada para pensar en la gravedad de la neumona que ha
sido diagnosticada y as tomar la decisin de referir al paciente a un hospital o en
caso de que se encuentre dentro de uno, la referencia a la UCI para iniciar un
tratamiento adecuado y temprano y as disminuir la mortalidad en los pacientes
con un CURB 65 de 3 o ms puntos

3.2 INGRESO HOSPITALARIO

Los criterios empleados para evaluar la gravedad de un enfermo estn basados en


estudios epidemiolgicos en grupos numerosos de pacientes, los que han
identificado factores asociados con mayor probabilidad de muerte. La Tabla 3
muestra los principales factores de riesgo de muerte, que se emplean como
criterios de hospitalizacin.

TABLA 4. FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS


PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION

CLINICA LABORATORIO

Edad > 60 aos BUN > 20mg/dl


Comorbilidad Leucocitos < 4.000 >
Sospecha de aspiracin 30.000
Compromiso Hematocrito < 30%
estado mental Pa O2 < 60 mmHg
F. Respiratoria > 30 rpm PaCO2 > 50 mmHg
Presin AS <90 mmHg Compromiso Rx
Presin AD <60 mmHg multilobar, excavacin o
Cianosis derrame pleural.
T > 38,5C
Diseminacin
extrapulmonar
4
2
TABLA 5. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA

CARACTERISTICAS DEL PUNTAJE


PACIENTE
Edad n de aos
n de aos
Hombre - 10
Mujer
Residencia en hogar de 10
ancianos
Comorbilidad 30

Neoplasia 20
Hepatopata 10
Insuficiencia cardiaca 10
congestiva 10
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Examen fsico 20

Alteracin de conciencia 20
Frecuencia respiratoria 20
mayor de 30 rpm 15
Presin arterial sistlica 10
menor de 90 mmHg
Temperatura mayor de 40 o
menor de 35 C
Pulso mayor de 125 lpm

Hallazgos de laboratorio 30
y Rx
20
pH arterial menor 7,35 20
Nitrgeno ureico mayor 10
de 30 mg/dl 10
Sodio menor de 130 mEq/L 10
Glucosa mayor de 250 10
mg/dl Hematocrito menor de
30% Pa O2 menor de 60
mmHg Derrame pleural
TOTAL
4
3
TABLA 6. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA
COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. PUNTAJES, LETALIDAD ESPERADA Y
RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION

CLASE PUNTAJE Letalidad Recomendacin de manejo


esperada %
I - 0,1 Ambulatorio
II 70 0,6 Ambulatorio
menos
III 71 - 90 2,8 Ambulatorio u hospitalizacin corta
IV 91 - 130 8,2 Hospitalizar
V 130 ms 29,2 Hospitalizar

3.3 INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

1. Insuficiencia respiratoria grave definida como cualquiera de las siguientes:


Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto.
Imposibilidad de mantener saturacin de O2 >90% con mascarilla y
concentracin de O2 >=35%, exceptuando pacientes con hipoxemia
crnica, o
Necesidad de soporte ventilatorio de cualquier tipo.
Afectacin radiolgica grave, definida por afectacin multilobar y/o
progresin de los infiltrados pulmonares superior a 50% en menos de 48
horas.

2. Presencia de sepsis grave con hipotensin o disfuncin multiorgnica, que se


manifiesta por cualquiera de las siguientes:
Presencia de shock.(*)
Necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 horas.
Insuficiencia renal aguda que requiere dilisis o diuresis inferior a 0,5
ml/Kg/h, una vez descartadas otras causas.

44
IV. TRATAMIENTO
El manejo de las neumonas es un problema mdico frecuente y complejo, por lo
cual, las sociedades cientficas de diversos pases han elaborado guas clnicas
para su manejo. Es importante ceirse a la gua nacional ya que las de otros
pases pueden diferir por tener otros agentes endmicos, otros niveles de
resistencias bacteriana y diferentes disponibilidades de recursos.

Aunque las guas se basan en informacin con diferentes niveles de evidencia y


existen variantes epidemiolgicas, individuales y de recursos imposibles de reducir
a indicaciones nicas de aplicacin universal, su aplicacin es vlida y eficaz para
la gran mayora de los casos

Idealmente, el tratamiento antibitico de las neumonas debera ser especfico para el


microorganismo causal. Esto no es posible en la mayora de los casos debido a que
las manifestaciones clnicas y radiogrficas no son especficas para cada agente, que
los exmenes microbiolgicos no invasivos tienen limitaciones de sensibilidad y
especificidad y que la relacin costo-efecto de los exmenes invasivos no es siempre
favorable. Por estas razones, en la mayor parte de los enfermos se recomienda un
manejo diagnstico y teraputico emprico, basado en estudios clnicoso-
epidemiolgicos. Esto significa separar a los enfermos en categoras o grupos
tomando en consideracin la edad, el estado inmunitario, la gravedad, las
enfermedades concomitantes, el lugar de adquisicin y otros factores de riesgo.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Aunque no ha sido corroborado por un estudio prospectivo amplio, existe un


consenso generalizado que la iniciacin del tratamiento antibitico lo ms precoz
posible es un factor importante para disminuir la mortalidad. Se han propuesto
ventanas de 4 u 8 horas, no debiendo postergarse la decisin en espera de
exmenes cuyos resultados no estn disponibles en pocas horas.

45
CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

Si se conoce el agente causal de una neumona, la eleccin del tratamiento es


relativamente fcil, ya que en la mayora de los casos es posible indicar un
antibitico til, de costo razonable y de toxicidad relativamente baja. En la Tabla
64-3 aparecen los antibiticos de primera y segunda eleccin actuales. Como el
esfuerzo de identificar el germen causal no es costo/efectivo en todos los
pacientes, sta se reserva para los pacientes mas graves , aquellos en que el
tratamiento emprico no demuestra eficacia o en pacientes que han estado en un
entorno epidemiolgico diferente al general de la localidad.

Tabla 7
TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO

Streptococcu Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina


s pneumoniae 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg
cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV,
Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h
EV. Duracin del tratamiento: 7-10 das.

Mycoplasma pneumoniae Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,


y Chlamydia pneumoniae Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o Tetraciclina
500 mg cada 6 h VO o Azitromicina 500 mg/da.
Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con
Azitromicina que se recomiendan 5 das).

Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina


Legionella spp 500 mg cada 12 h VO 1 g/da EV, o Moxifloxacina
400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO,
4
6
asociada a Rifampicina 600 mg c/ 12 h VO. Duracin
del tratamiento: 14-21 das.

Haemophilus influenzae Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO.


no productor de
betalactamasa

Haemophilus influenzae Amoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg cada 8 h o


productor de 875/125 mg cada 12 h VO, o Cefuroxima 750 mg cada
betalactamasa 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g /da EV; o Cefotaxima 1 g
cada 8 h EV.
Duracin del tratamiento: 10-14 das.

Bacilos gram negativos Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g/da
entricos EV
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o


Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado
a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV.
Duracin del tratamiento: 14-21 das.

aureu
Staphylococcus s Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV.
meticilina sensible

aureu
Staphylococcus s Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV.
meticilina resistente Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Esta informacin est en continua revisin y actualizacin, de manera que es


necesario consultar peridicamente, o cuando el caso lo requiera, sus
actualizaciones en Internet.
47
SIN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO
En la prctica clnica se identifica el agente causal slo en una pequea fraccin
de los pacientes, pero en la mayora se puede realizar un tratamiento emprico
adecuado.

En las neumonas adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente ms


frecuente, por lo que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados
de los exmenes microbiolgicos, ya que, como hemos visto, existe la posibilidad
de agentes causales mltiples y de fallas en el procesamiento de la muestra. Esto
significa que los antibiticos que cubren mal a este germen, tales como
aminoglicsidos y algunas quinolonas (ciprofloxacina), nunca deben prescribirse
como antibiticos nicos en neumonas extrahospitalarias.

En Chile, un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad


disminuida a penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta
(Concentracin Inhibitoria Mnima ICM >2 g/ml); mientras que la resistencia a
eritromicina flucta entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. La implicancia
clnica de la resistencia a antibiticos de S. pneumoniae es controvertida, ya que
algunos estudios han demostrado que la resistencia a penicilina con niveles de
CIM entre 0,1 y 2 g/ml no se asocia un mayor riesgo de complicaciones y muerte.
Sin embargo, se ha comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con
neumona neumoccica con CIM >4 g/ml para penicilina. Afortunadamente, no se
han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la poblacin adulta de
nuestro pas. Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes
betalactmicos en el tratamiento de la neumona neumoccica con CIM para
penicilina inferior a 4 g/ml.

La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico requiere un conocimiento


actualizado de las sensibilidades de mltiples grmenes, pero este proceso ha
sido simplificado mediante recomendaciones realizadas por paneles de expertos
que revisan en forma sistemtica la literatura mdica sobre el tema. La gua clnica
nacional, actualizada el ao 2005, divide en cuatro categoras a los pacientes,

48
considerando su edad, gravedad, necesidad de hospitalizacin y presencia de
enfermedades concomitantes. La importancia de realizar esta categorizacin
correctamente se comprende al considerar el riesgo que corre un paciente grave
que no se hospitaliza y el despilfarro y bloqueo de recursos que significa
hospitalizar un enfermo que no lo necesita.

Grupo I. Pacientes menores de 65 aos, sin comorbilidad ni factores de riesgo, en


condiciones de manejo domiciliario. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en
esta categora son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios. El tratamiento antibitico emprico
de la neumona ambulatoria debe cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae y H.
influenzae, y ocasionalmente es necesario cubrir el Mycoplasma, las Chlamydia
yla Legionella. Se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3 g/da) y
como alternativa, o en caso de alergia a betalactmicos, prescribir un macrlido
como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Los resultados esperables en
pacientes de esta categora son satisfactorios en la enorme mayora (letalidad
menor de 1-2%) y rara vez existe la necesidad de hospitalizar al paciente por
agravacin (5% de los casos). No obstante, es necesario controlar su evolucin
cuidadosamente. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento
antimicrobiano o antese en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la
fiebre por ms de tres das, aumento de ldificultad respiratoria , compromiso del
estado general o aparicin de criterios de gravedad.

Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalizacin por gravedad, pero son
mayores de 65 aos y/o presentan una patologa concomitante. Para estos
efectos, las comorbilidades importantes son las siguientes

- Cardiopata coronaria o insuficiencia cardaca congestiva

- Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, bronquiectasias)

- Diabetes mellitus

- Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia

49
- Insuficiencia renal crnica

- Enfermedad heptica crnica

- Alcoholismo

- Desnutricin

- Neoplasias

- Otra condicin que altere significativamente el estado general

Los agentes causales ms probables en este grupo son S. pneumoniae, H. influenzae


y virus respiratorios, siendo menos probable la infeccin por grmenes atpicos,
bacilos gramnegativos, S. aureus, Moraxella spp. y otros. En esta categora, que tiene
mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de agentes betalactmicos va
oral (amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima). Como rgimen alternativo, o en caso
de alergia a los betalactmicos, se recomienda prescribir un macrlido como
eritromicina, claritromicina o azitromicina. Si el cuadro clnico-epidemiolgico sugiere
infeccin por microorganismos atpicos, se puede agregar un macrlido al antibitico
betalactmico. Los resultados muestran una letalidad baja de 1-3% y existe necesidad
de hospitalizar posteriormente hasta en un 10% , por lo que estos enfermos deben ser
controlados muy estrechamente.

Grupo III. Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. En
Chile, la letalidad de los pacientes con neumona hospitalizados en sala de cuidados
generales vara entre 3% y 20%. Los patgenos respiratorios ms relevantes en esta
categora son el S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae,C. pneumoniae y
Legionella spp., los bacilos gramnegativos entricos y los anaerobios. Se sugiere
tratar con agentes betalactmicos (cefalosporina de tercera generacin, amoxicilina-
cido clavulnico) agregando un macrlido en caso de sospecha de Legionella o
Mycoplasma spp. El antibitico prescrito debe ser administrado precozmente,
idealmente dentro de las primeras ocho horas de realizado el diagnstico, porque el
retraso en el inicio de tratamiento se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y
muerte. La hospitalizacin no slo se indica por

50
gravedad, sino que tambin por razones socioeconmicas o culturales ( ruralidad
extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo, trastornos psiquitricos,
alcoholismo, etc.). Por lo tanto, si un paciente del grupo I se hospitaliza por estas
razones, debe emplearse el tratamiento de ese grupo.

Grupo IV. Pacientes con neumona comunitaria grave que deben ser
hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. La definicin de gravedad
extrema se basa en los siguientes factores:

Hipotensin arterial (PA< 90/60 mmHg)


Taquipnea >30 resp/min
Hipoxemia < 60mmHg respirando aire o PaO 2/FiO2 <250 si est recibiendo
oxigeno
Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar
Necesidad de ventilacin mecnica
Presencia de shock sptico

En esta categora se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y


muerte. La letalidad de la neumona comunitaria grave manejada en la UCI flucta
entre 17% y 50%. Los patgenos ms importantes aislados en pacientes con NAC
grave son S. pneumoniae, bacilos gramnegativos entricos, Legionella spp., S.
aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y los virus respiratorios. Debido al elevado riesgo de complicaciones
y muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la administracin de
tratamiento antibitico combinado (agente betalactmico asociado a macrlidos u
fluoroquinolonas) por va endovenosa con prontitud una vez establecido el
diagnstico. En general, la duracin del tratamiento antibitico flucta entre los 10
y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal de la neumona.

Es fundamental tener presente que en las neumonas que presenten factores de


riesgo por el posible germen causal o por las condiciones del paciente debe
obtenerse de inmediato ayuda especializada, ya que la sobrevida depende
crticamente de un diagnstico y tratamiento adecuados.
51
Criterios De Fracaso Del Tratamiento Antibiotico

Un problema difcil de resolver es decidir cundo un determinado esquema


teraputico puede considerarse fracasado. Esta situacin debe ser
diferenciada de otras causas de persistencia o agravacin del cuadro
clnico, tales como sobreinfecciones por otros microorganismos resistentes,
complicaciones con germen sensible como empiemas o infecciones
metastsicas, fiebre por drogas, neumopatas no infecciosas, etc.

Se considera que existe falla clnica o falta de respuesta al tratamiento


emprico inicial en los pacientes con neumona que luego de 72 horas de
tratamiento antibitico no presentan mejora significativa de los sntomas
respiratorios, persisten con fiebre (>38 C, presentan deterioro progresivo del
intercambio gaseoso con eventual necesidad de ventilacin mecnica,
desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresin rpida de los
infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. No todos estos elementos van
a evolucionar e igual modo de manera que la calificacin de fracaso se basa en
una especie de balance global en el que pesa la experiencia clnica. Este grupo
de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones y muerte, por lo que se suele
requerir manejo multiprofesional con la participacin de especialistas en
enfermedades infecciosas y enfermedades respiratorias.

No existe ningn ndice que pueda considerarse infalible para evaluar la


respuesta a un esquema antibitico y, por lo tanto, es conveniente tener
presente algunos hechos

a) En las neumonas neumoccicas, la cada de la temperatura en el


tratamiento con penicilina puede ser lenta: el porcentaje de pacientes que
contina febril al tercer da de tratamiento es de 25%, al cuarto da baja a
10% y se llega a 0% solamente al dcimo da.

b) La cada de la temperatura es ms lenta en abscesos pulmonares y


empiemas, as como tambin en neumonas bactermicas, infecciones

52
graves manejadas en UCI y aquellas ocasionadas por grmenes ms
agresivos.

c) Se han identificado algunas condiciones como la edad avanzada (> 65


aos), alcoholismo, insuficiencia cardaca congestiva, EPOC y la neumona
multilobar, que se han asociado a retardo en la resolucin clnica de la
neumona.

d) En aproximadamente un 20% de las neumonas neumoccicas no


bactermicas tratadas adecuadamente, se observa un aumento de las lesiones
radiogrficas iniciales que no significa fracaso. Este porcentaje sube al 30% en
neumonas neumoccicas bactermicas y es tambin frecuente en otras
neumonas graves como en las ocasionadas por gramnegativos, S.
aureus, Legionella, etc.

e) En las neumonas neumoccicas graves (bactermicas) la letalidad


actual bajo tratamiento antibitico apropiado vara entre 15 y 30%, mientras
que la letalidad de las neumonas estafiloccicas y por gramnegativos
puede llegar a 30-40%. Esto implica que en las neumonas graves es
esperable un nmero importante de fracasos que no se debe a fallas en la
indicacin del antibitico apropiado, sino a que ste es incapaz de modificar
las alteraciones fisiolgicas producidas al comienzo de la enfermedad.

f) La fiebre por drogas se puede presentar junto con otras manifestaciones


alrgicas, como exantemas, eosinofilia o tambin como nica manifestacin
de hipersensibilidad. Se observa en un 1 a 10% de los pacientes en
tratamiento con cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas y anfotericina B.

La lentitud en la cada de la temperatura y el deterioro inicial que se observa


en algunos pacientes tratados con antibiticos adecuados deben tenerse en
cuenta para evitar el frecuente error de concluir que la "falta de respuesta" a
esos antibiticos se debe a que los microorganismos considerados
53
inicialmente como causales de la neumona no estn presentes. En
consecuencia, en la mayora de los casos no es justificable tratar
empricamente otros microorganismos y dejar de cubrir los grmenes
inicialmente considerados como ms probables.

Las principales causas que deben considerarse ante una falla clnica son
las siguientes:

Retardo espontneo en la resolucin clnica. Esta condicin clnica no es


fracaso de tratamiento, ya que los enfermos suelen mejorar sin necesidad
de modificar el esquema antimicrobiano inicial.

Indicacin de antibiticos inapropiados. Se recomienda revisar el


espectro antibacteriano, la va y dosis de los antibiticos prescritos en cada
caso.

Presencia de un patgeno resistente. Se recomienda revisar el


antibiograma de los grmenes aislados en los cultivos, especialmente
considerando la presencia deS. pneumoniae resistente a betalactmicos y
macrlidos, H. influenzae productor de betalactamasa, S. aureus meticilina
resistente y bacilos gramnegativos entricos multirresistentes.

Patgeno no cubierto por el tratamiento emprico inicial. Se recomienda


modificar el esquema antibitico de acuerdo a los resultados de los
exmenes microbiolgicos, especialmente en la infeccin por grmenes
atpicos (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila), S.
aureus o P. aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis.

Sospecha de inmunosupresin. En pacientes con factores de riesgo de


inmunosupresin (ej. tratamiento esteroidal, infeccin por VIH, quimioterapia,
trasplante, etc.), se recomienda la bsqueda sistemtica de patgenos
oportunistas tales como Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium
intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. La fibrobroncoscopia
con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento

54
diagnstico til cuando se sospecha infeccin por patgenos oportunistas o
inusuales.

Complicaciones de la neumona. En el paciente que se demora en


alcanzar la estabilidad clnica se recomienda la bsqueda activa de
complicaciones, tales como cavitacin o absceso pulmonar, empiema
pleural, sndrome de distrs respiratorio agudo o infeccin extrapulmonar.

Causas no infecciosas. Existen mltiples condiciones clnicas que pueden


simular una neumona tales como la insuficiencia cardaca descompensada,
tromboembolismo pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumona en
organizacin, neumona postobstructiva asociada a tumor, carcinoma
bronquioloalveolar, hemorragia alveolar, linfoma, neumona eosinoflica,
sarcoidosis, dao pulmonar por drogas, neumonitis alrgica extrnseca,
neumonitis actnica y neumonitis intersticial aguda.

Si se sospecha que existe un fracaso de tratamiento antibitico o una


sobreinfeccin, las conductas posibles, y a menudo complementarias, son
ampliar la cobertura antibitica y realizar exmenes microbiolgicos para
intentar precisar la causa de la neumona mediante procedimientos invasivos.
La ampliacin emprica del espectro del esquema antibitico es frecuentemente
difcil por el nmero de antibiticos necesarios y por el costo de este
tratamiento. Esto se debe a que en los enfermos en que fracasa un esquema
antibitico, los microorganismos probables son muy numerosos y difciles de
sistematizar. Por estas razones parece justificado indicar estudios invasivos, lo
que permite efectuar un tratamiento ms especfico.

55
V. EVOLUCIN

5.1 EVALUACION

El amplio espectro de gravedad de la neumona explica la amplia variacin en la


letalidad comunicada en la literatura en distintos contextos clnicos. As, el
paciente con neumona que no presenta factores de riesgo manejado en el mbito
ambulatorio tiene una letalidad inferior al 1-2%, elevndose a 5-15% en los
pacientes que deben hospitalizarse y 20-50% en aquellos admitidos a la Unidad
de Cuidados Intensivos. Por otra parte, la gravedad del paciente con neumona
adquirida en la comunidad que recurre a atencin ambulatoria (consultorios y
servicios de urgencia) puede variar entre un cuadro infeccioso leve hasta uno de
extrema gravedad con riesgo vital

Es necesario evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes para decidir si es


necesaria su hospitalizacin, determinar el servicio en que se internarn (sala de
cuidados generales, unidad de cuidados intermedios o UCI), decidir la solicitud de
exmenes complementarios y escoger el tratamiento antibitico emprico. En la
Tabla aparecen los criterios de gravedad de las neumonas actualmente en uso en
nuestro pas.

Tabla 8
FACTORES PRONSTICOS DE EVOLUCIN CLNICA
DESFAVORABLE Y/O RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS
CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Variables sociodemogrficas
Edad avanzada (mayores de 65 aos)
Lugar de procedencia (centro geritrico)

Cuadro clnico
Disnea
Compromiso de conciencia
Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin
y/o compromiso del sensorio).

56
Comorbilidades: cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca,
enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias),
diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela
motora o deterioro psicoorgnico severo, insuficiencia renal
crnica, alcoholismo, desnutricin, enfermedad heptica
crnica, cncer.

Examen fsico
Frecuencia cardaca >120 latidos/min
Presin arterial < 90/60 mmHg
Frecuencia respiratoria 20 resp/min
Ausencia de fiebre (< 37 C) o hipertermia (>40 C)
Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor,
coma, confusin mental

Radiografa de trax
Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral
Derrame pleural
Cavitacin o absceso pulmonar

Exmenes de laboratorio
Funcin renal anormal: nitrgeno ureico > 20 mg/dL
o creatininemia > 1,2 mg/dL
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente
Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente
Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL
3
Leucocitosis > 30.000 clulas/mm o leucopenia <
4.000 clulas/mm3
Exmenes microbiolgicos
Neumona bacterimica con hemocultivos positivos
Infeccin pulmonar por bacilos gramnegativos entricos,
S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa y Legionella spp.

57
5.2 CRITERIOS DE EVALUACIN

En el mbito ambulatorio, donde no se dispone de exmenes complementarios, se


recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumona considerando las
variables anotadas en la Figura:

Edad mayor de 65 aos.


Presencia de comorbilidad.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardaca > 120 latidos/min.
Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg).
Frecuencia respiratoria 20 resp/min.
Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural.
SaO2 < 90% con FiO2 ambiental.
Presencia de comorbilidad descompensada.
Factores psicosociales de riesgo elevado.

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en


presencia de un factor de riesgo la toma decisin de manejo ambulatorio o en el
hospital se decide segn la experiencia previa y el juicio clnico del tratante, y en
presencia de dos o ms factores de riesgo se recomienda referir al hospital.
Obviamente, el uso de estas recomendaciones no es rgido y slo debe servir de
gua para tomar decisiones, sin abandonar otros criterios clnicos razonables.

58
5.3 COMPLICACIONES

Derrame pleural paraneumonico

El derrame pleural paraneumnico (DPPN) es una coleccin pleural asociada a


neumonas, abscesos pulmonares o bronquiectasias infectadas. Se presenta
en aproximadamente el 40% de las neumonas adquiridas en la comunidad,
siendo los microorganismos aislados aerbicos en el 53%, los anaerbicos en
el 22% y mixtos en el 25% de las casos. El Staphylococcus aureus y el
Streptococcus pneumoniae estn presentes en aproximadamente 70% de los
cultivos de grmenes Gram positivos aerbicos.

El Derrame pleural paraneumnico cursa por tres estadios:

Exudado simple, debido a la difusin de mediadores inflamatorios desde el


foco pulmonar, que aumentan la permeabilidad de la microvasculatura de la
pleura visceral.
Exudado fibrinopurulento, secundario a la invasin bacteriana de la pleura,
de consistencia viscosa y con depsitos de fibrina en la superficie de la
pleura, por lo que puede progresar hacia la loculacin.
Organizacin del derrame, transformndose en un tejido fibroso, grueso,
que ha sido nominado "peel pleural" o "pleura acartonada".

Convencionalmente se denomina derrame pleural "complicado" al que requiere


la colocacin de un tubo pleural y "empiema" a la presencia de pus o lquido
turbio y espeso en la cavidad pleural. Se estima que el tiempo necesario para
cursar los tres estadios mencionados sera de aproximadamente tres semanas.

En la mayora de los pacientes el DPPN se resuelve con tratamiento antibitico


apropiado. No obstante, si progresa hacia estadios ms avanzados, los enfermos
necesitan medidas teraputicas de mayor complejidad y costo, como
toracostoma, fibrinolticos intrapleurales, limpieza quirrgica de las adherencias a
travs de toracoscopia o toracotoma con decorticacin pleural. Es

59
responsabilidad del mdico detectar esta complicacin en el estadio ms
precoz posible, ya que su manejo apropiado suele detener la progresin de la
complicacin, disminuyendo la morbilidad, mortalidad y los costos.

Empiema

El Empiema es ms frecuente en ancianos y en la poblacin infantil. Puede


asociarse en la evolucin de pacientes con enfermedades pulmonares, neoplasias,
diabetes, cardiopatas, alcoholismo, drogadiccin, inmunosupresin, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades neurolgicas, riesgo de aspiracin, etc. Por
otro lado, una menor accesibilidad a los sistemas sanitarios implica un mayor
riesgo de desarrollar esta complicacin. La mortalidad por EP oscila entre 1-19%.
Es alta en aquellos pacientes que sufren cardiopatas, enfermedad renal,
hepatopata y en ancianos, siendo muy elevada en inmunodeprimidos (40%). Los
pacientes con neumona asociada a EP tambin ven incrementada su mortalidad.
El pronstico es peor en pacientes con infecciones adquiridas en el hospital, con
cultivos positivos para bacterias gram negativas, estafilococos, hongos y mltiples
patgenos

5.4 CRITERIOS DE ESTABILIDAD

La mayora de los pacientes con NAC alcanzan la estabilidad clnica entre el tercer
y quinto da en el hospital. La estabilidad clnica se produce cuando se normalizan
los signos vitales, el estado mental es normal o retorna a la condicin basal y
29
mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno . La
aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio del
tratamiento antibitico a la va oral permite disminuir la duracin de la
hospitalizacin sin aumentar los riesgos para el enfermo.

60
Criterios de estabilidad clnica para decidir el cambio del antibitico a la
va oral:

1. Signos vitales estables durante 24 h: frecuencia cardaca 100 lat/min, presin


arterial sistlica90 mmHg, frecuencia respiratoria 24 resp/min, temperatura
<37,8C.
2. Mejora significativa y/o resolucin de los sntomas respiratorios.
3. Ausencia o disminucin de los requerimientos de oxgeno.
4. Estado mental normal o retorno a la condicin basal.
5. Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el antibitico va oral.

Antibiticos prescritos en el cambio a la va oral:

- Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h.


- Cefuroxima 500 mg cada 12 h.
- Claritromicina 500 mg cada 12 h.
- Levofloxacina 500 mg/da.

5.5 INDICACIONES DE ALTA HOSPITALARIA

La mayora de los pacientes con neumona se estabilizan clnicamente entre el


segundo y tercer da de tratamiento. La estabilizacin clnica se produce cuando
se normalizan los signos vitales, el estado mental retorna a la condicin basal y
mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno. Se
ha enfatizado que la estabilidad clnica debe mantenerse por lo menos durante 24
horas con n el mismo tratamiento. Una vez que se alcanza la estabilidad clnica y
el paciente puede comer o alimentarse por una sonda nasoenteral o gastrostoma
se recomienda realizar el cambio de la terapia antibitica parenteral a la va oral o
enteral. Esto ocurre en la mayora de los casos entre el tercer y quinto da de
tratamiento. Se han reconocido grupos de pacientes que suelen demorar ms en

61
alcanzar la estabilidad clnica sin que esto implique una falla del tratamiento
emprico inicial. En esta categora se encuentran los adultos mayores, los
pacientes con neumona grave, insuficiencia cardaca descompensada o
enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada. La bacteremia inicial no
parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibitico
endovenoso, si se cumplen los criterios de estabilidad clnica.

La aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio


a la va oral permite disminuir la duracin de la hospitalizacin sin aumentar los
riesgos para el enfermo. Se recomienda que una vez cumplidos los criterios de
estabilidad clnica y cambio a la va oral se puede indicar el alta hospitalaria el
mismo da o a ms tardar al da siguiente. Los pacientes que son dados de alta
con uno o dos signos vitales inestables tienen mayor riesgo de rehospitalizacin o
muerte en el seguimiento a los 30 das. Por lo anterior, se recomienda asegurar
que el paciente cumpla los criterios de estabilidad clnica y cambio a la va oral
antes de decidir el egreso hospitalario.

Los antimicrobianos disponibles en nuestro medio que han sido evaluados en el


cambio a la va oral son amoxicilina-cido clavulnico, cefuroxima, claritromicina y
levofloxacina.

62
VI. PREVENCIN

El lavado de manos: Viabilidad del virus de influenza en superficies ambientales;


Contacto de manos con superficies ambientales contaminadas y subsecuente
auto-inoculacin puede transmitir al virus de influenza.

Acciones comunitarias. Campaas de informacin en salud (evitar el


hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin, manejo de la
contaminacin ambiental).

Acciones en el husped. Consejo nutricional, control de las enfermedades


crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunacin de la poblacin de
riesgo.

Vacuna antineumoccica. La vacuna antineumoccica polivalente, disponible


desde 1983, incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo cerca de
90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumoccica invasora en sujetos
inmunocompetentes mayores de 5 aos. La vacuna confiere proteccin contra la
enfermedad neumoccica invasora.

Indicaciones de la vacuna antineumoccica:

- Adultos sanos >65 aos.

- Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas,


diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia
funcional o anatmica, alcoholismo.

- Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por VIH, quimioterapia y


neoplasias hematolgicas.

Vacuna antiinfluenza. La vacuna antiinfluenza es una vacuna polivalente de virus


inactivados, altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus
influenza A y una de influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil epidemiolgico

63
del ao respectivo. Debido al cambio antignico que se produce cada ao, es
necesario modificar la composicin de la vacuna. La eficacia depende de mltiples
factores, entre otros, la coincidencia del virus presente en la comunidad con el
incluido en la vacuna, factores ambientales y factores del husped.

Los estudios de costo-efectividad han confirmado la eficacia de la vacuna


antiinfluenza en reducir la morbimortalidad asociada a la epidemia de influenza y
la disminucin de los gastos de salud involucrados en el manejo de los
32
enfermos . Adems, los estudios clnicos han confirmado que la vacunacin
reduce el riesgo de neumona, la hospitalizacin y muerte de la poblacin
senescente durante la epidemia de influenza, cuando la cepa de la vacuna es
33
similar a la presente en la comunidad .

Indicaciones de la vacuna antiinfluenza:

- Adultos sanos 65 aos.

- Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas,


diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR, asplenia
funcional o anatmica, alcoholismo.
- Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin.
- Inmunocomprometidos.
- Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de reposo, etc.).
- Trabajadores de la salud.
- Cuidadores de sujetos con riesgo elevado.
- Viajeros a reas geogrficas de epidemia.

Fortalecer las acciones de prevencin de IRA y neumonas con nfasis en los


grupos de mayor riesgo: menores de 5 aos.

64
Realizar el monitoreo de las actividades programadas en el marco del Plan de
Gestin de Riesgos y Desastres en Salud frente a la Temporada de Fro,
priorizando los distritos de mayor riesgo.
Promover en la poblacin el reconocimiento precoz de las seales de alarma en
neumona, as como en el personal de salud con la finalidad de que se detecten y
atiendan en forma oportuna las neumonas y se disminuya el riesgo de muerte.
Fomentar campaas de vacunacin contra influenza y neumococo con nfasis
en los grupos de mayor riesgo, asimismo hbitos saludables a fin de reducir la
transmisin de infecciones respiratorias.

65
CONCLUSIONES

- La poblacin menor de 5 aos es la ms afectada por el derrame pleural


paraneumnico.

- El sexo masculino se afecta con mayor frecuencia que el femenino como lo


reportado en la literatura mundial.

- Algn grado de anemia, en su mayora leve es encontrado en ms del 59,2%


de los pacientes.

- No todos los pacientes tenan el esquema de vacunacin completo para su


edad, el que no inclua aun la vacuna contra el neumococo.

- En esta revisin al igual que lo reportado por otros trabajos, el germen ms


frecuentemente encontrado en el lquido pleural fue el Estreptococo
pneumoniae.

- La radiografa sigue siendo el examen auxiliar ms usado, seguido de la


ecografa y posteriormente la tomografa.

- La complicacin mediata ms frecuente del empiema fue la paquipleuritis.

- El tratamiento antibitico ms frecuentemente usado fue la terapia combinada


de penicilina ms oxacilina.

- Existe una relacin estadstica del estado de desnutricin y paquipleuritis.

- La tasa de letalidad por neumonas en menores de 5 aos es de 1,3 % y se


mantiene estable durante los ltimos aos.

66
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68
ANEXOS

6
9
7
0
7
1