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ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Dra. Carmen Olivera Avezuela, Dr. Simn Lubin Lpez
Seccin de Cardiologa Peditrica
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
CONCEPTO
La endocarditis infecciosa (EI) es una
enfermedad en la que uno varios mi-
croorganismos infectan el endocardio,
las vlvulas las estructuras relaciona-
das, generalmente sobre una lesin ante-
rior: cardiopata reumtica en otros
tiempos, cardiopatas congnitas en la
actualidad. Puede ser sbita y aguda,
pero ms frecuentemente es subaguda y
larvada lo que retrasa el diagnstico.
Tiene morbilidad y mortalidad impor-
tante a pesar de los tratamientos antimi-
crobianos y de la difusin de su profi-
laxis entre los nios susceptibles. Nue-
vos grupos de riesgo son los pacientes
sometidos a ciruga cardiaca, los nios
que precisan catteres intravasculares,
especialmente neonatos, los inmunode-
primidos y los adictos a drogas por va
intravenosa. La ecocardiografa- Dop-
pler aporta actualmente criterios bsicos
para el diagnstico y seguimiento. Pue-
den ser tiles a nios nuevos recursos
en el tratamiento y una profilaxis preci-
sa.
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos son bacterias, y
ms raramente hongos, rickettsias
clamydias.
Las bacterias ms frecuentemente ais-
ladas son cocos grampositivos, en es-
pecial Streptococcus grupo viridans
(alfa hemolticos) (Strep. sanguis, mi-
-1-
tis, mutans, etc.) (32%), Staphylo-
coccus, ms ligados a formas agudas,
graves como EI precoz tras ciruga
cardiaca: Staph. aureus, (27%), Staph.
epidermidis, Staph. coagulasa negati-
vos (12%) y Enterococcus (4%). Un
grupo de Strep. alfa hemolticos re-
quiere L-cisteina o piridoxina para su
crecimiento: son las denominadas
Abiotrophia sp., que presentan una
menor susceptibilidad a los antibiti-
cos betalactmicos.
Otras bacterias aisladas (4%) son las
pertenecientes al denominado grupo
HACEK (Haemophilus parainfluen-
zae, H. aphrophilus, H. paraphrop-
hilus, Actinobacillus actinomycetem-
comitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella sp., y Kingella Kingae).
La endocarditis mictica es ms fre-
cuente en neonatos con infeccin sis-
tmica, tras ciruga cardiaca, o en ni-
os que desarrollan un trombo intra-
cardiaco o dao valvular por catter
venoso central, sobre todo para nutri-
cin parenteral. Los causantes son
Cndida sp. (70%), y adems se han
aislado Aspergillus sp., Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis,
Cryptococcus neoformans, Coccidioi-
des immitis, Mucor sp., Torulopsis
glabrata, Trichosporon beigelii, Fu-
sarium sp., Pseudallescheria boydii.
La Pseudomona aeruginosa Serra-
tia marscenses se encuentran en dro-
gadictos.
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
La endocarditis clnica con hemocul-
tivos persistentemente negativos cons-
tituye el 5-20% de los casos. Se debe
a tratamiento antibitico previo o a
microorganismos difciles de cultivar
(Coxiella burnetii, Brucella, Legione-
lla, Bartonella, Chlamydia).
EPIDEMIOLOGIA
Menos frecuente que en adultos, en los
ltimos aos se observa un incremento
por la mayor supervivencia de nios in-
tervenidos de cardiopatas complejas y
por el desarrollo de los cuidados inten-
sivos neonatales. La incidencia actual
en 0,4 por cada 1000 nios; 1 por cada
1.280 ingresos peditricos por ao. No
hay diferencias por sexo o raza.
Hasta hace unos 30 aos casi la mitad
de los nios con EI tenan una cardio-
pata reumtica: hoy es excepcional en
los pases desarrollados. En cambio
han aumentado relativamente los ca-
sos asociados a cardiopatas congni-
tas (75%).
La Tetraloga de Fallot es la cardiopa-
ta ms afectada, seguida de la comu-
nicacin interventricular, la valvulo-
pata artica, el ductus y la transposi-
cin de grandes arterias.
La ciruga correctiva sin defectos re-
siduales elimina el riesgo atribuible a
los defectos septales y Ductus despus
de 6 meses de la intervencin.
Pero un 50% de los nios con EI y
cardiopata congnita tienen ciruga
previa: predisponen en especial las
fstulas sistmico- pulmonares, prte-
sis y otras intervenciones paliativas de
cardiopatas congnitas complejas, as
como la menor edad en el momento
de la intervencin. El propio acto qui-
rrgico es un riesgo importante, inclu-
so en las primeras semanas del post-
operatorio, y ms si ha empleado vl-
vulas protsicas conductos valvula-
dos.
Los cuidados intensivos peditricos y
neonatales han aumentado los casos
-2-
Captulo 24
asociados a tcnicas agresivas, espe-
cialmente catteres venosos centrales,
an en ausencia de cardiopata cong-
nita. Un 1% de los recin nacidos in-
gresados en estas unidades desarrolla
una candidiasis sistmica y de ellos el
25% presentarn una EI mictica.
Tambin se aslan otros grmenes at-
picos. La EI neonatal tiene alta morta-
lidad y frecuentemente es hallazgo
necrpsico.
No se ha referido especial incidencia
en nios con inmunodeprimidos.
Un 8-10% de las EI peditricas apare-
cen sin ningn factor de riesgo identi-
ficable.
En un 30% se encuentra un factor
aadido; de ellos el 65% ha sufrido
una intervencin dental quirrgica.
La falta de higiene dental tambin
conlleva alto riesgo en los nios con
cardiopatas cianticas.
PATOGENIA
El flujo sanguneo de alta velocidad
que se produce a travs de una vlvula
estentica o insuficiente o a travs de
una comunicacin anormal entre la
circulacin sistmica y pulmonar cau-
sa turbulencias que daan el endote-
lio, as como el efecto Venturi creado
en las zonas vecinas de baja presin, o
la presencia de catteres o material
protsico. En el endotelio daado, po-
tente inductor de trombognesis, se
depositan plaquetas, fibrina y ocasio-
nalmente hemates que forman vege-
taciones trombticas no bacterianas,
nicas mltiples. Las bacteriemias
transitorias habitualmente inocuas
pueden colonizarlas, especialmente
los grmenes con gran adherencia por
los endotelios, con facilidad de produ-
cir fibronectina dextrano, como cier-
tos estreptococos de la cavidad bucal.
Por sucesivos depsitos aumenta el
tamao de las vegetaciones. Las bac-
terias atrapadas en su interior estn
protegidas del sistema inmune del
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
husped y proliferan llegndose a una
bacteriemia continua.
La bacteriemia es frecuente despus
de ciertos procedimientos, en particu-
lar los dentales y orales. Si el riesgo
de bacteriemia espontnea es menor
del 1%, tras la extraccin dental es de
un 60%, tras ciruga periodontal de
un 88% y tras amigdalectoma de un
35%.
Secundariamente pueden aparecer
otras lesiones que producen a veces
insuficiencia cardiaca sbita: valvuli-
tis, ulceracin perforacin de vlvu-
las, rotura de cuerdas tendinosas con
insuficiencia mitral, obstruccin val-
vular por vegetaciones, aneurismas y
roturas de los senos de Valsalva
ventriculares, abscesos perivalvulares
miocrdicos, miocarditis txica y
necrosis miocrdica causante de de-
fectos septales y shunts intracardiacos.
Se ha descrito bloqueo cardiaco por
absceso del sistema de conduccin.
Un absceso miocrdico puede fistuli-
zar a pericardio y ocasionar empiema,
generalmente por staphilococcus.
Las embolias a distancia en nios
afectan ms frecuentemente al pul-
mn, y en la circulacin sistmica al
cerebro, hgado e intestino. Una em-
bolia coronaria puede causar infarto
de miocardio.
Se produce una hipergammaglobuli-
nemia por accin de antgenos poli-
clonales y celulares B especficos.
Parte de ella se debe a factor reuma-
toide circulante cuyo nivel disminuye
con la respuesta eficaz al tratamiento.
Si la enfermedad se prolonga aparecen
inmunocomplejos circulantes y auto-
anticuerpos relacionados con compli-
caciones tardas.
CLINICA. COMPLICACIONES
Las manifestaciones de la EI son muy
variables. Puede aparecer en forma agu-
da y grave, como shock sepsis, en
-3-
Captulo 24
forma subaguda e insidiosa que retrasa
el diagnstico varias semanas meses.
El sntoma ms comn es la fiebre
prolongada durante semanas meses,
excepcionalmente ausente, no muy
elevada y sin un patrn especfico. Se
puede acompaar de malestar general,
anorexia, prdida de peso, cansancio,
mialgias, cefaleas y trastornos del
sueo. En casi 25% de nios hay ar-
tralgias artritis. Con menos frecuen-
cia hay sntomas digestivos: nuseas,
vmitos y dolor abdominal inespecfi-
co.
Puede llegarse a la insuficiencia car-
diaca congestiva (en el 30%). O bien a
su exacerbacin en nios con lesiones
congnitas reumticas que ya la pre-
sentaban y se encontraban estabiliza-
dos con tratamiento. Menos frecuente
son los sntomas de afectacin peri-
crdica.
Hay complicaciones emblicas hasta
en el 50%. Un 20% de los nios tie-
nen alteraciones neurolgicas por em-
bolias, abscesos cerebrales y hemo-
rragias, ms asociadas a infecciones
estafiloccicas, o por aneurismas mi-
cticos apareciendo hemiplejia aguda,
convulsiones, ataxia, afasia, trastornos
focales, prdida descenso de nivel
de conciencia, meningismo, sntomas
de hipertensin intracraneal, cambios
de conducta. Pueden ser la primera
manifestacin de la enfermedad en
forma sbita en un nio cardipata. O
quedar como secuelas neurolgicas
tardas.
El dolor torcico suele deberse a
mialgia, pero puede ser secundario a
embolismo pulmonar, especialmente
si est afectado el corazn derecho,
ocurriendo en un 10% de los nios
mayores. Las embolias pulmonares
masivas no son frecuentes.
Otras complicaciones son meningitis,
osteomielitis, artritis, abscesos rena-
les, y nefritis por inmunocomplejos.
El infarto absceso esplnico debe
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
sospecharse si se inicia dolor en el
rea.
Se ausculta soplo en el 90% de los pa-
cientes. Como la mayora de los nios
tiene una cardiopata, no es preferente
para el diagnstico, ya que solo un
25% muestra un soplo nuevo un
cambio en la auscultacin, en cuyo
caso s son importantes. El soplo de
una fstula quirrgica nativa previa
puede no cambiar, pero un descenso
de saturacin refleja su infeccin con
obstruccin de flujo.
La endocarditis derecha, relacionada
con catter infeccin intravascular
puede no tener signos cardacos y solo
sntomas signos pulmonares por
embolia sptica.
La esplenomegalia se encuentra en un
55-70%, y es usual en la forma sub-
aguda con activacin del sistema in-
mune. Tambin hay frecuentemente
hepatomegalia. Puede haber derrame
pleural con roce.
Las lesiones cutneas son ms comu-
nes en los adultos. Las ms frecuentes
en nios son las petequias cuando hay
un curso prolongado, en la mucosa
bucal y conjuntival y en la piel de las
extremidades. Es rara la prpura.
Tambin son raros las hemorragias
en astilla, los ndulos de Osler, las
lesiones de Janeway y las manchas de
Roth retinianas.
En el RECIN NACIDO la clnica es
ms inespecfica: sepsis insuficiencia
cardiaca sin cardiopata congnita con
ella, con embolizacin frecuente cau-
sante de osteomielitis, meningitis, alte-
raciones neurolgicas, neumonas, etc.
Hay distress, taquicardia y dificultad en
las tomas de alimento. Pueden tener
cambios auscultatorios e hipotensin.
Aparece persistencia de bacteriemia,
coagulopata y trombocitopenia. Es fre-
cuentemente hallazgo necrpsico.
No debe excluirse la posibilidad de EI
en adolescentes con drogadiccin por
va intravenosa. Solo coexiste con car-
diopata previa en un tercio de los casos,
-4-
Captulo 24
y afecta preferentemente a la vlvula
tricspide. Son frecuentes las complica-
ciones pulmonares (abscesos, infartos y
derrames pleurales) y las infecciones
extracardiacas. Cursa con soplo tricus-
pdeo y signos de insuficiencia cardiaca
derecha.
EXMENES COMPLEMENTA-
RIOS: DATOS DE LABORATORIO
El cultivo de sangre es la tcnica dia-
gnstica ms importante para el dia-
gnstico, por lo que su realizacin ha de
ser escrupulosa para detectar el germen
entre numerosas posibilidades y excluir
la contaminacin cutnea.
Se deben obtener 3 a 5 muestras para
cultivo en diferentes punciones en las
primeras 24 horas, y 2 ms si no crece
el germen tras dos das de incubacin
( 4 a 6 en 48 horas en otros protoco-
los), preparando cuidadosamente el
lugar de puncin, y sin importar la fa-
se del ciclo febril ya que la bacterie-
mia es continua. Esto no siempre es
posible en el neonato.
La antibioterapia puede demorarse 48
horas ms en nios estables con cul-
tivo inicial negativo y/o antibioterapia
previa.
Si la gravedad es mayor debe iniciarse
antibioterapia emprica tras obtener 3
muestras en un corto perodo.
En el 90% de los casos los dos prime-
ros cultivos son positivos, aunque el
crecimiento puede tardar hasta una
semana ms. Si el paciente ha reci-
bido antibiticos la posibilidad se re-
duce al 64% y el laboratorio debe co-
nocerlo para emplear medios ms
complejos.
Si la infeccin es mictica los cultivos
son positivos solo en forma intermi-
tente. En un 10- 15% el hemocultivo
ser negativo por otros motivos: en-
docarditis por rickettsias, chlamydias;
hemophilus brucella de lento creci-
miento; anaerobios; hongos, en espe-
cial Aspergillus; vegetaciones tromb-
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
ticas no bacterianas; endocarditis mu-
ral; endocarditis derecha; diagnstico
incorrecto.
Si se sospecha infeccin concomitante
debe realizarse cultivo en otras mues-
tras: orina, esputo, LCR, lquido sino-
vial, mdula sea ganglios linfticos,
que pueden orientar en caso de fallo del
hemocultivo. Puede ser necesario el
diagnstico serolgico. El examen bac-
teriolgico e histolgico de piezas qui-
rrgicas es tambin importante para el
diagnstico.
La velocidad de sedimentacin se eleva
en ms del 90% con hipergammaglobu-
linemia y reactantes de fase aguda. Est
baja en caso de insuficiencia cardiaca,
enfermedad renal poliglobulia. Se
normaliza con la mejora clnica y es
til como monitorizacin de la eficacia
del tratamiento. El factor reumatoide
aumenta en el 25- 50% de los nios
afectados y puede ayudar al diagnstico
cuando el cultivo es negativo. Pueden
encontrarse inmunocomplejos circulan-
tes elevados en algunos casos.
La anemia por enfermedad crnica es
habitual; puede tambin ser hemoltica
(esta tambin causada por prtesis). Si
el nio tiene una cardiopata ciantica
con poliglobulia puede tener hemoglo-
bina normal ligeramente elevada
(anemia relativa). Suele haber leucoci-
tosis, no significativa y leucopenia en
casos muy agudos.
Si se produce microembolia con infartos
renales glomerulonefritis por inmuno-
-5-
Captulo 24
complejos habr hematuria con sin
proteinuria.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
Los hallazgos ecocardiogrficos for-
man, junto con los hemocultivos, los pi-
lares bsicos en los que se asienta el
diagnstico clnico de endocarditis. En
la actualidad un criterio diagnstico
mayor de endocarditis infecciosa es el
hallazgo de vegetaciones, abscesos y
seudoaneurismas o la deteccin de una
dehiscencia protsica o de una regurgi-
tacin valvular de nueva aparicin. El
bidimensional super al modo M, y es
especialmente sensible a las lesiones del
corazn derecho.
Puede determinar el lugar y extensin
de las lesiones y las dimensiones de
las cmaras cardacas inicial y evolu-
tivamente. Adems de las vegetacio-
nes, detecta la extensin perianular de
la infeccin (abscesos, seudoaneuris-
mas, fstulas) y otras complicaciones
intracardacas (rotura de cuerdas, de-
rrame pericrdico, etc.), y, junto con
el Doppler, valora la disfuncin val-
vular, nativa o protsica, antes de su
manifestacin clnica, as como su re-
percusin hemodinmica. Estudia los
aspectos morfolgicos y dinmicos de
la vegetacin y su relacin con el em-
bolismo.
Su utilidad no es solo diagnstica. In-
fluye en la decisin quirrgica, efec-
ta la evaluacin posquirrgica del
enfermo y proporciona una idea sobre
su pronstico.
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
Aunque no es correcta la utilizacin
rutinaria del ecocardiograma en todo
nio con fiebre inexplicada, se debe
realizar cuando se sospecha endocar-
ditis.
La sensibilidad de la eco transtorcica
para la deteccin de las vegetaciones
es mayor en la poblacin peditrica:
de un 81% (hasta 95%, disminuyendo
en casos de cardiopatas complejas),
por lo que esta modalidad suele ser
suficiente.
En algunos casos es necesaria la eco-
grafa transesofgica, que en adultos
aumenta la sensibilidad de un 60% a
un 94 a 100%. En nios se realiza
cuando existe:
- Mala ventana ecogrfica (nios
mayores obesos muy musculosos,
pacientes en postoperatorio cardaco
con hiperinsuflacin pulmonar).
- Patologa valvular artica mitral,
en que la eco transesofgica es es-
pecialmente til; prtesis (dehiscen-
cia protsica), extensin perivalvu-
lar de la infeccin, absceso, seudoa-
neurisma y fstulas periarticas y de
la continuidad mitroartica.
- Infeccin de marcapasos y otros
catteres intracavitarios.
- Cambios en las dimensiones de la
raz artica en la exploracin trans-
torcica.
- Alta sospecha clnica y eco trans-
torcica negativa.
- Falta de respuesta al tratamiento
insuficiencia cardiaca.
Las vegetaciones pueden disminuir e
incluso desaparecer, pero tambin
pueden persistir despus de un trata-
miento efectivo, no influyendo en el
pronstico.
Un aumento de tamao, la aparicin
de vegetaciones nuevas, nuevas alte-
raciones de los flujos de la funcin
ventricular junto con persistencia de la
bacteriemia indican fracaso del tra-
tamiento y posibilidad de complica-
ciones embolgenas, de insuficiencia
-6-
Captulo 24
cardiaca, y de necesidad de tratamien-
to quirrgico.
La eco juega un papel importante en
la indicacin de ciruga, que ha de ser
cuidadosamente individualizada y va-
lorada en el contexto clnico.
Deben conocerse las limitaciones de
la ecocardiografa, incluida la trans-
esofgica. La falta de hallazgo de ve-
getaciones no excluye totalmente su
existencia ni la de endocarditis ya que
muchos equipos no permiten la visin
de lesiones menores de 2 a 3 mm, y a
menudo no se encuentran en la fase
inicial ni en pacientes con cardiopatas
congnitas complejas. Masas ecogni-
cas de trombos estriles, material pro-
tsico variantes anatmicas norma-
les confunden a veces con lesiones in-
fectadas.
DIAGNSTICO
En ocasiones los sntomas y signos cl-
sicos pueden faltar, dificultando el dia-
gnstico, por lo que se han establecido
una serie de criterios que renan una
sensibilidad y especificidad adecuadas.
En todo caso es de gran importancia un
alto grado de sospecha.
Los ms actualizados son los criterios
de Duke modificados, introducidos por
Durack.
Son criterios mayores: el cultivo posi-
tivo en sangre pieza quirrgica, la
lesin endocrdica en la ecografa y la
aparicin de un reflujo valvular nue-
vo.
Son criterios menores: predisposicin,
fiebre, fenmenos vasculares, altera-
ciones inmunolgicas, evidencia sero-
lgica cultivo positivo sin otros cri-
terios.
El valor predictivo negativo de los cri-
terios de Duke es muy elevado; en un
estudio reciente fue superior al 98%;
su especificidad, del 99%, confirmn-
dose la mayor sensibilidad respecto a
los anteriores en todas las edades (Ta-
blas 1 y 2)
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 24

Tabla 1 CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA EL DIAGNSTICO DE EI

CRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivos positivos para EI:
a. Microorganismos tpicos de EI en 2 hemocultivos separados:
S. viridans; S. bovis; HACEK;
S. aureus Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario
b. Hemocultivos persistentemente positivos
Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin
3/3 positivos la mayora de 4 ms hemocultivos separados
(con 1 hora al menos entre el primero y el ltimo)
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
a. Eco positivo:
Vegetacin en vlvula prxima, en choque de turbulencia
En material protsico en ausencia de explicacin anatmica
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica
b. Nueva regurgitacin valvular (el soplo no es suficiente)
CRITERIOS MENORES
1. Predisposicin: cardiopata predisponerte adiccin a droga parenteral
2. Fiebre> 38
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos,
aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones
de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide
5. Ecocardiograma sugestivo sin hallazgo de criterios mayores
6. Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores: positivos, excluyendo
un solo hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo y grmenes no aso-
ciados a EI
Serologa positiva a grmenes asociados a EI

Tabla 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE EI

DEFINITIVA
1. Criterios patolgicos:
a. Microorganismos en cultivo histologa de vegetacin, en mbolo
perifrico, en absceso intracardiaco
b. Vegetacin absceso intracardiaco confirmados por histologa
2. Criterios clnicos:
a. 2 criterios mayores b. 1 mayor + 3 menores c. 5 menores
POSIBLE
Hallazgos sugestivos de EI que no la hacen definitiva ni la rechazan
RECHAZO
1. Diagnostico distinto justificado
2. Cese de la clnica en menos de 4 das de tratamiento antibitico
3. Histologa negativa tras ciruga necropsia tras menos de 4 das de tratamiento
antitrombtico

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
PRONSTICO
Mortal en casi el 100% en la era prean-
tibitica, en la actualidad la evolucin
de la EI depende de la gravedad de la
cardiopata previa, la existencia de ma-
terial protsico, el germen causal, la
precocidad del diagnstico y tratamien-
to y el grado de compromiso cardiovas-
cular y de otros rganos (respiratorio,
neurolgico y renal).
As, la infeccin por Streptococcus
sensible a penicilina diagnosticada
precozmente tiene una curacin casi
del 100% de los casos. Pero si los fac-
tores son desfavorables alcanza mor-
talidad elevada (75-90%). La mortali-
dad media es del 25%.
En la mitad de los nios la morbilidad
es grave.
Existe aumento en el riesgo de volver
a padecer la enfermedad, tanto por los
predisponentes como por los daos re-
siduales. La recurrencia puede ser
precoz (en los 3 meses siguientes al
fin del tratamiento) tarda (despus
de 3 a 6 meses) y debe sospecharse
ante la aparicin de fiebre o de otros
sntomas. El germen causante no es
necesariamente el mismo.
TRATAMIENTO
La EI se trata con antibiticos bacterici-
das por va intravenosa que disminuyen
los fracasos y las recurrencias. La dura-
cin del tratamiento es de 48 semanas,
ya que los grmenes estn en el interior
de la matriz de plaquetas y fibrina en
grandes concentraciones, con tasas de
metabolismo y divisin celular relati-
vamente bajas y por ello con susceptibi-
lidad disminuida a los betalactmicos y
a otros antibiticos activos contra la pa-
red celular.
Generalmente el tratamiento se inicia
una vez conocido el germen responsa-
ble y se realiza segn antibiograma.
-8-
Captulo 24
Si no es posible, hay que tener en
cuenta que:
- Las EI sobre vlvula nativa con cur-
so agudo generalmente son
estafiloccicas y las de curso subagu-
do estreptoccicas.
- Las EI precoces sobre prtesis val-
vulares (menos de 12 meses tras ciru-
ga) son generalmente producidas por
Staph. epidermidis, y las tardas tienen
un espectro similar a las EI sobre vl-
vula nativa.
La endocarditis por microorganismos
gramnegativos del grupo HACEK de-
ben tratarse con Ceftriaxona (100
mg/Kg/d) durante 4 semanas.
La EI mictica tienen mal pronstico
y la mayora precisan tratamiento qui-
rrgico. El tratamiento mdico de
primera eleccin es la Anfotericina B
durante 6 semanas. Este antimictico
no penetra bien en las vegetaciones
por lo que algunos autores recomien-
dan aadir 5-Fluorocitosina que acta
sinrgicamente. El Fluconazol puede
ser til en el caso de hongos suscepti-
bles.
Las endocarditis con cultivo negativo
se tratan durante 4-6 semanas con
Ceftriaxona y Gentamicina, aadiendo
Vancomicina en caso de sospechar
una estafilococia.
El Linezolid se ha comenzado a utilizar
con xito en caso de grmenes (Stap-
hilococcus o Enterococcus) resistentes a
Vancomicina.
Recientemente se ha comenzado a utili-
zar el activador de plasmingeno tisular
recombinante como tratamiento coad-
yuvante al antibitico en el caso de EI
con indicacin relativa de ciruga en pa-
cientes con alto riesgo quirrgico.
Las recomendaciones para el tratamien-
to de la EI en la infancia propuestas por
la Academia Americana de Pediatra
son las siguientes:
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 24

Tabla 3 - Tratamiento de EI SIN PRTESIS por Strep. viridans, bovis, Enterococcus

Germen Antibitico Dosis i.v. Semanas

Strep. susceptible a Penicilina Penicilina G 50000 4

(CMI <0,1mcg/ml) Ceftriaxona U/Kg/6h 4
100
Strep. relativamente resistente Pe- Penicilina G mg/Kg/24h 4
nicilina (CMI>0,1-0,5mcg/ml) Ceftriaxona ms 4
Gentamicina 50000 2
U/Kg/4h
Enterococcus, Strep. viridans, Penicilina G ms 100 4-6
Abiotrophia sp., Strep. resistente a Gentamicina mg/Kg/24h 4-6
Penicilina (CMI>0,5mcg/ml) 1 mg/Kg/8h

50000
U/Kg/4h
1 mg/Kg/8h

Tabla 4 - Tratamiento de EI por Strep. viridans, Strep. bovis Enterococcus

en pacientes alrgicos betalactmicos

Germen Antibitico Dosis i.v. Semanas

SIN PRTESIS
Streptococcus Vancomicina 20 mg/Kg/12h 4-6
Enterococcus Vancomicina ms 20 mg/Kg/12h 6
Strep. Abiotrophia Gentamicina 1 mg/Kg/8h 6

MATERIALES
PROTSICOS
Streptococcus Vancomicina ms 20 mg/Kg/12h 6
Gentamicina 1 mg/Kg/8h 2

Enterococcus Vancomicina ms 20 mg/Kg/12h 6

Strep. Abiotrophia Gentamicina 1 mg/Kg/8h 6

-9-
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 24

Tabla 5 - Tratamiento de EI causada por Staphilococcus

Germen Antibitico Dosis i.v. Semanas

SIN PRTESIS
Susceptibles Metici- Nafcilina u Oxaci- 50 mg/Kg/6h 6
lina lina 1 mg/Kg/8h 3-5 das
ms Gentamicina
Alrgicos a betalac- 20 mg/Kg/12h 6
tmico resistentes Vancomicina
Meticilina

MATERIAL PRO-
TSICO
Sensible a Meticilina 50 mg/Kg/6h 6
Nafcilina u Oxaci- 7 6
lina mg/Kg/8h/oral 2
Resistente Meticilina ms Rifampicina 1 mg/Kg/8h 6
ms Gentamicina 20 mg/Kg/12h 6
Vancomicina 7 2
ms Rifampicina mg/Kg/8h/oral
ms Gentamicina 1 mg/Kg/8h

Una vez iniciado el tratamiento se debe Se repite la ecocardiografa a las 2, 4 y

vigilar diariamente la aparicin de sig-
nos de insuficiencia cardiaca, arritmias,
bloqueos o fenmenos emblicos.
Se repiten hemocultivos a los 4-6 das
del inicio y a las 4 semanas del final.
Se determinan las concentraciones sri-
cas de los frmacos y su posible toxici-
dad.
8 semanas.
Se requiere TRATAMIENTO QUI-
RRGICO en algunas situaciones,
siendo la indicacin muy individualiza-
da. Podemos distinguir:

INDICACIONES ABSOLUTAS INDICACIONES RELATIVAS

Insuficiencia cardiaca, sobre todo por insu- Bacteriemia persistente
ficiencia valvular
Obstruccin valvular Endocarditis por Cndida
Absceso perivalvular Vegetaciones > de 10mm
Infeccin mictica no candidisica Fenmenos emblicos significativos, so-
por pseudomona bre todo si hay afectacin valvular mitral
Prtesis inestable y/o artica
Ruptura del seno de Valsalva
del tabique interventricular

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
PROFILAXIS
La realizacin de procedimientos dia-
gnsticos teraputicos que puedan in-
ducir bacteriemias a nios con enferme-
dad cardiaca aumenta los riesgos de
aparicin de EI por lo que se realizan
bajo proteccin antibitica. No existen
pruebas concluyentes de su efectividad.
Se recomienda administrar el frmaco
una hora antes del procedimiento y no
ms de 6h despus, para lograr concen-
traciones teraputicas del antibitico an-
tes de la bacteriemia y evitar resisten-
cias. Para su indicacin debemos consi-
derar adems de los potenciales efectos
secundarios del tratamiento y su rela-
cin beneficio/ riesgo:
1- El riesgo que la cardiopata de base
supone para contraer la enfermedad:
RIESGO ALTO
Prtesis valvulares conductos (in-
cluidas bioprtesis y homoinjertos)
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatas congnitas cianticas
Fstulas sistemico- pulmonares nativas
quirrgicas
Ductus arterioso persistente
Insuficiencia artica
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
CIV
Coartacin artica
Lesiones intracardiacas operadas con
anomalas hemodinmicas residuales
Cortocircuitos sistmicos o pulmona-
res con correccin quirrgica
RIESGO MODERADO
Otros defectos congnitos
Estenosis mitral pura
Valvulopata tricspidea
Estenosis pulmonar
Otras disfunciones valvulares adquiri-
das
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso mitral con insuficiencia val-
vular y/o valvas redundantes
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Captulo 24
Aorta bicspide con ligeras anomalas
hemodinmicas
Cardiopatas operadas sin secuelas en
los primeros 6 meses tras la interven-
cin
RIESGO BAJO (PROFILAXIS NO
NECESARIA)
CIA tipo ostium secundum
Correccin de CIA y ductus pasados 6
meses y sin lesiones residuales
Prolapso mitral sin insuficiencia val-
vular
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfun-
cin valvular
Fiebre reumtica previa sin lesin
valvular
Insuficiencia valvular leve por Dop-
pler sin anomalas orgnicas
Marcapasos (endocavitarios y epicr-
dicos), desfibrilador implantable y
stents
2- El riesgo de bacteriemia por el
procedimiento:
Procedimientos en que se recomienda
profilaxis antibitica en nios:
PROCEDIMIENTOS DENTA-
LES
Extracciones dentales
Procedimientos periodontales
Implantes de bandas de ortodoncia
Colocacin de implantes o reim-
plantacin de dientes arrancados
Maniobras instrumentadas en el
conducto de la raiz
Limpieza profilctica de los dien-
tes o de los implantes cuando se
espera hemorragia
PROCEDIMIENTOS BUCA-
LES, RESPIRATORIOS Y
OTROS
Amigdalectoma
Adenoidectoma
Procedimientos quirrgicos que
afecten a la mucosa respiratoria
Broncoscopia rgida
Broncoscopia flexible con biopsia
Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 24

PROCEDIMIENTOS DIGES- PROCEDIMIENTOS QUE NO

TIVOS Y GENITOURINA- NECESITAN PROFILAXIS
RIOS Quitar puntos de sutura
Esclerosis de varices esofgicas Extraccin de primera denticin
Dilatacin esofgica Eco transesofgica
Ciruga de las vas biliares Parto vaginal
Ciruga en mucosa intestinal Dispositivo intrauterino
Cistoscopia
Dilatacin uretral 3- Forma de realizar la profilaxis:
(tabla 6)

Tabla 6 - PAUTA DE PROFILAXIS DE EI EN LA INFANCIA

Situacin del paciente Antibitico Dosis

Procedimientos dentales,
bucales, de vas respirato-
rias o esofgicos
Profilaxis estndar Amoxicilina 50 mg/Kg/VO 1h antes
Alrgicos a Penicilina Clindamicina 20 mg/Kg/VO 1h antes
Cefalexina 50 mg/Kg/VO 1h antes
Claritromicina 15 mg/Kg/VO 1h antes del
procedimiento
Procedimientos gastrointes-
tinales (salvo esofgicos) y
genitourinarios

De alto riesgo Ampicilina ms 50 mg/Kg/IM IV 30 antes

Gentamicina 1,5 mg/Kg/IM IV 30 antes
6h despus: Amoxicilina
25mg/Kg/ VO

De alto riesgo y alrgico a Vancomicina ms 20 mg/Kg/IV 30 antes

Penicilina Gentamicina 1,5 mg/Kg/IV 30 antes del
procedimiento

De riesgo moderado Amoxicilina 50 mg/Kg/VO 1h antes

De riesgo moderado y alr- Vancomicina 20 mg/Kg/IV 30 antes del
gico a Penicilina procedimiento

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica
REVISIONES
La endocarditis supone el ingreso en el
Hospital para su diagnstico y por su
tratamiento intravenoso, requiriendo en
l una vigilancia cardiolgica perma-
nente junto al pediatra. En general debe
repetirse la ecocardiografa- Doppler a
las 2 y 4 semanas del inicio del trata-
miento, as como al alta y siempre que
se precise.
Posteriormente el seguimiento del nio
es el habitual por su cardiopata, salvo
incidencias. Si se plantea la necesidad
de tratamiento quirrgico debe derivarse
para ello a Ciruga cardiaca infantil pre-
via estabilizacin y con transporte ade-
cuado. Si el nio ya estaba operado con
anterioridad es preferible remitirle al
mismo Centro.
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