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Semiologa de la pierna, tobillo

y pie
Dr. Agustn Pecho Vega
ANATOMA-BIOMECNICA-RANGO DE MOVILIDAD ARTICULAR-EXAMEN

CLNICO: INSPECCIN, PALPACIN, MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA,

SIGNOS TPICOS Y MANIOBRAS A REALIZAR-PATOLOGA MS

FRECUENTE
I.

ANATOMA

1.

PIERNA

Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo).

En el plano seo est formado por la difisis de la tibia y el peron, rodeado por
los grupos musculares que estn divididos en 4 compartimentos por las fascias
musculares y las estructuras seas (Lmina 9:1).
1.
Compartimento anterior: formado por los msculos tibial anterior,
extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y
arteria tibial anterior.
2.
Compartimento externo: formado por los msculos peroneo lateral largo,
peroneo lateral corto, la arteria peronea y nervio safeno externo.
3.
Compartimento posterior superficial: comprendido por los msculos
gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.
4.
Compartimento posterior profundo: comprendida por los msculos
flexor comn largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial
posterior.
El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el
diagnstico y tratamiento del sndrome compartamental.
2.

TOBILLO

Es una amplia articulacin formada por las superficies articulares de la

tibia distal, el extremo distal del peron y el astrgalo; estn unidos mediante
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

37

ligamentos colaterales y la sindsmosis tibio peronea inferior.

Ligamentos colaterales externos:
- Ligamento tibio peroneo anteroinferior.
- Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
- Ligamento astrgalo peroneo anterior y posterior.
- Ligamento calcneo peroneo.
- Ligamento astragalocalcneo.
Ligamentos colaterales internos:
- Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.
- Ligamento tibio calcneo.
- Ligamento tibio navicular.
Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.
A travs del tobillo pasan los tendones y el paquete vsculo-nervioso que
van al pie.
3.

PIE

El pie, es parte del sistema msculo-esqueltico que recibe y distribuye

el peso del cuerpo al caminar o correr.
Est compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estn relacionados
por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cpsulas articulares; se incluyen
msculos y tendones que envuelven al pie.

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

Anatmicamente el esqueleto del pie se descompone en:

TARSO: astrgalo, calcneo, escafoides, cuboides y 3 cuas;
METATARSO: 5 metatarsianos y
DEDOS: formados por 14 falanges.
El pie presenta las siguientes articulaciones:
Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el astrgalo- calcneo y el
escafoides-cuboides.
Tarso Metatarsiana o de Lisfranc: entre las cuas y los metatarsianos.
Metatarso falngicas: entre los metatarsianos y las primeras falanges
de los dedos.
Interfalngicas: Proximal: entre las falanges primera y segunda;
Distal: entre la segunda y tercera falange.

Para los efectos clnicos patolgicos, el pie tambin se divide en tres

partes:
Retropie: formado por el astrgalo y calcneo.

38

SEMIOLOGA

DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE

1.
2.

Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuas y base de los

metatarsianos.
Antepie: formado por la parte media y distal de los metatar-sianos y los
dedos.
En el pie encontramos adems, dos sistemas de arcos:
Arco longitudinal interno: Es el ms marcado, es ms fuerte y l solo
arco real del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides
y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.
Arco anterior: Slo existe a nivel de la articulacin de Lisfranc, no es
visible a la inspeccin.

Los movimientos del pie estn controlados por los msculos que se originan
en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos ms finos
son controlados por los msculos que se originan en el mismo pie.
II.

BIOMECNICA

Desde el punto de vista biomecnico, el tobillo y el pie constituyen una

unidad funcional por lo que se estudiarn juntos:
1.

TRINGULO DE APOYO DEL PIE (Lmina 9:2)

Clsicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:

Debajo de la tuberosidad del calcneo;
Cabeza del primer metatarsiano y
Cabeza del quinto metatarsiano.
Pero tambin se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es un
punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza del primer
metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un tringulo dentro del cual acaba
la lnea de fuerza que viene de la pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el
arco longitudinal interno y est en Valgo, esta lnea de fuerza se proyecta fuera
de su borde interior (pie plano).
a)
b)
c)

2.

TRANSMISIN DE PRESIONES (Lmina 9:3,4)

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior
de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:
1.
2.

Una parte de la presin va hacia atrs, siguiendo las fibras del cuerpo del
astrgalo y pasan al sistema talmico terminando en la tuberosidad inferior
del calcneo.
La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrgalo y
terminan en el taln anterior repartidos en dos sectores:
a)
Por las tres cuas pasan a los tres metatarsianos;
b)
Por el cuboides pasan a los dos ltimos metatarsianos.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

39

3.

REPARTO DEL PESO DEL CUERPO (Lmina 9:5,6,7,8)

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera

se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.
Cuando el pie se apoya solamente en el taln (talo) todo el peso va a
ste.
En la posicin plantgrado se reparte el 56% en el taln posterior y el 44%
en el taln anterior.
Con 2 cm de elevacin del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos
sectores.
Con una elevacin de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el taln
posterior y 80% en el taln anterior.
En el equino todo el peso va en el taln anterior.
4.

MOVIMIENTOS DEL PIE (Lmina 10:1)

Los movimientos del pie se realizan en tres ejes cuando el pie est en
ngulo recto.
Eje transversal: Pasa por los maleolos, en l se llevan a cabo los
movimientos de flexoextensin
Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue el eje longitudinal
de la pierna, en l se llevan ha cabo los movimientos de adduccin y
abduccin, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotacin
de la rodilla cuando est en flexin.
Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje
longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinacin y
pronacin.

MOVIMIENTO DE FLEXOEXTENSIN-TOBILLO
Se realiza en la articulacin tibioastragalina a partir de la posicin de
referencia (0), en el eje transversal.
Flexin dorsal (flexin): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de
la pierna, llega hasta los 20 - 30.
Flexin plantar (extensin): aleja el dorso del pie de la cara anterior de
la pierna; su rango de movimiento es de 30 - 50.
MOVIMIENTO DE ADDUCCIN-ABDUCCIN
Se da alrededor del eje vertical.
Adduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia adentro (Lmina
10:2).
Abduccin: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera (Lmina 10:3).
La amplitud de ambos movimientos es de 35 a 45; se realiza a nivel de

40

SEMIOLOGA

DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE

la articulacin de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotacin

de la rodilla cuando est en flexin.

MOVIMIENTO DE SUPINACIN-PRONACIN
Supinacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta
hacia adentro (Lmina 10:4).
Pronacin: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente
hacia afuera (Lmina 10:5).
Se lleva a cabo en la articulacin subastragalina.
Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera
cuando est en rotacin y de la rodilla cuando est en flexin.
Los movimientos de adducin, abduccin, supinacin y pronacin,
funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento
en uno de los planos va acompaado necesariamente por un movimiento
en otros planos; as, la adduccin se acompaa de supinacin y de una
ligera extensin; a estos tres movimientos o componentes juntos se les
llama INVERSIN y si se anula la extensin se les llama VARUS. La
adduccin se acompaa necesariamente con pronacin y de ligera flexin;
a esta posicin se le llama EVERSIN, si se anula la flexin se llama
VALGUS.
Por lo tanto; la articulacin subastragalina (astrgalo calcneo) y la de
Chopart constituyen una sola unidad funcional.
En la articulacin de Lisfranc se realizan pequeos movimientos verticales
dbiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bveda
plantar.

MOVIMIENTOS DE LOS DEDOS DEL PIE

Se realiza movimientos de flexin, extensin y lateralidad.
Finalmente diremos que la estructura y disposicin osteomus-cular del
pie est hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo
adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los
movimientos, adaptndose a todo tipo de superficies y con menor energa.

III.

SEMIOLOGA

El examen semiolgico es importante para realizar un buen diagnstico y

tratamiento.
La anamnesis: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

41

1.

Antecedentes hereditarios y familiares.

2.

Antecedentes personales.

3.

Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar
atencin:
a)

Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas.

b)

Ortopdico: Insidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos,

deformidades, crepitacin, choque, transtorno vsculo-nervioso,
transtornos trficos.
Tambin es importante indagar sobre enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.).

4.

Examen clnico: Comprende:

a)
1.

Inspeccin y palpacin:
Actitud: fisiolgica, postural, comprensadora, antlgica, estructural.
2.
Ejes clnicos.
3.
Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y
acortamientos.
4.
Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor
local.
5.
Tonismo, trofismo, contracturas musculares y reflejos.
6.
Edema, infiltracin y fluctuacin.
7.
Puntos dolorosos (clave del diagnstico).
8.
Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas buscando dolor o deformaciones.
9.
Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.
10. Mediciones: longitud real o aparente.
11. Examen funcional muscular (test muscular).
12. Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc.
13. Examen vsculo-nervioso.
14. Marcha.
El examen clnico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro
e inclusive de otros rganos y sistemas; igualmente se debe hacer un
examen clnico comparativo con el otro miembro.
b)
-

42

Examen clnico de la pierna

La tibia en la pierna es palpable en toda su cara anteroin-terna, ya
que solamente esta cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable
a los traumatismos.
SEMIOLOGA

DE LA PIERNA, TOBILLO Y PIE

c)
1.
2.

3.

4.
d)
1.

El peron es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo);

por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio citico poplteo
externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el
signo del pie cado.
En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del
sleo; a este nivel se bifurca la arteria popltea en tibial anterior y
tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia
puede complicarse con compresin, desgarro o rotura de esta arteria.
Es importante la palpacin longitudinal de los 3 grupos musculares.
Examen clnico del Tobillo
Para facilitar el examen, el tobillo se ha dividido en 4 sectores:
Sector medio anterior.- reconocemos:
La arteria pedia
Los tendones flexores de pie y los dedos.
Sector interno.- Aqu reconocemos 4 sectores:
a)
Maleolo tibial.
b)
Gotera premaleolar interna:
Tendn del tibial anterior.
Interlnea articular.
La vena safena interna.
c)
Gotera retromaledar interna:
Tendn del tibial posterior, flexor comunes; propio de los
dedos.
Arteria tibial posterior.
d)
Prominencias seas:
Maleolo interno.
Tuberosidad del escafoides.
Relieve del astrgalo en su parte anterior.
Relieve del sustentculo Tali.
Sector externo.- Se tienen los siguientes sectores:
a)
Maleolo peroneo externa: ms posterior y ms bajo que el
maleolo tibio.
b)
Gotera premaleolar externa: 2 cm. Ms arriba est el punto
de puncin.
c)
Gotera retromaleolar externa.
d)
Gotera submaleolar:
Tendones peroneos.
Inserciones del ligamento lateral externo.
Seno del tarso.
Sector posterior.- Se palpa el relieve del tendn de Aquiles.
Examen clnico del pie
Cara dorsal: se examina el antepi y mediopi encontrndose la
arteria pedia, tendones dorsiflexores de los dedos, se palpan los 5

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

43

2.
3.

ejes seos de los metatarsianos y los 4 espacios intermetatarsianos.

En el retropi se examina las goteras y el taln en toda su superficie.
Planta del pie: se palpa el taln, arco longitudinal, faja longitudinal
externa de apoyo, arco anterior y rodetes digitoplantares.
Dedos: palpacin de las 4 caras, siendo el ms importante el primer dedo.

5.

Exmenes Auxiliares Complementarios.

a)
Radiografas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, gammagrafas y ecografas.
b)
Exmenes por video (artroscopas).
c)
Anlisis de laboratorio.
d)
Biopsias - punciones (artrocentesis).
e)
Fotografas y videos.

6.

Diagnstico inicial y/o definitivo.

7.

Plan de tratamiento.

8.

Resultados, evolucin y secuelas.

IV.

PATOLOGAS MS FRECUENTES

1.
2.

Traumticas.- Contusiones, esguinces, fracturas, luxaciones.

Infecciosas.- Artritis y osteomielitis pigenas o tuberculosas, celulitis,
micosis.
Congnitas.- Pseudoartrosis congnitas de tibia, pie bot, hipoplasias o
agenesias.
Degenerativas.- Artrosis primaria o secundaria.
Idiopticas.- Osteocondrosis.
Neurolgicas.- Secuela de poliomielitis, parlisis cerebral infantil,
miopatas.
Ortopdicas.- Pie plano, pie cavo, talalgias, metatarsalgias, dedos en
garra.
Tumorales.- Quistes, gangliones, tumores seos y de partes blandas.
Endocrinas.- Pie diabtico, etc.
Inflamatorias.- Artritis rematoidea, gota.
Vasculares.- Obstruccin arterial ateroesclerosis lesiones traumticas
vasculares.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

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