Unidad Acadmica Ciencias de la Salud

Facultad de Medicina Humana

Introduccin a la Clnica
Mdica
INSTRUCTORES
Grupo: 4C M. H.

HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther
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Gonzlez Garca Columbo Israel

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 Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011

Historia Clnica
Ficha de Identificacin
Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, Mxico
Direccin: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, Pas. C.P.-----
Telfono: ---------------
Nacionalidad: Mexicana
Religin: Catlica
Datos del Hospital
Servicio: Gineco-Obstetricia
Cama: 1
No. De expediente: 1
No. De hospitalizacin: 3
Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h
Persona responsable: -------------------
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboracin: 6 de Abril de 2011, 15:00 h

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, padece de Diabetes Mellitus
tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a
los 80 aos de edad, la causa de defuncin cncer de faringe.
Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; as
como estado de salud.
Padre finado a los 56 aos de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45
aos de edad, aparentemente sana.
6 hermanos, con rango 9-22 aos de edad, aparentemente sanos.
Tos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses 7 aos de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes: Neurolgicos, Neumopatias y Cardiopatas

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habitacin: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,
paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima clido,
tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilacin, un bao 3m x 4m, una cocina
4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en
otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuados) y en
el ltimo una persona (cuado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma
autnoma al ir al basurero cada 8 das.
Alimentacin: 3 veces al da. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maz, acompaado
con un vaso de 250 ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)
acompaado con 5 tortillas de maz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en
porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza,
jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
pltano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de
leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha
modificado su alimentacin.
Higiene personal: Se baa cada tercer da en regadera con shampoo head &
shoulders y jabn zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se
lava las manos 3 veces al da con jabn salvo lquido. El aseo dental es una vez al
da con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafn marca
electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicmanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por
las maanas.
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico
degenerativas.
Alergias: A medicamento: Ergonovina
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de
parto, la primera a los 17 aos de edad y la segunda a los 18 aos de edad, las
cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena
recuperacin, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio,
alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunacin: Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses:
ttanos, sin provocar ninguna reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clnica Gineco-Obsttrica

Edad de la menarca 14 aos, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 das,
utilizando alrededor de 4 toallas por da, siendo de forma regular cada 28 das, con
menstruacin dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 das del periodo
menstrual. Inici de vida sexual a los 16 aos, una pareja sexual, actualmente
tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas
durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibi ningn
tipo de educacin sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesreas, y 1 parto natural. Fecha de
ltimo parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza
el dispositivo intrauterino (DIU) como mtodo anticonceptivo, sin molestias o
complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La
paciente refiere que no le ha sido extrado el dispositivo intrauterino (DUI). No se
ha realizado papanicolao, ni exploracin de mamas. Fecha de ltima
menstruacin: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2011.
La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestacin, que tuvo la
siguiente evolucin:
Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestacin la paciente acude
a valoracin con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realizacin de
una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que
inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le
receta cido flico 5 mg al da y sulfato ferroso 200 mg por da. Refiere poliaquria
4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10,
adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre.
Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido flico y sulfato ferroso. Se
trata de manera emprica con un multivitamnico: una tableta al da, no recuerda
nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentacin de areola y pezn,
abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento
de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 as como vulnerabilidad
emocional, al final del segundo trimestre.
Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores
derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la
poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso
de 9 Kg en total, durante la gestacin. Al fin de ste trimestre la paciente refiere
dolor de trabajo de parto acompaado de la expulsin del tapn mucoso y ruptura
de membranas, lo que es motivo de consulta.
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia
por trabajo de parto, expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas,
cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolucin.
El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas
a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,
olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal,
asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de
expulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el perin con lidocana
2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico vivo, aparentemente
femenino, de trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de
2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se
presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se
revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza
episiorrafia.
El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en
hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el da
de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco,
asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de
color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta
al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es
trasladada a quirfano por desgarro de perin, de tercer grado a las 9:00 h del 4
de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia
nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, en labio mayor
derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm, forma oval,
consistencia firme, sin dolor a la palpacin.
Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sin
irradiacin, con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente
cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y
disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo
de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml
aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posicin y disminuye al
estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoracin ha disminuido
de tamao a 8 cm, continuando con las mismas caractersticas.
Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La
tumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismas
caractersticas.
Momento Actual: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de
entuertos y loquios, con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin
ha disminuido de tamao a 4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya
mencionadas. Se presenta adems congestin en ambas glndulas mamarias a
expensas de periodo de lactancia.
Sntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada
de 4 kg a expensas de expulsin del producto. Niega: Hiporexia.
Teraputica Empleada
Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, no
recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimo
medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento:
5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h.
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de
ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa
cada 8h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de
2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium Plantango 2
cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Acido
Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui
generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a
causas naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color
verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al
ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
Ultima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes.
Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes.
Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos
Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo.
Hematopoytico: Refiere palidez generalizada.

Exploracin Fsica
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingreso

Temperatura 36.5 0C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.

Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente

acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala
relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo
rodea, sin ruidos anormales y sin olores caractersticos.

Exploracin de cabeza
Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de
implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tipo
respiratorio, perfil ortogntico, simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de
frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes
con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen tono
muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacin
positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus porciones, con
direccin e implantacin normal.
Regin Oculopalpebral: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes
con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante. Reflejo corneal de oclusin presente. Reflejo corneal de iluminacin,
prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta
estrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza perifrica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos
(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simtrico,
retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena
relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y
macula sin vasos sanguneos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta
mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y etmoidales sin
dolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple:
Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspeccin
instrumentada: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones
aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamao normal y
mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de
cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de
trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin
lesiones aparentes. Prueba de olores normal.
Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena oclusin. Cuenta con
30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores,
bien implantadas, con buena direccin, color blanco, buen estado de superficie.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton
presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color
rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,
hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central.
Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared
posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones
aparentes.
Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado de
superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin
de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color
rosa sin lesiones aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color
aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la
otoneumoscopia membrana timpnica mvil. Agudeza auditiva con la prueba de
chasquido, 60 cm simtrica. Prueba de Rinne: Odo derecho con transmisin sea
de 13 segundos y conduccin area de 20 segundos. Odo izquierdo con
transmisin sea de 12 segundos y conduccin area de 20 segundos. Prueba de
Weber: Sin lateralizacin. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de
Romberg ya que el paciente se le indico reposo.
Exploracin de Cuello
A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,
amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rtmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploracin de trax
A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin:
amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin:
Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica
en ambos hemitorax.
Exploracin de Glndulas Mamarias
A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado
de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin
central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan
tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: calostro:
con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor
sui generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploracin del rea Precordial
A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea
paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites
normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni
ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.
Exploracin de Abdomen
A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y tero en
involucin, implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del
cuerpo, se observan vibices as como un cicatriz queloide en lnea media de
aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesreas. A
la auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Con
reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusin no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpacin: se
encuentra tero palpable encima del pubis. Sin datos de irritacin peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado
negativas.
Exploracin de genitales femenino
A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores
asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval.
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media.
A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la
palpacin.

Exmenes de Laboratorio

EXAMEN RESULTAD UNIDAD VALOR DE

O REFEREN
CIA
Tiempos
Tiempo de 11.3 seg 11.9-13.3
Protombina
% Protombina 109.0 %
I.N.R. 0.97 0.8-1.2
Tiempo de 21.6 seg 20-35.5
Tromboplastina
Fibringeno 450 mg/dl 200-500
Biometra Hematica
Serie blanca
Leucocitos 11.22 X10^3 4.5-10
mm3
Neutrofilos % 79.80 % 37-73
Linfocitos % 12.10 % 20-55
Monocitos % 7.20 % 1.7-9.3
Eosinofilos % 0.50 % 0.5-3
Basofilos % 0.40 % 0-2
Neutrofilos # 8.95 X10^3 1.4-6.5
mm3
Linfocitos # 1.36 X10^3 1.2-3.4
mm3
Monocitos # 0.81 X10^3 0-0.7
mm3
Eosinofilos # 0.06 X10^3 0-0.7
mm3
Basofilos # 0.04 X10^3 0-0.2
mm3
Serie Roja
Eritrocitos 2.55 X10^3 3.5-5.7
mm3
Hemoglobina 8.49 g/dL 10-15
Hematocrito 23.83 % 30-46
M.C.V. 93.39 fL 80-99
H.C.M. 33.27 pg 28-32
C.H.C.M. 35.62 g/dL 30-35
Plaquetas 227.42 X10^3 150-400
mm3
V.P.M. 8.49 fL 7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus No hay Normal: 0-0.90
Inmunodeficien reactivo Zona gris: 0.9-1.0
cia Humana
Serologa VDRL
Serologa VDRL No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo O
RH +

De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presenta

leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal
durante el ltimo mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la
condicin de la paciente los resultado pueden indicarnos infeccin, se recomienda
monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profilctico.
Disminucin eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina
corpuscular media y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicndonos Anemia normoctica/normocrmica.

Exmenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.
 Problemas Activos Problemas Inactivos

Carga gentica para: Diabetes Hacinamiento

Mellitus tipo II, Cancer. Higiene personal deficiente
Recuperacin del parto
Hematoma Vulvar Nivel educativo bajo
Anemia
Posible infeccin: episiotoma
Plan
Orientacin en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin

Indicaciones:
Primer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
5. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Bao y deambulacin
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
 4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das
Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h
por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
7.
Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h

Ibarra Estrada Christian Esther

____________________________________________

Gonzlez Garca Columbo Israel

____________________________________________

Nota de Evolucin
Facultad de Medicina Humana
Unidad Acadmica de Ciencias de la Salud

Ficha de Identificacin Parcial

Fecha Nombre: R.V.A.
6 de Abril de 2011 Sexo: Femenino
Hora Edad: 20 aos
16:40 h Estado civil: Casada
Tem: 36.5C Ocupacin: Ama de casa
TA: 110/80 mm Hg Nacionalidad: Mexicana
FR: 16 xl Domicilio: -----------------
FC: 84 xl P: Paciente femenino de 20 aos, acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por
trabajo de parto.
T: 1.55 m S: PA: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por trabajo
de parto y expulsin del
P: 59 Kg tapn mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.
El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia a
columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos de
manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar
parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsin
del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color
transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al
caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La
paciente es trasladada a la sala de expulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le
infiltra el perin con lidocana 2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico
vivo, aparentemente femenino de trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un
peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se
presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa
cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia.
El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio,
tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el da de manera
intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de
posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al
trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia
pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar
acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirfano por desgarro de
perin, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto
y se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una
tumoracin, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm,
forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacin.
Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin,
con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente cada 2-3 h, presenta
el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el
medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta
loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis,
aumenta al cambiar de posicin y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo
de parto. La tumoracin ha disminuido de tamao a 8 cm, continuando con las mismas
caractersticas.
Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La
tumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismas caractersticas.
MA: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios,
con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin ha disminuido de tamao a
4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se presenta adems
congestin en ambas glndulas mamarias a expensas de periodo de lactancia.
SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de
expulsin del producto. Niega: Hiporexia.
TE: Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, no
recuerda nombre, la dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimo
medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento: 5 de
Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2
cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina 80
mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de
Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h, con buenos resultados.
Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va
intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de
2011, 9:00 h. Acido Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con buenos
resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui
generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas
naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere
que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no
 cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir
alimento, atribuye a causas naturales. ltima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema
Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endcrino:
Refiere: Polidipsia, polaquiuria. rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos
odos Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo.
Hematopoytico: Refiere palidez generalizada. Los dems interrogados y negados.
APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que
padeci o padece: Niega enfermedades crnico degenerativas. Alergias: A
medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a
causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas,
intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunacin:
Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses: ttanos, sin provocar ninguna
reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
APNP: Habitacin: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos
los servicios intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentacin: Presenta una
alimentacin deficiente en: vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y
protenas. Higiene personal: Deficiente. Toxicmanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: camina 30 min diariamente
HCGO: Edad de la menarca 14 aos. Fecha de ltima menstruacin 12 de Julio de 2010
HF: Lnea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Lnea Paterna: Cncer
O: Signos vitales dentro de los lmites normales
HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploracin de cabeza:
crneo, cara, regin oculopalpebral, nariz, odo, cuello, trax, abdomen: Sin
datos patolgicos aparentes. Exploracin de glndulas mamarias: A la inspeccin
glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado de superficie normal,
color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas
hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados
aumentados en tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la
palpacin no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas
mamarias: con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml),
olor sui generis. Ganglios regionales no palpables. Exploracin de genitales
femeninos: A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios
mayores asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui
generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacin el
hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin
movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin.
A: Con la exploracin clnica y debido a la presencia de dolor y secrecin vaginal, se
deduce diagnostico de Hematoma Vulvar.
Dato Padecimiento Hematoma vulvar Bartolinitis Hidrosadenitis
s supurativa

FI Paciente femenino, de 20 aos, ama de Ms frecuente en la Ms frecuentemente Ms frecuentemente

casa. niez y adolescencia en adolescentes y en adolescentes y
mujeres adultas mujeres adultas
PA: El primer da.- Dolor en hipogastrio, Cuando la episiotoma enfermedad
expulsin del tapn mucoso, ruptura de no se ha reparado en inflamatoria
es la inflamacin de
membranas. La paciente es trasladada a la forma adecuada o supurativa y cicatrizal
las glndulas de
sala de expulsin a las se obtiene producto cuando se han
Bartolino, situadas a de los folculos
nico vivo. El segundo da.- Presenta presentado desgarros
ambos lados de la pilosebceos, que
entuertos. Presenta hemorragia vaginal. Es extensos del rea
vagina, entre los afecta a los grandes
trasladada a quirfano por desgarro de vaginal, como en
labios menores y la pliegues donde
perin. La paciente refiere la presencia de algunas aplicaciones
pared de la vagina, y
una tumoracin, Tercer da.- Contina de frceps. predominan las
cuya funcin es la
entuertos Presenta loquios, La tumoracin glndulas
lubricacin vaginal.
ha disminuido de tamao Cuarto da.- sudorparas
Contina con entuertos y loquios, La
apocrinas
tumoracin ha disminuido de tamao.
MC: La paciente acude al servicio de Ginecologa
y Obstetricia por trabajo de parto y expulsin
El hematoma es una Al obstruirse el Aparicin de ndulos
del tapn mucoso, cursando con un
coleccin de sangre pequeo orificio por profundos
embarazo de 38 semanas de gestacin.
por dentro de la piel y donde sale el lquido recidivantes,
se ocasiona por secretado por la dolorosos, que
pequeos vasos glndula, ese lquido evolucionan hacia la
sanguneos que no sigue siendo abscedacin y la
fueron suturados Los producido pero al no supuracin.
sntomas son dolor tener salida se va
muy intenso en la zona acumulando y
afectada y la presencia comienza a formarse
de un tumor de tamao un bulto redondo, en
variable. el borde de la vagina,
que puede ir
creciendo hasta
alcanzar el tamao
de una naranja,
aunque lo ms
frecuente es que
alcance el tamao de
una nuez. Este
proceso va a
compaado de dolor
en la zona
afectada.Cuando hay
infeccin, el bulto se
llena de un lquido
purulento de olor muy
desagradable.
MA: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto En los casos graves,
contina con entuertos y loquios, con las hay formacin de
Los grandes Puede estar
mismas caractersticas antes descritas. La sinus subcutneos y
hematomas requieren producida por una
tumoracin ha disminuido de tamao a 4 cm, cicatrices
de reparacin infeccin, o las
continuando con las mismas caractersticas hipertrficas.
quirrgica. Sangrado glndulas pueden
ya mencionadas. Se presenta adems
en cantidades mayores infectarse
congestin en ambas glndulas mamarias a
a 1500 ml. secundariamente. En
expensas de periodo de lactancia.
estos casos se habla
de absceso de
Bartolino..

SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de Astenia, adinamia Astenia adinamia sin Adinamia, astenia
peso aproximada de 4 kg a expensas de prdida de peso
expulsin del producto. Niega: Hiporexia.
TX: Emprica: La paciente refiere el uso de Drenaje quirrgico a Base de antibiticos, Los antibiticos son
multivitamnico. aquellos que tengan un antiinflamatorios y eficaces en las
Facultativo: Solucin Harman . Paracetamol dimetro mayor a 10 analgsicos. Si la lesiones inciales. En
Psyllium Plantango. Gentamicina. cm. glndula no drena las formas
Cefotaxima Ketorolaco Acido Flico y analgsicos
Fumarato Ferroso sola, el mdico recidivantes, la
puede realizar una asociacin antibitica
pequea incisin de larga duracin de
para proceder al clindamicina/rifampici
drenaje na permite disminuir
la frecuencia de los
episodios. Con
frecuencia es
necesaria la incisin
y drenaje de las
formas abscedadas y
la exresis de un
sinus o ndulo,
asiento de mltiples
recidivas

IAP: Aparato Genitourinario: Sin datos Genital femenino: Genital femenino: Genital femenino:
patolgicos aparentes Aparato Digestivo: cuando la episiotoma es la inflamacin de aparicin de ndulos
 Sin datos patolgicos aparentes Aparato no se ha reparado en las glndulas de profundos
Cardiovascular: Sin datos patolgicos forma adecuada o Bartolino, situadas a recidivantes,
aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos cuando se han ambos lados de la dolorosos, que
patolgicos aparentes. Sistema presentado desgarros vagina, entre los evolucionan hacia la
Musculoesqueltico: Refiere mialgias y extensos del rea labios menores y la abscedacin y la
artralgias generalizadas. Sistema vaginal, como en pared de la vagina, y supuracin.
Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes. algunas aplicaciones cuya funcin es la Complicaciones:
Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, de frceps. lubricacin vaginal formacin de sinus
poliaquiuria Complicaciones: El Complicaciones: subcutneos y
rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en hematoma es una Cuando hay cicatrices
ambos odos Psiquitrico: Refiere: coleccin de sangre infeccin, el bulto se hipertrficas.
depresin e inquietud durante el embarazo. por dentro de la piel y llena de un lquido
Hematopoytico: Refiere palidez se ocasiona por purulento de olor muy
generalizada. pequeos vasos desagradable.
sanguneos que no
fueron suturados. Los
sntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia
de un tumor.
APP Enfermedades de la infancia: Interrogadas Sin patrn gentico Con patrn
y negadas. Alergias: A medicamento: hereditario se
Los DIU y los
Ergonovina Hospitalizaciones: Ha desconoce
anticonceptivos
presentado 2 hospitalizaciones, a causa de cromosoma afectado
hormonales podran
trabajo de parto, la primera a los 17 aos de
cambiar la
edad y la segunda a los 18 aos de edad,
consistencia del flujo
las cuales fueron tratados de manera
vaginal, generando
facultativa presentando una buena
episodios.
recuperacin, sin complicaciones aparentes,
ni secuelas. Esquema de vacunacin:
Antecedentes de aplicacin de vacunas hace
2 meses: ttanos, sin provocar ninguna
reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
HGC Edad de la menarca 14 aos. Refiere 2 Ms frecuente en la Ms frecuentemente Ms frecuentemente
gestaciones, 2 cesreas. Utiliza el DIU como niez y adolescencia en adolescentes y en adolescentes y
mtodo anticonceptivo, Inici de vida sexual mujeres adultas mujeres adultas
a los 16 aos, una pareja sexual.
APN Habitacin: Habita casa propia localizada No se indican la ropa muy ajustada
P en zona suburbana, cuenta con todos los modificaciones o el uso continuo de
El uso de ropa
servicios intradomiciliarios, mal manejo de especificas de la dieta prendas ntimas de
sinttica, ajustada
basura. Alimentacin: Presenta una y reposo en cama lycra podran
Climas clidos y
alimentacin deficiente en: vitaminas, hasta que se favorecer el
hmedos. Afeitarse.
minerales, cereales, grasas, leguminosas y restablece la actividad desarrollo de
El uso de
protenas. Higiene personal: Deficiente. normal bacterias que pueden
desodorante. El
Toxicmanas: Interrogadas y negadas causar esta dolencia
estrs
Recreaciones: camina 30 min diariamente
HF Lnea Materna: Diabetes Mellitus tipo II Sin patrn gentico Sin patrn gentico Con patrn
Lnea Paterna: Cncer hereditario se
desconoce
cromosoma afectado
HE Paciente aparentemente femenina, facie Facie de dolor Facie de dolor
uterina
Facie de dolor
EF Crneo, Cara: Sin datos patolgicos Aparicin de ndulos
aparentes. profundos
Los sntomas son dolor Al obstruirse el
Regin Oculopalpebral, Nariz, Boca, Odo: recidivantes,
muy intenso en la zona pequeo orificio por
Sin datos patolgicos aparentes
afectada y la presencia donde sale el lquido dolorosos, que
Exploracin de Cuello, Trax, Abdomen:
de un tumor de tamao secretado por la evolucionan hacia la
Sin datos patolgicos aparentes.
variable. glndula, ese lquido abscedacin y la
Exploracin de glndulas mamarias:A la
sigue siendo supuracin.
inspeccin glndulas mamarias aumentadas
producido pero al no
en volumen, simtricas, estado de superficie
tener salida se va
normal, color ms claro que el resto del
acumulando y
cuerpo. Patrones venosos aumentados
comienza a formarse
simtricos. Areolas hiperpigmentadas,
un bulto redondo, en
contornos de areolas aumentados, pezones
el borde de la vagina,
hiperpigmentados aumentados en tamao
que puede ir
con posicin central. Sin ndulos o
creciendo hasta
retracciones visibles. A la palpacin no se
alcanzar el tamao
 palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo
para ambas glndulas mamarias: con
de una naranja,
secrecin color amarilla, consistencia
aunque lo ms
espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui
frecuente es que
generis. Ganglios regionales no
alcance el tamao de
palpables.Exploracin de genitales
una nuez. Este
femeninos: A la inspeccin se observa
proceso va a
hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios
compaado de dolor
mayores asimtricos por aumento de
en la zona afectada.
volumen de labio mayor derecho, se observa
un hematoma de color morado, con 3 cm de
largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo,
consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. As como se observa
sutura de episiorrafia en lnea media. A la
palpacin el hematoma presenta bordes
definidos, se encuentra con consistencia
blanda, sin movilidad, sobre planos
superficiales, sin dolor a la palpacin.
A.La De acuerdo con los anlisis de laboratorio la Ninguna prueba est Exmenes para Biopsia de tejido
b. biometra hematica presenta leucocitosis, indicada determinar la afectado
neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es existencia de
infeccin, recogiendo
un resultado normal durante el ltimo mes de
una muestra del
embarazo y parto, se debe tener en cuenta lquido drenado para
que por la condicin de la paciente los un anlisis de
resultado pueden indicarnos infeccin, se laboratorio. en
recomienda monitorizar a la paciente e mujeres de edad
iniciar tratamiento profilctico. avanzada puede
Disminucin eritrocitos, hemoglobina, recomendarse una
biopsia para
hematocrito, y aumento hemoglobina
descartar un tumor
corpuscular media y Concentracin de de glndula de
Hemoglobina Corpuscular Media: Bartolino subyacente
indicndonos Anemia
normoctica/normocrmica.
A.Ga La paciente no cuenta con ningn examen Ninguna prueba est Ninguna prueba est Ninguna prueba est
b de gabinete ya que no fue controlada indicada indicada indicada
durante el embarazo.
Impresin Diagnostica final: Por los signos y sntomas presentados por la
paciente, se establece un diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una
episiotoma mal realizada, ocasionando un desgarre de tercer grado de perine.
P: Orientacin en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento
para Anemia. Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
I: Primer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
6. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
7. Bao de ambulacin
8. Lactancia materna de libre demanda
9. Pasa a piso
10. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das
Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h
por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta

Martes 6 de Abril del 2011, 17:30 h

Ibarra Estrada Christian Esther

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Gonzlez Garca Columbo Israel
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