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RECOMENDACIONES DE CUIDADOS DE
ENFERMERA PARA EL PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
SEVERO INGRESADO EN LA UCI-A DEL
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
VB
4 Grado Enfermera
The patient with several traumatic brain injury is characterized by the high complexity
of care that he/she needs. It is important to get used with the monitoring and the
physiopathology of it, in order to provide good quality aids and minimize fatal
consequences the trauma could lead to.
It is essential to take general measures for this, as well as basic cares that are taken
with any other type of patients.
Neurological control includes an initial valuation of consciusness level and pupiltests.
Moreover, an intracranial, cerebral perfusion pressure, jugular saturation, and
biespectral monitoring systems are needed. This facet is essential to avoid problems
and secondary brain injuries.
Nursery staff must be trained to look after this type of patients, being recommended
the development of a standard cares plan.
Key words: Traumatic brain injury, Nursing guide clinical, neurological monitoring.
NDICE
1. INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 1
MATERIALES: ............................................................................................................................. 6
4. RESULTADOS ....................................................................................................................... 13
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 16
5. DISCUSIN ........................................................................................................................... 41
6. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 42
7. AGRADECIMIENTOS............................................................................................................. 43
8. BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................... 44
1. INTRODUCCIN
1
Enfermera es el profesional sanitario que brinda atencin continua las 24 horas del da
al paciente, permitindole identificar alteraciones en su estado de salud disminuyendo
as posibles complicaciones.(6,8)
En el presente trabajo pretendo realizar una gua o unos procedimientos
estandarizados dirigidos a los profesionales de Enfermera sobre los cuidados que
competen a Enfermera y sobre su correcto manejo, basado en la mejor evidencia y
bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y as conseguir una mejora en la
calidad asistencial y disminuir posibles complicaciones como la disminucin de la
estancia hospitalaria.
Segn Andagana (2011) la existencia de una gua de cuidados estandarizada genera
beneficios tanto al paciente, a la familia, al personal sanitario y a la institucin ya que
previene complicaciones y disminuye la estancia de los pacientes ingresados
reduciendo costos y facilitando la recuperacin del paciente. Estas guas, aunque
contengan unos cuidados estandarizados basados en la mejor evidencia cientfica,
deben de adaptarse a las necesidades de cada paciente para proporcionar una
atencin individualizada y de calidad.(6,8)
2
2. OBJETIVO PRINCIPAL Y ESPECFICOS
3
3. METODOLOGA DE BSQUEDA Y MATERIALES
METODOLOGA DE BSQUEDA:
En este apartado queremos realizar una bsqueda bibliogrfica para realizar la gua o
recomendaciones estandarizadas y as lograr responder a las siguientes preguntas que
nos cuestionamos:
o Qu es el TCEG?
o Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
o Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
o Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
o Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
o Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el tratamiento
de la hipertensin intracraneal?
o Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?
Dialnet:
http://dialnet.unirioja.es/
Se ha introducido en su buscador las siguientes palabras clave:
Trauma craneal grave
Y hemos obtenido: 11 documentos
De los 11 encontrados nos quedamos con 1 debido a que los dems por
el ttulo no tienen relacin a los cuidados de Enfermera en trauma
craneal grave en adultos.
4
Fuente: Enfermera intensiva
Ao: 2002
Volumen: 13
Publicado: Ediciones Doyma S.A
IME:
http://bddoc.csic.es:8085/inicioBuscarCampos.html?tabla=docu&bd=IME&esta
do_formulario=show
Se ha introducido en su buscador la siguiente palabra clave:
Manejo traumatismo craneoenceflico grave
He obtenido 12 resultados de los cuales resultan relevantes para mi
tema 2
1) Ttulo: Manejo del traumatismo craneoenceflico grave en un
hospital comarcal.
Autor: Burgos Marn, E de; Daz Castellanos, MA; Fierro Rosn, LJ;
Hurtado Ruiz, B; Ramos Cuadra, JA; Ruiz Bailn, M; Serrano
Crcoles, MC
Fuente: Revista Emergencias
Ao: 2000
2) Ttulo: Actualizaciones en el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave
Autor: Alted Lpez, E; Bermejo Aznarez, S; Chico Fernndez, M
Fuente: Revista Medicina Intensiva
Ao: 2009
En la bsqueda he puesto el nombre de un neurocirujano : Sahuquillo, J
He obtenido 54 resultados de los cuales he seleccionado 3 por tener
ms relacin con mi principal objetivo.
1. Ttulo: Medidas de primer nivel en el tratamiento de la
hipertensin intracraneal en el paciente con un traumatismo
craneoenceflico grave. Propuesta y justificacin de un
protocolo.
Autor: Sahuquillo, J; Biestro, A; Mena, MP; Amors, S; Lung, M;
Poca, MA; Nadal, M de; Bguena, M; Panzardo, H; Mira, JM;
Garnacho, A; Lobato, RD
Fuente: Revista Neurociruga
Ao: 2002
2. Ttulo: Indicaciones y aspectos prcticos en el estudio de la
presin intracraneal y de la dinmica del LCR en pacientes con
patologa neurolgica.
Autor: Poca, MA; Sahuquillo, J
Fuente: Revista Neurologa
Ao: 2001
Observaciones: No he podido encontrar la informacin referente
con esta bsqueda.
3. Ttulo: Actualizaciones en la fisiopatologa y monitorizacin de
los traumatismos craneoenceflicos graves.
Autor: SAHUQUILLO, J; POCA, M A; PEDRAZA, S; MUNAR, X
5
Fuente: Revista Neurociruga
Ao: 1997
SEMICYUC
http://www.semicyuc.org/temas/publicaciones
Ttulo: Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave
Med Intensiva.2009;33:16-30 - Vol. 33 Nm.1 DOI: 10.1016/S0210-
5691(09)70302-X
Google
https://www.google.es/
www.neurotrauma.com
Ttulo: XV Simposium Internacional de Neuromonitorizacin y
tratamiento del paciente neurocrtico
Organizado por: Dr. J. Sahuquillo, Dra. M.A. Poca, Dr. A. Garnacho y Dr.
M. Arribas
Ao: Noviembre 2012
Buscando por: Gua Clnica del trauma craneal
o Seleccionando la pgina de Osakidetza
(http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-2.pdf)
MATERIALES:
6
altere la hemodinmica ni la perfusin cerebral de oxgeno. Murillo A, Castellano V,
Torrente S, Cornejo C, Vinagre R, Cuenca M. Protocolo de aspiracin endotraqueal en
pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiolgicas.
Enfermera Intensiva. 2002;13: 99-106
7
El manejo de los traumatismos craneoenceflicos graves en general y aquellos que
presentan una hipertensin intracraneal es uno de los desafos ms importantes en el
manejo del paciente neurocrtico.
En la actualidad existe una gran variabilidad en la prctica clnica diaria, incluso en
centros que aplican las mismas medidas teraputicas.
Las guas clnicas segn Jovell y Navarro, son un conjunto de recomendaciones
diseadas para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios a
seleccionar las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje
de una condicin clnica especfica.
La principal ventaja es que facilitan la sistematizacin de los tratamientos, reducen la
variabilidad en la calidad de la asistencia clnica y permiten tratar de forma ms
adecuada al paciente. Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amors S, Lung M, Poca MA,
De Nadal M, Bguena M, Panzardo H, Mira JM, Garnacho A, Lobato RD. Medidas de
primer nivel en el tratamiento de la hipertensin intracraneal en el paciente con un
traumatismo craneoenceflico grave. Propuesta y justificacin de un protocolo.
Revista Neurociruga. 2002; 13 :78100.
De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank se incluye bajo la
denominacin del Traumatismo Craneoenceflico grave (TCEG) a todos aquellos
pacientes que presentan una puntuacin en la Escala de coma de Glasgow inferior o
igual a 8 puntos dentro de las primeras 48h del accidente. Aproximadamente el 10%
de los pacientes hospitalizados por un traumatismo craneoenceflico es de tipo grave.
El tratamiento adecuado de un traumatismo craneoenceflico grave, requiere
necesariamente una correcta comprensin de la fisiopatologa de los diferentes tipos
de lesiones que aparecen en estos pacientes.
La monitorizacin de la PIC facilita un manejo ms racional y define de una forma
individualizada el momento ms adecuado para iniciar determinados tratamientos o
actitudes quirrgicas. Sahuquillo J, Poca MA, et al. XV Simposium Internacional de
neuromonitorizacin y tratamiento del paciente neurocrtico. En: X curso de
cuidados de Enfermera en el paciente neurocrtico. Barcelona: Asociacin para el
Fomento de la Investigacin y la Docencia de Neurotraumatologa y Neurociruga;
2012: 24-46.
Se ha evidenciado que el resultado vital y funcional tras sufrir un traumatismo
craneoenceflico depende tanto de la severidad del impacto biomecnico inicial (dao
primario), como de la presencia y gravedad de una serie de agresiones sistmicas o
intracraneales que aparecen en los minutos, horas, e incluso, en los das posteriores al
traumatismo, los cuales magnifican y/o producen nuevos daos cerebrales
genricamente denominadas lesin secundaria. Stackford et al encontraron en las
necropsias de los fallecidos por TCE, que en el 66% existan lesiones secundarias que
contribuyeron a la muerte de los pacientes, a pesar de contar con un sistema eficaz de
emergencia y de tratar a los pacientes en un centro especializado de Trauma.
Numerosas evidencias clnicas y experimentales avalan la especial vulnerabilidad del
encfalo traumtico a diversas situaciones, cuyo comn denominador es el descenso
en el transporte de oxgeno al cerebro y/o el incremento de las necesidades
metablicas cerebrales. La hipotensin arterial, la hipoxemia y la hipertensin
intracraneal son las complicaciones secundarias mejor estudiadas, y que ms
determinan de forma negativa el pronstico.
8
Las principales causas de una lesin secundaria son la elevacin de la presin
intracraneal (PIC), la hipotensin arterial sistmica y la hipoxemia, ya que pueden
agravar o producir lesiones isqumicas, principalmente en reas con flujo sanguneo
reducido.
El aumento de la PIC o disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC) pueden
determinar una isquemia cerebral global o regional, mientras que una hipertensin
arterial sistmica severa puede provocar un edema cerebral en un tejido cerebral
lesionado. Una hipercapnia aumenta la presin intracraneal, por aumento del flujo y
volumen sanguneo cerebral. Por otra parte, una hipocapnia severa puede disminuir el
aporte hemtico y de oxgeno en un cerebro lesionado.
La exploracin de la circulacin cerebral en la UCI requiere rapidez, facilidad y
precisin con mtodos de bajo costo y susceptibles de ser aplicados en la cabecera del
enfermo. Para ello han sido desarrolladas varias tcnicas: Doppler transcraneal,
oximetra del bulbo yugular, medicin del flujo de la vena yugular.
La termodilucin yugular contina es un mtodo fiable para medir el flujo sanguneo
cerebral (FSC). Esta tcnica sencilla permite la repeticin de mediciones en la unidad
de cuidados intensivos. Adems, el catter situado en el bulbo de la yugular y la
realizacin de estudios metablicos cerebrales.
El dao cerebral que se derive del trauma craneoenceflico (TCE) se acompaa
frecuentemente de edema cerebral e inflamacin que conducen al incremento de la
presin intracraneal (PIC), con el consiguiente descenso del flujo sanguneo cerebral y
la cesin de oxgeno al cerebro, derivndose como consecuencia un "dao isqumico
secundario.
La apropiada seleccin de lquidos intravenosos durante el manejo del TCE, es esencial
para evitar la exacerbacin del edema cerebral, por el incremento de la presin
hidrosttica y la reduccin de la presin onctica.
Es aconsejable no utilizar glucosa ni soluciones hipoosmolares como lquido
intravenoso en la reanimacin precoz.
Debe mantenerse a lo largo de la evolucin un estricto control de las glicemias para
evitar la hipoglucemia o hiperglucemia.
La infeccin nosocomial es especialmente frecuente en el paciente con traumatismo
craneoenceflico y constituye la causa de muerte ms frecuente pasadas las primeras
3 semanas de ingreso. La infeccin ms frecuente es la neumona, que en el paciente
con disminucin del nivel de consciencia suele deberse a Staphylococcus Aureus. Estas
infecciones, adems de influir en la mortalidad, tambin alargan la estancia del
paciente y aumentan los costes de asistencia. Net Castel A, Marruecos-Sant L.
Traumatismo craneoenceflico grave. Barcelona: Springer- Verlag Ibrica; 1996.
9
y la nutricin. Profesionales del Enfermo Crtico. Actualizaciones en el manejo del
traumatismo craneoenceflico grave, Medicina Intensiva 2009; 33:16-30
10
estado del paciente. Esta exploracin incluye siempre la valoracin del nivel de
conciencia y el examen de las pupilas.
Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank americano en 1991 la
mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados de casi
el 60% de los TCE graves. Anlisis ms recientes indican que las cifras se han reducido
gracias a la implementacin de le guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y
a protocolos de tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados
en unidades especializadas en el cuidado de pacientes neurocrticos.
El paciente con traumatismo craneoenceflico grave es un paciente crtico que
requiere ser tratado y cuidado en una unidad de cuidados intensivos para poder recibir
una atencin constante por parte mdica y de enfermera. Es un paciente complejo,
que no slo requiere los cuidados bsicos de enfermera que se aplican a todo
paciente crtico, sino que adems precisa de otro cuidados ms especficos como son la
aplicacin de las medidas generales de tratamiento al TCEG.
Los cuidados de enfermera en UCI debern ir encaminados al control y vigilancia de
signos de alarma, a la prevencin, tanto de complicaciones neurolgicas como
sistmicas, y a la administracin de tratamientos prescritos.
Durante la estancia en la UCI los pacientes con un trauma craneal grave, e
independientemente del valor inicial de presin intracraneal (PIC) deben iniciarse
precozmente una serie de medidas generales de tratamiento encaminadas a conseguir
un aporte cerebral de oxgeno adecuados as como a evitar en lo posible todos
aquellos factores que aumenten la presin intracraneal como son, una mala
adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia,
la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y los trastornos inicos.
La monitorizacin neurolgica es un elemento indispensable para el correcto manejo
del paciente neurocrtico. La utilizacin de drenajes de LCR como herramienta
diagnstica y/o terapetica en pacientes neurolgicos y/o neurocrticos es una prctica
habitual, no exenta de riesgos. Enfermera es responsable del control y manejo de
estos sistemas de drenaje. Es importante disponer de un protocolo estandarizado del
manejo y del cuidado de estos dispositivos para poder prevenir o disminuir la
incidencia de complicaciones. Sahuquillo J, Poca MA, et al. XV Simposium
Internacional de neuromonitorizacin y tratamiento del paciente neurocrtico. En: X
curso de cuidados de Enfermera en el paciente neurocrtico. Barcelona: Mercedes
Arribas y Lourdes Expsito; 2012.
11
La difusin y el uso continuado de una gua de prctica clnica sobre el TCE,
consensuada y unificada entre profesionales de mismo sistema sanitario, mejorara el
tratamiento de los TCE y ayudara a una mejor distribucin de los recursos y una mejora
en la calidad asistencial. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capap S,
Carbayo G, Cataln G, Corral E, Echevarria E, Gonzlez S, Ibarguren K, Iraola B,
Iruretagoyena ML, Lpez de Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sez
ML. Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en
el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV: [Internet]. Vitoria-Gasteiz:
Febrero 2007 [actualizado 16 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-2.pdf
12
4. RESULTADOS
13
TABLA DE EVIDENCIA CLNICA
(Segn la Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica AATM)
14
NDICE
1) Qu es el traumatismo craneoenceflico?
2) Objetivos teraputicos del traumatismo craneoenceflico
3) Exploracin neurolgica por Enfermera
a) Nivel de conciencia: Escala de coma de Glasgow
b) Exploracin de pupilas
4) Medidas generales en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave
a) Sedacin y analgesia adecuada
b) Control hemodinmico sistmico
c) Optimizar aporte cerebral de oxgeno
d) Manejo iones, glucemia y osmolaridad plasmtica
5) Aplicacin de cuidados de enfermera en el traumatismo craneoenceflico
grave
a) Posicin del paciente
b) Estabilidad hemodinmica: Noradrenalina
c) Normotermia
d) Normoglucemia
e) Nutricin precoz
f) Profilaxis Trombosis Venosa Profunda
g) Eliminacin fecal
6) Cuidados bsicos de Enfermera
a) Infeccin nosocomial
b) lceras por presin (UPP)
c) Problemas relacionados con inmovilidad y movilizacin del paciente
7) Medidas de primer nivel y segundo nivel para el tratamiento de la Hipertensin
Intracraneal
8) Algoritmo de actuacin del TCEG
15
I. INTRODUCCIN
Esta Gua de recomendaciones tiene como objetivo servir como apoyo a los
profesionales de enfermera de la UCI- Unidad A del Complejo Hospitalario de Navarra
ya que es la Unidad de referencia en dicha comunidad autnoma en este tipo de
patologa y as conseguir un correcto manejo del traumatismo craneoenceflico grave,
basado en la mejor evidencia y bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y
as, ayudar a disminuir la variabilidad en la atencin de pacientes con TCEG, mejorar la
calidad asistencial y la distribucin de recursos.
En la sociedad en la que nos ha tocado vivir, el desarrollo tecnolgico en muy diversos
mbitos tambin ha supuesto, como desagradable y a veces trgico efecto adverso, un
notable incremento de los riesgos traumticos.
Su elevada mortalidad los convierte en la primera causa de muerte de personas
jvenes en muchos pases occidentales.
La morbilidad y las secuelas tambin son muy importantes por su transcendencia socio
familiar, laboral y econmica.
El traumatismo o tambin llamado enfermedad traumtica representa un grave
problema de salud pblica en los pases desarrollados. El traumatismo
craneoenceflico (TCE) constituye la primera causa de mortalidad y discapacidad en
personas menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando principalmente a
la poblacin activa.
A da de hoy los TCE son causa importante de secuelas neurolgicas e invalidez, con el
coste econmico y social que ello conlleva. A los costos sanitarios habra que aadirle
las indemnizaciones por secuelas o muerte, los subsidios por incapacidades y la
prdida de aos de trabajo, al afectar el TCE sobre todo a la poblacin juvenil. (2,5,9,13,14)
16
PREGUNTAS A RESPONDER
Las siguientes preguntas que nos hacemos sobre el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave, se van a ir respondiendo a lo largo de las pginas de esta gua.
1. Qu es el TCEG?
2. Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
3. Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
4. Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
5. Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
6. Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el
tratamiento de la hipertensin intracraneal?
7. Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?
17
II. QU ES EL TCE?
18
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de
medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin
mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin
es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje
significativo de pacientes con TCEG no sobrevive ms de un ao.
Se define hipertensin intracraneal (1,4,12,13) como aquella situacin en la que los valores
de la presin intracraneal (PIC), medidos mediante sensores intraventriculares o
intraparenquimatosos, son superiores a 20mmHg (Nivel de Evidencia II). En los
pacientes con craniectoma descompresiva se trata de cifras superiores a 15mmHg.
Cuando hay una elevacin de la presin intracraneal en pacientes con TCEG lo que
debemos revisar son las medidas generales y los factores que puedan ser causantes de
dicho aumento: mala adaptacin al respirador, sedacin o analgesia insuficiente,
19
colocacin postural incorrecta, movilizaciones, aspiracin de secreciones recientes,
fiebre, etc.
Dicha presin intracraneal (PIC) se mide mediante monitorizacin neurolgica. La
monitorizacin neurlgica es un elemento indispensable para el correcto manejo del
paciente neurocrtico. La utilizacin de drenajes de LCR como herramienta diagnstica
y/o teraputica en pacientes neurolgicos y/o neurocrticos es una prctica habitual,
no exenta de riesgos.
El objetivo de enfermera es el control y manejo de estos sistemas de drenaje con unos
cuidados estandarizados para poder prevenir o disminuir la incidencia de
complicaciones.
Para una correcta monitorizacin neurolgica es indispensable analizar los siguientes
parmetros:
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)(4,14)
La presin intracraneal es la fuerza que el tejido cerebral, la sangre y el
LCR ejercen sobre el crneo. Los valores normales son considerados los
que son inferiores o iguales a 15mmHg. Su medicin se realiza para
diagnosticar la hipertensin intracraneal y como gua teraputica en el
tratamiento del paciente. Tambin se utiliza para estudiar las
alteraciones de la dinmica del LCR.
La gua de Brain Trauma Foundation indica que la PIC debe
monitorizarse en todos los pacientes que presenten un TCE grave que
presente lesiones craneales.
Hay dos tipos de sensores de control:
TIPO DE SENSORES Ventajas Desventajas
Intraventricular(4) Proporciona Mayor
una medicin dificulta
de la PIC ms d de
fiable. colocaci
n.
Es posible
drenar LCR y Mayor
administrar riesgo de
frmacos. infeccin
El ms
utilizado.
Intraparenquimatoso(4) Menos riesgos Mide la
de infeccin. presin
de ese
Muy sencillo
rea.
de colocar.
No
permite
evacuar
y
administ
rar
frmacos
20
Los monitores disponibles en la monitorizacin neurolgica son el
Camino y Codman:
Fuente:
Actualizaciones en los mtodos de monitorizacin cerebral,2005.
Disponible:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
14732005000500001
Los valores normales de presin tisular de oxgeno se
sitan entre los 15-40mmHg. Menores de 15mmHg son
indicadoras de hipoxia tisular.
21
o Saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular
(SjO2):(4,14)Consiste en la medicin de la saturacin de
oxgeno en sangre obtenida a travs de un catter
colocado en el bulbo de la yugular, ya que la mayor parte
de la sangre cerebral drena en las venas yugulares
internas.
Es un mtodo de monitorizacin invasiva que permite el
estado global de oxigenacin cerebral y detectar
episodios de hipoxia cerebral global. Se utiliza mucho en
caso de hiperventilacin
como tratamiento para la
hipertensin intracraneal.
Dicha monitorizacin puede
ser contina mediante un
catter o discontinua que
se realiza extrayendo
muestras de sangre a travs
del catter para analizarlas
con la frecuencia deseada.
Fuente: UCI-A CHN
Monitorizacin del metabolismo cerebral: Microdilisis cerebral (4,14)
Est monitorizacin nos permite conocer de manera invasiva y regional
como las clulas responden y adaptan su metabolismo ante las
alteraciones en la disponibilidad de este oxgeno. Adems de estudiar
otras alteraciones en el estado energtico celular que no cursan con
hipoxia tisular.
Se pueden cuantificar diversos metabolitos derivados de procesos
metablicos fisiolgicos o como resultado de una lesin tisular como
son la glucosa, el lactato, piruvato, glicerol y glutamato. La glucosa,
lactato y piruvato son marcadores de isquemia cerebral.
22
La puntuacin mnima es de 3 puntos cuando no hay ninguna de las tres respuestas
comentadas anteriormente y la puntuacin mxima de 15.
23
La definicin de coma en la actualidad est basada en dicha escala y se refiere a
un paciente que no obedece rdenes, no pronuncia palabras, no abre los ojos y
no responde espontneamente ante cualquier estmulo.
Esta escala nos permite valorar tanto la gravedad inicial tras el traumatismo,
como la posterior evolucin mediante exploraciones peridicas.
Las valoraciones deben ser repetidas a intervalos regulares tanto en la
fase aguda, como durante todo el proceso de recuperacin.
Problemas y limitaciones en el uso de la ECG
- Apertura de ojos: Puede verse dificultada por una lesin facial que
produzca edema palpebral.
- Respuesta verbal: La importancia de la adecuada oxigenacin y de la
proteccin de la va area por intubacin o sedacin hace que la
respuesta verbal este alterada.
- Respuesta motora: Es la menos artefactable, siempre que se haya
descartado una lesin medular.
Cuando hay una limitacin de este tipo hay expertos que recomiendan
registrar C cuando no se puede valorar apertura ocular por edema y T
para pacientes intubados o traqueotomizados.
Errores ms frecuentes en el uso de ECG
El principal error es no estimular al paciente de forma adecuada. La
exploracin se debe iniciar con estmulos verbales y si no responde se
realiza un estmulo doloroso suficiente.
Es muy importante hacer una valoracin objetiva, registrando
exactamente lo que vemos, no lo que nos gustara ver.
Otras escalas de valoracin neurolgica
- Medir la gravedad de la lesin neurolgica (Bruselas, Grady o
Innsbruck).
- Para pacientes intubados (FOUR). Esta escala valora cuatro aspectos:
apertura ocular, respuesta motora, reflejos pupilares y cornales y
patrn respiratorio.
Cada uno de ellos se valora de 0 a 4 y la puntuacin total va de 0 en un
paciente en coma con ausencia de reflejos de tronco, a 16 puntos en un
paciente consciente.
- Para lesiones vasculares (Canadiense y NIHSS)
b) Exploracin de pupilas(4,10)
Se valora el tamao, la simetra y la reactividad a la luz. Se debe realizar de forma
continuada.
En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploracin de las
pupilas se convierte casi en la nica exploracin neurolgica posible.
Se considera que la valoracin pupilar tiene un valor diagnstico, pronstico y
teraputico. Tambin recomiendan que se haga constar la presencia de lesin
traumtica en la rbita y se define como pupila fija, la que tras un estmulo luminoso
se contrae menos de 1mm y como asimetra a la diferencia superior a 1mm de
dimetro.
La ausencia de reflejo fotomotor bilateral tiene al menos un 70% de valor predictivo de
mala evolucin (Evidencia clase I).
24
TAMAO SIMETRA RESPUESTA
Miticas < 2mm Anisocricas: desiguales Reactivas lentas
Medias entre 2-5mm Isocricas: iguales Reactivas: contraccin
Midriticas > 5mm Discricas: Forma Arreactivas: No
irregular reaccionan
Fuente:Elaboracin propia
25
V. MEDIDAS GENERALES EN EL MANEJO DEL TCEG
Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano en
1991 la mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados
de casi el 60% de los TCE graves.
A da de hoy anlisis ms recientes indican que estas cifras han mejorado debido a la
implantacin de guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y a protocolos de
tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados en las unidades
de cuidados intensivos a pacientes neurocrticos.
Los pacientes con TCEG durante su estancia en la UCI y dependiendo del valor inicial de
la presin intracraneal (PIC) deben iniciarse precozmente una serie de medidas
generales de tratamiento para conseguir un aporte cerebral de oxgeno adecuado as
como a evitar en lo posible a todos los factores que aumenten la presin intracraneal
como son, una mala adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la
hipoxia, la hipercapnia, la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y
los trastornos inicos.
a. Sedacin y analgesia adecuada: (7,5,13,15)
Siempre debe incluir una correcta analgesia y sedacin con el objetivo de controlar o
disminuir la respuesta metablica al estrs (taquicardia, hipertensin, etc.), mantener
una ptima adaptacin a la ventilacin mecnica, disminuir el dolor, la ansiedad y la
agitacin.
SEDANTES ANALGSICOS
Midazolam Morfina EV
(0.04-0.2 mg/kg/h) (0.07-0.5 mg/kg/h)
Vida corta
Propofol(15) Fentanilo
(0.8-4 mg/kg/h) (0.7-10mcg/kg/h)
Provoca hipotensin arterial Menos utilizado
(Evidencia I y II) Muy liposoluble y se acumula ms en el
organismo
Fuente: Elaboracin propia
Para conseguir un buen control de la sedacin y analgesia la escalas ms utilizada
es la de Ramsay. En este tipo de pacientes tambin se utiliza el ndice Bispectral
(BIS).(4)
26
Escala de Ramsay:
27
- Cuando ocurre un TCEG hay una disminucin global del flujo sanguneo cerebral
(FSC).
- Mantener una presin arterial media (PAM) igual o superior a 90 mmHg (Nivel II
de evidencia).
PPC= PAM-PIC
28
VI. APLICACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TCEG
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b) Estabilidad hemodinmica: Noradrenalina
c) Normotermia
Este tipo de pacientes tienen que estar con T < a 37C ya que un aumento de la
temperatura puede provocar aumento de la presin intracraneal (PIC).
La hipertermia puede ser de origen central o por una sepsis para conocer la causa del
aumento de la temperatura se proceder a realizar cultivos, radiografa de trax y
analtica en forma leucocitaria.
Para la hipertermia se comenzar con medidas fsicas como destapar al paciente,
enfriar el entorno mediante aire acondicionado, administrar soluciones endovenosas
fras, bolsas de hielo en las zonas de mayor intercambio de calor (axilas, ingles..) y
realizar la higiene del paciente con agua fra, evitando la aparicin de temblores y
escalofros que aumentan la PIC.
Se usarn frmacos antipirticos como Paracetamol o Metamizol. Evitar el uso de
ibuprofeno por las alteraciones en la coagulacin que puede provocar.
En la hipotermia, el aumento de la temperatura corporal debe hacerse de manera
paulatina, ya que de la otra manera el metabolismo cerebral se ve aumentado
pudiendo provocar lesiones cerebrales.
d) Normoglucemia (4,13)
30
El tratamiento para los niveles mayores a 140 mg/dl ser utilizando insulina rpida
administrada va subcutnea; mientras que cuando los niveles son mayores de
200mg/dl es preferible pasar a va endovenosa.
Se tiene que evitar las hipoglucemias por debajo de 40mg/dl debido al riesgo que
existe en presentar nuevas lesiones isqumicas a nivel cerebral.
Los controles de glucemias es recomendable hacerlos cada 6 horas, mientras que en
los pacientes que presentan dicho tratamiento de forma endovenosa es preferible que
los controles sean con ms frecuencia (cada 3-4 horas).
31
Los cuidados de enfermera en la nutricin es el control diario del peso del
paciente y medicin de altura a su ingreso, colocacin y mantenimiento de la SNG
segn protocolo (sonda orogstrica si presenta fractura de base de crneo) y su
respectiva comprobacin mediante Rx de trax, control del residuo gstrico cada
6h, realizar analtica de sangre y orina cada 24 h para el control nutricional,
posicin de la cabecera.
Este tipo de pacientes tienen un alto riesgo de presentar TVP. Por ello, el objetivo de
enfermera es mediante la observacin del paciente y la posible aparicin de signos de
TVP, como edema, aumento de la temperatura en la extremidad afectada, cambio de
coloracin de la piel y dilatacin de las venas superficiales.
Es recomendable usar las medias compresin gradual y/o dispositivos mecnicos de
compresin neumtica intermitente, junto a la profilaxis de heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
Otra de las funciones de enfermera es encargarse del correcto funcionamiento de
estos dispositivos, y del tamao de las medias o de valorar cuando hay que retirar el
dispositivo temporalmente si observamos ulceras por el roce de estas.
g) Eliminacin fecal
El estreimiento en este tipo de pacientes est relacionado con el retraso del destete,
estancias prolongadas y una mayor mortalidad.
Este problema lo ocasiona en los pacientes con TCEG es un aumento de la presin
intraabdominal, pudiendo repercutir de forma negativa sobre la PIC.
Hay varios estudios que recomiendan la administracin de laxantes al 4 da desde el
ingreso del paciente, si no ha realizado deposicin hasta la fecha.
No es aconsejable realizar masajes abdominales energticos ni tactos rectales debido
al riesgo que implica en el aumento de la PIC.
a) Infeccin nosocomial
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Correcto cuidado de los catteres. Durante su colocacin y
mantenimiento se seguir el protocolo bacteriemia zero.
Con la sonda urinaria, se seguirn protocolos de colocacin y
mantenimiento del sistema cerrado.
Los aislamientos, se realizarn de forma precoz y se har un buen
seguimiento de ellos.
Limpieza adecuada de cada habitculo siguiendo protocolos elaborados
por el servicio de medicina e higiene hospitalaria.
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(extubaciones, prdida de vas, drenajes). El aseo es un momento muy crtico para el
paciente debido a los eventos adversos. En un estudio se observ que en el 48% de los
aseos apareca un evento adverso, los cuales con mayor frecuencia fueron: HTA (21%),
desaturacin del paciente (18%), desadaptacin a la ventilacin mecnica (11%),
hipotensin (11%), la hipertensin intracraneal apareci en el 42% de los aseos que
portaban el sensor del PIC.
Las medidas de prevencin:
Aumento de la sedacin-analgesia y administracin de relajantes, en
casos como la higiene o movilizacin.
Disminuir el tiempo de movilizacin.
Controlar la monitorizacin contina a la hora de realizar el aseo.
Adecuado dotacin de los profesionales sanitarios.
Medidas de monitorizacin en bloque "gra".
1. Evacuacin LCR
RETIRAR INVERSAMENTE DEL 4 AL 1
30
2. Relajantes musculares
30
3. Soluciones hiperosmolares
Osm> 320mOsm/kg
Na> 150-155 mEq
30
4. Hiperventilacin moderada
paCO2 = 30-35 mmHg
Si PIC< 20 mmHg
Fuente:Elaboracin propia
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1. Evacuacin del lquido cefalorraqudeo (LCR)
En condiciones normales cuando aumenta el volumen cerebral del LCR se
desplaza de la cavidad craneal al canal raqudeo.
Evacuar LCR al exterior es una medida de tratamiento de la hipertensin
intracraneal (HIC). Hay dos tipos de drenaje con los que el paciente estar
monitorizado. (4,12,13,14,15)
Drenaje ventricular externo (DVE): Es un sistema recolector de LCR que
se realiza introduciendo un catter en el ventrculo lateral y conectando
ste a un sistema colector externo. El catter ventricular no solo
permite drenar LCR para tratar la hipertensin intracraneal sino tambin
obtener muestras para analizar el LCR y administrar frmacos.
En los pacientes con hipertensin intracraneal se recomienda despinzar
el drenaje de forma intermitente para permitir la salida de 2 a 5ml de
LCR. Nunca se deben drenar ms de 20ml/hora.
Drenaje lumbar: Se coloca un catter en el espacio subaracnoideo
lumbar que permite drenar LCR hacia un sistema colector externo.
Normalmente se introduce por debajo de la L1, entre L3 y L4, a nivel de
la cresta ilaca.
35
Control del punto de insercin del catter, fijacin a la piel y
cura cada 48 horas mediante limpieza con suero fisiolgico,
desinfeccin con povidona yodada y oclusin con apsito
transparente.
La correcta fijacin del drenaje es muy importante para prevenir
la salida de ste.
Color y aspecto del LCR:
Color Causa
Transparente Normal
Aspecto turbio y amarillo Infeccin de LCR
Aspecto hemtico Hemorragia ventricular
Aspecto xantocrmico (coloracin Sangrado antiguo
amarilla- mbar intenso)
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BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (4)
DESPOLARIZANTES NO DESPOLARIZANTES
(BNMD) (BNMND)
- Misma accin que - Antagonistas
acetilcolina. competitivos de la
acetilcolina.
- No son degradados por la
CLASIFICACIN colinesterasa. - No accin directa sobre
- El nico que se usa es la el receptor muscular.
succinilcolina para intubar. - Frmacos: Cisatracurio,
- Inconveniente: Excitacin Vecuronio, Rocuronio,
Pancuronio
repetitiva
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Se realiza mediante la aplicacin de cuatro estmulos. Al aplicar los
estmulos contabilizaremos las
veces que el pulgar se contrae. Si el
TOF es de 0 es que la relajacin es
excesiva; si es de 1 es que es
correcta y si se contrae el pulgar de
2 a 4 veces nos indica que la
relajacin es insuficiente, por lo que
hay que aumentar la dosis.
4. Hiperventilacin moderada(15)
La hiperventilacin moderada es cuando el PCO2 debe mantenerse entre 30
y 35mmHg. La hipocapnia provoca una disminucin del flujo y del volumen
sanguneo cerebral, por lo que provoca una disminucin de la presin
intracraneal.
Es recomendable evitar la hiperventilacin profilctica durante las primeras
24 horas, ya que puede afectar a la perfusin cerebral en un momento del
flujo sanguneo cerebral reducido. (Nivel de Evidencia II)
La hiperventilacin se suspender cuando la saturacin de oxgeno yugular
disminuya hasta alcanzar los valores normales.
38
hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento mdico quirrgico de la
disminucin de PIC. (Nivel de evidencia II)
Los barbitricos ejercen su efecto protector cerebral y de disminucin de la
presin intracraneal por diferentes mecanismos: alteraciones del tono vascular
y supresin del metabolismo. Su efecto ms importante se relaciona con la
adaptacin del flujo sanguneo cerebral a las demandas metablicas, menor
flujo sanguneo cerebral y menor volumen sanguneo cerebral, con el
consiguiente beneficio sobre la PIC.
Por otro lado, la hipotermia moderada fue investigado por un estudio llamado
NABISH-I, no detect ningn beneficio en el grupo de pacientes tratados con
hipotermia, por lo que se perdi el inters de usar esta tcnica. La conclusin
de este estudio fue que el tratamiento con hipotermia, con una T 33C en las
primeras 8 horas tras un traumatismo craneoenceflico severo, no es eficaz
para mejorar el pronstico en este tipo de pacientes.
Por consiguiente, la hiperventilacin se realiza en los pacientes con una
hipertensin intracraneal que no presenten isquemia cerebral. Es
imprescindible la monitorizacin de la saturacin yugular de oxgeno (SjO2) y
slo utilizan en situaciones de hiperemia (SjO2 > 75%). (15)
Respecto a la siguiente medida de segundo nivel, la craniectoma
descompresiva. Hay craniectomas pequeas que tienen el riesgo de no
disminuir la hipertensin intracraneal y producir herniacin del cerebro a
travs del orificio, con el riesgo de isquemia. Por el contrario, las craniectomas
muy amplias pueden favorecer el edema vasognico en el cerebro que se
hernia a travs del defecto seo.
39
IX. ALGORITMO DE ACTUACIN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO GRAVE
TRAUMATISMO
CRAEOENCEFLICO GRAVE
Sedacin: Propofol/Midazolam
Barbitricos
Hiperventilacin: PaCO2< 30-35mmHg
Si persiste HTIC Medidas 2 Nivel Craniectoma
Hipotermia
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5. DISCUSIN
Una vez que se han analizado todos los documentos tiles para el objeto de estudio de
este trabajo, llama la atencin que hay una falta de consenso, lo que dificulta la
elaboracin de una gua clnica o protocolo, debido tambin a los recursos que cada
hospital de referencia pueda tener.
Los puntos ms conflictivos son el tema de la nutricin donde no hay un consenso en
qu momento resulta beneficioso para el paciente el inicio de la alimentacin.
Tambin con el tema de la colocacin del drenaje ventricular debido a la hipertensin
intracraneal. Hay algunos especialistas que comentan que no a todos los pacientes con
hipertensin intracraneal resulta conveniente colocarles un drenaje ventricular. Sin
embargo, estudios recientes consideran imprescindible dicha monitorizacin pese a
que entre los profesionales existe cierta controversia.
Existe consenso en algunas medidas especficas y que deben aplicarse en este tipo de
pacientes. Estos son los siguientes:
Control y mantenimiento del sistema de drenaje de lquido cefalorraqudeo
como la proteccin asptica, el nivel del cilindro colector, pinzar el drenaje
durante las movilizaciones; as como un buen control y registro del dbito que
nunca debe superar los 20ml/h.
Sedacin y analgesia adecuada con su consiguiente control de escalas.
La importancia de un correcto posicionamiento del paciente, evitando la
compresin de las venas yugulares.
Es muy importante la posicin del transductor (a la altura del agujero de Monro)
para calcular de forma ms fiable algunos parmetros.
El correcto manejo de drogas vasoactivas como la Adrenalina.
La correcta monitorizacin neurolgica como la presin intracraneal y la de
oxigenacin cerebral.
41
6. CONCLUSIONES
42
7. AGRADECIMIENTOS
43
8. BIBLIOGRAFA
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(11) Murillo A, Castellano V, Torrente S, Cornejo C, Vinagre R, Cuenca M. Protocolo
de aspiracin endotraqueal en pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables
neurofisiolgicas. Enfermera Intensiva. 2002;13: 99-106
(12) Murillo A. Protocolo de aspiracin endotraqueal en pacientes con trauma craneal
grave. Estudios de variables neurofisiolgicas. Revista Enfermera Intensiva. 2002; 13:
99-106
(13) Burgos Marn E de, Daz Castellanos MA, Fierro Rosn LJ, Hurtado Ruiz B,
Ramos Cuadra JA, Ruiz Bailn M, Serrano Crcoles MC. Manejo del traumatismo
craneoenceflico grave en un hospital comarcal. Revista Emergencias. 2000; 12: 106-
115.
(14) Sahuquillo J, Poca MA, Pedraza S, Munar X. Actualizaciones en la fisiopatologa y
monitorizacin de los traumatismos craneoenceflicos graves, Revista Neurociruga.
1997; 8: 260-283.
(15) Profesionales del Enfermo Crtico. Actualizaciones en el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave. Medicina Intensiva. 2009;33:16-30.
(16) Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,
Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care.
Guidelines for the management of severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, 2007.
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